Hepatocelularni karcinom - Liječenje

Potrebno je odrediti točnu lokaciju tumora, posebno pri planiranju kirurške intervencije. Metoda izbora je CT, kao i njegova kombinacija s angiografijom. CT se može kombinirati s kontrastiranjem jetrene arterije jodolipolom, što omogućuje otkrivanje 96% tumora. Međutim, ova metoda komplicira dijagnostiku i nije uvijek potrebna.

Jedina radikalna metoda liječenja hepatocelularnog karcinoma je operacija, koja uključuje resekciju ili transplantaciju jetre.

Resekcija jetre

Nakon resekcije jetre, sinteza DNK u stanicama jetre se povećava, preostali hepatociti se povećavaju (hipertrofija ), a mitoze postaju češće (hiperplazija). Osoba može preživjeti nakon uklanjanja 90% intaktne jetre.

Operabilnost hepatocelularnog karcinoma je niska i kreće se od 3 do 30%. Uspjeh resekcije ovisi o veličini tumora (ne više od 5 cm u promjeru), njegovom položaju, posebno u odnosu na velike krvne žile, prisutnosti vaskularne invazije, prisutnosti kapsule, drugim tumorskim čvorovima i njihovom broju. Kod više tumorskih čvorova opaža se visoka stopa recidiva i nisko preživljavanje.

Ciroza nije apsolutna kontraindikacija za resekciju jetre, ali uzrokuje veću operativnu smrtnost i veću učestalost postoperativnih komplikacija [45]. Kirurška smrtnost u prisutnosti ciroze doseže 23% (u odsutnosti ciroze manja je od 3%). Operacija je kontraindicirana za pacijente s Childovom skupinom C i kod žutice. Prilikom razmatranja indikacija za resekciju jetre uzimaju se u obzir i dob i opće stanje pacijenata.

Za traženje udaljenih metastaza izvodi se rendgenska snimka prsnog koša, CT ili MRI glave i izotopska scintigrafija kostiju.

Proučavanje segmentalne strukture jetre poboljšalo je rezultate njezine resekcije. Ultrazvučna kontrola tijekom operacije također je pridonijela njezinoj povećanoj učinkovitosti. Lijevi režanj je relativno lako resecirati. Resekcija desnog režnja je teža. U slučaju malih tumora, segmentektomija može biti dovoljna, dok veći tumori zahtijevaju uklanjanje tri segmenta ili cijelog režnja. U tim slučajevima važno je da je funkcija jetre adekvatna. Postoperativna prognoza je bolja ako se resekcija izvodi unutar zdravog tkiva jetre, nema tumorskih trombova u jetrenoj ili portalnoj veni i nema vidljivih intrahepatalnih metastaza.

Rezultati resekcije jetre zbog hepatocelularnog karcinoma

Zemlja	Autor	Broj pacijenata	Kirurška ili bolnička smrtnost, %	Jednogodišnja stopa preživljavanja, %	Resektabilnost tumora, %
Afrika UK	Kew Dunk	46	-	-	5,0-6,5
Francuska	Bizmut	270	15,0	66,0	12,9
SAD*	Lim	86	36,0	22,7	22,0
Hong Kong	Zavjetrina	935	20,0	45,0	17,6
Japan	Okuda	2411	27,5	33,5	11,9
Kina	Li	9	11.4	58,6	9
Tajvan	Talog	9	6	84,0	9

* Kineski Amerikanci.

Čimbenici koji određuju uspjeh resekcije jetre kod hepatocelularnog karcinoma

• Veličina manja od 5 cm
• Poraz jednog režnja
• Prisutnost kapsule
• Nema vaskularne invazije
• Početne faze ciroze
• Relativno mlada dob i dobro opće stanje pacijenata.

Vjerojatnost ponovne pojave hepatocelularnog karcinoma u preostalom tkivu jetre unutar 2 godine iznosi 57%. U Španjolskoj se preživljavanje kod hepatocelularnog karcinoma povećalo s 12,4 mjeseca u neliječenoj kontrolnoj skupini na 27,1 mjesec nakon resekcije jetre; u slučajevima kada veličina tumora nije prelazila 5 cm, preživljavanje je bilo još dulje. Rezultati nedavnih studija pokazuju da je jednogodišnje preživljavanje nakon resekcije jetre 55-80%, a 5-godišnje preživljavanje 25-39%.

