Jetrena encefalopatija - uzroci

Akutne bolesti i lezije jetre.

1. Akutni virusni hepatitis A, B, C, D, E, G.
2. Akutni virusni hepatitis uzrokovan herpes virusima, infektivnom mononukleozom, Coxsackiejem, ospicama, citomegalovirusom.
3. Ikterična leptospiroza (Vasiliev-Weilova bolest).
4. Oštećenje jetre uzrokovano riketsiozom, mikoplazmom, gljivičnim infekcijama (u teškim slučajevima s generaliziranim oštećenjem svih organa).
5. Septikemija s apscesima jetre i gnojnim kolangitisom.
6. Reyev sindrom je poremećaj jetre s razvojem zatajenja jetre kod djece u dobi od 6 tjedana do 16 godina 3-7 dana nakon virusne infekcije gornjih dišnih putova.
7. Alkoholna opijenost.
8. Hepatitis uzrokovan lijekovima.
9. Oštećenje jetre uzrokovano industrijskim i proizvodnim toksinima, miješanim toksinima, aflatoksinima.
10. Akutni poremećaj jetrene cirkulacije (akutna tromboza jetrene vene).
11. Akutna masna jetra u trudnoći (Sheehanov sindrom).
12. Zatajenje srca.
13. Trovanje otrovnim gljivama.

Kronične bolesti jetre.

1. Kronični hepatitis (s visokim stupnjem aktivnosti).
2. Ciroza jetre (kasni stadij bolesti).
3. Nasljedni poremećaji metabolizma žučnih kiselina (progresivna intrahepatična kolestaza - Bielerova bolest; nasljedni limfedem s rekurentnom kolestazom; cerebrohepatorenalni sindrom; Zellwegerov sindrom).
4. Hemokromatoza.
5. Hepatolentikularna degeneracija (Wilson-Konovalovljeva bolest).

Maligni tumori jetre.

Čimbenici koji izazivaju razvoj hepatičke encefalopatije uključuju:

• konzumacija alkohola i lijekova koji imaju hepatotoksični i cerebrotoksični učinak (hipnotici, sedativi, tuberkulostatici, citostatici, analgetici itd.);
• anestezija;
• kirurške operacije;
• formiranje portokavalne anastomoze - u ovom slučaju amonijak i druge cerebrotoksične tvari ulaze iz crijeva izravno u krvotok, zaobilazeći jetru;
• egzogena i endogena infekcija - u ovom slučaju dolazi do povećanja kataboličkih reakcija, što dovodi do nakupljanja endogenog dušika, povećane sinteze amonijaka; osim toga, hipertermija i hipoksija, koje su manifestacije infekcije, doprinose intoksikaciji;
• gastrointestinalno krvarenje - prolivena krv je supstrat za stvaranje amonijaka i drugih cerebrotoksina; osim toga, hipovolemija, šok, hipoksija oštećuju funkciju bubrega koja izlučuje dušik i time doprinose povećanju sadržaja amonijaka u krvi;
• unos viška proteina hranom, što je supstrat za sintezu amonijaka i drugih cerebrotoksina;
• paracenteza s evakuacijom velike količine ascitesa - gubitak elektrolita i proteina izaziva i pogoršava hepatičku encefalopatiju;
• pretjerana upotreba diuretika, obilna diureza popraćene su smanjenom cirkulacijom krvi u vitalnim organima, hipovolemijom, hipokalemijom, alkalozom, prerenalnom azotemijom; spontana azotemija nastaje zbog povećane enterohepatičke cirkulacije uree;
• zatajenje bubrega;
• metabolička alkaloza, u kojoj se povećava aktivna difuzija neioniziranog amonijaka kroz krvno-moždanu barijeru;
• zatvor - sinteza i apsorpcija amonijaka i drugih cerebrotoksina u crijevima povećava se zbog razvoja disbakterioze i probavnih poremećaja;
• razvoj tromboze portalne vene u bolesnika s cirozom jetre, dodatak peritonitisa, značajna aktivacija patološkog procesa u jetri.

Drugi čimbenici koji doprinose razvoju encefalopatije

Pacijenti s hepatičkom encefalopatijom izuzetno su osjetljivi na sedative, pa njihovu upotrebu treba izbjegavati ako je moguće. Ako se sumnja na predoziranje pacijenta takvim lijekovima, treba primijeniti odgovarajući antagonist. Ako se pacijent ne može držati u krevetu i treba ga smiriti, propisuju se male doze temazepama ili oksazepama. Morfin i paraldehid su apsolutno kontraindicirani. Klordiazepoksid i hemineurin preporučuju se pacijentima koji boluju od alkoholizma s prijetećom hepatičkom komom. Pacijentima s encefalopatijom kontraindicirani su lijekovi za koje se zna da uzrokuju hepatičku komu (npr. aminokiseline i diuretici za oralnu primjenu).

Nedostatak kalija može se nadoknaditi voćnim sokovima i šumećim ili sporo otapajućim kalijevim kloridom. U hitnoj terapiji, kalijev klorid se može dodati intravenskim otopinama.

Levodopa i bromokriptin

Ako je portosistemska encefalopatija povezana s poremećajem dopaminergičnih struktura, tada bi obnavljanje rezervi dopamina u mozgu trebalo poboljšati stanje pacijenata. Dopamin ne prolazi kroz krvno-moždanu barijeru, ali njegov prekursor, levodopa, to može učiniti. Kod akutne jetrene encefalopatije ovaj lijek može imati privremeni aktivirajući učinak, ali je učinkovit samo kod malog broja pacijenata.

