Hepatička encefalopatija - Patogeneza

Patogeneza hepatičke encefalopatije nije u potpunosti razjašnjena. Studije su pokazale disfunkciju nekoliko neurotransmiterskih sustava. Hepatička encefalopatija uključuje složen skup poremećaja, od kojih niti jedan ne pruža potpuno objašnjenje. Kao rezultat poremećenog čišćenja jetre ili perifernog metabolizma, pacijenti s cirozom jetre imaju povišene razine amonijaka, neurotransmitera i njihovih prekursora, što utječe na mozak.

Hepatička encefalopatija može se uočiti kod niza sindroma. Tako se kod fulminantnog zatajenja jetre (FLF) encefalopatija kombinira sa znakovima stvarne hepatektomije. Encefalopatija kod ciroze jetre djelomično je posljedica portosistemskog šanta, a važnu ulogu igra hepatocelularna (parenhimska) insuficijencija i različiti provocirajući čimbenici. Kronični neuropsihijatrijski poremećaji uočavaju se kod pacijenata s portosistemskim šantom, a mogu se razviti ireverzibilne promjene u mozgu. U takvim slučajevima hepatocelularna insuficijencija je relativno malo izražena.

Različiti simptomi hepatičke encefalopatije vjerojatno odražavaju količinu i vrstu proizvedenih "toksičnih" metabolita i transmitera. Koma kod akutnog zatajenja jetre često je popraćena psihomotornom agitacijom i cerebralnim edemom; letargija i pospanost karakteristične za kroničnu encefalopatiju mogu biti popraćene oštećenjem astrocita.

U razvoju hepatičke encefalopatije i hepatičke kome u bolesnika s akutnim bolestima i lezijama jetre, glavnu ulogu igra parenhimska (hepatocelularna) insuficijencija (endogena hepatička encefalopatija i hepatička koma). Kod bolesnika s cirozom jetre, odlučujuću ulogu može imati faktor portokavalnog šanta; šantovi mogu biti spontani, tj. razvijaju se tijekom bolesti ili nastaju kao posljedica kirurškog liječenja ( portosistemska encefalopatija i koma). U nekim slučajevima važna je kombinacija nekroze jetrenog parenhima i portokavalnih anastomoza (mješovita hepatička encefalopatija i koma).

Glavni patogenetski čimbenici hepatičke encefalopatije i kome:

• Gubitak funkcije detoksikacije jetre i izloženost mozga toksičnim tvarima

Oštećenje detoksikacijske funkcije jetre od najveće je važnosti u razvoju hepatičke encefalopatije i hepatičke kome. Glavni toksini su amonijak i merkaptani.

Normalno se u crijevima dnevno stvori oko 4 g amonijaka, 3,5 g se apsorbira i krvlju ulazi u jetru. U jetri se oko 80% amonijaka neutralizira i pretvara u ureu, čiji se glavni dio izlučuje urinom, a mala količina se izlučuje u crijevo. Preostali amonijak, koji se ne pretvori u ureu, u jetri se transformira u glutaminsku kiselinu, a zatim u glutamin. Potonji se krvlju prenosi u jetru i bubrege, gdje se hidrolizira u amonijak, koji se pretvara u ureu ili izlučuje urinom.

Kod hepatocelularne insuficijencije (akutna i subakutna masivna nekroza jetre) metabolizam amonijaka je poremećen, njegova količina u krvi naglo se povećava, a očituje se njegov cerebrotoksični učinak. Kod ciroze jetre, amonijak ulazi u opći krvotok kroz portokavalne anastomoze i time se isključuje iz metabolizma jetre i ne neutralizira se, te se razvija portosistemska hepatička encefalopatija.

Mehanizam cerebrotoksičnog djelovanja amonijaka je sljedeći:

• smanjuje se stvaranje i korištenje ATP-a od strane moždanih stanica;
• smanjuje se sadržaj γ-aminomaslačne kiseline, glavnog neurotransmitera mozga;
• povećava se koncentracija y-aminobutirata, koji ima neuroinhibitorna svojstva, u mozgu;
• Amonijak ima izravan toksični učinak na moždane stanice.

Trovanje amonijakom je najznačajnije kod portokavalne hepatičke encefalopatije i kome.