Transplantacija jetre

Rezultati transplantacije jetre obično su nezadovoljavajući. Ako pacijent preživi operaciju, često se opažaju recidivi i metastaze, što je olakšano imunosupresivnom terapijom koja se primjenjuje kako bi se spriječilo odbacivanje presatka. Transplantacija se provodi u slučajevima kada je resekcija nemoguća: kod teške ciroze, višestrukih i velikih tumorskih čvorova s oštećenjem oba režnja jetre i centralno smještenih tumora. Nije iznenađujuće da je stanje pacijenata nakon transplantacije jetre gore nego nakon njezine resekcije; transplantacija jetre ne bi se trebala izvoditi nakon resekcije. Transplantacija je učinkovita kod pojedinačnih malih (ne više od 5 cm u promjeru) neresektabilnih tumora i prisutnosti ne više od tri tumorska čvora (ne više od 3 cm u promjeru). Ukupna stopa preživljavanja od 4 godine je 75%, a stopa preživljavanja pacijenata bez recidiva je 83%. Rezultati transplantacije su značajno lošiji kod HBsAg-pozitivnih pacijenata. Kod ciroze jetre prognoza je loša.

Najbolji rezultati postižu se kod pacijenata kod kojih je hepatocelularni karcinom otkriven tijekom preventivnog pregleda ili nakon transplantacije provedene iz drugih indikacija. Od 1963. godine transplantacija jetre za hepatocelularni karcinom provedena je kod više od 300 pacijenata. Stope preživljavanja od 1 godine i 5 godina bile su 42-71% odnosno 20-45%. Stopa recidiva je prilično visoka i doseže 65%. Ovisi o veličini tumora. Za tumore manje od 5 cm u promjeru, očekivano trajanje života je 55±8 mjeseci, dok je za veće tumore 24±6 mjeseci.

Sistemska kemoterapija

Lijek izbora je mitoksantron, koji se primjenjuje intravenski svaka 3 tjedna. Međutim, pozitivni rezultati uočeni su samo kod 27,3% pacijenata.

Arterijska embolizacija

Kateterizacija jetrene arterije kroz femoralnu arteriju i celijačni trunkus omogućuje embolizaciju krvnih žila koje hrane tumor, a uvođenje kemoterapijskih lijekova kroz kateter stvara njihove visoke koncentracije u tumoru. Međutim, metoda embolizacije nije dovoljno učinkovita zbog razvoja arterijskih kolaterala.

Embolizacija se koristi kod neresektabilnih tumora, recidiva tumora, a u nekim slučajevima i kao preliminarna faza prije izvođenja resekcije. Ova metoda može se koristiti kao hitna mjera kod intraabdominalnog krvarenja uzrokovanog rupturom tumora.

Postupak embolizacije izvodi se u lokalnoj ili općoj anesteziji i pod "pokrićem" antibakterijske terapije. Portalna vena mora biti prohodna. Grana jetrene arterije koja hrani tumor embolizira se želatinskom pjenom. Ponekad se primjenjuju dodatni lijekovi, poput doksorubicina, mitomicina ili cisplatina. Tumor podliježe potpunoj ili djelomičnoj nekrozi. Embolizacija želatinskim kockama u kombinaciji s uvođenjem čelične spirale neznatno poboljšava stopu preživljavanja, ali za konačnu procjenu metode potrebne su prospektivne kontrolirane studije.

Nuspojave embolizacije jetrene arterije uključuju bol (koja može biti jaka), vrućicu, mučninu, encefalopatiju, ascites i značajno povećanje razine serumskih transaminaza. Ostale komplikacije uključuju stvaranje apscesa i embolizaciju arterija koje opskrbljuju zdravo tkivo.

Uvođenje mikrokapsula mitomicina C u tumorske arterije omogućuje postizanje pozitivnih rezultata u 43% slučajeva.

Staklene mikrosfere itrija-90 mogu se koristiti kao snažan unutarnji izvor zračenja tumora ako se ne dogodi ekstrahepatično vensko shuntiranje krvi.

Hepatocelularni karcinom je neosjetljiv na radioterapiju.

Rezultati embolizacije su dvosmisleni. Kod nekih pacijenata ne proizvodi značajan učinak, dok kod drugih produžava život. Prognoza ovisi o obliku tumora, njegovoj veličini, invaziji u portalnu venu, prisutnosti ascitesa i žutice. Tumori koji nemaju kapsulu otporni su na embolizaciju. Ova metoda liječenja najučinkovitija je kod karcinoidnih tumora jetre, gdje je moguće postići značajno kliničko poboljšanje i smanjenje njihove veličine.

