Hepatocelularni karcinom: liječenje

Potrebno je utvrditi točnu lokaciju tumora, posebno pri planiranju kirurške intervencije. Metoda izbora je CT, kao i njegova kombinacija s angiografijom. CT se može kombinirati s kontrastom jetrene arterije s jodolipolom, što omogućuje detektiranje 96% tumora. Međutim, ova metoda komplicira dijagnozu i nije uvijek neophodna.

Jedini radikalni tretman za hepatocelularni karcinom je kirurški, koji se sastoji od resekcije ili transplantacije jetre.

Resekcija jetre

Nakon resekcije jetre, sinteza DNA u jetrenim stanicama je povećana, preostali hepatociti povećavaju se u veličini (hipertrofija ), povećavaju mitoze (hiperplazija). Osoba može preživjeti nakon uklanjanja 90% nepromijenjene jetre.

Operabilnost u hepatocelularnom karcinomu je niska i kreće se od 3 do 30%. Uspjeh ovisi o resekcije veličine tumora (promjer 5 cm), njegov položaj, naročito s obzirom na velike brodove u prisutnosti klijanja plovila, prisutnost kapsule, i drugih mjesta tumora i njihovog broja. Uz više tumorskih čvorova, postoji velika učestalost recidiva i niska stopa preživljavanja.

Cirroza nije apsolutna kontraindikacija za izvođenje jetrenih resekcija, već uzrokuje veću operativnu smrtnost i veću učestalost postoperativnih komplikacija [45]. Operativna smrtnost u prisutnosti ciroze doseže 23% (u odsustvu ciroze manja je od 3%). Operacija je kontraindicirana u bolesnika skupine C na dijete i žutica. Pri razmatranju indikacija za resekciju jetre, uzima se u obzir starost i opće stanje pacijenata.

Potraga za udaljenim metastazama, rendgenskom prsnom košuljom, CT ili MRI glave, kao i izotopskom kostigrafijom.

Proučavanje segmentalne strukture jetre poboljšalo je rezultate njezine resekcije. Ultrazvučna kontrola tijekom operacije također je pomogla povećati njegovu učinkovitost. Lijevi dio je relativno lagan za rezanje. Ponovno postavljanje desnog režnja je teže. Za male tumore, segmentektomija može biti ograničena, veći tumori zahtijevaju uklanjanje tri segmenta ili cijelog režnja. U tim je slučajevima važno da funkcija jetre bude odgovarajuća. Postoperativna prognoza je bolja ako se resekcija izvodi unutar zdravog jetrenog tkiva, nema tumorskih trombi u jetri ili portalnoj veni i nema vidljivih intrahepatičkih metastaza.

Rezultati resekcije jetre u hepatocelularnom karcinomu

Zemlja	Autor	Broj pacijenata	Operativna ili bolnička smrtnost,%	Godišnja stopa preživljavanja,%	Ponovljivost tumora,%
Afrika Velika Britanija	Kew Dunk	46	-	-	5,0-6,5
Francuska	Bizmut	270	15.0	66,0	12.9
SAD *	Lim	86	36,0	22,7	22,0
Hong Kong	Zavjetrina	935	20.0	45.0	17.6
Japan	Okuda	2411	27,5	33.5	11.9
Kina	Li	9	11.4	58,6	9
Tajvan	čitati	9	6	84,0	9

* Amerikanci kineskog podrijetla.

Čimbenici koji određuju uspjeh resekcije jetre u hepatocelularnom karcinomu

• Veličina manje od 5 cm
• Poraz jedne dionice
• Prisutnost kapsule
• Odsutnost klijanja u krvnim žilama
• Početne faze ciroze
• Relativno mlada dob i dobro stanje bolesnika.

Vjerojatnost ponovnog pojavljivanja hepatocelularnog karcinoma u preostalom tkivu jetre u roku od 2 godine iznosi 57%. U Španjolskoj je očekivano trajanje života u hepatocelularnom karcinomu poraslo sa 12,4 mjeseca u kontrolnoj skupini netretiranih pacijenata na 27,1 mjeseci nakon resekcije jetre; u slučajevima kada veličina tumora nije bila veća od 5 cm, očekivani životni vijek bio je još veći. Rezultati nedavnih istraživanja pokazuju da stopa preživljavanja za 1 godinu nakon resekcije jetre iznosi 55-80%, a stopa preživljavanja od 5 godina iznosi 25-39%.

