Imunoelektroforeza krvnih proteina

Paraproteini su normalno odsutni u krvnom serumu.

Imunoglobulinopatije, ili gamopatije, obuhvaćaju veliku skupinu patoloških stanja karakteriziranih poliklonskom ili monoklonskom hipergamaglobulinemijom. Imunoglobulini se sastoje od dva teška (H) lanca (molekulske težine 50 000) i dva laka (L) lanca (molekulske težine 25 000). Lanci su povezani disulfidnim mostovima i sastoje se od struktura koje se nazivaju domene (H - 4, L - 2 domene). Pod djelovanjem proteolitičkih enzima, Ig se dijeli na fragmente: Fc fragment i Fab fragment. Teški lanci ljudskog Ig predstavljeni su s pet strukturnih varijanti, koje su označene slovima grčke abecede: γ, α, μ, δ, ε. Odgovaraju 5 klasa Ig - G, A, M, D, E. Laki lanci predstavljeni su s dvije strukturno različite varijante: κ (kappa) i λ (lambda), koje odgovaraju dvama vrstama Ig svake klase. U svakoj molekuli Ig, i teški i oba laka lanca su identični. Svi ljudi normalno imaju imunoglobuline svih klasa i obje vrste, ali njihov relativni sadržaj nije isti. Omjer molekula κ i λ unutar različitih klasa Ig također nije isti. Otkrivanje poremećaja u omjerima Ig ili njihovih fragmenata igra ključnu ulogu u dijagnozi monoklonskih imunoglobulinopatija.

Monoklonska imunoglobulinopatija (paraproteinemija) je sindrom koji se očituje nakupljanjem Ig ili njihovih fragmenata homogenih u svim fizikalno-kemijskim i biološkim parametrima u krvnom serumu i/ili urinu pacijenata. Monoklonski Ig (paraproteini, M-proteini) su produkt lučenja jednog klona B-limfocita (plazma stanica), stoga predstavljaju skup strukturno homogenih molekula s teškim lancima jedne klase (podklase), lakim lancima jedne vrste i varijabilnim regijama iste strukture. Monoklonske imunoglobulinopatije se obično dijele na benigne i maligne. U benignim oblicima monoklonskih gamopatija, proliferacija plazma stanica je kontrolirana (moguće imunološkim sustavom) na takav način da klinički simptomi izostaju. U malignim oblicima dolazi do nekontrolirane proliferacije limfoidnih ili plazma stanica, što određuje kliničku sliku bolesti.

Klasifikacija monoklonskih imunoglobulinopatija

Kategorija onoklonskih gamopatija	Priroda patologije	Koncentracija patološkog Ig u krvnom serumu, g/l
Maligni tumori B-stanica	Multipli mijelom, Waldenstromova makroglobulinemija	Više od 25
	Plazmacitom (solitarni - koštani i ekstramedularni), limfom, kronična limfocitna leukemija, bolest teških lanaca	Znatno ispod 25
benigni B-stanica	Monoklonske gamopatije nepoznate geneze	Ispod 25
Imunodeficijentna stanja s neravnotežom T i B veza imunološkog sustava	Primarni (Wiskott-Aldrich, DiGeorge, Neselef, teški kombinirani sindromi imunodeficijencije)	Ispod 25
	Sekundarne (povezane sa starenjem, uzrokovane primjenom imunosupresiva, povezane s nelimfoidnim onkološkim bolestima (na primjer, rak debelog crijeva, rak dojke, rak prostate itd.)	Ispod 2,5
Imunodeficijentna stanja s neravnotežom T i B veza imunološkog sustava	Restrukturiranje imunološkog sustava nakon transplantacije crvene koštane srži	Ispod 25
	Antigenska stimulacija u ranoj ontogenezi (intrauterina infekcija)	Ispod 25
Homogeni imunološki odgovor	Bakterijske infekcije	Ispod 25
	Autoimune bolesti poput krioglobulinemije, sistemskog eritrocita (SLE), reumatoidnog artritisa itd.	Ispod 25

Imunoelektroforeza proteina krvnog seruma omogućuje detekciju monoklonskih (patoloških) IgA, IgM, IgG, H i L lanaca, paraproteina. Tijekom konvencionalne elektroforeze, normalni Ig, heterogeni po svojstvima, nalaze se u γ zoni, tvoreći plato ili široki pojas. Monoklonski Ig, zbog svoje homogenosti, migriraju uglavnom u γ zonu, povremeno u β zonu, pa čak i u α regiju, gdje tvore visoki vrh ili jasno ograničeni pojas (M-gradijent).

