Juvenilna epifizioliza glave femura: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Iskliznuće epifize glave femura je treća najčešća bolest zgloba kuka.

Patogeneza

Ova endokrino-ortopedska bolest temelji se na poremećaju korelativnog odnosa između spolnih hormona i hormona rasta - dvije skupine hormona koje igraju glavnu ulogu u vitalnoj aktivnosti hrskavičnih epifiznih ploča. Na pozadini nedostatka spolnih hormona stvara se relativna prevlast djelovanja hormona rasta, smanjujući mehaničku čvrstoću proksimalne zone rasta femura, što doprinosi nastanku uvjeta za pomicanje proksimalne epifize femura prema dolje i unatrag. Hormonska neravnoteža potvrđena je kliničkim podacima.

Simptomi juvenilne epifiziolize glave femura.

Pacijenti s epifiziolizom glave femura često pokazuju znakove odgođenog spolnog razvoja, metaboličkih poremećaja (pretilost, latentni dijabetes melitus) - 50,5-71% pacijenata. Bolest karakterizira dugi asimptomatski tijek. Postupno se formiraju kompleksi simptoma: bol u koljenskom zglobu, pokreti u zglobu kuka u vikastičnom položaju (abdukcija i vanjska rotacija kuka, Hofmeisterov simptom u slučaju bilateralnih lezija - križanje potkoljenica) i hromost.

Faze

• Stadij I - predpomak. Nema znakova pomaka epifize, izražene strukturne promjene u proksimalnoj zoni rasta i vratu bedrene kosti.
• Stadij II - pomak epifize unatrag do 30° i prema dolje do 15° na pozadini strukturnih promjena vrata i „otvorene“ proksimalne zone rasta femura.
• Stadij III - pomak epifize unatrag za više od 30° i prema dolje za više od 15° na pozadini strukturnih promjena vrata i "otvorene" zone rasta femura.
• Stadij IV - akutno pomicanje epifize unatrag i prema dolje s neadekvatnom traumom i "otvorenom" zonom rasta femura.
• Stadij V - rezidualna deformacija proksimalnog femura s različitim stupnjevima pomaka epifize i sinostozom proksimalne zone rasta.

Obrasci

Protok:

• kronični (stadiji I-III);
• akutni (stadij IV).

Stupanj disfunkcije zglobova:

• blagi (stadiji I-II);
• umjereni i teški (stadiji III-V).

Stupanj posteriornog pomaka epifize:

• svjetlo - do 30°;
• prosjek - do 50°;
• teški - više od 50°.

Dijagnostika juvenilne epifiziolize glave femura.

Radiološki znakovi:

• poremećaj strukture proksimalne zone rasta i subepifizne regije vrata bedrene kosti;
• simptom pozitivnog segmenta - Kleinova linija ne presijeca segment glave kada je epifiza pomaknuta prema dolje;
• smanjenje visine epifize bez oštećenja njezine strukture;
• dvostruka unutarnja kontura vrata bedrene kosti;
• smanjenje epifizno-dijafiznih i epifiznih kutova na pozadini regionalne osteoporoze.

Liječenje juvenilne epifiziolize glave femura.

Na temelju iskustva liječenja pacijenata razvijena je taktika kirurškog liječenja. Bolest uvijek zahvaća oba zgloba kuka, stoga je potrebno izvesti operaciju s obje strane.

Početni stadij (I-II). Kada je epifiza pomaknuta unatrag do 30° i prema dolje ne više od 15°, bilateralna epifiziodeza se izvodi istovremeno s Knowlesovim klinovima i auto- ili alograftom nakon tuneliranja vrata kako bi se zaustavilo pomicanje epifize i spriječilo jednostrano skraćivanje uda. Transartikularna ugradnja klinova i transplantata je neprihvatljiva zbog rizika od razvoja hondrolize zgloba kuka.

Stadij III. Kada je epifiza pomaknuta više od 35° unatrag i 15° prema dolje na pozadini "otvorene" zone rasta, cilj operacije je vratiti epifizu u središte u acetabulumu. Dvostruke i troravninske osteotomije femura koriste se za centriranje glave femura u acetabulumu i za pomicanje prednje superiorne zone vrata femura od ruba acetabuluma kako bi se eliminiralo njegovo djelovanje kao prednje "kočnice" čak i na pozadini "otvorene" proksimalne zone rasta.

Stadij IV. U slučaju akutnog pomaka epifize, operacija je usmjerena na zatvorenu repoziciju pomaknute epifize i postizanje sinostoze proksimalne zone rasta.

Kada se pacijent u ovoj fazi bolesti primi u bolnicu, potrebno je sljedeće:

• punkcija zgloba kuka radi evakuacije hematoma i dekompresije zgloba, paraartikularna injekcija 0,25-0,5% otopine prokaina (novokaina);
• umetanje Kirschnerove žice za skeletnu trakciju kroz suprakondilarno područje u ravnini početne vanjske rotacije femura iznad distalne ploče rasta femura.

Tijekom prvog tjedna izvodi se trakcija duž aksijalnog dijela s postupno povećavajućim opterećenjem od 5 do 8 kg (ovisno o težini pacijenta). Do kraja drugog tjedna postiže se abdukcija uda do 45/135°. Kada se postigne repozicija, izvodi se epifiziodeza pinovima i transplantatom.

Transartikularno umetanje igli i grafta nije dopušteno.

Imobilizacija uda u srednjem položaju provodi se derotacijskom čizmom sa stabilizatorom tijekom 6-8 tjedana.

Stadij V. U slučaju posteriornog pomaka epifize za više od 35° i pomaka prema dolje za više od 15° te sinostoze proksimalne zone rasta, operacija je usmjerena na vraćanje centracije epifize i uklanjanje abnormalnog položaja uda. Ako bolest traje ne dulje od 12-18 mjeseci i prati je dobra pokretljivost u zglobu, obično je moguće vratiti omjere zgloba kuka približavajući se normalnom korištenjem detorzijsko-rotacijske valgus osteotomije.

U nekim uznapredovalim slučajevima gdje bolest traje dulje od 2-2,5 godine, potrebno se ograničiti na detorzijsko-abdukcijsku osteotomiju kako bi se ispravio malpozicija i lagano produžio ud.

Nakon svih operacija, imobilizacija se provodi gipsanom derotacijskom "čizmom" u trajanju od 4-6 tjedana.

Od prvih dana nakon operacije izvode se pasivni pokreti, a od 3. tjedna - aktivni pokreti u zglobovima kuka i koljena na pozadini terapije lijekovima: pentoksifilin (trental), ksantinol nikotinat, dipiridamol (kurantil), orotska kiselina (kalijev orotat) u dozama primjerenim dobi.

Fizioterapeutski tretman: elektroforeza kalcija, sumpora, askorbinske kiseline tropolnom metodom, nikotinska kiselina, humisol, ampli-puls na donji dio leđa ili darsonvalizacija operiranog uda i donjeg dijela leđa 3-4 tjedna nakon operacije.

U nedostatku radiografskih kontraindikacija (sužavanje zglobnog prostora, odgođena konsolidacija, uočena osteoporoza), dozirano opterećenje nakon epifiziodeze u stadijima I-II provodi se nakon 8-10 tjedana, nakon osteotomije - nakon 4-6 mjeseci. Puno opterećenje nakon epifiziodeze dopušteno je nakon 3 mjeseca, nakon osteotomije - nakon 6-8 mjeseci i nakon epifiziodeze za akutni pomak epifize - nakon 10-12 mjeseci.

Najbolji rezultati kirurškog liječenja postižu se u ranim fazama bolesti (stadiji I-II).

[ 1 ]