Transplantacija jetre

Rezultati transplantacije jetre obično su nezadovoljavajući. Ako pacijent preživi nakon operacije, često se opaža recidiva i metastaza, što je olakšano imunosupresivnom terapijom, koja se provodi u svrhu sprečavanja odbacivanja transplantata. Transplantacija se obavlja u slučajevima kada resekcija nije moguća: s teškom cirozom, višestruki i veliki tumorski čvorovi s lezijama oba režnja i središnjih tumora. Nije iznenađujuće da je stanje bolesnika nakon transplantacije jetre gori nego nakon resekcije; nakon resekcije, transplantacija jetre ne bi trebala biti izvedena. Transplantacija je djelotvorna za pojedinačne male (ne više od 5 cm promjera) neizmirljivih tumora i prisutnost ne više od tri tumorska čvora (ne više od 3 cm u promjeru). Ukupna stopa preživljavanja od 4 godine je 75%, a stopa preživljavanja pacijenata bez relapsa iznosi 83%. Rezultati transplantacije su značajno lošiji kod HBsAg-pozitivnih bolesnika. Uz cirozu prognozu je loša.

Najbolji rezultati mogu se postići kod pacijenata kod kojih je hepatocelularni karcinom detektiran tijekom preventivnog pregleda ili nakon transplantacije na drugim indikacijama. Od 1963. Godine transplantacija jetre za hepatocelularni karcinom izvedena je u više od 300 bolesnika. Godišnje i 5-godišnje stope preživljavanja bile su respektivno 42-71 i 20-45%. Stopa recidiva je prilično visoka i doseže 65%. Ovisi o veličini tumora. Za tumore promjera manji od 5 cm, očekivano trajanje života je 55 ± 8 mjeseci, dok je za veće tumore 24 ± 6 mjeseci.

Sustavna kemoterapija

Lijek izbora je mitoxantron, koji se primjenjuje intravenozno svaka 3 tjedna. Međutim, samo 27,3% pacijenata ima pozitivne rezultate.

Arterijska embolizacija

Jetrena arterija kateterizacije preko arterije bedrene kosti i celijakije debla omogućuje embolize plovila hranjenje tumora, te davanje kroz kateter kemoterapijskih lijekova kreira visoku koncentraciju u tumoru. Međutim, metoda embolizacije nije dovoljno učinkovita zbog razvoja arterijskih kolaterala.

Embolizacija se koristi u neizmirivim tumorima, recidivima tumora, au nekim slučajevima kao preliminarnoj fazi prije resekcije. Ova metoda može se koristiti kao mjera hitne mjere za intra-abdominalno krvarenje uzrokovano raskidom tumora.

Postupak embolizacije izvodi se pod lokalnom ili općom anestezijom i pod "pokrićem" antibiotske terapije. Portalna vena mora biti prohodna. Grana jetrene arterije koja hrani tumor je embolizirana želatinskom pjenom. Ponekad se dodaju i dodatni lijekovi, na primjer doksorubicin, mitomicin ili cisplatin. Tumor se podvrgava potpunoj ili djelomičnoj nekrozi. Embolizacija s kockicama želatine u kombinaciji s uvođenjem čelične spirale poboljšava stope preživljavanja nešto, ali za konačnu procjenu metode potrebne su potencijalne kontrolirane studije.

Nuspojave embolizacije jetrene arterije uključuju bol (može biti intenzivna), vrućica, mučnina, encefalopatija, ascites i značajno povećanje aktivnosti serumskih transaminaza. Druge komplikacije uključuju stvaranje apscesa i embolizaciju arterija koje hrane zdravo tkivo.

Uvođenje mikrokapsula mitomicina C u arterije tumora omogućuje postizanje pozitivnih rezultata u 43% slučajeva.

Staklene mikrosfere s itrij-90 mogu se koristiti kao jak unutarnji izvor ozračenja tumora ako nema extrahepatičkog venskog krvarenja.

Hepatocelularni karcinom je neosjetljiv na radijacijsku terapiju.

Rezultati embolizacije su dvosmisleni. U nekih pacijenata nema značajan učinak, a drugi dopuštaju produljenje života. Prognoza ovisi o obliku tumora, njegovoj veličini, klijavosti u portalnoj veni, nazočnosti ascitesa i žutice. Tumori koji nemaju kapsulu otporni su na embolizaciju. Ova metoda liječenja je najučinkovitija u karcinoidnim jetrenim tumorima u kojima je moguće postići značajno kliničko poboljšanje i smanjiti njihovu veličinu.

