Hipertenzivna kriza

Hipertenzivna kriza - teška arterijska hipertenzija s znakovima oštećenja ciljnih organa (prvenstveno mozga, kardiovaskularnog sustava i bubrega).

Dijagnoza se određuje mjerenjem krvnog tlaka, EKG-om, analize urina i studije ureje i kreatinina u krvi. Liječenje hipertenzivne krize ukazuje na neposredno smanjenje krvnog tlaka intravenoznom primjenom lijekova (na primjer, natrijev nitroprusid, b-adrenoblok i hidralazin).

Ciljni organi neuspjeh uključuje hipertenzivna encefalopatija, preeklampsiju i eklampsiju, akutno zatajenje lijevog ventrikula su plućni edem, ishemija miokarda, akutne i disekciju aorte, zatajenja bubrega. Poraz se brzo napreduje i često dovodi do smrti.

Hipertenzivna encefalopatija može uključivati kršenja središnje regulacije cirkulacije krvi. Normalno, ako se krvni tlak podigne, cerebralne posude se sužavaju kako bi održavali konstantnu opskrbu krvlju u mozgu. Na razini iznad značajnog BP, što je oko 160 mm Hg. Čl. (i niže u bolesnika s normalnim normalnim BP kada se iznenada povećava), moždane žile počinju se širiti. Kao rezultat toga, vrlo visok krvni tlak širi se izravno na kapilare, postoji transudacija i izlučivanje plazme u mozgu, što dovodi do edema mozga, uključujući i edem optičkog živca.

Unatoč činjenici da mnogi pacijenti s moždanim udarom ili intrakranijalnim krvarenjem imaju visok krvni tlak, povećanje krvnog tlaka često može biti rezultat razvoja, a ne uzrok tih stanja. Nije jasno je li u takvim uvjetima poželjno brzo smanjenje krvnog tlaka; u nekim slučajevima to može biti štetno.

Vrlo visok krvni tlak (na primjer, dijastolički> 120-130 mm Hg) bez lezije ciljnih organa (s iznimkom I-III stadija retinopatije) može se smatrati hipertenzivnom krizom. BP ove razine najčešće se bavi liječnikom, ali akutne komplikacije su rijetke pa ne postoji hitna potreba za brzim pada krvnog tlaka. Istodobno, pacijenti trebaju kombinaciju dvaju lijekova koji se interno uzimaju? I pažljivo praćenje (kako bi se utvrdilo učinkovitost liječenja) potrebno, nastavljajući na ambulantnoj osnovi.

[1], [2], [3], [4]

Simptomi hipertenzivne krize

BP je povećan, često znatno (dijastolički> 120 mm Hg). Simptomi uključivanja CNS uključuju brzo mijenjanje neuroloških simptoma (npr. Oslabljena svijest, prolazna sljepoća, hemipareza, hemiplegija, napadaji). Znakovi kardiovaskularnih oštećenja uključuju bol u prsima i kratkoća daha. Oštećenje bubrega može biti asimptomatsko, ali teška azotemija zbog razvoja bubrežnog zatajenja može dovesti do usporavanja i mučnine.

Dijagnoza hipertenzivne krize

Na fizičkog pregleda, obraćajući posebnu pozornost na ciljane organe (ispitivanje živčani, krvožilni sustav, ponašanje oftalmoskopija). Uobičajeni simptomi mozga (uključujući oštećenja svjesnosti, stupor, koma) s lokalnim manifestacijama ili bez dokaza encefalopatije; normalni mentalni status s lokalnim simptomima je simptom moždanog udara. Teška retinopatija (skleroza, arteriola sužavanje, krvarenje, edem vidnog živca papila) je često prisutan u hipertenzivne encefalopatije, a neki stupanj retinopatije je moguće s mnogim drugim vrstama kriza. Napon vene jugularis, piskanje u bazalnim dijelovima pluća i III srce zvuka dokaz plućni edem. Asimetrija pulsa na rukama može biti znak disekcije aorte.

Ispitivanje obično uključuje EKG, analizu urina, određivanje serumske ureje i kreatinina. Pacijenti s neurološkim simptomima trebaju CT za glavu da bi isključili intrakranijalnu krvarenje, edem ili cerebralni infarkt. Pacijenti s bolovima u prsima i kratkoća daha trebaju radiografiju prsa. EKG nalaza s lezijama ciljnih organa uključuju znakove hipertrofije lijeve klijetke ili akutne ishemije. Promjene u testovima urina tipične su za sudjelovanje u procesu bubrega i uključuju hematuriju i proteinuriju.

