Hepatična encefalopatija: patogeneza

Patogeneza hepatičke encefalopatije nije potpuno razumljiva. Istraživanje pokazuje disfunkciju nekoliko neurotransmiterskih sustava. S enkefalopatijom jetre promatra se složeni skup poremećaja, od kojih nitko ne daje iscrpno objašnjenje. Kao rezultat kršenja uklanjanja jetre ili perifernog metabolizma u bolesnika s cirozom, povećava se razina amonijaka, neurotransmitera i njihovih prekursora koji utječu na mozak.

Mogu se pojaviti hepatična encefalopatija s brojnim sindromima. Dakle, s fulminantnom insuficijencijom jetre (FPN), encefalopatija se kombinira s znakovima stvarne hepatectomije. Encefalopatija u cirozi jetre djelomično je posljedica portosistemskih pomaka, važnu ulogu igraju insuficijencija jetrenih stanica (parenhima) i različiti izazivi čimbenici. Kronični neuropsihijatrijski poremećaji opaženi su u bolesnika s prisustvom portosystemic shunting, a mogu se razviti ireverzibilne promjene u mozgu. U takvim slučajevima, insuficijencija jetrenih stanica je relativno mala.

Različiti simptomi encefalopatije jetre vjerojatno odražavaju broj i vrstu "toksičnih" metabolita i odašiljača koji nastaju. Coma u akutnom zatajenju jetre često prati psihotična agitacija i edem mozga; Inhibicija i pospanost karakteristična za kroničnu encefalopatiju mogu biti popraćena oštećenjem astrocita.

U razvoju jetrene encefalopatije jetre koma u bolesnika s akutnim oboljenja i oštećenja jetre igra važnu ulogu parenhimske (jetrene insuficijencije) (endogeni jetrene encefalopatije jetrene koma). U bolesnika s cirozom jetre, prijenosni faktor portocavala može imati odlučujuću ulogu; šunci mogu biti spontani, tj. Koji se razvijaju tijekom bolesti ili nastaju kao posljedica kirurškog liječenja ( portosystemic encephalopathy i coma). U mnogim je slučajevima važna kombinacija nekroze parenhima jetre i portocavalnih anastomoza (mješovita hepatička encefalopatija i koma).

Glavni patogenetski faktori encefalopatije jetre i koma:

• Gubitak detoksifikacije jetre i učinci na mozak toksičnih tvari

Kršenje funkcije detoksikacije jetre je od najveće važnosti u razvoju hepatičke encefalopatije i hepatičkog koma. Glavni toksini su amonijak i merkaptani.

Obično dnevno u crijevima proizvodi oko 4 g amonijaka apsorbira i ulazi u krv za jetru u jetri od 3,5 oko 80% amonijaka neutraliziran i prevede u ureu, većina kojih je izlučen u urinu, i malom količinom izlučuje u crijeva. Preostali amonijak, koji nije pretvoren u ureu, transformira se u jetru u glutaminsku kiselinu, potom u glutamin. Posljednji nosi krvi do jetre i bubrega, koji se hidrolizira do amonijaka, koja se pretvori u ureu ili izlučene u urinu.

Kada hepatocelularnog bubrega (akutno i subakutnog masivni jetrene nekroze) poremećen metabolizam amonijaka, količina u krvi povećava oštro tserebrotoksicheskoe njegovo djelovanje očituje. Ciroza jetre amonijak ulazi u opću cirkulaciju portacaval anastomoze i na taj način isključeni iz metabolizma u jetri i neutralizira, portosystemic razvoj encefalopatije.

Mehanizam cerebro-toksičnog djelovanja amonijaka je kako slijedi:

• smanjuje formiranje i korištenje moždanih stanica ATP-om;
• smanjuje sadržaj y-aminobutirne kiseline - glavni neurotransmiter mozga;
• povećava koncentraciju u mozgu y-aminobutirata, koja posjeduje svojstva neuroinhibitora;
• pokazuje izravni toksični učinak amonijaka na stanice mozga.

Najveća vrijednost opijenosti amonijakom je portocavalna hepatička encefalopatija i koma.