Jodirano ulje

Jodolipol, koji je jodirano ulje makova, pohranjuje se u tumor 7 dana ili više nakon uvođenja u arteriju jetre, ali ne ostaje u zdravom tkivu. Iodolipol se koristi za dijagnosticiranje tumora vrlo male veličine. Stupanj kontrasta tumora i njegovo trajanje važan je prognostički čimbenik. Iodolipol se koristi za selektivno isporuku lipofilnih citostatika-epirubicina, cisplatina ili ^131I -jodolipola, u tumor. Ti lijekovi povećavaju očekivano trajanje života pacijenata, ali ne postoji značajna razlika u učinkovitosti među njima. Lijekovi se mogu ponovno uvesti nakon 3-6 mjeseci. Takva terapija djelotvorna je za male tumore.

Arterialna embolizacija s jodolipolom u kombinaciji s kemoterapijom može poslužiti kao adjuvantna terapija nakon resekcije jetre. Unatoč poboljšanju stanja pacijenata, metoda ne dopušta smanjenje učestalosti recidiva i produljenje životnog vijeka pacijenata.

Nažalost, životne stanice tumora često ostaju unutar tumora i okolnog tkiva, tako da je potpuno nemoguće liječenje.

Perkutani ubrizgavanje etilnog alkohola

Tretirajte male (ne više od 5 cm u promjeru) tumorskih čvorova, ako ih nema više od tri, po perkutanom uvođenju nerazrijeđenog alkohola pod vizualnom kontrolom s ultrazvukom ili CT. Takav tretman može se izvesti na ambulantnoj osnovi. Lijek se daje 2 puta tjedno za 2-12 ml. Tijek liječenja uključuje 3 do 15 postupaka. S velikim tumorima moguće je jednu injekciju od 57 ml alkohola pod općom anestezijom. Međutim, s dalekosežnom cirozom jetre takav tretman se ne preporučuje. Alkohol uzrokuje trombozu arterija koje hrane tumor, njegovu ishemiju i koagulaciju nekroze tumorskog tkiva. Metoda se koristi samo za kapsulirane tumore. U rijetkim slučajevima, potpuna nekroza tumora. Učinkovitost liječenja prati MR.

Etanol se može primijeniti prije predstojeće resekcije jetre, a kod rekurencije tumora, primjena se može ponoviti. Alkoholizacija se koristi u prisutnosti više tumorskih mjesta, kao i za zaustavljanje krvarenja kada se tumor razbije.

Perkutane injekcije etanola u hepatocelularnom karcinomu

• Tumori promjera ne većeg od 5 cm
• Ne više od tri tumorska centra
• Lokalna anestezija
• Vizualno praćenje ultrazvukom ili CT
• Uvod 2-12 ml nerazrijeđenog etanola

Nuspojave su slične onima koje se primjećuje nakon embolizacije. Tri godine preživljenja u bolesnika s cirozom jetre grupe A prema Childe je 71%, u bolesnika skupine B - 41%.

Upotreba obilježenih protutijela

Radioizotop koji je povezan s monoklonskim antitijelima na antigene na površini tumorske stanice injicira se intravenozno ili u arterijsku stanicu jetre. Konjugiranje s takvim protutijelima, antitumorska sredstva, na primjer ^131I -feritin, mogu se selektivno isporučiti u tumorsko tkivo. Trenutno ne postoje uvjerljivi dokazi o učinkovitosti ove metode liječenja.

imunoterapija

Rast tumora može biti posljedica nemogućnosti organizma domaćina da osigura imuni odgovor koji je dovoljan za liziranje značajnog broja tumorskih stanica. Stimulacija imunološkog odgovora pomoću autolognih limfocin-aktiviranih stanica ubojica u kombinaciji s interleukinom-2 uzrokuje lizu tumora. Liječenje se dobro podnosi, ali njegova učinkovitost još nije dokazana.

Upotreba hormonskih lijekova

Eksperimentalne studije su pokazale da muški i ženski spolni hormoni utječu na kemijski inducirane karcinome. U bolesnika s hepatocelularnim karcinomom, receptori estrogena i androgena prisutni su na površini tumorskih stanica. Postoji izvješće da tamoksifen (10 mg dvaput dnevno) značajno povećava preživljavanje pacijenata s hepatocelularnim karcinomom, no daljnja istraživanja nisu potvrdila ovo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]