Jodirano ulje

Jodolipol, koji je jodirano ulje maka, ostaje u tumoru 7 dana ili više nakon uvođenja u jetrenu arteriju, ali se ne zadržava u zdravom tkivu. Jodolipol se koristi za dijagnosticiranje vrlo malih tumora. Stupanj kontrasta tumora i njegovo trajanje važan su prognostički čimbenik. Jodolipol se koristi za selektivnu dostavu lipofilnih citostatika u tumor - epirubicina, cisplatina ili ^131I -jodolipola. Ovi lijekovi povećavaju životni vijek pacijenata, dok među njima nema značajne razlike u učinkovitosti. Lijekovi se mogu ponovno primijeniti nakon 3-6 mjeseci. Takva terapija je učinkovita kod malih tumora.

Arterijska embolizacija jodolipolom u kombinaciji s kemoterapijskim lijekom može poslužiti kao adjuvantna terapija nakon resekcije jetre. Unatoč poboljšanju stanja pacijenata, metoda ne smanjuje učestalost recidiva i ne produžuje život pacijenata.

Nažalost, održive tumorske stanice često ostaju unutar tumora i u okolnom tkivu, pa je potpuno izlječenje nemoguće.

Perkutana injekcija etilnog alkohola

Mali tumorski čvorovi (ne veći od 5 cm u promjeru), ako ih nema više od tri, mogu se liječiti perkutanom primjenom nerazrijeđenog alkohola pod vizualnom kontrolom ultrazvukom ili CT-om. Takav tretman može se provoditi ambulantno. Lijek se primjenjuje 2 puta tjedno, 2-12 ml svaki. Tijek liječenja uključuje 3 do 15 postupaka. Za velike tumore moguća je jednokratna primjena 57 ml alkohola pod općom anestezijom. Međutim, takav tretman se ne preporučuje kod uznapredovale ciroze jetre. Alkohol uzrokuje trombozu arterija koje hrane tumor, njegovu ishemiju i koagulacijsku nekrozu tumorskog tkiva. Metoda se koristi samo kod inkapsuliranih tumora. U rijetkim slučajevima opaža se potpuna nekroza tumora. Učinkovitost liječenja prati se pomoću magnetske rezonancije.

Etanol se može primijeniti prije nadolazeće resekcije jetre, a u slučaju recidiva tumora, primjena se može ponoviti. Alkoholizacija se koristi u prisutnosti višestrukih tumorskih žarišta, kao i za zaustavljanje krvarenja u slučaju rupture tumora.

Perkutane injekcije etanola u hepatocelularnom karcinomu

• Tumori promjera ne većeg od 5 cm
• Ne više od tri tumorska žarišta
• Lokalna anestezija
• Vizualna kontrola ultrazvukom ili CT-om
• Uvođenje 2-12 ml nerazrijeđenog etanola

Nuspojave su slične onima uočenim nakon embolizacije. Trogodišnje preživljavanje kod pacijenata s cirozom jetre Childove skupine A iznosi 71%, kod pacijenata skupine B - 41%.

Upotreba označenih antitijela

Radioizotop vezan za monoklonska antitijela na antigene na površini tumorske stanice primjenjuje se intravenozno ili u jetrenu arteriju. Konjugacijom ovih antitijela, antitumorski agensi, poput ^131I -feritina, mogu se selektivno dostaviti u tumorsko tkivo. Trenutno ne postoje uvjerljivi dokazi o učinkovitosti ovog liječenja.

Imunoterapija

Rast tumora može biti posljedica nemogućnosti domaćina da razvije imunološki odgovor dovoljan za lizu značajnog broja tumorskih stanica. Stimulacija imunološkog odgovora autolognim limfokinima aktiviranim stanicama ubojicama u kombinaciji s interleukinom-2 uzrokuje lizu tumora. Liječenje se dobro podnosi, ali njegova učinkovitost još nije dokazana.

Upotreba hormonskih lijekova

Eksperimentalne studije pokazale su da muški i ženski spolni hormoni utječu na kemijski inducirane karcinome. Pacijenti s hepatocelularnim karcinomom imaju estrogenske i androgene receptore na površini tumorskih stanica. Postoji izvješće da tamoksifen (10 mg dva puta dnevno) značajno povećava preživljavanje pacijenata s hepatocelularnim karcinomom, ali daljnje studije to nisu potvrdile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]