Dijagnoza se vrši na temelju vrlo visokih vrijednosti krvnog tlaka i oštećenja ciljnih organa.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Liječenje hipertenzivne krize

Pacijenti s hipertenzivnom krizom liječeni su u jedinicama intenzivnog liječenja. BP postupno (ali ne i oštro) smanjen imenovanjem intravenoznih lijekova s kratkim djelovanjem. Izbor lijeka i brzina smanjenja BP mogu biti različiti i ovise o tome koji je ciljni organ pogođen. Češće, stopa pada je 20-25% po satu dok se ne postigne značajan BP; daljnje liječenje ovisi o simptomatologiji. U vrlo brzom postizanju "normalnog" krvnog tlaka nije potrebno. Obično lijekovi iz prve linije su natrijev nitroprusid, fenoldopam, nikardipin i labetalol. Nitroglicerin kao monoterapija nije tako učinkovit.

Lijekovi za hipertenzivnu krizu

Lijekovi za oralnu primjenu nisu propisani, jer su hipertenzivne krize različite, a takve lijekove je teško dozirati. Oralni nifedipin kratkog djelovanja, unatoč činjenici da je brzo snižava krvni tlak, može dovesti do akutnih kardiovaskularnih i moždanih zbivanja (ponekad fatalne) i stoga ne preporučuje.

Natrijev nitroprusid je venski i arterijski vazodilatator koji smanjuje pre- i postnagruzku i stoga je najizraženiji za pacijente s zatajivanjem srca. Također se koristi u hipertenzivnoj encefalopatiji i zajedno s b-adrenoblokovima s aortalnom disekcijom. Početna doza je 0,25-1,0 μg / kg po minuti, a zatim dodajte 0,5 μg / kg do maksimuma od 8-10 μg / kg po minuti. Maksimalna doza je propisana ne više od 10 minuta kako bi se spriječio rizik od toksičnosti cijanida. Lijek se brzo raspada u cijanid i dušikov oksid (aktivna tvar). Cijanid se pretvara u tiocijanat. Ipak, imenovanje više od 2 μg / kg po minuti može dovesti do akumulacije cijanida i toksičnih učinaka na središnji živčani sustav i srce; manifestacije uključuju anksioznost, konvulzije, srčanu nestabilnost i anionsku metaboličku acidozu. Dugotrajna uporaba (više od 1 tjedan, ili 3-6 dana - u bolesnika sa zatajenjem bubrega), dovodi do akumulacije tiocianat, uzrokuje konfuziju, tremor, bol u trbuhu i mučninu. Ostale nuspojave uključuju prolazni gubitak kose, "goosebumps", ako prebrzo pada krvni tlak. Sadržaj tiocijanata treba pratiti dnevno nakon tri uzastopna dana uporabe; lijek se ukida ako koncentracija tiocijanata u serumu postane> 2 mmol / l (> 12 mg / dL). Budući da je lijek uništen izloženosti ultraljubičastom svjetlu, spremnik za intravenoznu pripremu i cijevi mora biti zatvoren posebnim pakiranjem.

Parenteralni lijekovi za liječenje hipertenzivnih kriza

Lijek	Doza	Nuspojave *	Posebne oznake
Natrijev nitroprusid	0,25-10 μg / kg po minuti za intravenoznu infuziju (maksimalna doza, efekt traje 10 minuta)	Mučnina, povraćanje, uznemirenost, mišića, znojenje (s brzim smanjenjem krvnog tlaka), toksičnost, mehanizam slično toksičnosti cijanida i tiocijanata	Većina hipertenzivnih kriza; s oprezom imenovati pacijente s visokim intrakranijskim tlakom ili azotemijom
Nikardipin	5-15 mg / h intravenozno	Tahikardija, glavobolja, hiperemija lica, lokalni flebitis	Većina hipertenzivnih kriza, osim srčanog udara; s oprezom imenovati pacijente s ishemijom miokarda
Fenoldopam	0,1-0,3 μg / kg po minuti za intravensku primjenu; maksimalna doza od 1,6 mcg / kg po minuti	Tahikardija, glavobolja, mučnina, hiperemija lica, hipokalemija, povećani intraokularni pritisak kod bolesnika s glaukomom	Većina hipertenzivnih kriza; s oprezom imenovati pacijente s ishemijom miokarda
Nitrogliцerin	5-100 μg / min, intravenozna infuzija	Glavobolja, tahikardija, mučnina, povraćanje, osjećaj straha, napetost, trzanje mišića, palpitiranje, methemoglobinemija, tolerancija s produljenom uporabom	Ishemija miokarda, zatajenje srca
Enalaprilat	0,625-5 mg intravenozno svakih 6 sati	To izaziva oštar pad krvnog tlaka u bolesnika s visokom razinom renina, drugačiju osjetljivost	Akutno zatajenje lijeve klijetke neophodno je izbjegavati upotrebu akutnog infarkta miokarda
Gidralazin	10-40 mg intravenozno; 10-20 mg intramuskularno	Tahikardija, hiperemija lica, glavobolja, mučnina, pogoršanje angine	Eklampsija
Labetalol	20 mg bolus intravenski tijekom 2 minute; zatim nastaviti 40 mg svakih 10 minuta, zatim do 3 doze od 80 mg; ili 0,5-2 mg / min intravenozno kao infuzija	Mučnina, nježnost glave, upaljeno grlo, vrtoglavica, mučnina, srčani blok, ortostatska hipotenzija	Većina hipertenzivnih kriza, osim akutnog zatajenja lijeve klijetke; Potrebno je izbjeći propisivanje bronhijalne astme
Esmolol	250-500 ug / kg po minuti tijekom 1 minute, zatim 50-100 ug / kg po minuti tijekom 4 minute; može se ponoviti u budućnosti	Arterijska hipotenzija, mučnina	Perioperativno s disekcijom aorte

