Idiopatski fibrozni alveolitis - Dijagnoza

Laboratorijski podaci

1. Opća analiza krvi - broj eritrocita i razina hemoglobina obično su normalni, međutim, s razvojem teškog respiratornog zatajenja pojavljuje se eritrocitoza i razina hemoglobina raste. U 25% pacijenata moguć je blagi stupanj normokromne anemije. Broj leukocita je normalan ili umjereno povećan, s akutnim tijekom bolesti opaža se pomak leukocitne formule ulijevo. Karakteristično je povećanje ESR-a, najizraženije s visokom aktivnošću upalnog procesa.
2. Opća analiza urina ne pokazuje značajne promjene. Razvojem dekompenzirane plućne bolesti srca otkriva se umjerena proteinurija i mikrohematurija.
3. Biokemijski test krvi - primjećuje se povećanje sadržaja seromukoida, haptoglobina, a2- i y-globulina u krvi (ovi pokazatelji odražavaju aktivnost patološkog procesa). Karakteristično je i povećanje razine LDH, čiji su izvor alveolarni makrofagi i alveolociti tipa 2. Razina LDH korelira s aktivnošću patološkog procesa u plućima.

Važan marker aktivnosti idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa je porast razine surfaktantnih glikoproteina A i D u krvnom serumu, što je posljedica naglog povećanja propusnosti alveolarno-kapilarne membrane.

S razvojem dekompenzirane plućne bolesti srca moguće je umjereno povećanje razine bilirubina, alanin aminotransferaze i gama-glutamil transpeptidaze u krvi.

4. Imunološki test krvi - karakteristično smanjenje broja T-supresorskih limfocita i povećanje T-pomoćnih limfocita, povećanje opće razine imunoglobulina i krioglobulina, povećani titri reumatoidnih i antinuklearnih faktora, moguća pojava antipulmonalnih antitijela, cirkulirajućih imunoloških kompleksa. Navedene promjene odražavaju intenzitet autoimunih procesa i upale plućnog intersticija.

Posljednjih godina velika se važnost pridaje određivanju mucinskih antigena u krvi, koji odražavaju i intenzitet upale u plućnom intersticiju i težinu autoimunih procesa. Mucini su površinski glikoproteini koji omogućuju "lijepljenje", ujedinjenje epitelnih stanica (uključujući alveolocite) i stvaranje monosloja. Razina mucina u krvi odražava hiperplaziju i hipertrofiju alveolocita tipa 2 i njihovu povećanu funkciju stvaranja mucina. Osim toga, mucine mogu proizvoditi vrčaste stanice bronhijalnog epitela i sekretorne stanice žlijezda submukoznog sloja. Mucini su markeri aktivnosti patološkog procesa i težine autoimunih reakcija. Mucinski antigeni SSEA-1, KL-6, 3EG5 detektiraju se u krvnom serumu kod idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa.

5. Proučavanje tekućine bronhijalnog ispirka (dobivene tijekom bronhijalnog ispiranja) pokazuje značajno povećan broj neutrofila, eozinofila, limfocita, alveolarnih makrofaga, povećanu aktivnost proklitičkih enzima elastaze i kolagenaze (u kasnim fazama idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa moguće je smanjenje aktivnosti proteolize), a sadržaj imunih kompleksa i IgG je značajno povećan.

Neutrofilno-eozinofilna asocijacija i izražena limfocitoza karakteristični su za aktivni alveolitis. Izražena eozinofilija bronhijalne lavažne tekućine opaža se kod pacijenata s nepovoljnom prognozom i slabim odgovorom na liječenje glukokortikoidima. Pušenje utječe na citološki sastav bronhijalne lavažne tekućine: pušači imaju značajno veći broj alveolarnih makrofaga, neutrofila i eozinofila u usporedbi s pacijentima koji ne puše.

