Hipertenzivna kriza

Hipertenzivna kriza je teška arterijska hipertenzija sa znakovima oštećenja ciljnih organa (prvenstveno mozga, kardiovaskularnog sustava i bubrega).

Dijagnoza se postavlja mjerenjem krvnog tlaka, EKG-om, analizom urina i testiranjem razine uree i kreatinina u krvi. Liječenje hipertenzivne krize uključuje trenutno snižavanje krvnog tlaka intravenskom primjenom lijekova (npr. natrijev nitroprusid, beta-blokatori, hidralazin).

Oštećenje ciljnih organa uključuje hipertenzivnu encefalopatiju, preeklampsiju i eklampsiju, akutno zatajenje lijeve klijetke s plućnim edemom, ishemiju miokarda, akutnu disekciju aorte i zatajenje bubrega. Lezije brzo napreduju i često su fatalne.

Hipertenzivna encefalopatija može uključivati poremećaje u središnjoj regulaciji cirkulacije krvi. Normalno, ako se krvni tlak povisi, moždane žile se sužavaju kako bi se održala stalna opskrba mozga krvlju. Kada krvni tlak dosegne razinu iznad značajnog krvnog tlaka, koji iznosi približno 160 mm Hg (i niže kod pacijenata s normalno normalnim krvnim tlakom ako se naglo povisi), moždane žile počinju se širiti. Kao rezultat toga, vrlo visok krvni tlak širi se izravno na kapilare, dolazi do transudacije i izlučivanja plazme u mozak, što dovodi do cerebralnog edema, uključujući papiledem.

Iako mnogi pacijenti s moždanim udarom ili intrakranijalnim krvarenjem imaju visoki krvni tlak, povišeni krvni tlak često može biti posljedica, a ne uzrok tih stanja. Nije jasno je li brzo snižavanje krvnog tlaka korisno u tim stanjima; u nekim slučajevima može biti štetno.

Vrlo visok krvni tlak (npr. dijastolički > 120-130 mmHg) bez oštećenja ciljnih organa (osim retinopatije stadija I-III) može se smatrati hipertenzivnom krizom. Krvni tlak ove razine obično zabrinjava liječnika, ali akutne komplikacije su rijetke, pa nema hitne potrebe za brzim snižavanjem krvnog tlaka. Istovremeno, pacijentima je potrebna kombinacija dvaju lijekova koji se uzimaju oralno? I potrebno je pažljivo praćenje (kako bi se utvrdila učinkovitost liječenja), koje se nastavlja u ambulantnim uvjetima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomi hipertenzivne krize

Krvni tlak je povišen, često značajno (dijastolički > 120 mm Hg). Simptomi središnjeg živčanog sustava uključuju brzo promjenjive neurološke simptome (npr. oštećenje svijesti, prolazno sljepoću, hemiparezu, hemiplegiju, napadaje). Kardiovaskularni simptomi uključuju bol u prsima i dispneju. Zahvaćenost bubrega može biti asimptomatska, ali teška azotemija zbog zatajenja bubrega može uzrokovati letargiju i mučninu.

Dijagnoza hipertenzivne krize

Tijekom fizikalnog pregleda posebna se pozornost posvećuje ciljnim organima (pregledavaju se živčani i kardiovaskularni sustav, izvodi se oftalmoskopija). Opći cerebralni simptomi (uključujući oštećenu svijest, stupor, komu) sa ili bez lokalnih manifestacija ukazuju na encefalopatiju; normalan mentalni status s lokalnim simptomima znak je moždanog udara. Teška retinopatija (skleroza, sužavanje arteriola, krvarenja, edem papile vidnog živca) često je prisutna kod hipertenzivne encefalopatije, a određeni stupanj retinopatije moguć je i kod mnogih drugih vrsta kriza. Napetost jugularnih vena, piskanje u bazalnim dijelovima pluća i treći srčani ton ukazuju na plućni edem. Asimetrija pulsa na rukama može biti znak disekcije aorte.

Procjena obično uključuje EKG, analizu urina, ureu u serumu i kreatinin. Pacijentima s neurološkim simptomima potreban je CT glave kako bi se isključilo intrakranijalno krvarenje, cerebralni edem ili cerebralni infarkt. Pacijentima s bolovima u prsima i dispnejom potreban je rendgenski snimak prsnog koša. EKG nalazi u prisutnosti oštećenja ciljnih organa uključuju hipertrofiju lijeve klijetke ili akutnu ishemiju. Nalazi analize urina tipični su za zahvaćenost bubrega i uključuju hematuriju i proteinuriju.