U razvoju hepatičke encefalopatije i hepatičke kome, nakupljanje drugih cerebrotoksičnih tvari u krvi također je od velike važnosti: aminokiseline koje sadrže sumpor (taurinska kiselina, metionin, cistein); produkti oksidacije metionina (metionin sulfon i metionin sulfoksid); produkti metabolizma triptofana (indol, indolil), koji se formiraju u debelom crijevu; kratkolančane masne kiseline (maslačna, valerijanska, kaproinska), derivati piruvične kiseline.

Postoji mišljenje da se cerebrotoksične tvari mogu stvarati i u procesu autolize hepatocita (u endogenoj hepatičkoj komi). Priroda autolitičkih cerebrotoksina jetre još nije utvrđena.

• Pojava lažnih neurotransmitera u krvi

Kod zatajenja jetre dolazi do povećanog katabolizma proteina i povećane upotrebe aminokiselina razgranatog lanca - valina, leucina, izoleucina - kao izvora energije. Ove procese prati ulazak u krv značajnih količina aromatskih aminokiselina - fenilalanina, tirozina, triptofana, čiji se metabolizam normalno odvija u jetri.

Omjer valina + leucina + izoleucina / fenilalanina + tirozina + triptofana normalno je 3-3,5, a kod hepatičke encefalopatije smanjuje se u krvi i cerebrospinalnoj tekućini na 1,5 ili manje.

Aromatske aminokiseline su prekursori lažnih neurotransmitera - oktoplazmina, beta-feniletilamina, tiramina. Lažni neurotransmiteri se natječu s normalnim moždanim medijatorima - norepinefrinom, dopaminom, adrenalinom i dovode do depresije živčanog sustava i razvoja encefalopatije. Sličan učinak proizvodi i produkt metabolizma triptofana - serotonin.

• Neravnoteža kiselinsko-bazne ravnoteže

U endogenoj hepatičkoj komi razvija se metabolička acidoza zbog nakupljanja piruvične i mliječne kiseline u krvi. U uvjetima acidoze povećava se prodiranje toksičnih tvari u moždane stanice. Metabolička acidoza dovodi do hiperventilacije, a kasnije se može razviti respiratorna alkaloza koja potiče prodiranje amonijaka u mozak.

• Poremećaji elektrolita

Poremećaji elektrolita kod hepatičke encefalopatije i hepatičke kome najčešće se manifestiraju hipokalemijom. Izvanstanični nedostatak kalija dovodi do izlaska kalija iz stanice i razvoja izvanstanične alkaloze, natrijevi i vodikovi ioni ulaze u stanicu - razvija se unutarstanična acidoza. U uvjetima metaboličke izvanstanične alkaloze, amonijak lako prodire u moždane stanice i ima toksični učinak. Nakupljanje amonijaka dovodi do hiperventilacije zbog njegovog stimulirajućeg učinka na respiratorni centar.

• Hipoksemija i hipoksija organa i tkiva

Poremećaj svih vrsta metabolizma i proizvodnje energije dovodi do razvoja hipoksemije i hipoksije organa i tkiva, prvenstveno središnjeg živčanog sustava, te doprinosi razvoju hepatičke encefalopatije i kome.

• Hipoglikemija

Kod masivne nekroze jetre, poremećeno je stvaranje glukoze u jetri, a velika količina inzulina cirkulira u krvi (poremećena je njegova razgradnja u jetri). S tim u vezi, razvija se hipoglikemija, što doprinosi razvoju, a zatim pogoršanju jetrene encefalopatije i kome. Kod ciroze jetre praćene zatajenjem jetre, češće se opaža hiperglikemija zbog hiperprodukcije glukagona i periferne inzulinske rezistencije. Također se primjećuje nakupljanje piruvične, mliječne, limunske i α-ketoglutarne kiseline u krvi i cerebrospinalnoj tekućini, koje imaju izražen toksični učinak.

• Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije

Čimbenici koji potiču razvoj DIC sindroma kod bolesti jetre su: oslobađanje tromboplastina iz oštećene jetre, crijevna endotoksemija, nedostatak antitrombina III zbog smanjenja njegovog stvaranja u jetri; hiperergično oštećenje krvnih žila i poremećaji mikrocirkulacije.

DIC sindrom doprinosi daljnjem oštećenju funkcionalne sposobnosti jetre i središnjeg živčanog sustava.

• Oštećena bubrežna funkcija

U progresiji hepatičke encefalopatije i razvoju hepatičke kome određenu ulogu igra oštećena bubrežna funkcija uzrokovana intoksikacijom, DIC sindromom i smanjenom perfuzijom u bubrežnoj kori.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]