Sarkoidoza: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Sarkoidoza (sinonimi: Benier-Beck-Schaumannova bolest, benigna sarkoidoza, Beckova bolest) je sistemska bolest nepoznate etiologije koja zahvaća širok raspon organa i tkiva, čija je patomorfološka osnova granulom epitelnih stanica bez znakova kazeozne nekroze.

Bolest sarkoidozu prvi je opisao norveški dermatolog Beck (1899.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje sarkoidozu?

Uzroci i patogeneza sarkoidoze nisu jasni. Nekoliko desetljeća dominantna je bila teorija o tuberkuloznom podrijetlu sarkoidoze, tj. vjerovalo se da je sarkoidoza poseban oblik tuberkulozne infekcije. Genetski čimbenici igraju važnu ulogu u razvoju bolesti, na što ukazuje veća podudarnost monozigotnih blizanaca za ovu bolest u usporedbi s dizigotnim, nejednaka povezanost sarkoidoze s nekim antigenima tkivne kompatibilnosti (npr. HLA-B8, DR3) u populacijama te rasne razlike u morbiditetu.

Prisutnost obiteljskih slučajeva, uključenost mono- i heterozigotnih blizanaca potvrđuje genetsku predispoziciju za granulomatozne upale. Neki autori smatraju da neravnoteža u imunološkom sustavu igra važnu ulogu u razvoju sarkoidoze.

Sumirajući sva gledišta o etiologiji i patogenezi sarkoidoze, možemo doći do zaključka da je to polietiološki sindrom.

Histopatologija sarkoidoze

Svi oblici sarkoidoze pokazuju slične promjene. U srednjim i dubokim dijelovima dermisa nalaze se granulomi koji se sastoje od epiteloidnih histiocita s primjesom limfocita, pojedinačnih divovskih stanica Langhansovog tipa ili stranih tijela. Za razliku od tuberkuloze, kazeozna nekroza obično izostaje. U fazi rezolucije, granulomatozni otočići zamjenjuju se vezivnim tkivom.

Patomorfologija sarkoidoze

Tipično, postoje brojni jednolično građeni, oštro ograničeni granulomi koji se sastoje uglavnom od histiocitnih elemenata. Nekroza nije karakteristična. U središtu pojedinačnih granuloma mogu se vidjeti divovske stanice tipa Pirogov-Langhans; susreću se i stanice stranog tijela. Kristaloidne inkluzije i Schaumannova asteroidna tijela često se nalaze u citoplazmi ovih stanica; međutim, nisu specifične za sarkoidozu. Periferni rub limfoidnih elemenata u ovoj fazi je malen ili potpuno odsutan. Tipično za ove granulome je prisutnost koncentrično smještenih kolagenih vlakana oko njih, koja su crveno obojena pikrofuksinom i daju slabu PAS-pozitivnu reakciju. Impregnacija srebrnim nitratom Fuga metodom otkriva retikulinska vlakna i oko granuloma i unutar njega. U fazi vlaknastih promjena, stanice granuloma se miješaju s fibroblastičnim elementima, a retikulinska vlakna pretvaraju se u kolagena vlakna.

Kod Beck-Schaumannove sarkoidoze, epiteloidni otočići su lokalizirani u gornjoj trećini dermisa, bliže epidermi, dok se kod Darier-Roussyjeve sarkoidoze uglavnom nalaze u potkožnom masnom sloju. Lupus pernio se od Beck-Schaumannove sarkoidoze razlikuje samo po prisutnosti oštro proširenih kapilara u gornjem dijelu dermisa. U eritrodermijskom obliku, infiltrat se sastoji od malih žarišta epiteloidnih stanica i određenog broja histiocita i limfocita smještenih oko površinskih kapilara.

Sarkoidozu treba razlikovati od tuberkuloznog lupusa, koji također ima tuberkule epiteloidne strukture. U prisutnosti kazeoznih granuloma i značajnog broja limfoidnih elemenata, vrlo je teško razlikovati sarkoidozu od tuberkuloze. Međutim, kod tuberkuloze, granulomatozni infiltrat čvrsto prianja uz epidermu, često je uništavajući, dok je kod sarkoidoze infiltrat odvojen od epiderme trakom nepromijenjenog kolagena. Kod sarkoidoze, granulomi obično imaju vrlo malo limfoidnih stanica, nekroza je odsutna ili vrlo slabo izražena, epiderma je normalne debljine ili atrofična. Kod tuberkuloznog lupusa često se primjećuje akantoza, ponekad ulceracija s pseudoepiteliomatoznom hiperplazijom. Bakteriološki pregled je od velike važnosti. Teško je razlikovati sarkoidozu od tuberkuloidnog tipa lepre, budući da se mikobakterije lepre otkrivaju samo u 7% slučajeva. Međutim, granulomi kod lepre nalaze se uglavnom oko i duž kožnih živaca. Kao rezultat toga, imaju nepravilan oblik, a nekroza je često vidljiva u njihovom središtu.