U razvoju jetrene encefalopatije i jetrene kome je također važno akumulacija u krvi drugih tserebrotoksicheskih tvari: sadržavaju sumpor aminokiseline (kiselina taurina, metionin, cistein); proizvodi oksidacije metionina (metionin sulfon i metionin sulfoksid); metabolički proizvodi triptofana (indol, indolil), formirani u debelom crijevu; masne kiseline kratkog lanca (masne, valerijske, kapron), derivati piruvinske kiseline.

Postoji mišljenje da se moždane otrovne tvari mogu formirati tijekom autolize hepatocita (s endogenom hepatičkom komom). Priroda autolitičkih hepatičkih cerebrotoxina još nije utvrđena.

• Pojava u krvi lažnih neurotransmitera

Kada se opaža neispravnost jetre, povećana je katabolizam proteina i povećana uporaba kao izvor energije aminokiselina s razgranatim lancem - valin, leucin, izoleucin. Ti procesi prate ulazak u krv značajnih količina aromatskih aminokiselina - fenilalanin, tirozin, triptofan, čiji se metabolizam normalno javlja u jetri.

Omjer valina + izoleucina + leucin / fenilalanina + tirozina + triptofana, koji je normalno 3-3,5, a za hepatične encefalopatije smanjuje u krvi i cerebrospinalnoj tekućini do 1.5 ili manje.

Aromatske aminokiseline su prekursori lažnih neurotransmitera (neurotransmiteri) - oktoplazmin, beta-feniletilamin, tiramin. Lažni neurotransmiteri natječu se s normalnim medijatorima mozga - norepinefrinom, dopaminom i adrenalinom i dovode do depresije živčanog sustava i razvoja encefalopatije. Sličan učinak također je produkt metabolizma triptofana - serotonin.

• Kršenja ravnoteže između kiselina i baze

Kada endogeni hematski koma razvija metaboličku acidozu, zbog akumulacije piruvatnih i mliječnih kiselina u krvi. U uvjetima acidoze povećava se prodiranje toksičnih tvari u stanice mozga. Metabolička acidoza dovodi do hiperventilacije, au budućnosti se može razviti alkalozijska disfunkcija koja doprinosi prodiranju amonijaka u mozak.

• Poremećaji elektrolita

Poremećaji elektrolita kod encefalopatije jetre i komplikacije jetre najčešće se manifestiraju hipokalemijom. Nedostatak ekstracelularnog kalija dovodi do oslobađanja kalij iz stanice i razvoja ekstracelularne alkaloze, natrijevi i vodikovi ioni ulaze u stanicu - razvija se unutarstanična acidoza. U uvjetima metaboličke izvanstanične alkaloze, amonijak se lako prodire u stanice mozga i ima toksični učinak. Akumulacija amonijaka dovodi do hiperventilacije zbog uzbudljivog utjecaja na respiratorni centar.

• Hipoksija i hipoksija organa i tkiva

Povreda svih vrsta metabolizam i stvaranje energije dovodi do razvoja hipoksije i hipoksije organa i tkiva, prvenstveno središnji živčani sustav i pridonosi razvoju jetrene encefalopatije i kome.

• Gipoglikemiya

Uz masivnu nekrozu jetre, stvaranje glukoze u njemu je uznemirena, velika količina inzulina cirkulira u krvi (njegova degradacija u jetri je poremećena). U tom smislu razvija se hipoglikemija koja doprinosi razvoju, a zatim pogoršanju hepatičke encefalopatije i komete. Uz ciroza jetre koja je popraćena hepatičnom insuficijencijom, hiperglikemija se najčešće primjećuje zbog hiperprodukcije glukagona i periferne inzulinske rezistencije. Također postoji akumulacija u krvi i CSF piruvinske, mliječne, limunske, a-ketoglutarne kiseline, koje imaju izražen toksični učinak.

• Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije

Aktiviranje faktora DIC u bolestima jetre su: odabir tromboplastinom iz oštećene jetre, crijevna endotoksemiju antitrombina III, zbog smanjenja njegovog formiranja u jetri; hiperergijskih vaskularnih oštećenja i mikrokrižavajućih poremećaja.

DIC-sindrom potiče daljnje poremećaje funkcionalne sposobnosti jetre i središnjeg živčanog sustava.

• Oštećena funkcija bubrega

U progresiju jetrene encefalopatije i jetrene kome, uloga koju igra disfunkcije bubrega uzrokovana trovanja, DIC, smanjene perfuzije u kori bubrega.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]