Od velike je važnosti određivanje lipida i nekih proteina u tekućini bronhijalnog ispirka, što odražava sintezu i funkcioniranje surfaktanta. Utvrđene su sljedeće promjene:

• ukupna razina fosfolipida se smanjuje (što je njihova razina niža, to je prognoza lošija);
• frakcijski sastav ukupnih fosfolipida se mijenja (smanjuje se omjer fosfatidilglikola i fosfatidilinozitola);
• sadržaj proteinskog surfaktanta-A se smanjuje (ovaj znak korelira s aktivnošću alveolitisa).

Aktivnost upalnog procesa kod idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa također je dokazana visokom koncentracijom sljedećih komponenti u tekućini bronhijalnog ispirka:

• mucinski antigeni KL-6 - produkti sekrecije alveolarnih stanica tipa 2;
• prokolagen-3 peptidaza (luče je fibroblasti);
• elastaza (proizvedena od strane neutrofilnih stanica);
• histamin i triptaza (oslobađaju se tijekom degranulacije mastocita);
• enzim koji pretvara angiotenzin (proizvode ga endotelne stanice);
• fibronektin i vitronektin - komponente izvanstanične matrice.

6. Analiza sputuma - bez značajnih promjena. Kada se doda kronični bronhitis, broj neutrofilnih leukocita je povećan.

Instrumentalno istraživanje

Rendgenska snimka prsnog koša najvažnija je dijagnostička metoda za idiopatski fibrozirajući alveolitis. Otkrivaju se bilateralne promjene, uglavnom u donjim dijelovima pluća.

MM Ilkovich (1998.) identificira tri varijante radioloških promjena u idiopatskom fibrozirajućem alveolitisu:

• pretežno oštećenje intersticijskog tkiva pluća (muralna varijanta);
• pretežno oštećenje alveola (deskvamativna varijanta);
• Rendgenska slika odgovara "saćastim plućima".

Varijanta s pretežno oštećenjem intersticijskog tkiva karakterizirana je u početnim fazama bolesti smanjenom prozirnošću pluća tipa "matnog stakla", određenim smanjenjem volumena donjih režnjeva pluća, smanjenom korijenskom strukturom, retikularnom deformacijom plućnog uzorka, peribronhijalno-perivaskularnim promjenama nalik manžeti. Kako IFA napreduje, na pozadini grube žilavosti i restrukturiranja plućnog uzorka, pojavljuje se zaobljeno cistično prosvjetljenje promjera 0,5-2 cm ("pluća u obliku saća"). U kasnim fazama idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa moguća je traheomegalija i devijacija dušnika udesno.

Varijanta s pretežno oštećenjem alveola (deskvamativna varijanta) karakterizirana je bilateralnim infiltrativnim zatamnjenjem različite težine i opsega.

Kada se razvije plućna hipertenzija, glavne grane plućne arterije se proširuju.

Johnson i sur. (1997.) smatraju sljedeće radiografske znakove najkarakterističnijima idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa:

• ocrtane nodularno-linearne neprozirnosti (51%);
• promjene tipa „saćastih pluća“ (15%);
• promjene tipa "matiranog stakla" (5%).

Kompjuterizirana tomografija pluća je vrlo informativna metoda za dijagnosticiranje oštećenja pluća kod idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa i omogućuje otkrivanje promjena u plućnom intersticiju u stadiju bolesti kada ih konvencionalna radiografija prsnog koša ne otkriva.

Najkarakterističniji znakovi idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa na kompjuteriziranoj tomografiji pluća su:

• neravnomjerno zadebljanje interalveolarnih i interlobularnih septa (obrazac plućne retikulacije, najizraženiji u subpleuralnim i bazalnim dijelovima pluća);
• smanjena prozirnost plućnih polja prema tipu "matnog stakla" (ovaj znak se otkriva minimalnim zadebljanjem alveolarnih stijenki, intersticija ili djelomičnim punjenjem alveola stanicama, tekućinom, detritusom);
• znakovi „saćastih pluća“ (otkriveni u 90% slučajeva) u obliku zračnih ćelija veličine od 2 do 20 mm u promjeru (otkriveni znatno ranije nego rendgenskim snimkama prsnog koša).

