Ishemijska živčana neuropatija: vrste

Kada je riječ o ishemijskoj neuropatiji, svi odmah pamte patologiju vidnog živca, uzrokovanu kršenjem cirkulacije krvi u jednom od dijelova oka. Točnije, čak i dijelova samog živca koji graniči s očnom jabučicom. Intra- i retrobulbarni dijelovi najosjetljiviji su na ishemijske lezije.

Ishemijska optička neuropatija

Ishemijska optička neuropatija uključuje 2 vrste patologija koje se razlikuju u lokalizaciji lezije vidnog živca. Anteriorna ishemijska optička neuropatija je lezija živčanih vlakana u intrabulbarnoj regiji, koja je ograničena bjeloočnicom i nalazi se unutar očne jabučice. To je najkraći dio vidnog živca (samo 0,5 mm), u kojem se nalazi njegov disk.

Ishemijski poremećaji u optičkom disku (u prednjem obliku patologije zahvaćen je retinalni, korioidni ili skleralni sloj) mogu se primijetiti već u ranoj fazi čak i uz pomoć konvencionalne oftalmoskopije.

Posteriorna ishemijska optička neuropatija su promjene u retrobulbarnom (također poznatom kao intraorbitalnom) dijelu. Duljina ovog dijela je od 2,5 do 3,5 cm, nalazi se između bjeloočnice i orbitalnog otvora optičkog kanala. Nažalost, poremećaj opskrbe krvlju živaca u ovom dijelu na početku patologije nije uočljiv tijekom oftalmoskopije ili retinografije. Samo elektrofiziološke metode pregleda i dopplerografija krvnih žila (karotidne, oftalmološke i supratrohlearne arterije) bit će informativne.

Kao i u prvom slučaju, bolest uglavnom pogađa starije osobe. Istodobno, učestalost otkrivanja ove patologije kod muškaraca je znatno veća nego kod žena.

Glavni specifični simptom obje patologije smatra se oštrim smanjenjem kvalitete vida zbog vaskularnog spazma, blokade tromba ili sklerotičnih promjena. Utjecaj sistemskih bolesti i akutnog gubitka krvi nije isključen.

Ali ishemijski procesi mogu se pojaviti ne samo u području optičkog živca, već i u drugim strukturama živčanog sustava. Uzrok neuropatija u svakom slučaju bit će kršenje protoka krvi u žilama koje hrane određeni živac.

Ishemijska neuropatija facijalnog živca

Ovo je lezija jednog od najmlađih živaca u kranijalnoj regiji. Ova lako ozlijeđena formacija nosi važnu funkciju regulacije izraza lica. Drugim riječima, odgovorna je za inervaciju mišića lica. Jasno je da smanjenje njezine funkcije dovodi do pojave čudne grimase na licu, koju osoba ne može kontrolirati. A propadanje živčanih vlakana može se dogoditi zbog poremećaja cirkulacije u jednoj od žila koje prolaze u blizini određene grane facijalnog živca.

Facijalni živac je prilično složena razgranata struktura, čija su vlakna isprepletena s vlaknima drugih struktura odgovornih za osjetljivost jezika, slinjenje i suzenje. U neposrednoj blizini jezgre facijalnog živca u dubini moždanog debla nalaze se i jezgre drugih živaca (slušni, abducens, trigeminalni). Moguće je i oštećenje ovih živčanih struktura, tada se simptomi oštećenja facijalnog živca (poluzatvorene oči i usta, iskrivljene crte lica, opušteni obrazi itd.) mogu superponirati na simptome poput promjena u percepciji okusa, strabizma, gubitka sluha, slinjenja, prekomjernog suzenja itd.

Prema statistikama, učestalost ove vrste patologije je oko 0,025%. Liječenje bolesti je prilično dugo - 21-30 dana, a razdoblje oporavka može trajati od 3 tjedna u blagim slučajevima do šest mjeseci u uznapredovalim slučajevima. Prognoza ovisi o stupnju oštećenja živaca. Potpuna paraliza mišića daje polovičnu prognozu. Potpuni oporavak pokretljivosti mišića opažen je kod polovice pacijenata. Kod djelomične paralize ta se brojka povećava na 85%. Kod 1 od 10 pacijenata bolest se može vratiti.

Ovisno o stupnju oštećenja facijalnog živca, poremećaj mimike zamjenjuje se čudnom maskom. Kod potpune atonije mišića opaža se čudna slika. Obično je proces jednostran, pa jedna polovica lica ima isti uobičajeni izraz, a druga se pretvara u grimasu: nedostaju sve bore na čelu, oko oka, u nazolabijalnom trokutu, kapak i kut usana se spuštaju, očna pukotina postaje neobično široka, dok osoba ne može potpuno zatvoriti oko. Zbog blago otvorenih usta postoje poteškoće s jedenjem, posebno tekuće hrane, koja se izlijeva.