Dijagnoza se postavlja na temelju vrlo visokih vrijednosti krvnog tlaka i oštećenja ciljnih organa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje hipertenzivne krize

Pacijenti s hipertenzivnom krizom liječe se na odjelima intenzivnog liječenja. Krvni tlak se postupno (ali ne naglo) smanjuje intravenskim lijekovima kratkog djelovanja. Izbor lijeka i brzina snižavanja krvnog tlaka mogu varirati i ovisiti o zahvaćenom ciljnom organu. Najčešće se postiže brzina snižavanja od 20-25% na sat dok se ne postigne značajan krvni tlak; daljnje liječenje ovisi o simptomima. Nema potrebe za brzim postizanjem „normalnog“ krvnog tlaka. Natrijev nitroprusid, fenoldopam, nikardipin i labetalol obično su lijekovi prve linije. Nitroglicerin kao monoterapija nije toliko učinkovit.

Lijekovi za hipertenzivnu krizu

Oralni oblici doziranja se ne propisuju jer hipertenzivne krize variraju i takve je lijekove teško dozirati. Kratkotrajno djelujući oralni nifedipin, iako brzo snižava krvni tlak, može uzrokovati akutne kardiovaskularne i cerebralne događaje (ponekad fatalne) te se stoga ne preporučuje.

Natrijev nitroprusid je venski i arterijski vazodilatator koji smanjuje pre- i afterload, što ga čini najkorisnijim kod pacijenata sa zatajenjem srca. Također se koristi kod hipertenzivne encefalopatije i s beta-blokatorima kod disekcije aorte. Početna doza je 0,25-1,0 mcg/kg u minuti, zatim se dodaje 0,5 mcg/kg do maksimalno 8-10 mcg/kg u minuti. Maksimalna doza se primjenjuje ne dulje od 10 minuta kako bi se spriječio rizik od toksičnosti cijanidom. Lijek se brzo razgrađuje na cijanid i dušikov oksid (aktivna tvar). Cijanid se pretvara u tiocijanat. Međutim, primjena više od 2 mcg/kg u minuti može rezultirati nakupljanjem cijanida te toksičnošću za CNS i srce; manifestacije uključuju agitaciju, napadaje, srčanu nestabilnost i anionsku metaboličku acidozu. Dugotrajna primjena (više od 1 tjedna ili 3-6 dana kod pacijenata sa zatajenjem bubrega) dovodi do nakupljanja tiocijanata, što uzrokuje letargiju, tremor, bol u trbuhu i mučninu. Druge nuspojave uključuju prolazni gubitak kose, "naježenje" ako krvni tlak prebrzo padne. Razinu tiocijanata treba pratiti svakodnevno nakon tri uzastopna dana korištenja; lijek treba prekinuti ako je koncentracija tiocijanata u serumu > 2 mmol/L (> 12 mg/dL). Budući da lijek uništava ultraljubičasto svjetlo, intravenski spremnik i cijev trebaju biti zatvoreni posebnim pakiranjem.

Parenteralni lijekovi za liječenje hipertenzivnih kriza

Priprema	Doza	Nuspojave*	Posebne indikacije
Natrijev nitroprusid	0,25-10 mcg/kg u minuti za intravensku infuziju (maksimalna doza, učinak traje 10 minuta)	Mučnina, povraćanje, uznemirenost, trzanje mišića, znojenje (s brzim padom krvnog tlaka), toksičnost slična mehanizmu djelovanja kao kod tiocijanata i cijanida	Većina hipertenzivnih kriza; koristiti s oprezom kod pacijenata s visokim intrakranijalnim tlakom ili azotemijom
Nikardipin	5-15 mg/h intravenski	Tahikardija, glavobolja, crvenilo lica, lokalni flebitis	Većina hipertenzivnih kriza, s izuzetkom zatajenja srca; koristiti s oprezom kod pacijenata s ishemijom miokarda
Fenoldopam	0,1-0,3 mcg/kg u minuti za intravensku primjenu; maksimalna doza 1,6 mcg/kg u minuti	Tahikardija, glavobolja, mučnina, crvenilo lica, hipokalemija, povišen intraokularni tlak u bolesnika s glaukomom	Većina hipertenzivnih kriza; koristiti s oprezom kod pacijenata s ishemijom miokarda
Nitroglicerin	5-100 mcg/min, intravenska infuzija	Glavobolja, tahikardija, mučnina, povraćanje, anksioznost, napetost, trzanje mišića, palpitacije, methemoglobinemija, tolerancija pri dugotrajnoj primjeni	Ishemija miokarda, zatajenje srca
Enalaprilat	0,625-5 mg IV svakih 6 sati	Uzrokuje nagli pad krvnog tlaka kod pacijenata s visokim razinama renina, promjenjiva osjetljivost	Akutno zatajenje lijeve klijetke, izbjegavati primjenu kod akutnog infarkta miokarda
Hidralazin	10-40 mg intravenski; 10-20 mg intramuskularno	Tahikardija, crvenilo lica, glavobolja, mučnina, pojačana angina pektoris	Eklampsija
Labetalol	20 mg intravenski bolus tijekom 2 minute; zatim nastaviti s 40 mg svakih 10 minuta, a zatim do 3 doze od 80 mg; ili intravenska infuzija od 0,5-2 mg/min	Mučnina, bol u vlasištu, grlobolja, vrtoglavica, mučnina, srčani blok, ortostatska hipotenzija	Većinu hipertenzivnih kriza, osim akutnog zatajenja lijeve klijetke, treba izbjegavati kod pacijenata s bronhijalnom astmom
Esmolol	250-500 mcg/kg u minuti tijekom 1 minute, zatim 50-100 mcg/kg u minuti tijekom 4 minute; može se ponoviti kasnije	Arterijska hipotenzija, mučnina	Perioperativno za disekciju aorte

