Idiopatski fibrozirajući alveolitis: dijagnoza

Laboratorijski podaci

1. Opći test krvi - broj crvenih krvnih zrnaca i vrijednosti hemoglobina su obično normalni, ali s razvojem teških respiratornih neuspjeha pojavljuje se eritrocitoza i razina hemoglobina raste. U 25% bolesnika moguća je slaba razina normokromne anemije. Broj leukocita je normalan ili umjereno povišen, s akutnim tijekom bolesti, promatra se pomak leukocitne formule lijevo. Karakteristično povećanje ESR, najizraženije s visokom aktivnošću upalnog procesa.
2. Opća analiza urina bez značajnih promjena. S razvojem dekompenziranog plućnog srca, postoji umjerena proteinurija, mikrohematuracija.
3. Biokemijska analiza krvi - povišena razina seromucoidnih, haptoglobinskih, a2- i y-globulina (ti pokazatelji odražavaju aktivnost patološkog procesa). Karakteristično je i povećanje razine LDH, čiji su izvor alveolarni makrofagi i alveolociti tipa 2. Razine LDH koreliraju s aktivnošću patoloških procesa u plućima.

Kao marker aktivnost idiopatska fibrozirajuća alveolitis je povećanje razine seruma glikoproteina surfakganga A i D, zbog naglog povećanja propusnosti kapilara alveolarne-membranom.

S razvojem dekompenziranog plućnog srca moguće je umjereno povećanje sadržaja bilirubina, alanin aminotransferaze, gama-glutamil transpeptidaze u krvi.

4. Imunoanaliza krvi - karakterizirana smanjenjem broja T-limfocita i T-supresorski povećanje poslužitelja, povećavaju ukupnu razinu imunoglobulina i cryoglobulins, povećane titre reumatoidnim faktorom i antinuklearna mogu protivolegochnyh pojave antitijela u cirkulaciji imuno komplekse. Te promjene odražavaju intenzitet autoimunih procesa i intersticijske upale pluća.

Posljednjih godina velika je važnost povezana s određivanjem mucinskih antigena u krvi, koji odražavaju i intenzitet upale u plućnom intersticiju i ozbiljnost autoimunih procesa. Mucini su površinski glikoproteini koji osiguravaju "lijepljenje", spoj epitelnih stanica (uključujući alveolocite) i stvaranje monoslojnog. Razina mucina u krvi odražava hiperplaziju i hipertrofiju alveolocita tipa 2 i njihovu povećanu funkciju mucinogeneze. Pored toga, mucine mogu biti proizvedene pomoću vrčastih stanica bronhijalnog epitela i izlučnih stanica žlijezda submukoznog sloja. Mužini su markeri aktivnosti patoloških procesa i ekspresije autoimunih reakcija. U krvnom serumu s idiopatskim fibroznim alveolitisom detektiraju se mucin antigeni SSEA-1, KL-6, 3EG5.

5. Studija ispiranje bronha (dobivene ispiranjem bronha) - značajno povećanje broja neutrofila, eozinofila, limfocita, alveolarne makrofage, povećana aktivnost prokliktika enzima elastaze i kolagenaze (u kasnijim fazama idiopatske fibrozne alveolitis moguće aktivnosti smanjenje proteolizu) vrlo povećan sadržaj imunih kompleksa, IgG ,

Karakteristično za aktivni strujni alveolitis je neutrofilno-eozinofilna veza i izražena limfocitoza. U bolesnika s nepovoljnom prognozom i slabim odgovorom na liječenje glukokortikoidima opažena je teška eozinofilija bronhijalne tekućine za ispiranje. Citološki sastav fluida za bronhodijsku ispirku utječe pušenje: pušenje alveolarnih makrofaga, neutrofila, eozinofili su znatno veći u usporedbi s nepušačima.