Pa, krenimo dalje, od glave prema dolje prema tijelu. U području ramena vidimo živčani pleksus koji se sastoji od torakalnih spinalnih i vratnih živaca. Ispod njega (duž ruke) razilazi se nekoliko kratkih i dugih grana, a bilo koja od njih može biti podložna ishemijskom oštećenju ako je poremećen protok krvi u žili koja hrani živac.

Jedna od dugih grana brahijalnog pleksusa je medijalni živac, koji prolazi uz brahijalnu arteriju kroz aksilarno područje, a zatim se proteže duž medijalnog ruba humerusa. Na dnu ramena zaranja ispod Strutherovog ligamenta, zatim ide u debljinu okruglog mišića, nazvanog pronator, i izlazi na podlaktici. U ovom trenutku živac praktički nema grana. Pojavljuju se u području podlaktice i šake.

U podlaktici živac prolazi ispod mišića odgovornih za fleksijske pokrete prstiju. Ovdje je cijela prednja mišićna skupina pod njegovom kontrolom.

Medijalni živac ulazi u područje šake kroz kanal ručnog zgloba, koji se naziva i karpalni tunel. Ovdje je živac odgovoran za inervaciju mišića odgovornih za kretanje palca i osjetljivost kože na strani dlana 3,5 prstiju, uključujući palac, lumbalne mišiće i zglob ručnog zgloba.

Zbog posebne anatomske strukture medijalnog živca, njegovim najranjivijim mjestima smatraju se tuneli, gdje živac prolazi između mišića, ligamenata, zglobova, gdje može biti priklješten zajedno s obližnjom arterijom koja opskrbljuje živac prehranom. Tunelski sindromi uključuju: sindrom karpalnog tunela, sindrom okruglog pronatora, sindrom Strutherove trake itd.

Ishemijska neuropatija medijalnog živca

Postaje jasno da u ovom slučaju ne govorimo o ishemijskoj neuropatiji, već o kompresijsko-ishemijskoj neuropatiji medijalnih živaca, gdje ishemija nastaje zbog kompresije živca i krvnih žila. Uzrok takve kompresije mogu biti ozljede, tumori, upalni i degenerativni procesi u mišićima i zglobovima. Ponekad je tunelski sindrom povezan s profesionalnim aktivnostima i redovitim obavljanjem zadataka u kojima dolazi do kompresije živaca i krvnih žila.

Najindikativniji simptomi patologije smatraju se: jaka bol, koja može zahvatiti područja medijalne površine podlaktice, šake i prva 3 prsta, oticanje zahvaćenog područja, pojava topline na ovom području (s ishemijom se često opaža obrnuta reakcija s cijanozom i hipotermijom), ponekad se primjećuje utrnulost i trnci u ruci i dlanu. Osoba ne može stisnuti prste u šaku, saviti ili saviti palac, drugi prst se obično također ne savija, a savijanjem trećeg uklanjaju se određene poteškoće.

Ishemijska neuropatija ulnarnog živca

Ulnarni živac je još jedna duga grana brahijalnog pleksusa koja se može komprimirati zajedno s žilama koje ga hrane, što rezultira kompresijsko-ishemijskom neuropatijom ulnarnog živca. Ovaj živac također daje grane, samo počevši od podlaktice, ali je odgovoran za inervaciju fleksora ulnarisa, šake, dijela dubokog fleksora prstiju, mišića odgovornog za adukciju palca, interossealnih i lumbalnih mišića, mišića zadnjeg prsta, kože dlanova i prstiju.

Zajedno s ulnarnom arterijom, živac prolazi kroz kubitalni kanal (također poznat kao ulnarni kanal) i Guyonov kanal u području ručnog zgloba, gdje se najčešće opaža njihova kompresija, što je popraćeno slabošću ruke, zbog čega osoba ne može izvoditi uobičajene pokrete (uzeti nešto u ruku, tipkati tekst, svirati tipkovnicu itd.). Utrnulost je također karakterističan sindrom patologije, osjeća se u području malog prsta i dijela prstenjaka, kao i na vanjskoj strani dlana.

Osoba može osjetiti nelagodu i bol u laktu, koja se često širi u zglob i šaku. Srednja i vanjska falanga prstiju su stalno savijene, što stvara dojam grabežljive šape s kandžama.

