Kako spriječiti ishemijski moždani udar?

Probir

Za prevenciju ishemijskog moždanog udara, od praktične je važnosti probir čimbenika rizika i patoloških stanja koja dovode do razvoja akutne fokalne ishemije i moždanog infarkta.

S obzirom na blisku povezanost između opstruktivnih lezija brahiocefalnih arterija i razvoja ishemijskog moždanog udara te široko rasprostranjeni razvoj kirurških metoda za prevenciju cerebrovaskularnih inzulata, obećavajući smjer je korištenje ultrazvučnih dijagnostičkih metoda za probir lezija brahiocefalnih arterija s naknadnom provedbom skupa preventivnih mjera, uključujući kirurške metode. Obično se probir na opstruktivne lezije brahiocefalnih arterija provodi za osobe starije od 40 godina 1-2 puta godišnje. Probir na bolesti srca, posebno atrijalnu fibrilaciju, također je prepoznat kao važan zadatak u prevenciji ishemijskog moždanog udara.

Primarna prevencija ishemijskog moždanog udara

Glavni cilj sustava prevencije moždanog udara je smanjenje ukupnog morbiditeta i mortaliteta. Aktivnosti usmjerene na primarnu prevenciju moždanog udara temelje se na populacijskoj socijalnoj strategiji za prevenciju cerebrovaskularnih bolesti na državnoj razini (masovna strategija) i medicinskoj prevenciji (strategija visokog rizika).

Masovna strategija je postizanje pozitivnih promjena kod svake osobe u općoj populaciji utjecajem na promjenjive čimbenike rizika. Strategija visokog rizika uključuje ranu identifikaciju pacijenata iz skupina visokog rizika za moždani udar (npr. s arterijskom hipertenzijom ili hemodinamski značajnom stenozom unutarnje karotidne arterije) s naknadnim preventivnim lijekovima i (ako je potrebno) vaskularno-kirurškim liječenjem, što može smanjiti učestalost moždanog udara za 50%. Prevencija moždanog udara treba biti individualizirana i uključivati nemedikacijske mjere, ciljano lijekove ili vaskularno-kirurško liječenje.

Napore za poboljšanje zdravlja nacije određuju četiri glavne strategije: razvoj nacionalne politike, jačanje organizacijskog i ljudskog potencijala, širenje informacija i osposobljavanje liječnika primarne zdravstvene zaštite.

Masovna (populacijska) strategija usmjerena je na informiranje stanovništva o promjenjivim čimbenicima rizika povezanim s načinom života i mogućnostima njihove korekcije. Struktura preventivnih mjera uključuje informiranje stanovništva o čimbenicima rizika putem medija i izdavanje posebnih letaka i postera, kao i liječnički pregled stanovništva u skladu s algoritmom primarne prevencije. Prema ovom algoritmu, na temelju rezultata pregleda i konzultacija s uskim specijalistima, pacijenti se raspoređuju u različite dispanzerske skupine:

• Grupa A - praktički zdravo (ponovni pregled nakon 2-3 godine);
• Skupina B - osobe s faktorima rizika za kardiovaskularne bolesti, ali bez kliničkih manifestacija neuroloških poremećaja, kao i pacijenti kod kojih je tijekom auskultacije vratnih žila otkriven karotidni šum;
• Skupina B - pacijenti s faktorima rizika za kardiovaskularne bolesti i kliničkim manifestacijama neuroloških poremećaja.

Dakle, na temelju rezultata pregleda identificira se kontingent pacijenata najosjetljivijih na razvoj cerebrovaskularnih bolesti - kategorija visokog rizika, skupine B i C.

Pacijentima u skupinama visokog rizika (B i C) s čimbenicima rizika povezanima s načinom života treba dati preporuke usmjerene na održavanje zdravog načina života: prestanak pušenja, smanjenje konzumacije alkohola, konzumiranje zdrave hrane i pridržavanje dijete, povećanje tjelesne aktivnosti, održavanje indeksa tjelesne mase manjeg od 25 kg/m2 ^ili smanjenje tjelesne težine za 5-10% početne težine.