*Arterijska hipotenzija može se razviti uz primjenu bilo kojeg lijeka.

⁺ Zahtijeva posebne uređaje za primjenu (na primjer, infuzijsku pumpu za natrijev nitroprusid, za nitroglicerin).

Fenoldopam je periferni agonist dopamina 1 koji izaziva sistemsku i bubrežnu vazodilataciju i natriurezu. Početak djelovanja mu je brz, a poluvrijeme eliminacije kratko, što ga čini učinkovitom alternativom natrijevom nitroprusidu, s dodatnom prednošću da ne prodire kroz krvno-moždanu barijeru. Početna doza je 0,1 mcg/kg u minuti kao intravenska infuzija, nakon čega slijedi 0,1 mcg/kg svakih 15 minuta do maksimalne doze od 1,6 mcg/kg u minuti.

Nitroglicerin je vazodilatator koji više djeluje na vene nego na arteriole. Može se koristiti za kontrolu hipertenzije tijekom i nakon koronarnog bypassa, akutnog infarkta miokarda, nestabilne angine pektoris i akutnog plućnog edema. Intravenski nitroglicerin je poželjniji od natrijevog nitroprusida kod pacijenata s teškom koronarnom bolešću srca jer nitroglicerin povećava koronarni protok krvi, dok ga natrijev nitroprusid smanjuje u područjima oboljelih arterija, moguće zbog sindroma "krađe". Početna doza je 10-20 mcg/min, zatim se dodaje 10 mcg/min svakih 5 minuta dok se ne postigne maksimalni hipotenzivni učinak. Za dugotrajnu kontrolu krvnog tlaka, nitroglicerin se može koristiti zajedno s drugim lijekovima. Najčešća nuspojava je glavobolja (otprilike 2% slučajeva), ali se javljaju i tahikardija, mučnina, povraćanje, anksioznost, umor, trzanje mišića i palpitacije.

Nikardipin je dihidropiridinski blokator kalcijevih kanala s manje izraženim negativnim inotropnim učinkom od nifedipina; djeluje prvenstveno kao vazodilatator. Najčešće se koristi u postoperativnom razdoblju i tijekom trudnoće. Početna doza je 5 mg/h intravenski, koja se povećava svakih 15 minuta do maksimalno 15 mg/h. Nikardipin može uzrokovati crvenilo lica, glavobolju i tahikardiju; može inhibirati funkciju bubrežne filtracije u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom.

Labetalol je adrenergički blokator s nekim _α1 -blokirajućim svojstvima, što dovodi do vazodilatacije bez tipične refleksne tahikardije. Može se primjenjivati kao kontinuirana infuzija ili česti bolusi; primjena bolusa nije pokazala značajno sniženje krvnog tlaka. Labetalol se koristi tijekom trudnoće, kod intrakranijalne patologije koja zahtijeva kontrolu krvnog tlaka i nakon infarkta miokarda. Infuzija se primjenjuje brzinom od 0,5-2 mg/min, povećavajući dozu do maksimalno 4-5 mg/min. Primjena bolusa počinje s 20 mg intravenski, nastavlja se s 40 mg svakih 10 minuta, zatim 80 mg (do 3 doze) do maksimalne doze od 300 mg. Nuspojave su minimalne, ali zbog prisutnosti β-blokirajuće aktivnosti, labetalol se ne smije propisivati za hipertenzivne krize u bolesnika s bronhijalnom astmom. Male doze mogu se koristiti kod zatajenja lijeve klijetke istovremeno s primjenom nitroglicerina.