Angiopulmonografija - omogućuje procjenu stanja plućnog protoka krvi kod pacijenata s idiopatskim fibrozirajućim alveolitisom. Otkriva širenje središnjih grana plućne arterije, sužavanje i nejasne konture na periferiji, usporavanje arterijske faze protoka krvi, prisutnost područja brzog arteriovenskog shuntiranja, ubrzano kontrastiranje venskog korita.

Scintigrafski pregled pluća radioaktivnim Ga - metoda nam omogućuje procjenu aktivnosti alveolitisa, budući da je ovaj izotop koncentriran u tkivima promijenjenim upalom. Galij se veže na transferinske receptore, koji se eksprimiraju samo na membranama aktivnih alveolarnih makrofaga i stoga se kod aktivnog alveolitisa opaža intenzivnije nakupljanje galija. Koeficijent nakupljanja izotopa ovisi o težini alveolitisa, a ne ovisi o njegovoj prevalenciji.

Pozitronska tomografija pluća nakon udisanja dietilen triamin pentaacetata obilježenog tehnecijem-99 C-Tc-DTPA) - omogućuje procjenu propusnosti alveolarno-kapilarne membrane i identifikaciju difuznog alveolarnog oštećenja. U slučaju izraženog aktivnog upalnog procesa, poluvrijeme raspada izotopa (T1/2) je značajno smanjeno.

Bronhoskopija ne igra značajnu ulogu u dijagnozi idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa. Bronhoskopija može otkriti sliku umjerenog kataralnog bronhitisa.

Ispitivanje vanjske respiratorne funkcije. Idiopatski fibrozni alveolitis karakterizira kompleks simptoma poremećaja ventilacijskog kapaciteta pluća:

• povećana frekvencija disanja;
• smanjenje inspiratornog volumena;
• smanjenje vitalnog kapaciteta, rezidualnog volumena pluća, ukupnog kapaciteta pluća;
• povećanje elastičnog otpora pluća;
• smanjeni difuzijski kapacitet pluća;
• odsutnost bronhijalne opstrukcije ili manje promjene u njoj.

Treba napomenuti da vrijednosti spirografije mogu biti normalne u ranim fazama bolesti, ali istovremeno može doći do smanjenja vrijednosti ukupnog kapaciteta pluća, funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i rezidualnog volumena, što se otkriva pomoću tjelesne pletizmografije ili metode razrjeđivanja plinova. Smanjenje ukupnog kapaciteta pluća korelira s težinom upalne reakcije u plućnom tkivu i, nažalost, s nepovoljnom prognozom.

Visoko osjetljiva metoda u ranoj fazi ELISA testa je analiza krivulje tlak-volumen (mjerenjem tlaka u srednjoj trećini jednjaka, koji odgovara intrapleuralnom tlaku, a zatim bilježenjem tlaka i volumena pluća u cijelom rasponu vitalnog kapaciteta). Ova tehnika otkriva smanjenje plućne podložnosti i smanjenje volumena pluća.

Od velike je važnosti i određivanje difuzijskog kapaciteta pluća, koji se proučava metodom jednokratnog udisanja ispitnog plina (ugljičnog monoksida) sa zadržavanjem daha. Posljednjih godina koristi se metoda jednokratnog udisanja ugljičnog monoksida bez zadržavanja daha s postupnim glatkim izdisajem. Idiopatski fibrozni alveolitis karakterizira smanjenje difuzijskog kapaciteta pluća, što je posljedica smanjenja plućnih volumena, zadebljanja alveolarno-kapilarne membrane i smanjenja kapilarne mreže.

S izraženim napredovanjem patološkog procesa kod idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa, opstruktivni poremećaji mogu se formirati na razini perifernog respiratornog trakta, što se može manifestirati kao smanjenje prisilnog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi.