Normalizacija krvnog tlaka može smanjiti rizik od moždanog udara za 40%, ciljana razina tlaka trebala bi biti ispod 140/90 mm Hg, pri čemu je posebno važna razina dijastoličkog tlaka.

Kod dijabetesa je važno održavati optimalnu razinu glukoze u krvi.

Pacijentima s atrijskom fibrilacijom propisuju se antikoagulansi (obično varfarin) ili antitrombocitni lijekovi (acetilsalicilna kiselina).

U slučajevima stenoze karotidne arterije veće od 60%, uključujući asimptomatske, razmatra se mogućnost endarterektomije, uzimajući u obzir dob pacijenta i rizik od razvoja postoperativnih komplikacija. Posljednjih godina koristi se vaskularna angioplastika (stentiranje).

Važno je napomenuti važnost prestanka pušenja ili značajnog smanjenja broja popušenih cigareta, budući da je rizik od moždanog udara 1-6 puta veći kod pušača nego kod nepušača. Tijekom prve godine nakon prestanka pušenja rizik od ishemijskog moždanog udara smanjuje se za 50%, a nakon 2-5 godina vraća se na razinu rizika nepušača.

Zaštitni učinak tjelesne aktivnosti djelomično je povezan sa smanjenjem tjelesne težine i krvnog tlaka, kao i s njezinom ulogom u smanjenju razine fibrinogena i povećanju fibrinolitičke aktivnosti aktivatora tkivnog plazminogena u krvnoj plazmi, koncentracije lipoproteina visoke gustoće i tolerancije glukoze.

Svim pacijentima treba savjetovati da smanje unos kuhinjske soli, povećaju unos voća i povrća te jedu ribu barem dva puta tjedno. Ljudi koji jedu masnu morsku ribu i losos 2-4 puta tjedno imaju 48% manji rizik od moždanog udara od onih koji jedu ribu samo jednom tjedno.

U posljednjih 5 godina provedeno je nekoliko programa usmjerenih na primarnu prevenciju vaskularnih bolesti: programi za suzbijanje arterijske hipertenzije, nacionalni program integrirane prevencije nezaraznih bolesti (CINDI), program liječničkog pregleda radno sposobnog stanovništva s identifikacijom rizičnih skupina i prevencijom. Uvođenje primarne prevencije omogućuje nam da u 3-5 godina spriječimo najmanje 150 slučajeva moždanog udara na 100 000 ljudi.

Sekundarna prevencija ishemijskog moždanog udara

Sada je utvrđeno da vjerojatnost razvoja ponovljenog cerebrovaskularnog inzulta kod pacijenata koji su preživjeli moždani udar doseže 30%, što je 9 puta više nego u općoj populaciji. Pokazalo se da je ukupni rizik od ponovljenog cerebrovaskularnog inzulta u prve 2 godine nakon moždanog udara 4-14%, s ponovljenim ishemijskim moždanim udarom koji se razvija kod 2-3% preživjelih tijekom prvog mjeseca, kod 10-16% tijekom prve godine, a zatim oko 5% godišnje. Učestalost ponovljenog moždanog udara tijekom prve godine varira za različite kliničke varijante cerebralnog infarkta: s totalnim infarktom u karotidnom bazenu iznosi 6%, u lakunarnom bazenu - 9%, s parcijalnim infarktom u karotidnom bazenu - 17%, s infarktom u vertebrobazilarnom bazenu - 20%. Osobe koje su pretrpjele tranzitorne ishemijske napade također su u sličnom riziku. U prvoj godini nakon toga, apsolutni rizik od moždanog udara iznosi oko 12% u populacijskim studijama i 7% u bolničkim serijama, relativni rizik je 12 puta veći u usporedbi s pacijentima iste dobi i spola bez tranzitorne ishemijske atake.