Od velike važnosti je definicija u tekućini za ispiranje bronhijalnih lipida i određenih proteina koji odražavaju sintezu i funkcioniranje površinski aktivnog sredstva. Izvršene su sljedeće izmjene:

• smanjuje se ukupna razina fosfolipida (niža je njihova razina, to je lošija prognoza);
• frakcijska kompozicija ukupnih fosfolipidnih promjena (smanjuje se odnos fosfatidilglikola i fosfatidilinozitola);
• smanjuje se sadržaj agensa koji zagađuje protein-A (ovaj znak korelira s aktivnošću alveolita).

Aktivnost upalnog procesa u idiopatskom fibroznom alveolitu također je indicirana velikom koncentracijom u bronhijalnoj tekućini za ispiranje sljedećih komponenti:

• mucin antigeni KL-6 - proizvodi lučenja alveolocita tipa 2;
• procollagen-3 peptidaza (izlučuju fibroblasti);
• elastaza (proizvedena neutrofilnim stanicama);
• histamin i triptaza (izlučuju tijekom degranulacije mastocita);
• enzim koji pretvara angiotenzin (proizvodi endotelne stanice);
• fibronektin i vitronektin - komponente izvanstaničnog matriksa.

6. Sputum analiza - nema značajnih promjena. Uz dodatak kroničnog bronhitisa povećava se broj neutrofilnih leukocita.

Instrumentalno istraživanje

Radiografija pluća je najvažnija dijagnostička metoda za alveolitis idiopatskog fibroza. Postoje dvostrane promjene uglavnom u donjim dijelovima pluća.

M. M. Ilkovich (1998) daje tri varijante radioloških promjena u idiopatskom fibroznom alveolitu:

• primarna lezija intersticijalnog plućnog tkiva (zidna varijanta);
• Primarni alveolitis (desquamative varijanta);
• Rendgenska slika koja odgovara "svjetlosti saće".

Varijanta s primarnom lezijom karakterizira intersticijskim tkiva u ranim stadijima bolesti pluća smanjuje transparentnost tipa „mat”, neke smanjenje volumena nižim pluća laticama, smanjena strukturna korijena, mesh deformacije plućni uzorak, peribronhijalnom, perivaskularne promjene muftoobraznymi. Kao pozadina na ELISA napredovanja tyazhistosti grubo podešavanje i plućne cistične uzorak pojavljuju zaobljeni promjer od 0,5-2 cm izbjeljivanja ( „”) su prošupljena poput saća. U kasnijim fazama idiopatskom fibrosing alveolitis moguće traheomegaliya dušnik i devijaciju u desno.

Varijanta s dominantnom lezijom alveola (desquamative variant) karakterizira bilateralno infiltrativno zatamnjenje različitih težina i opsega.

U formiranju plućne hipertenzije, postoji proširenje glavnih grana plućne arterije.

Johnson i sur. (1997) uzeti u obzir sljedeće radiografske znakove kao najkarakterističnije za alveolitis idiopatske fibroze:

• izražen nodularno-linearno zatamnjenje (51%);
• promjene u tipu "staničnog pluća" (15%);
• promjene u vrsti "matirano staklo" (5%).

Kompjutorizirana tomografija je svjetlo, vrlo informativan način dijagnosticiranja oštećenje pluća u idiopatskom fibrozne alveolitis i omogućuje otkrivanje promjena plućnog intersticija u fazi bolesti, kada je konvencionalna radiografija ih ne otkriju.

Najkarakterističnije znakove idiopatskog fibroznog alveolita s kompjutorskom tomografijom pluća su:

• neravnomjerno zadebljanje interalveolarne i interlobularne septe (uzorak mrežice pluća, najizraženiji u subpleuralnim i bazalnim područjima pluća);
• smanjenje transparentnosti pluća poljima tipa „mat” (ova mogućnost je otkrivena uz minimalnu zadebljanje alveolarnih stijenki, intersticijske ili alveolarnog djelomičnog punjenja stanica, tekućina detritusa);
• znakovi "staničnog pluća" (otkriveni u 90% slučajeva) u obliku zračnih stanica u rasponu veličine od 2 do 20 mm u promjeru (određeno mnogo ranije nego kod radiografije pluća).