Multipli mijelom (Rustitsky-Kahlerova bolest) je najčešća paraproteinemična hemoblastoza; otkriva se ne rjeđe od kronične mijelo- i limfocitne leukemije, limfogranulomatoze i akutne leukemije. Klasa i vrsta patološkog Ig koje luči mijelom određuju imunokemijsku varijantu bolesti. Učestalost klasa i vrsta patološkog Ig u mijelomu općenito korelira s omjerom klasa i vrsta normalnog Ig u zdravih osoba.

Uz porast sadržaja patološkog Ig u serumu bolesnika s multiplim mijelomom, normalni Ig se određuje u smanjenoj koncentraciji. Sadržaj ukupnih proteina je naglo povećan - do 100 g/l. Aktivnost procesa kod G-mijeloma procjenjuje se brojem plazma stanica u sternalnoj punkciji, koncentracijom kreatinina i kalcija u krvnom serumu (povećanje kalcija ukazuje na progresiju bolesti). Koncentracija M-proteina (u urinu se naziva Bence-Jonesov protein) služi kao kriterij za procjenu progresije bolesti kod A-mijeloma. Koncentracija paraproteina u serumu i urinu varira tijekom bolesti pod utjecajem terapije.

Za postavljanje dijagnoze multiplog mijeloma moraju biti ispunjeni sljedeći kriteriji.

Velikikriteriji

1. Plazmacitom na temelju rezultata biopsije.
2. Plazmocitoza u crvenoj koštanoj srži (više od 30% stanica).
3. Monoklonski (patološki) Ig vrhovi na elektroforezi proteina seruma: više od 35 g/L za vrh IgG ili više od 20 g/L za vrh IgA. Izlučivanje κ i λ lanaca u količinama od 1 g/dan ili više, detektirano elektroforezom urina u pacijenta bez amiloidoze.

Malikriteriji

1. Plazmocitoza u crvenoj koštanoj srži 10-30% stanica.
2. Vršna vrijednost PIg u serumu je manja od gore navedene količine.
3. Litičke koštane lezije.
4. Koncentracija normalnog IgM je ispod 0,5 g/L, IgA je ispod 1 g/L ili IgG je ispod 0,6 g/L.

Za dijagnosticiranje multiplog mijeloma potreban je barem 1 glavni i 1 sporedni kriterij ili 3 sporedna kriterija uz obaveznu prisutnost kriterija navedenih u točkama 1 i 2.

Za određivanje stadija mijeloma koristi se Durie-Salmon sustav standardizacije, koji odražava volumen oštećenja tumora.

Sve skupine mijeloma podijeljene su u podklase ovisno o stanju bubrežne funkcije: A - koncentracija kreatinina u serumu ispod 2 mg% (176,8 μmol/l), B - više od 2 mg%. Kod mijeloma, visoka koncentracija β ₂ -mikroglobulina u krvnom serumu (više od 6000 ng/ml) ukazuje na nepovoljnu prognozu, kao i visoka aktivnost LDH (iznad 300 IU/l, reakcija postavljena na 30 °C), anemija, zatajenje bubrega, hiperkalcemija, hipoalbuminemija i veliki volumen tumora.

Bolesti lakih lanaca (Bence-Jonesov mijelom) čine otprilike 20% slučajeva mijeloma. Kod Bence-Jonesovog mijeloma nastaju samo slobodni laki lanci koji se detektiraju u urinu (Bence-Jonesov protein), u odsutnosti patološkog Ig u serumu (M-gradijent).

Stadiji multiplog mijeloma

Pozornica	Kriteriji	Masa tumora (broj stanica), x1012 / m2
Ja	Mali mijelom ako su ispunjeni sljedeći kriteriji: Koncentracija hemoglobina u krvi je veća od 100 g/l; Koncentracija ukupnog kalcija u krvnom serumu je normalna (<3 mmol/l); Nema promjena kostiju na radiografiji ili solitarnog plazmocitoma kosti; Niska koncentracija paraproteina u krvnom serumu (IgG ispod 50 g/l, IgA ispod 30 g/l); L-lanci (Bence-Jonesov protein) u urinu manje od 4 g/24 h	<0,6
Drugi	Intermedijarni mijelom (kriterij je između stadija I i III)	0,6-1,2
III.	Veliki mijelom s jednim ili više sljedećih kriterija: Koncentracija hemoglobina u krvi je ispod 85 g/l; Ukupna koncentracija kalcija u serumu je iznad 12 mg% (3 mmol/L); Opsežno oštećenje kostura ili veliki prijelomi; Visoka koncentracija paraproteina u krvnom serumu (IgG više od 70 g/l, IgA više od 50 g/l); L-lanci (Bence-Jonesov protein) u urinu više od 12 g/24 h.	>1,2

Rijetke imunokemijske varijante mijeloma uključuju nesekretorni mijelom, kod kojeg se paraproteini mogu otkriti samo u citoplazmi mijelomskih stanica, kao i diklonalne mijelome i M-mijelom.