Treba napomenuti da proučavanje funkcionalnog kapaciteta pluća treba provoditi ne samo u mirovanju, već i tijekom tjelesne aktivnosti, što je posebno važno za otkrivanje poremećaja u ranoj fazi bolesti.

Proučavanje sastava plinova arterijske krvi. U ranim fazama bolesti, smanjenje parcijalne napetosti kisika opaža se samo tijekom fizičkog napora, ali kako bolest napreduje, hipoksemija se otkriva i u mirovanju. U terminalnoj fazi idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa razvija se hiperkapnija (oštar porast zasićenosti krvi ugljičnim dioksidom).

Otvorena biopsija pluća - ova metoda se smatra "zlatnim standardom" za dijagnosticiranje idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa. Informativnost metode prelazi 94%. Biopsija se izvodi iz nekoliko područja pluća - s najvećim i najmanjim promjenama prema rendgenskoj i kompjuteriziranoj tomografiji pluća. Preporučuje se uzimanje 2-4 uzorka iz gornjeg i donjeg režnja pluća. Uzorci biopsije podvrgavaju se morfološkim, bakteriološkim, virološkim, imunofluorescentnim, imunogastokemijskim i elektronsko-mikroskopskim istraživanjima. Ove metode otkrivaju promjene tipične za idiopatski fibrozirajući alveolitis.

Posljednjih godina, biopsija pluća potpomognuta televizijom postala je sve raširenija.

Perkutana punkcijska biopsija pluća također je predložena za dijagnozu idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa; njezina informativnost je oko 90%, ali broj komplikacija (prvenstveno pneumotoraksa) je oko 30%.

Transbronhijalna biopsija pluća rijetko se koristi zbog niske informativnosti u dijagnozi idiopatskog fibroznog alveolitisa, ali je važna za diferencijalnu dijagnozu sa sarkoidozom, obliterirajućim bronhiolitisom i bronhogenim karcinomom.

EKG - određuju se promjene karakteristične za kroničnu plućnu bolest srca (znakovi hipertrofije miokarda desne klijetke, odstupanje električne osi srca udesno).

Dijagnostički kriteriji za idiopatski fibrozni alveolitis

Glavni kriteriji koji omogućuju dijagnozu idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa mogu se smatrati sljedećim:

• progresivna dispneja (koja nije uzrokovana nikakvom drugom bolešću);
• difuzna pepeljasto-siva cijanoza;
• skraćivanje faza udisaja i izdisaja;
• stalna "blaga" krepitacija koja se čuje nad oba plućna krila;
• pretežno intersticijske promjene u oba plućna krila,
• bilateralno infiltrativno zatamnjenje različite težine i opsega, uzorak „saćastih pluća“ na rendgenskoj snimci pluća);
• restriktivni tip respiratornog zatajenja (prema podacima spirografije);
• hipoksija bez hiperkapnije u mirovanju ili samo tijekom fizičkog napora;
• karakteristična morfološka slika biopsija pluća;
• odsutnost veze između pojave imenovanih kriterija i bilo kojeg pouzdanog etiološkog faktora.

Diferencijalna dijagnoza

Najčešće se idiopatski fibrozni alveolitis mora razlikovati od sljedećih bolesti.

