Hepatocelularni karcinom - Dijagnoza

Biokemijske promjene

Biokemijske promjene se ne moraju razlikovati od onih kod ciroze jetre. Aktivnost alkalne fosfataze i serumskih transaminaza značajno je povećana.

Elektroforeza serumskih proteina pokazuje porast razine frakcija γ i alfa ₂ -globulina. Rijedak nalaz je serumski makroglobulin mijelomskog tipa.

Serološki markeri

Serumski A-fetoprotein

Alfa-fetoprotein je protein koji se normalno nalazi u fetalnom serumu. Deset tjedana nakon rođenja, njegova koncentracija ne prelazi 20 ng/ml i ostaje na toj razini kod odraslih tijekom cijelog života. Kod nekih pacijenata s hepatocelularnim karcinomom dolazi do progresivnog porasta koncentracije alfa-fetoproteina, iako u nekim slučajevima njegova razina ostaje normalna. Otkrivanje povišene razine alfa-fetoproteina tijekom prvog pregleda pacijenta s cirozom jetre ukazuje na visoku vjerojatnost razvoja hepatocelularnog karcinoma tijekom naknadnog promatranja. Skupina visokog rizika za razvoj hepatocelularnog karcinoma uključuje pacijente s cirozom jetre uzrokovanom HBV ili HCV infekcijom, kod kojih razina alfa-fetoproteina u serumu prelazi 20 ng/ml ili se prolazno povećava na 100 ng/ml ili više. Kod pacijenata s ponovljenim porastom razine alfa-fetoproteina na 100 ng/ml ili više, incidencija hepatocelularnog karcinoma tijekom 5-godišnjeg razdoblja promatranja iznosi 36%.

Blagi porast razine alfa-fetoproteina često se nalazi kod akutnog i kroničnog hepatitisa i ciroze jetre, što može uzrokovati poteškoće u dijagnozi.

Razina alfa-fetoproteina obično korelira s veličinom tumora, ali moguće su iznimke. Ipak, postoji uska veza između vremenskog intervala tijekom kojeg se opaža dvostruko povećanje razine alfa-fetoproteina i razdoblja dvostrukog povećanja veličine tumora. Nakon resekcije, kao i nakon transplantacije jetre, razina alfa-fetoproteina se smanjuje. Održavanje blago povišene razine alfa-fetoproteina ukazuje na nepotpuno uklanjanje tumora, a njezin progresivni porast ukazuje na njegov brzi rast. Za procjenu učinkovitosti terapije preporučljivo je odrediti razinu alfa-fetoproteina u dinamici.

Struktura cirkulirajućeg alfa-fetoproteina u bolesnika s hepatocelularnim karcinomom razlikuje se od one u cirozi jetre. Proučavanje frakcija alfa-fetoproteina igra važnu ulogu u diferencijalnoj dijagnozi hepatocelularnog karcinoma i ciroze jetre, kao i u prognozi razvoja hepatocelularnog karcinoma.

Kod fibrolamelarnog i kolangiocelularnog karcinoma, razina alfa-fetoproteina je obično unutar normalnog raspona. Kod hepatoblastoma može biti vrlo visoka.

Razina karcinoembrionalnog antigenaposebnovisok u metastatskim lezijama jetre. Zbog svoje nespecifičnosti, ovaj pokazatelj ne igra značajnu ulogu u dijagnozi hepatocelularnog karcinoma. Povećanje serumske koncentracije 1 antitripsina i kiselog α-glikoproteina također je nespecifičan znak.

Povećana koncentracija feritina u serumuKod hepatocelularnog karcinoma vjerojatnije je da je posljedica njegove proizvodnje od strane tumora nego nekroze jetre. Povišene razine feritina vide se u bilo kojoj aktivnoj leziji stanica jetre i ne ukazuju nužno na hepatocelularni karcinom.

Des-y-karboksiprotrombin (des-y-CPT) je prekursor protrombina ovisan o vitaminu K, koji sintetiziraju normalni hepatociti, kao i stanice hepatocelularnog karcinoma.

Povećanje razine ovog faktora na 100 ng/ml ili više ukazuje na mogući hepatocelularni karcinom. Kod kroničnog hepatitisa, ciroze i metastatskog oštećenja jetre, razina des-y-CPT je normalna. Specifičnost ovog pokazatelja je veća od specifičnosti a-fetoproteina, ali njegova osjetljivost nije dovoljna za dijagnosticiranje malih tumora.

Razina αL-fukozidaze u serumuKod hepatocelularnog karcinoma povišen je, međutim mehanizam tog povišenja nije jasan. Određivanje razine ovog enzima može se koristiti u ranoj dijagnozi hepatocelularnog karcinoma u bolesnika s cirozom jetre.