Uzroci patologije identični su prethodnoj vrsti neuropatije. To su ozljede, upale, reumatske promjene, kao i obavljanje određenog rada i loše navike koje dovode do kompresije živca u području lakta ili zapešća.

Druga duga grana koja izlazi iz brahijalnog pleksusa naziva se radijalni živac. Prolazi duž stražnje strane pazuha i naslanja se na sjecište mišića latissimus dorsi i tetive tricepsa brachii. Ovdje se radijalni živac može pritisnuti.

Živac zatim prolazi duž humeralnog žlijeba, spiralno se omotavajući oko same kosti, gdje također može biti podložan kompresiji. Kompresija ovog živca moguća je i u području lakta, gdje prolazi duž unutarnjeg dijela pregiba lakta, a zatim se spušta do ruke u obliku dvije grane: površinske i duboke.

Ishemijska radijalna neuropatija

Radijalni živac odgovoran je za inervaciju mišića koji ispružaju podlakticu i šaku, otimaju palac, ispružaju proksimalne falange prstiju i okreću dlan prema gore, pruža osjetljivost lakta, stražnjeg dijela ramena, stražnjeg dijela podlaktice, dijela šake i prva 3 prsta s izuzetkom ekstremnih (distalnih) falangi.

Ishemijska neuropatija radijalnog živca može biti uzrokovana njegovom kompresijom zbog traume, tumora, nepravovremenog uklanjanja podveza, čestog redovitog savijanja ruke u laktu ili zapešću, kompresije tijekom spavanja. Kompresija u području pazuha nastaje zbog korištenja štaka ili pri oslanjanju na nogu savijenu u koljenu dok sjedite. Kompresija radijalnog živca u području zapešća moguća je pri nošenju lisica.

Uzrok ishemijske neuropatije mogu biti upalne i degenerativne promjene u tkivima u području radijalnog živca i žila koje ga hrane. Ishemija može biti i posljedica zaraznih sistemskih bolesti i teških intoksikacija.

Ako govorimo o leziji živca u pazuhu, simptomi će biti otežano ispružanje ruke u području podlaktice, šake i falangi prstiju najbližih dlanu. Dolazi do snažnog slabljenja šake. Čak i ako su ruke podignute, šaka će i dalje visjeti. Osoba ne može pomaknuti palac u stranu, osjeća utrnulost i trnce na stražnjoj strani prva 3 prsta, iako osjetljivost distalnih falangi ostaje.

Ako je živac zahvaćen u spiralnom kanalu, refleks lakta i ekstenzija ruke u laktu nisu oštećeni, kao ni osjetljivost stražnjeg dijela ramena.

Kada je zahvaćen živac u blizini lakta, osoba osjeća bol i utrnulost na stražnjoj strani ruke svaki put kada se ruka savije u laktu. U tom slučaju, osjetljivost podlaktice može ostati normalna ili blago smanjena.

Oštećenje živaca u području ručnog zgloba karakteriziraju dva sindroma: Turnerov (s prijelomima) i radijalni tunelski (s kompresijom površinske grane). U oba slučaja dolazi do utrnuća nadlanice i prstiju, a na nadlanici palca osjeća se peckanje i bol, što se može proširiti cijelom rukom.

U području gornjih udova nalazi se još nekoliko kratkih živaca (dugi torakalni, subklavijski, aksilarni, supra- i subskapularni živci itd.), kao i duge grane: mišićno-kutani i medijalni živac podlaktice. Svi oni također mogu biti podložni ishemiji, ali se to događa mnogo rjeđe nego kod gore opisanih živaca.

Ishemijske neuropatije gornjih ekstremiteta više nisu patologije starije dobi. Tipičnije su za mlade ljude i osobe srednje dobi, tj. radno sposobno stanovništvo.

A što će nam reći živci donjih ekstremiteta, za koje ishemijska neuropatija također nije nešto nezamislivo, posebno s obzirom na česte slučajeve proširenih vena i ozljeda nogu?

Rad mišića naših nogu kontroliraju dvije vrste živčanih pleksusa. Jedan od njih naziva se lumbalni, a drugi - sakralni. Iz lumbalnog pleksusa izlazi nekoliko grana koje prolaze u ilijačno-sternalnoj i ingvinalnoj regiji, u području genitalija, bedara. Lumbalni pleksus također uključuje lateralne i obturatorne živce.

Sve ove grane sudjeluju u inervaciji mišića i kože zdjelice i bedara te mogu biti podložne ishemiji u većoj ili manjoj mjeri, ali ne tako često kao živci sakralnog pleksusa.