* Arterijska hipotenzija može se razviti kada koristite bilo koji lijek.

⁺ Zahtijeva posebne uređaje za primjenu (npr. Infusomat za nitroprusidni natrij, za nitroglicerin).

Fenol-dopam je periferni agonist dopamina 1, što dovodi do sistemske i bubrežne vazodilatacije i natrijevih nares. Učinak dolazi brzo, a polu-život je kratak, koja je učinkovita alternativa natrij nitroprusid čini, s dodatnim pozitivnim učinkom, jer ne prodiru kroz krvno-moždanu barijeru. Inicijalna doza je 0,1 ug / kg po minuti kao intravenozna infuzija, zatim dodajte 0,1 μg / kg svakih 15 minuta u maksimalnu dozu od 1,6 μg / kg po minuti.

Nitroglicerin je vazodilatator koji djeluje više na vene nego na arteriole. Može se koristiti za kontrolu hipertenzije tijekom i nakon koronarne arterijske premosnice ostrogoinfarkta infarkt, nestabilna angina, akutni i plućnog edema. Intravenozno nitroglicerin poželjno je iznad natrij nitroprusid za bolesnika s teškim koronarne arterije i kao nitroglicerin povećava koronarnog protoka krvi, a smanjuje se u nitroprusid ona područja pogođene arterija, vjerojatno zbog „ukrasti” sindrom. Početna doza je 10-20 mg / min, zatim se doda 10 mcg / min svakih 5 min sve do maksimalne hipotenzivan učinak. Za dugotrajno praćenje krvnog tlaka, nitroglicerin se može koristiti zajedno s drugim lijekovima. Najčešća nuspojava je glavobolja (otprilike 2%), osim toga, ima tahikardiju, mučninu, povraćanje, anksioznost, umor, mišićni grčevi ili palpitacije.

Nikardipin je blokator kalcijevog kanala dihidropiridina s manje izraženim negativnim inotropnim učinkom od nifedipina; ima učinak prije svega kao vazodilatator. Najčešće se koristi u postoperativnom razdoblju i tijekom trudnoće. Početna doza je 5 mg / h intravenozno, što se povećava svakih 15 minuta do najviše 15 mg / h. Nikaradipin može dovesti do crvenila lica, glavobolje i tahikardije; može inhibirati funkciju filtriranja bubrega u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom.

Labetalol - blokator s nekim i ₁ -blocking svojstva, što rezultira vazodilataciju bez tipičnog refleksne tahikardije. Može se dati kao trajna infuzija ili česti bolusi; Korištenje bolusa nije pokazalo značajno smanjenje krvnog tlaka. Labetalol se koristi tijekom trudnoće, s intrakranijalnom patologijom koja zahtijeva kontrolu krvnog tlaka i nakon MI. Infuzija se daje 0,5-2 mg / min, povećavajući dozu do maksimalno 4-5 mg / min. Bolus počinje s 20 mg intravenski, nastavlja se na 40 mg svakih 10 minuta, zatim 80 mg (do 3 doze) do maksimalne doze od 300 mg. Nuspojave su minimalne, ali zbog prisutnosti b-blokirajuće aktivnosti, labetalol se ne bi trebao propisati za hipertenzivne krize u bolesnika s bronhijalnom astmom. Mala doza se može koristiti za zatajenje lijeve klijetke istodobno s primjenom nitroglicerina.