Angiopulmonografija - omogućuje procjenu stanja plućnog krvotoka u bolesnika s idiopatskim fibroznim alveolitisom. Identificirali ekspanzija središnjih grana plućne arterije, te ih fuzzy konture suženjem na periferiji, usporavanja arterijska faza protoka krvi, prisutnost područja brzog arteriovenskom odvojku, venske opacification ubrzana.

Scintigrafsko ispitivanje pluća s radioaktivnim Ga-metodom omogućuje procjenu aktivnosti alveolita, budući da se ovaj izotop koncentrira u tkivima promijenjenim upalom. Gali se veže na receptore transferina, koji se eksprimiraju samo na membranama aktivnih alveolarnih makrofaga i stoga se u aktivnom alveolitu uočava intenzivnije nakupljanje galija. Koeficijent akumulacije izotopa ovisi o težini alveolita i ne ovisi o njegovoj prevalenciji.

Tomografska pozitron skeniranje pluća nakon inhaliranja dietilen triaminpentaatsetata označenih s tehnicijem 99 C-Tc-DTPA) - omogućuje procjenu permeabilnosti alveolarnog-kapilarne membrane i identificirati DAD. U označenom upalne aktivnosti polu-životu izotopa (T1 / 2) značajno je smanjena.

Bronhoskopija - ne igra značajnu ulogu u dijagnozi idiopatskog fibroznog alveolita. Bronhoskopija može otkriti sliku umjerenog katarhalnog bronhitisa.

Ispitivanje funkcije vanjskog disanja. Za idiopatsku fibroznu alveolitis karakterizira simptomatski kompleks plućne ventilacije:

• povećana brzina disanja;
• smanjenje volumena inspiracije;
• Smanjenje ZHEL, preostali volumen pluća, ukupni kapacitet pluća;
• povećana elastična otpornost pluća;
• smanjenje difuzivnosti pluća;
• odsutnost kršenja bronhijalne prohodnosti ili malo izraženih promjena u njemu.

Valja napomenuti da su brojke spirography rano u bolesti može biti normalno, ali u isto vrijeme može imati vrijednosti smanjenja ukupnog kapaciteta pluća, funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i rezidualnog volumena, koji je otkriven metodom tijelo pletizmografijom ili razrjeđivanje plina. Smanjenje ukupnog kapaciteta pluća korelira s ozbiljnošću upalnog odgovora u plućnom tkivu i, nažalost, s nepovoljnom prognozom.

Vrlo osjetljiv postupak ranoj fazi ELISA analize krivulja pV (mjerenjem tlaka u srednjoj trećini jednjaka, što odgovara intrapleuralne tlaka, nakon čega slijedi snimanje pritiska i volumena pluća u cijelom rasponu VC). Ovom tehnikom otkriveno je smanjenje elongacije pluća i smanjenje volumena pluća.

Od velike je važnosti i određivanje difuzivnosti pluća, koja se proučava pomoću metode jednostrukog udisanja ispitnog plina (ugljični monoksid) s respiratornim zaustavljanjem. U posljednjih nekoliko godina koristi se tehnika jednokratne inhalacije ugljičnog monoksida bez odgode disanja s postupnim i glatkim izdisajem. Za idiopatske fibroznih alveolitis karakteriziran smanjenim difuzijom kapaciteta pluća koji je uzrokovan smanjenjem volumena pluća, zadebljanje alveolarne-kapilarne membrane, smanjenje kapilarne mreže.

U znatnoj napredovanja patološkog procesa u akutnoj intersticijski pneumonitis mogu tvoriti opstruktivne poremećaji na razini perifernih dišnih puteva, koje se mogu pojaviti smanjenjem prisilnog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi.