Sakralni pleksus ima 3 dijela: trtični, genitalni i išijatični. Ali od svih živčanih vlakana sakralnog pleksusa, najveći od živaca, nazvan išijatični jer prolazi u stražnjici, i njegove grane - peronealni i tibijalni živac, najčešće su oštećeni. Išijatični živac se grana u dvije nejednake grane u drugoj polovici duljine bedra blizu poplitealne jame.

Išijatični živac prolazi unutar zdjelice i kroz poseban otvor izlazi na njezinoj stražnjoj površini, zaranja ispod piriformis mišića, prolazi uz bedro duž njegovog stražnjeg dijela i dijeli se nedaleko od poplitealne jame. Zahvaljujući ovom živcu možemo saviti nogu u koljenu.

Oštećenje išijadičnog živca moguće je duž cijelog njegovog puta kao posljedica traume, tumorskih procesa, hematoma, aneurizmi i produljene kompresije. Ali najčešće ga komprimira piriformis mišić, izmijenjen kao posljedica različitih patologija kralježnice ili nepravilno primijenjene intramuskularne injekcije.

Oštećenje išijadičnog živca, kao i drugih živčanih struktura, moguće je i kod sistemskih infektivnih i upalnih patologija te toksičnih učinaka na tijelo.

Simptomi oštećenja išijatičnog živca uključuju probadajuću bol duž živca, ograničeno kretanje uda, utrnulost i trnce u stražnjem dijelu noge i stopala te poteškoće sa savijanjem noge u koljenu.

Neuropatija išijadičnog živca druga je po učestalosti odmah iza patologije jedne od njegovih grana - peronealnog živca. Ovaj živac, prolazeći ispod koljena, račva se na početku fibule. Tako duboke i površinske grane postaju nastavak živca. Prva ide duž vanjske površine potkoljenice i gornje strane stopala, druga - duž anterolateralnog dijela potkoljenice s prijelazom u medijalni dio, gdje živac prodire ispod kože i grana se u dva dijela. Ti dijelovi nazivaju se intermedijarni i medijalni kožni živci.

Duboki dio peronealnog živca odgovoran je za inervaciju mišića koji ispružaju stopalo i prste, a također podižu vanjski rub stopala. Površinska grana kontrolira mišiće koji osiguravaju rotaciju i plantarnu fleksiju stopala, njegovu osjetljivost, inervira kožu između prstiju i na donjem dijelu potkoljenice.

Najčešće je fibularni živac zahvaćen u području glave fibule i mjestu gdje živac izlazi iz stopala. Kompresija živca i obližnjih krvnih žila u tim područjima naziva se sindrom gornjeg i donjeg tunela. Osim kompresije, uključujući nošenje uskih cipela i dugotrajnu imobilizaciju uda, ozljede, sistemske infekcije i intoksikacije, uzrok bolesti mogu biti promjene u mišićnom i zglobnom tkivu uzrokovane bolestima kralježnice. Rjeđe bolest uzrokuju tumori, patologije vezivnog tkiva, metabolički poremećaji.

Neuropatija peronealnog živca

Međutim, vaskularni poremećaji (na primjer, proširene vene ili vaskularna tromboza) i kompresija smatraju se najčešćim uzrocima razvoja ishemijske ili kompresijsko-ishemijske neuropatije peronealnog živca.

Kod ishemijske i kompresijske prirode patologije, simptomi bolesti pojavljuju se postupno, njihov intenzitet se povećava s vremenom. Poraz peronealnog živca do mjesta grananja ispod koljena karakteriziraju problemi s ekstenzijom stopala i prstiju. Stopalo ostaje zakrivljeno prema dolje, što predstavlja određene poteškoće pri hodanju. Osoba mora snažno podizati noge kako ne bi dodirnula pod prstima (pijetao ili konjski hod). Pacijent također može osjetiti bol u vanjskom dijelu potkoljenice ili stopala.

Ako je duboka grana peronealnog živca zahvaćena ishemijskim oštećenjem, spuštanje stopala nije toliko izraženo, ali ostaju poteškoće u njegovom ispružanju i kretanju prstiju. Primjećuje se smanjenje osjetljivosti dorzuma stopala i prostora između prva dva prsta. Ako bolest traje dulje vrijeme, moguće je primijetiti slijeganje interosealnih prostora na dorzumu stopala.

Kod neuropatije površinske grane peronealnog živca dolazi do smanjenja osjetljivosti lateralnih površina potkoljenice i medijalnog područja dorzuma stopala. Pacijent može osjetiti bol na istim tim mjestima. Fleksija prstiju nije oštećena, ali je rotacija stopala donekle oslabljena.