Histogeneza nije jasna. Trenutno se sarkoidoza smatra polietiološkom bolešću, uglavnom imunopatološke geneze. Dolazi do smanjenja broja T-limfocita, neravnoteže u njihovim glavnim populacijama; smanjenog odgovora T-stanica na mitogene; oslabljenih reakcija preosjetljivosti odgođenog tipa; povećanja broja i hiperaktivacije B-limfocita s nespecifičnom poliklonskom hipergamaglobulinemijom, povećane razine cirkulirajućih antitijela, posebno u prisutnosti eritema nodosum. U fazi stvaranja granuloma, u njima dominiraju T-pomagači s relativnim povećanjem broja cirkulirajućih T-supresora.

U razvoju sarkoidnog granuloma kože, KA Makarova i NA Shapiro (1973.) razlikuju tri stadija: hiperplastični, granulomatozni i stadij fibrozno-hijalinoznih promjena. U hiperplastičnom stadiju opaža se proliferacija stanica mononuklearno-makrofagnog sustava, među kojima se zatim pojavljuju epiteloidni elementi. Granulomi koji se formiraju, u pravilu, još uvijek nisu jasno definirani. Multinuklearne stanice obično su odsutne u ovoj fazi procesa. Smatra se da su hiperplastični i granulomatozni stadij izraz rastuće napetosti staničnog imuniteta, a fibrozno-hijalinozne promjene morfološki su znak početka faze imunološke iscrpljenosti. Elektronsko-mikroskopski pregled pokazao je da okrugle stanice smještene na periferiji granuloma, koje se smatraju limfocitima, imaju lizosome, koji sadrže kiselu fosfatazu i druge lizosomske enzime. To su krvni monociti koji kasnije formiraju epiteloidne stanice. Nema dokaza o bakterijskim fragmentima u epiteloidnim stanicama, iako sadrže elektron-guste i elektron-lake lizosome, nekoliko autofagnih vakuola i kompleks rezidualnih tjelešaca. Divovske stanice nastaju od epiteloidnih stanica, Schaumannova tjelešaca nastaju od rezidualnih lizosomskih gelova. Asteroidna tjelešaca sastoje se od kolagenih grudica s tipičnom (64 do 70 nm) periodičnošću. To je zbog činjenice da se kolagen pojavljuje između epiteloidnih stanica u vrijeme stvaranja divovskih tjelešaca iz njih. Imunomorfološki pregled u nekim je slučajevima pokazao taloženje IgM u zoni dermalno-epidermalne granice i u stijenkama krvnih žila, kao i IgG u samim granulomima i u okolnom dermisu.

Simptomi sarkoidoze

Manje od 50% pacijenata ima kožne lezije, mogu biti polimorfne (poput eritema nodosum, pjegavo-eritematoznih lezija), ali češće se javljaju tuberkulozni elementi različitih veličina, čija je osobitost osnova za razlikovanje kliničkih varijanti kao što su Beckov kožni sarkoid, Broca-Pautrierov angiolupoid, Besnier-Tennessonov lupus eritematosus i Darier-Roussyjevi potkožni sarkoidi. Beckov sarkoid se može manifestirati u obliku sitnotuberkuloznih, uključujući lihenoidne, velikonodularnih i difuzno-plačnih osipa. U rijetkim slučajevima proces može zahvatiti cijelu kožu (eritrodermični oblik sarkoidoze). Boja tuberkula je karakteristična: cijanotična, žućkastosmeđa, s dijaskopijom se pojavljuju žućkastosmeđe mrlje. Kod eritemskog lupusa s drhtavicom Besnier-Tennessee, promjene se opažaju uglavnom na koži nosa i susjednim područjima obraza u obliku difuzno-plačnih žarišta plavkastocrvene boje; kod potkožne sarkoidoze Darier-Ruesi nalaze se hipodermalni čvorovi, koža iznad kojih postaje ružičasto-plavičasta. Susreću se rijetke (atipične) varijante sarkoidoze: eritematozna (pjegava), eritrodermična, lihenoidna (klinički slična lichen planusu), prurigo-slična, bradavičasto-papilomatozna, prstenasta, figurirana (kružna), erozivno-ulcerozna. ulcerativno-gangrenozna, papulokritična, slična sklerodermi, posttraumatska (ožiljna), elefantijatična, klinički slična tuberkuloidnom obliku lepre, lupoidna nekrobioza, eritematozno-skvamozna (slična ihtiozi i psorijazi), atrofična, angiomatozna itd., koja može nalikovati širokom rasponu dermatoza, uključujući tako jedinstvene kliničke manifestacije kao što je ekcem.

Sarkoidoza je češća kod žena i karakterizira je veći klinički polimorfizam. Kožni osip može biti nespecifični ili specifični. Potonji se otkrivaju histološkim pregledom zahvaćene kože.

Ovisno o manifestaciji dermatoze, razlikuju se tipični (sitnonodularni, velikonodularni, difuzno-infiltrativni, nodularni sarkoid, chill lupus Besnier-Tenessona) i atipični oblici sarkoidoze.