Waldenströmova makroglobulinemija je kronična subleukemijska leukemija B-staničnog podrijetla, morfološki predstavljena limfocitima, plazma stanicama i svim prijelaznim oblicima stanica koje sintetiziraju PIgM (makroglobulin). Tumor ima nizak stupanj malignosti. U crvenoj koštanoj srži detektira se proliferacija malih bazofilnih limfocita (plazmacitoidnih limfocita), broj mastocita je povećan. Elektroforegram proteina krvnog seruma otkriva M-gradijent u β- ili γ-globulinskoj zoni, rjeđe paraprotein ne migrira u električnom polju, ostajući na mjestu. Imunokemijski, to je PIgM s jednom vrstom lakih lanaca. Koncentracija PIgM u krvnom serumu kod Waldenströmove makroglobulinemije kreće se od 30 do 79 g/l. Bence-Jonesov protein nalazi se u urinu kod 55-80% pacijenata. Koncentracija normalnog Ig u krvi se smanjuje. Zatajenje bubrega se razvija rijetko.

Limfomi. Najčešće se bilježe limfomi koji izlučuju IgM, drugo mjesto zauzimaju paraproteinemični limfomi koji izlučuju IgG, limfomi s paraproteinemijom IgA otkrivaju se izuzetno rijetko. Smanjenje koncentracije normalnog Ig (obično u maloj mjeri) u limfomima bilježi se kod većine pacijenata.

Bolesti teških lanaca su B-stanični limfomi koji proizvode monoklonske fragmente teških lanaca Ig. Bolesti teških lanaca su vrlo rijetke. Postoje 4 vrste bolesti teških lanaca: α, γ, μ, δ. Bolest teških lanaca γ obično se javlja kod muškaraca mlađih od 40 godina i karakterizira je povećanje jetre, slezene, limfnih čvorova, oticanje mekog nepca i jezika, eritem i vrućica. Obično se ne razvija uništavanje kostiju. Koncentracija patološkog globulina u krvnom serumu je niska, a ESR je normalan. U koštanoj srži nalaze se limfoidne stanice i plazma stanice različitog stupnja zrelosti. Bolest brzo napreduje i završava smrću unutar nekoliko mjeseci. Bolest teških lanaca otkriva se uglavnom kod starijih osoba i najčešće se manifestira hepatosplenomegalijom. Tumorski supstrat su limfoidni elementi različite zrelosti. Opisani su izolirani slučajevi bolesti teških lanaca δ, javlja se kao mijelom. Bolest teških lanaca α je najčešći oblik, razvija se uglavnom kod djece i osoba mlađih od 30 godina, 85% slučajeva registrirano je u Mediteranu. Imunoelektroforeza krvnog seruma i urina jedina je metoda za dijagnosticiranje bolesti, budući da klasični M-gradijent na elektroferogramu proteina seruma često nedostaje.

Reaktivne paraproteinemije javljaju se u prisutnosti genetske predispozicije kao odgovor na bakterijske i virusne infekcije (hepatitis, CMV infekcija) ili parazitske invazije (lišmanijaza, toksoplazmoza, šistosomijaza). Ovaj oblik monoklonske imunoglobulinopatije registriran je kod transplantacije organa, liječenja citostaticima, nasljednih ili stečenih imunodeficijencija. Prolazne paraproteinemije karakteriziraju niske koncentracije PIg u serumu, odsutnost ili tragovi Bence-Jonesovog proteina u mokraći.

Pridružena paraproteinemija prati niz bolesti u čijoj patogenezi ulogu igraju imunološki mehanizmi: autoimune bolesti, tumori, kronične infekcije. Takve bolesti uključuju AL amiloidozu i krioglobulinemiju.

Idiopatske paraproteinemije javljaju se kod starijih osoba i mogu predstavljati premijelomska stanja. U takvim slučajevima potreban je temeljit pregled kako bi se utvrdio početni stadij bolesti i dugotrajno dinamičko promatranje.

Znakovi benigne paraproteinemije uključuju: odsutnost Bence-Jonesovog proteina, promjene u koncentraciji normalnog Ig, broj plazma stanica u aspiratu koštane srži manji od 15%, limfocite manje od 20%, koncentraciju serumskog paraproteina ispod 30 g/L.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]