Ishemijska neuropatija tibijalnog živca

Tibijalni živac prolazi kroz središte poplitealne jame, između medijalne i lateralne glave mesnatog gastroknemijusnog mišića, zatim između fleksora prstiju i zaranja u lumen vilice gležnja. Odatle živac ulazi u tarzalni kanal, gdje ga čvrsto fiksira zajedno s jednom od tibijalnih arterija pomoću fiksatora fleksora. Upravo u tom kanalu najčešće dolazi do kompresije živca.

Tibijalni živac kontrolira kretanje i osjetljivost kože i mišića odgovornih za fleksiju stopala i potkoljenice, savijanje stopala prema unutra, različite pokrete prstiju i ekstenziju distalnih falangi.

Osim kompresije u tarzalnoj regiji, ishemijsku neuropatiju tibijalnog živca mogu uzrokovati ozljede (često takve ozljede pate sportaši), deformacije stopala, dugotrajni boravak u neugodnom položaju, bolesti koljenskog zgloba i gležnja, tumorski procesi, metabolički poremećaji, vaskularne patologije (na primjer, vaskulitis, u kojem dolazi do upale i uništavanja vaskularnih stijenki).

Ako je tibijalni živac zahvaćen u području ispod koljena, klinička slika patologije podrazumijeva kršenje silazne fleksije stopala (s peronealnom patologijom situacija je suprotna, iako u oba slučaja postoji nemogućnost stajanja na prstima). Tijekom kretanja osoba stavlja naglasak na petu, pokušavajući se ne oslanjati na prste. Stražnja skupina mišića potkoljenice i stopala postupno atrofira i stopalo počinje nalikovati kandžastoj šapi životinje (identična situacija se opaža kod neuropatije ulnarnog živca).

Poremećaj osjetljivosti opaža se na stražnjoj strani potkoljenice i na donjoj trećini njezina prednjeg dijela, u području tabana. Osjetljivost je smanjena na cijeloj površini prva 3 prsta i na stražnjoj strani 5. prsta. Četvrti prst je djelomično zahvaćen, budući da ga inerviraju različiti živci.

Ako je neuropatija traumatske prirode, onda, naprotiv, osjetljivost može postati pretjerano visoka, a koža otečena.

Kompresija živca i krvnih žila koje ga hrane u tarzalnom kanalu očitovat će se kao žareća i probadajuća bol u području tabana, koja se širi u mišić potkoljenice. Bol se pojačava tijekom trčanja i hodanja, a također i ako pacijent dugo stoji. Patološki povećana osjetljivost opaža se na oba ruba stopala. S vremenom stopalo postaje ravnije, a prsti se lagano savijaju prema unutra. Ako kucnete čekićem u području Ahilove tetive, pacijent će se žaliti na bol na tom mjestu.

Oštećenje medijalnog živca na tabanu manifestira se kao bol na unutarnjem rubu stopala i u dorzalnom području prva 3 prsta. Ako kucnete (perkusija) u području navikularne kosti, tada će se osjetiti oštri probadajući bolovi u palcu.

Kompresija živca u tarzalnom kanalu i oštećenje medijalne grane tibijalnog živca tipični su za osobe s visokom tjelesnom aktivnošću, sportaše, turiste. Najčešće ih izaziva dugotrajno hodanje ili trčanje.

Poraz grana tibijalnog živca u području prstiju tipičan je za osobe s prekomjernom težinom koje vole pete. Dakle, ova patologija je tipičnija za žene. Karakterizira ga sindrom boli koji počinje na luku stopala. Bol se osjeća u podnožju stopala, a prodire i kroz prva 2-4 prsta, pojačavajući se tijekom stajanja ili hodanja.

Oštećenje grana tibijalnog živca u području pete, uzrokovano dugotrajnim hodanjem bez cipela ili na tankim potplatima, kao i doskokom na petu tijekom skoka s visine, manifestira se boli i jakim smanjenjem osjetljivosti na ovom području. No, ponekad se pacijenti žale na neugodne senzacije u peti (trnci, škakljanje itd.) ili povećanu osjetljivost na dodir (dodirivanje tkiva je bolno). Zbog straha od takvih simptoma, osoba pokušava hodati bez gaženja na petu.

Treba reći da je naše tijelo obavijeno ogromnom mrežom isprepletenih živaca i krvnih žila. Poremećaj protoka krvi u bilo kojem dijelu tijela može lako dovesti do oštećenja živaca, tj. do razvoja ishemijske neuropatije. I premda uzroci takvih poremećaja mogu biti potpuno različiti, posljedice oštećenja živaca uvijek utječu na kvalitetu života pacijenta, ograničavaju kretanje, sposobnost rada, a ponekad i komunikaciju, utječući na psihoemocionalno stanje osobe.