Sitnonodularni oblik je najčešći i karakterizira ga osip brojnih ružičasto-crvenih mrlja, koje se s vremenom pretvaraju u nodule guste elastične konzistencije smeđe-plavičaste boje, veličine od glavića pribadače do zrna graška, polukuglastog oblika, s jasnim granicama i glatkom površinom, uzdižu se iznad okolne kože. Elementi su često lokalizirani na licu i gornjim udovima. Dijaskopija otkriva sitne žućkasto-smeđe mrlje ("mrljice" ili fenomen prašine). S regresijom, hiperpigmentacijom ili površinskom atrofijom, telangiektazije ostaju na mjestu nodula.

Makronodularni oblik sarkoidoze manifestira se kao pojedinačni ili višestruki, oštro ograničeni i jasno izbočeni iznad razine okolne kože, hemisferični ravni čvorovi ljubičasto-smeđe ili plavkasto-smeđe boje, veličine novčića od 10 do 20 kopejki ili više. Elementi imaju gustu konzistenciju, glatku površinu, ponekad su prekriveni telangiektazijama, veliki čvorovi mogu ulcerirati. Tijekom dijaskopije opaža se prašnjavi fenomen.

Difuzno-infiltrativni sarkoid najčešće se lokalizira na licu, rijetko na vratu, vlasištu i manifestira se razvojem plakova guste konzistencije, smeđe ili smeđe-plave boje, s glatkom površinom, koji nisu oštro ograničeni i blago strše iznad razine kože. Površina može biti prekrivena mrežom kapilara. Dijaskopija otkriva žućkasto-smeđu boju (simptom "mrlje").

Broca-Pottier angiolupoidi se obično razvijaju na nosu, obrazima i, vrlo rijetko, na drugim dijelovima tijela. Na početku bolesti pojavljuju se okrugle, bezbolne mrlje veličine graha ili novčića, srednje veličine, crvene ili ljubičastocrvene boje. Postupno se transformiraju u blago izbočene, zaobljene plakove s jasnim granicama, poprimajući smeđu ili hrđavu nijansu, s glatkom površinom. Rijetko se palpacijom može osjetiti blago zbijanje mrlje, a tijekom dijaskopije mogu se vidjeti smećkaste točkice (simptom "jabučnog želea"). Ponekad su na površini elemenata vidljive telangiektazije. Plakovi perzistiraju dugo vremena.

Lupus erythematosus Besnier-Tenneson. Male eritematozne infiltrirane lezije pojavljuju se na koži obraza, nosa, brade, stražnje strane prstiju i čela. Kao rezultat rasta i spajanja elemenata, nastaju ljubičasto-crveni čvorovi ili plakovi koji imaju prilično jasne granice. Opažaju se prošireni otvori lojnih žlijezda i folikula dlake. Proces se pogoršava u hladnoj sezoni. Neki pacijenti imaju lezije pluća, kostiju, zglobova i povećane limfne čvorove. Tijekom dijaskopije otkrivaju se žućkaste točkice-mrlje.

Nodularni sarkoid (subkutani sarkoid Derrieu-Roussyja) klinički je karakteriziran stvaranjem potkožnih čvorova na koži trupa, bedara i donjeg dijela trbuha, promjera od 1 do 3 cm. Obično ih je malo, bezbolni su, pokretni na palpaciju i pri spajanju tvore velike plakaste infiltrate, nalik na kori naranče. Koža iznad čvorova ima normalnu ili blago plavkastu boju, dok je koža koja prekriva lezije mutno ružičasta.

Atipični oblici sarkoidoze. U kliničkoj praksi susreće se nekoliko atipičnih oblika: ulcerozni, makulopapularni, psorijaziformni, ihtioziformni, sklerodermi, skofulodermi, pailomatozni, angiomatozni, sličan bazaliomu, eritemski lupus itd.

Pacijenti sa sarkoidozom doživljavaju oštećenje različitih organa i sustava. U tom smislu, pacijentima se preporučuje da se podvrgnu rendgenskim snimkama i tomografiji prsnog koša, kostiju i oftalmološkom pregledu.

Među nespecifičnim kožnim lezijama kod sarkoidoze primjećuje se nodularni eritem, klinički manifestiran u obliku gustih ružičasto-crvenih čvorova, lokaliziranih najčešće na prednjoj površini potkoljenice. U ovom slučaju, pacijenti imaju visoku temperaturu, bolove u kostima, uveitis, povećanu ESR, bilateralnu, hilarnu limfadenopatiju.

Diferencijalna dijagnoza

Bolest treba razlikovati od tuberkuloznog lupusa, retikuloze kože, eozinofilnog granuloma lica, lihen planusa i tuberkulozne lišmanijaze kože.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liječenje sarkoidoze

Preporučuje se monoterapija ili kombinirana terapija sa sljedećim sredstvima: kortikosteroidi (prednizolon 30-40 mg dnevno tijekom nekoliko mjeseci), antimalarijski lijekovi (delagil, resoquin), citostatici (prospidin, ciklofosfamid). Dobar učinak uočava se primjenom ciklosporina A, talidomida itd. U slučaju akutnih nespecifičnih lezija, specifično liječenje se ne provodi, budući da u većini slučajeva dolazi do spontanog oporavka. Preporučljivo je pacijente uputiti u odmarališta s mineralnim izvorima.