Hematološke promjene

Broj leukocita obično prelazi 10•10 ⁹ /l; 80% su neutrofili. Ponekad se opaža eozinofilija. Moguće je povećanje broja trombocita, što nije tipično za nekompliciranu cirozu jetre.

Broj crvenih krvnih stanica je obično normalan, a anemija blaga. Eritrocitoza se opaža u 1% pacijenata, vjerojatno zbog povećane proizvodnje eritropoetina od strane tumora. Koncentracije eritropoetina u serumu mogu biti povišene čak i uz normalne vrijednosti hemoglobina i hematokrita.

Može doći do poremećaja sustava zgrušavanja krvi. Fibrinolitička aktivnost je smanjena. To je zbog toga što tumor oslobađa inhibitor fibrinolize u krvotok. To može objasniti porast razine fibrinogena u serumu.

Disfibrinogenemija odražava povratak u fetalni oblik fibrinogena. Stanice matiranog stakla u hepatocelularnom karcinomu mogu sadržavati i proizvoditi fibrinogen.

Markeri virusa hepatitisa

Treba provesti ispitivanje HBV i HCV markera. Hepatitis B i C su isključeni.

Lokalizacija tumora

Jednostavna radiografija može otkriti kalcifikacije.

Skeniranje jetre

Izotopsko skeniranje otkriva tumore veće od 3 cm u promjeru kao defekt punjenja.

Tijekom ultrazvuka, ehogenost jetre može biti povećana ili smanjena. Tumor je hipoehogen, s nejasnim konturama i heterogenim eho signalima. Dijagnoza se može potvrditi ciljanom biopsijom. Osjetljivost i specifičnost metode su prilično visoke. Lažno pozitivni rezultati studije kod ciroze posljedica su povećane ehogenosti velikih čvorova. Ultrazvuk je od posebne vrijednosti u probirnim pregledima, omogućuje otkrivanje lezija promjera manjeg od 2 cm.

Na kompjuteriziranoj tomografiji (CT), hepatocelularni karcinom se pojavljuje kao lezija niske gustoće. CT često ne dopušta određivanje veličine i broja tumora, posebno u prisutnosti ciroze. Također je važno provesti studiju s kontrastom. Slika kod hepatocelularnog karcinoma je mozaična, vidljivi su višestruki čvorovi s različitim stupnjevima slabljenja signala i jasno definiranim pregradama koje odvajaju tumorsku masu. Tumor može biti inkapsuliran. Često se primjećuje masna degeneracija jetre. Moguća je infiltracija portalne vene i prisutnost arterioportalnih šantova.

Jodolipol ubrizgan u jetrenu arteriju izlučuje se iz zdravog tkiva, ali gotovo trajno ostaje u tumoru, zbog čega se na CT snimkama dobivenim 2 tjedna nakon injekcije kontrastnog sredstva mogu otkriti čak i mala tumorska žarišta promjera do 2-3 mm. Kod fokalne modularne hiperplazije jodolipol se također zadržava, ali za razliku od hepatocelularnog karcinoma, izlučuje se iz hiperplastičnih čvorova unutar 3 tjedna.

Magnetska rezonancija (MR) pruža nešto jasnije slike fokalne patologije od CT-a. Ova metoda je posebno vrijedna u prisutnosti istodobne masne bolesti jetre. Na T1-ponderiranim slikama, tumor se pojavljuje kao formacija normalne gustoće omeđena pojasom niskog intenziteta. T2-ponderirane slike jasno otkrivaju razliku u gustoći normalnog tkiva jetre i tumora, kao i invaziju tumora u krvne žile i satelitske fokuse.

Intravenska primjena kontrastnog sredstva koje sadrži jod (gadolinijeva sol) ili magnezij (Mnd PDP) povećava učinkovitost otkrivanja hepatocelularnog karcinoma. Primjena supermagnetskog željezovog oksida u T2-modu pregleda je sigurna i povećava učinkovitost pregleda.

Angiografija jetre

Angiografija pomaže u otkrivanju raka jetre, utvrđivanju njegove lokacije, resektabilnosti i praćenju učinkovitosti liječenja. Tumor se opskrbljuje krvlju iz jetrene arterije, pa se može otkriti selektivnom arteriografijom s uvođenjem kontrastnog sredstva u celijačni trunkus ili gornju mezenteričnu arteriju. Superselektivna infuzijska angiografija posebno je vrijedna za otkrivanje malih tumora. Selektivna digitalna subtrakcijska angiografija s intraarterijskom primjenom kontrastnog sredstva omogućuje otkrivanje tumora promjera 2 cm ili manje, koji se s vremenom transformiraju iz izovaskularnih u hipervaskularne.