Valja napomenuti da proučavanje funkcionalne sposobnosti pluća treba provesti ne samo u mirovanju već i tijekom vježbanja, što je posebno važno za otkrivanje poremećaja u ranoj fazi bolesti.

Istraživanje sastava plina arterijske krvi. U ranim fazama bolesti, samo s fizičkim poteškoćama, opaženo je smanjenje parcijalnog tlaka kisika, ali kako bolest napreduje, hipoksija se pojavljuje u mirovanju. Hypercapnia se razvija u terminalnoj fazi idiopatskog fibroznog alveolitisa (izrazito povećanje zasićenosti krvi ugljičnim dioksidom).

Otvorena biopsija pluća - ova metoda se smatra "zlatnim standardom" za dijagnozu idiopatskog fibroza alveolita. Informativnost metode prelazi 94%. Biopsija se izvodi iz nekoliko mjesta pluća - s najvećim i najmanjim promjenama prema radiografiji i računalnoj tomografiji pluća. Preporuča se uzimanje 2-4 uzorka iz gornjih i donjih režnja pluća. Bioptati su podvrgnuti morfološkim, bakteriološkim, virološkim, imunofluorescentnim, immunohastochemical i electron microscopic studijama. Uz pomoć ovih metoda, tipični za idiopatski fibroza alveolitis otkrivaju promjene.

Posljednjih godina televizijska pratnja plućna biopsija sve je više raširena.

Za postavljanje dijagnoze idiopatske fibrosing alveolitis također predložio perkutana punktaciju pluća, što je informativan oko 90%, ali je broj komplikacija (posebno pneumotoraks) je oko 30%.

Transbronchial biopsija pluća rijetko koristi zbog svoje male informativan u dijagnostici idiopatske fibrosing alveolitis, ali ima vrijednost za diferencijalnu dijagnozu sarkoidoza, bronhiolitis začepljenje, bronhogeni karcinom.

EKG - određene su promjene karakteristične za kronično plućno srce (znakovi miokardijalne hipertrofije desne klijetke, odstupanje električne osi srca desno).

Dijagnostički kriteriji idiopatskog fibroza alveolitis

Glavni kriteriji za dijagnosticiranje idiopatskog fibroznog alveolita su:

• progresivna dispneja (ne zbog bilo koje druge bolesti);
• difuzna siva pirit cianoza;
• skraćivanje faza inspiracije i isteka;
• konstantna "nježna" krepitacija, čula se na oba pluća;
• pretežno intersticijske promjene u oba pluća,
• bilateralno infiltrativno zatamnjenje različite težine i opsega, slika "staničnog pluća" s radiografskim pregledom pluća);
• restriktivna vrsta respiratornog zatajivanja (prema spirografiji);
• hipoksija bez hiperkapnije u mirovanju ili samo tjelesno naprezanje;
• karakterističan morfološki uzorak uzoraka biopsije pluća;
• nepostojanje povezanosti između pojave ovih kriterija i bilo kojeg pouzdanog etiološkog faktora.

Diferencijalna dijagnoza

Najčešće idiopatski fibrozni alveolitis mora biti diferenciran sa sljedećim bolestima.

