Granulom jetre

Granulomi jetre mogu biti uzrokovani raznim razlozima i obično su asimptomatski.

Međutim, bolesti koje uzrokuju stvaranje granuloma mogu biti povezane s ekstrahepatičnim simptomima i/ili dovesti do upale jetre, fibroze i portalne hipertenzije. Dijagnoza se temelji na biopsiji jetre, ali biopsija je potrebna samo ako se sumnja na lječiv poremećaj (poput infekcije) ili su isključene druge bolesti jetre. Liječenje granuloma jetre određuje se temeljnim poremećajem.

Sami granulomi jetre mogu biti od manjeg značaja, ali su često manifestacija klinički značajne bolesti. Izraz "granulomatozni hepatitis" često se koristi za opis stanja, ali poremećaj nije pravi hepatitis, a prisutnost granuloma ne podrazumijeva hepatocelularnu upalu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci granuloma jetre

Granulom je lokalizirana nakupina kroničnih upalnih stanica zajedno s epiteloidnim i multinuklearnim gigantskim stanicama. Može biti prisutna kazeozna nekroza ili strano tkivo (npr. jaja kod šistosomijaze). Većina granuloma nalazi se u parenhimu, ali granulomi se mogu vidjeti u trijadama jetre kod primarne bilijarne ciroze.

Mehanizmi nastanka granuloma nisu u potpunosti razjašnjeni. Granulomi se mogu formirati kao odgovor na egzogene ili endogene podražaje, a uključeni su i imunološki mehanizmi.

Granulomi jetre imaju mnogo uzroka, najčešće lijekove i sistemske bolesti (često infekcije), a ne primarne lezije jetre. Infekcije je vrlo važno dijagnosticirati jer zahtijevaju specifično liječenje. Dijelovito, glavni infektivni uzroci stvaranja granuloma su tuberkuloza i šistosomijaza; rjeđe, granulom nastaje virusnom infekcijom. Sarkoidoza je glavni

Kliničari identificiraju sljedeće uzroke stvaranja granuloma jetre:

• Lijekovi (npr. alopurinol, fenilbutazon, kinidin, sulfonamidi)
• Infekcije
  • Bakterijske (aktinomikoza, bruceloza, bolest mačjeg ogreba, sifilis, tuberkuloza i druge mikobakterije, tularemija)
  • Gljivične infekcije (blastomikoza, kriptokokoza, histoplazmoza)
  • Parazitske (šistosomijaza, toksoplazmoza, ličinke visceralnih nematoda)
  • Virusni (citomegalovirus, infektivna mononukleoza, Q groznica)
• Bolest jetre (primarna bilijarna ciroza)
• Sistemske bolesti (Hodgkinov limfom, reumatska polimialgija i druge bolesti vezivnog tkiva, sarkoidoza)

Najčešći razlozi su:

• Uzrok nije zarazan; oštećenje jetre opaža se kod otprilike dvije trećine pacijenata i ponekad je dominantno u kliničkoj slici.
• Granulomi su rjeđi kod primarnih bolesti jetre, od kojih je primarna bilijarna ciroza jedini važan uzrok. Mali granulomi se povremeno razvijaju i kod drugih bolesti jetre, ali su od malog kliničkog značaja.
• Idiopatski granulomatozni hepatitis je rijedak sindrom koji uključuje granulome jetre, ponavljajuću vrućicu, mialgije, umor i druge sistemske simptome koji se periodično ponavljaju tijekom mnogo godina. Neki autori smatraju da je to varijanta sarkoidoze.
• Granulomi jetre rijetko oštećuju hepatocelularnu funkciju. Međutim, ako su granulomi dio općenitijeg upalnog odgovora koji zahvaća jetru (npr. reakcija na lijekove, infektivna mononukleoza), dolazi do hepatocelularne disfunkcije. Ponekad upala uzrokuje progresivnu fibrozu jetre i portalnu hipertenziju, što se često vidi kod šistosomijaze, a povremeno i kod opsežne infiltracije kod sarkoidoze.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi granuloma jetre

Sami granulomi su obično asimptomatski; čak i značajna infiltracija obično uzrokuje samo blagu hepatomegaliju i malo ili nimalo žutice. Simptomi, kada su prisutni, odražavaju temeljni uzrok (npr. sistemski znakovi infekcije, hepatosplenomegalija kod šistosomijaze).

Dijagnoza granuloma jetre

Ako se sumnja na granulome jetre, provode se testovi jetrene funkcije, ali njihovi rezultati su nespecifični i rijetko korisni u dijagnozi. Razine alkalne fosfataze (i gama-glutamil transferaze) često su blago povišene, ali u nekim slučajevima mogu biti visoke. Drugi testovi mogu biti normalni ili abnormalni, što odražava dodatno oštećenje jetre (npr. opsežnu upalu zbog reakcije na lijek). Slikovne pretrage poput ultrazvuka, CT-a ili magnetske rezonancije općenito nisu dijagnostičke, ali mogu pokazati kalcifikacije (ako je proces kroničan) ili defekte punjenja, posebno u konfluentnim lezijama.

Dijagnoza se temelji na biopsiji jetre. Međutim, biopsija se obično izvodi samo za dijagnosticiranje izlječivog poremećaja (npr. infekcije) ili za razlikovanje od negranulomatoznih lezija (npr. kroničnog virusnog hepatitisa). Biopsija ponekad otkriva prisutnost specifičnog uzroka (npr. jaja kod šistosomijaze, kazeozni raspad kod tuberkuloze, gljivične infekcije). Međutim, često su potrebne i druge pretrage (npr. kultura, kožni testovi, laboratorijske i radiografske studije, drugi uzorci tkiva).

Kod pacijenata sa sistemskim ili drugim simptomima koji ukazuju na infekciju (npr. vrućica nepoznate etiologije), treba koristiti specifične testove kako bi se povećala dijagnostička vrijednost biopsije radi provjere infekcije (npr. dio svježeg biopsijskog materijala šalje se na kulturu i posebno bojenje na acidorezistentne bacile, gljivice i druge organizme). Vrlo često uzrok nije utvrđen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liječenje granuloma jetre

Granulomi jetre uzrokovani lijekovima ili infekcijama potpuno se povlače uz liječenje. Granulomi kod sarkoidoze mogu se spontano riješiti ili perzistirati dugi niz godina, obično bez razvoja klinički značajne bolesti jetre. Progresivna fibroza i portalna hipertenzija rijetko se razvijaju (sarkoidozna ciroza). Šistosomijazu karakterizira progresivna portalna skleroza (pipestem fibroza, Simmersova fibroza); funkcija jetre je obično očuvana, ali se primjećuje splenomegalija i može se razviti krvarenje iz varikoznih vena.

Liječenje je usmjereno na temeljni uzrok. Ako uzrok nije poznat, liječenje se obično obustavlja, a testovi jetrene funkcije se periodično nastavljaju. Međutim, ako se pojave znakovi tuberkuloze (npr. produljena vrućica) i pogoršanje stanja, empirijska antituberkulozna terapija može biti opravdana. Kod uznapredovale sarkoidoze jetre, glukokortikoidi mogu biti učinkoviti, iako nije poznato mogu li spriječiti razvoj fibroze jetre. Međutim, glukokortikoidi nisu indicirani kod većine pacijenata sa sarkoidozom i treba ih koristiti samo ako su tuberkuloza i druge infekcije potpuno isključene.