Kompjuterizirana arterioportografija otkriva smanjenje portalnog protoka krvi u tumorskom čvoru.

Diferencijalna dijagnostika hepatocelularnog karcinoma i regeneriranih čvorova u cirozi jetre predstavlja određene poteškoće. Rezultati angiografije mogu ovisiti o anatomskoj strukturi tumora. Njegov vaskularni uzorak je bizaran, uočavaju se fokalne nakupine kontrastnog sredstva, istezanje i pomak krvnih žila koje mogu biti sklerotične, fragmentirane, imati neravan lumen. Često se susreću arteriovenski šantovi kroz koje se portalna vena može retrogradno kontrastirati. Kada tumor raste, portalna vena se može deformirati.

Doppler ultrazvuk otkriva intravaskularno širenje tumora. Invazija portalne vene potvrđuje se prisutnošću arterijskog vala u portalnom krvotoku, koji se širi u hepatofugalnom smjeru. Maksimalna brzina protoka krvi tijekom sistole je povećana, značajno povećanje se primjećuje u prisutnosti arteriovenskog šanta ili invazije tumora u portalnu venu. Doppler ultrazvuk omogućuje diferencijalnu dijagnostiku s hemangiomom.

Biopsija jetre

Ako se ultrazvukom ili CT-om otkriju male fokalne lezije, dijagnoza se mora histološki provjeriti. Biopsiju jetre treba obaviti pod vizualnom kontrolom kad god je to moguće. Postoji mogućnost širenja tumora duž igle, ali ta je komplikacija rijetka.

Citološki pregled materijala dobivenog aspiracijskom biopsijom tankom N22 iglom omogućuje dijagnozu tumora s niskim i umjerenim stupnjem diferencijacije. Međutim, nije lako otkriti visoko diferencirani rak jetre citološkim pregledom.

Probirni pregled

Asimptomatski mali hepatocelularni karcinom u bolesnika s cirozom može se dijagnosticirati tijekom probira visokorizičnih skupina ili otkriti slučajno tijekom slikovnih studija jetre odstranjenih tijekom transplantacije. Rana dijagnoza hepatocelularnog karcinoma važna je jer povećava vjerojatnost povoljnih ishoda nakon resekcije ili transplantacije jetre. Jednogodišnja stopa preživljavanja neliječenih bolesnika s kompenziranom cirozom (kriteriji Child A) i asimptomatskim hepatocelularnim karcinomom iznosi 90%, dok je slična brojka za bolesnike s kliničkim manifestacijama bolesti samo 40%. Uspjeh liječenja ovisi o brzini rasta tumora. Terapija je učinkovitija kod Japanaca, kod kojih tumor raste sporije nego kod stanovnika južnoafričkih zemalja.

Probir je indiciran kod pacijenata s visokim rizikom od razvoja hepatocelularnog karcinoma. To uključuje muškarce starije od 40 godina s HBsAg ili anti-HCV antitijelima u serumu, kao i one koji boluju od kronične bolesti jetre, posebno ciroze s velikim regenerativnim čvorovima. Ultrazvuk je osjetljivija metoda pregleda od CT-a. Obično ih slijedi ciljana biopsija jetre tankom iglom. Također treba uzeti uzorke netumorskog tkiva kako bi se otkrila istodobna ciroza i odredila njezina aktivnost.

Svakih 4-6 mjeseci određuje se razina alfa-fetoproteina u serumu, osobito ako je u početku bila povišena, kao i ako se otkriju veliki regenerativni čvorovi. Normalna razina alfa-fetoproteina u serumu ne isključuje prisutnost hepatocelularnog karcinoma.

Vrijednost takvog probira varira ovisno o zemlji u kojoj se provodi. Tako je u Japanu, gdje je hepatocelularni karcinom malen zbog sporog rasta i često je inkapsuliran, vrijednost probira velika. Istodobno, njegova praktična vrijednost je minimalna u zemljama Južne Afrike, gdje hepatocelularni karcinom karakterizira brz rast i visoka malignost. Europske zemlje u tom pogledu zauzimaju međupoložaj. Preventivni pregled stanovništva ovisi o razini gospodarskog razvoja zemlje. U Japanu su postupci poput ultrazvuka i određivanja razine alfa-fetoproteina široko dostupni i provode se besplatno. Međutim, u većini drugih zemalja svijeta takve mogućnosti nisu dostupne. Prognoza za hepatocelularni karcinom je toliko loša da se na mjestima gdje je cijena pregleda značajan faktor primjećuje rezerviran stav prema probiru, budući da ne postoji čvrsto povjerenje da će on pomoći u smanjenju smrtnosti od ove bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]