1. Sindrom fibroze alveolitis u difuznim bolestima vezivnog tkiva. Znakovi koji razlikuju ovaj sindrom od idiopatskog fibroznog alveolita su:
   • prisutnost teških sistemskih manifestacija (lezije kože, bubrega, mišića, zglobova, živčanog sustava); klinička obilježja tih manifestacija karakteristična su za određene nosološke oblike difuznih bolesti vezivnog tkiva;
   • česta prisutnost sindroma polisertoze (osobito kod sistemskog lupus eritematosusa);
   • artikularni sindrom;
   • Određivanje autoantitijela specifičnih za definirane kliničkih entiteta difuzne bolesti vezivnog tkiva (antinuklearna antitijela na sistemski eritematozni lupus, reumatoidni faktor - reumatoidni artritis, itd);
   • odsustvo stalnog napredovanja disne.
2. Sarcoidoza pluća iz idiopatskog fibroznog alveolita karakterizira sljedeće karakteristike:
   • sustavne lezije (najčešće zahvaćene bazalnim limfnim čvorovima, pluća, kože, zglobova, rjeđe - jetra, slezena, srce, živčani i endokrini sustavi);
   • prisutnost Löfgrenovog sindroma (kombinacija lyfridka, eritema nodosum, poliartritisa);
   • pozitivna Kveimova reakcija (vidi " Sarcoidosis ");
   • povećane razine u krvi angiotenzin-konvertirajućeg enzima;
   • odsutnost teške progresivne respiratorne insuficijencije restriktivnog tipa (u nekim je bolesnicima moguća umjerena manifestacija);
   • relativno benigni i malosimptomatski protok;
   • prisutnost specifičnih sarkoidnih tuberkula na bronhijalnoj mukozi (otkrivena bronhoskopijom);
   • otkrivanje karakterističnih granuloma epithelioidnih stanica u biopsijskim uzorcima plućnog tkiva dobivenog transbronhijskom biopsijom.
3. Disseminirana tuberkuloza pluća. Za razliku od idiopatskog fibroznog alveolita, diseminirana plućna tuberkuloza karakterizira:
   • anamnestičke podatke (kontakt s pacijentom s tuberkulozom, prethodnom tuberkulozom pluća ili drugim organima);
   • rekurentna fibrinska ili eksudativna pleurit;
   • česte tuberkulozne lezije drugih organa i sustava (bubrezi, kralježnica, itd.);
   • karakteristične rendgenske promjene (set simetrične melkoochagovogo sjena svih plućnih polja u veličini od 1-2 mm zone perifocal upale, ponekad formiranja šupljina);
   • pozitivne testove tuberkulina;
   • detekcija tuberkuloznog bacila u sputumu, bronhijalnih ispirnih voda.
4. Egzogeni alergijski alveolitis. Karakteristična značajka egzogenog alergijskog alveolita je jasna veza između razvoja bolesti i poznatog etiološkog faktora.
5. Pnevmokotozy. Najvažniji znakovi koji razlikuju pneumokoniozu od idiopatskog fibroznog alveolita su:
   • povezati razvoj bolesti s radom u prašnjavoj proizvodnji;
   • dominantna lokalizacija radiografskih promjena u srednjim bočnim plućnim poljima i sklonost spajanju malih fokalnih sjena u srednje i velike;
   • otkrivanje silikoznih granuloma u biopsijskim uzorcima tkiva pluća.
6. Idiopatska hemosideroza. Glavna obilježja hemosideroze pluća je kombinacija hemoptije, anemije, respiratornih neuspjeha restriktivnog tipa.

Program istraživanja

1. Opći test krvi.
2. Imunološke studije: određivanje sadržaja B- i T-limfocita, subpopulacija T-limfocita, imunoglobulina, cirkulirajućih imunoloških kompleksa.
3. Biokemijska analiza krvi: Određivanje ukupnog proteina, frakcije proteina, Haptoglobin, seromucoid, bilirubin, alanin aminotransferaza i aspartanska, ureu, kreatinin.
4. EKG.
5. Radiografija pluća (po mogućnosti kompjuterska tomografija pluća).
6. Određivanje sastava krvi u plinu.
7. Spirography.
8. Istraživanje fluida za bronhodijsku ispirku: određivanje staničnog pripravka, lipida i proteina surfaktanta, proteolitičkih enzima, mucin antigena.
9. Otvorena biopsija pluća.

Primjeri formulacije dijagnoze

1. Idiopatska fibrozna alveolitis, akutni tečaj, respiratorni neuspjeh II.
2. Idiopatska fibrozna alveolitis, kronični tijek, spor napredak, respiratorni neuspjeh II. St., Kronično kompenzirano plućno srce.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]