Bromokriptin je specifični agonist dopaminskih receptora s produljenim djelovanjem. Kada se daje uz prehranu s niskim udjelom proteina i laktulozu, poboljšava klinički status te psihometrijske i elektroencefalografske podatke u bolesnika s kroničnom portosistemskom encefalopatijom. Bromokriptin može biti vrijedan lijek za odabrane bolesnike s teško lječivom kroničnom portalnom encefalopatijom, otpornom na ograničenje proteina u prehrani i laktulozu, koja se razvila na pozadini stabilne kompenzacije funkcije jetre.

Flumazenil

Ovaj lijek je antagonist benzodiazepinskih receptora i uzrokuje privremeno, varijabilno, ali jasno poboljšanje kod otprilike 70% pacijenata s hepatičkom encefalopatijom povezanom sa zatajenjem jetre ili cirozom. Randomizirana ispitivanja potvrdila su ovaj učinak i pokazala da flumazenil može ometati djelovanje liganada agonista benzodiazepinskih receptora koji se stvaraju in situ u mozgu kod zatajenja jetre. Uloga ove skupine lijekova u kliničkoj praksi trenutno se proučava.

Aminokiseline razgranatog lanca

Razvoj jetrene encefalopatije prati promjena omjera između aminokiselina razgranatog lanca i aromatskih aminokiselina. Infuzije otopina koje sadrže visoku koncentraciju aminokiselina razgranatog lanca koriste se za liječenje akutne i kronične jetrene encefalopatije. Dobiveni rezultati su izuzetno kontradiktorni. To je vjerojatno posljedica upotrebe različitih vrsta otopina aminokiselina u takvim studijama, različitih načina primjene i razlika u skupinama pacijenata. Analiza kontroliranih studija ne dopušta nam da nedvosmisleno govorimo o učinkovitosti intravenske primjene aminokiselina razgranatog lanca kod jetrene encefalopatije.

S obzirom na visoku cijenu intravenskih otopina aminokiselina, teško je opravdati njihovu upotrebu kod hepatičke encefalopatije kada su razine aminokiselina razgranatog lanca u krvi visoke.

Unatoč nekim studijama koje pokazuju da su oralno primijenjene aminokiseline razgranatog lanca uspješne u liječenju hepatičke encefalopatije, učinkovitost ovog skupog tretmana ostaje kontroverzna.

Okluzija šanta

Kirurško uklanjanje portokavalnog šanta može rezultirati regresijom teške portosistemske encefalopatije koja se razvila nakon njegovog postavljanja. Kako bi se izbjeglo ponovno krvarenje, prije izvođenja ove operacije može se prerezati sluznica jednjaka. Alternativno, šant se može zatvoriti rendgenskim kirurškim tehnikama uvođenjem balona ili čelične spirale. Ove se tehnike mogu koristiti i za zatvaranje spontanih splenorenalnih šantova.

Primjena umjetne jetre

Kod pacijenata s cirozom jetre koji su u komi, složeni tretmani umjetnom jetrom se ne koriste. Ti su pacijenti ili u terminalnom stanju ili izlaze iz kome bez ovih metoda. Liječenje umjetnom jetrom razmatra se u odjeljku o akutnom zatajenju jetre.

Transplantacija jetre

Ova metoda mogla bi postati konačno rješenje problema hepatičke encefalopatije. Jedan pacijent koji je patio od encefalopatije 3 godine pokazao je značajno poboljšanje unutar 9 mjeseci nakon transplantacije. Drugi pacijent s kroničnom hepatocerebralnom degeneracijom i spastičnom paraplegijom pokazao je značajno poboljšanje nakon ortotopske transplantacije jetre.

Čimbenici koji doprinose razvoju akutne hepatičke encefalopatije u bolesnika s cirozom jetre

Neravnoteža elektrolita

• Diuretici
• Povraćanje
• Proljev

Krvarenje

• Proširene vene jednjaka i želuca
• Gastroduodenalni ulkusi
• Rupture kod Mallory-Weissovog sindroma

Pripreme

• Prestanak pijenja alkohola

Infekcije

• Spontani bakterijski peritonitis
• Infekcije mokraćnog sustava
• Bronhopulmonalna infekcija

Zatvor

Hrana bogata proteinima

Gastrointestinalno krvarenje, uglavnom iz proširenih ezofagealnih vena, još je jedan čest faktor. Hrana bogata proteinima (ili krv kod gastrointestinalnog krvarenja) i supresija funkcije jetrenih stanica uzrokovana anemijom i smanjenim protokom krvi u jetri doprinose razvoju kome.

Pacijenti s akutnom encefalopatijom ne podnose dobro kirurške operacije. Disfunkcija jetre pogoršava se zbog gubitka krvi, anestezije i šoka.

Akutni alkoholni eksces doprinosi razvoju kome zbog suzbijanja moždane funkcije i dodavanja akutnog alkoholnog hepatitisa. Opijati, benzodiazepini i barbiturati potiskuju moždanu aktivnost, trajanje njihovog djelovanja se produžuje zbog usporavanja procesa detoksikacije u jetri.

Razvoj hepatičke encefalopatije mogu olakšati zarazne bolesti, posebno u slučajevima kada su komplicirane bakterijemijom i spontanim bakterijskim peritonitisom.

Koma se može pojaviti zbog jedenja hrane bogate proteinima ili dugotrajnog zatvora.

Transjugularno intrahepatično portosistemsko šantovanje stentovima (TIPS) potiče ili pogoršava hepatičku encefalopatiju u 20-30% pacijenata. Ti se podaci razlikuju ovisno o skupinama pacijenata i načelima odabira. Što se tiče učinka samih šantova, vjerojatnost razvoja encefalopatije je veća što je njihov promjer veći.

[ 1 ], [ 2 ]