1. Sindrom fibrozirajućeg alveolitisa kod difuznih bolesti vezivnog tkiva. Znakovi koji razlikuju ovaj sindrom od idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa su:
   • prisutnost izraženih sistemskih manifestacija (oštećenje kože, bubrega, mišića, zglobova, živčanog sustava); kliničke značajke ovih manifestacija karakteristične su za određene nozološke oblike difuznih bolesti vezivnog tkiva;
   • česta prisutnost sindroma poliserozitisa (osobito kod sistemskog eritemskog lupusa);
   • artikularni sindrom;
   • određivanje autoantitijela u krvi specifičnih za određene nozološke oblike difuznih bolesti vezivnog tkiva (antinuklearna antitijela kod sistemskog eritemskog lupusa, reumatoidni faktor kod reumatoidnog artritisa itd.);
   • odsutnost stalno progresivne kratkoće daha.
2. Sarkoidoza pluća razlikuje se od idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa po sljedećim karakterističnim značajkama:
   • sistemska priroda lezije (najčešće su zahvaćeni hilarni limfni čvorovi, pluća, koža, zglobovi, rjeđe jetra, slezena, srce, živčani i endokrini sustav);
   • prisutnost Löfgrenovog sindroma (kombinacija limfadenopatije, eritema nodosum, poliartritisa);
   • pozitivna Kveimova reakcija (vidi " Sarkoidoza ");
   • povećane razine enzima koji pretvara angiotenzin u krvi;
   • odsutnost teškog progresivnog respiratornog zatajenja restriktivnog tipa (kod nekih pacijenata moguće su njegove umjerene manifestacije);
   • relativno benigni i asimptomatski tijek;
   • prisutnost specifičnih sarkoidnih tuberkula na bronhijalnoj sluznici (otkrivenih tijekom bronhoskopije);
   • otkrivanje karakterističnih granuloma epiteloidnih stanica u biopsijama plućnog tkiva dobivenim tijekom transbronhijalne biopsije.
3. Diseminirana plućna tuberkuloza. Za razliku od idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa, diseminirana plućna tuberkuloza karakterizirana je:
   • anamnestički podaci (kontakt s pacijentom s tuberkulozom, prethodna tuberkuloza pluća ili drugih organa);
   • ponavljajući fibrinozni ili eksudativni pleuritis;
   • česta tuberkuloza drugih organa i sustava (bubrezi, kralježnica itd.);
   • karakteristične radiološke promjene (više simetričnih malih žarišnih sjena po svim plućnim poljima veličine 1-2 mm sa zonom perifokalne upale, ponekad stvaranje šupljina);
   • pozitivni tuberkulinski testovi;
   • otkrivanje bakterija tuberkuloze u sputumu i bronhijalnom ispirku.
4. Egzogeni alergijski alveolitis. Karakteristična značajka egzogenog alergijskog alveolitisa je jasna veza između razvoja bolesti i poznatog etiološkog faktora.
5. Pneumokonioza. Najvažnije značajke koje razlikuju pneumokoniozu od idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa su:
   • povezanost između razvoja bolesti i rada u prašnjavom proizvodnom pogonu;
   • pretežno lokalizacija radioloških promjena u srednje-lateralnim plućnim poljima i tendencija spajanja malih žarišnih sjena u srednje i velike;
   • otkrivanje silikotičnih granuloma u biopsijama plućnog tkiva.
6. Idiopatska hemosideroza pluća. Glavna karakteristična značajka hemosideroze pluća je kombinacija hemoptize, anemije i restriktivnog respiratornog zatajenja.

Program anketiranja

1. Kompletna krvna slika.
2. Imunološke studije: određivanje sadržaja B- i T-limfocita, subpopulacija T-limfocita, imunoglobulina, cirkulirajućih imunoloških kompleksa.
3. Biokemijski test krvi: određivanje ukupnog proteina, proteinskih frakcija, haptoglobina, seromukoida, bilirubina, alanin i aspartat aminotransferaza, uree, kreatinina.
4. EKG.
5. Rendgenska snimka prsnog koša (poželjna je kompjuterizirana tomografija pluća).
6. Određivanje sastava plinova u krvi.
7. Spirometrija.
8. Proučavanje tekućine bronhijalnog ispirka: određivanje staničnog sastava, lipida i surfaktanata, proteolitičkih enzima, mucinskih antigena.
9. Otvorena biopsija pluća.

Primjeri formulacije dijagnoze

1. Idiopatski fibrozni alveolitis, akutni tijek, respiratorno zatajenje II. stupnja.
2. Idiopatski fibrozni alveolitis, kronični tijek, sporo progresivna varijanta, respiratorno zatajenje stadija II, kronična kompenzirana plućna bolest srca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]