Pokazalo se da individualizirana sekundarna prevencija moždanog udara smanjuje rizik od ponovljenih cerebrovaskularnih inzulteta za 28-30%. Sveukupno, ekonomski troškovi prevencije moždanog udara znatno su niži od troškova potrebnih za liječenje i medicinsku i socijalnu rehabilitaciju pacijenata koji su pretrpjeli moždani udar, kao i njihovu invalidsku mirovinu. Prikazani podaci pokazuju koliko je važno razviti adekvatan sustav za sprječavanje ponovljenih cerebrovaskularnih inzulteta.

Podaci brojnih međunarodnih studija i sustavnih pregleda pokazuju, u pravilu, učinkovitost jednog od smjerova sekundarne prevencije moždanog udara, dok se najveći rezultat može postići korištenjem kompleksa preventivnih mjera. Sveobuhvatni program sekundarne prevencije moždanog udara temelji se na načelima medicine utemeljene na dokazima i politerapijskog pristupa. Uključuje 4 smjera: hipotenzivni (diuretici, inhibitori enzima koji konvertira angiotenzin), antitrombotski (antitrombocitni lijekovi, indirektni antikoagulansi), terapiju za snižavanje lipida (statini), kao i kirurško liječenje stenoze karotidne arterije (karotidna endoterektomija).

Stoga su do danas identificirani sljedeći pristupi sekundarnoj prevenciji moždanog udara:

• individualni odabir programa preventivnih mjera ovisno o čimbenicima rizika, vrsti i kliničkoj varijanti pretrpljenog moždanog udara te popratnim bolestima;
• kombinacija različitih terapijskih učinaka;
• kontinuitet i trajanje preventivnog liječenja.

Cilj sekundarne prevencije moždanog udara, temeljen na individualnom pristupu terapijskim mjerama, jest smanjenje rizika od ponovljenog moždanog udara i drugih vaskularnih patologija (npr. infarkta miokarda, periferne vaskularne tromboze, plućne embolije itd.) te povećanje životnog vijeka pacijenata. Izravnim adekvatnim kriterijima za procjenu učinkovitosti terapijskih mjera smatraju se smanjenje učestalosti ponovljenog moždanog udara i povećanje životnog vijeka.

Kriteriji koji određuju izbor strategije sekundarne prevencije moždanog udara su sljedeći:

• faktori rizika za moždani udar;
• patogenetski tip moždanog udara, i trenutni i prethodno pretrpljeni;
• rezultati instrumentalnih i laboratorijskih pregleda, uključujući procjenu stanja glavnih arterija glave i intracerebralnih žila, kardiovaskularnog sustava, reoloških svojstava krvi i hemostaze;
• istodobne bolesti i njihova terapija;
• sigurnost, individualna tolerancija i kontraindikacije za uporabu određenog lijeka.

Individualnu sekundarnu prevenciju moždanog udara treba započeti u bolničkom okruženju od 2. do 3. dana bolesti. Ako sekundarna prevencija nije preporučena u bolnici ili je pacijent liječen kod kuće, terapiju odabire neurolog u poliklinici na temelju dodatnog pregleda (ako nije prethodno proveden), uključujući EKG, Holter monitoring ako je potrebno (za isključivanje prolaznih poremećaja ritma i otkrivanje fibrilacije atrija), kao i ultrazvučne metode (za određivanje stupnja stenoze glavnih arterija glave) i proučavanje lipidnog spektra krvi (za određivanje hiperlipidemije). Nakon odabira terapije, pacijenta prati u polikliničkom okruženju liječnik opće prakse jednom svaka 3 mjeseca tijekom prve godine, a zatim svakih šest mjeseci. Tijekom pregleda procjenjuje se stanje pacijenta i analizira sve što se dogodilo od posljednjeg pregleda (vaskularni poremećaji, hospitalizacije, nuspojave).

Antihipertenzivna terapija

Visoki krvni tlak najvažniji je faktor rizika za moždani udar. Meta-analiza rezultata 4 randomiziranih kliničkih ispitivanja koja su proučavala učinkovitost diuretika i beta-blokatora atenolola kod arterijske hipertenzije u bolesnika koji su pretrpjeli moždani udar, neovisno o razini krvnog tlaka, otkrila je neznatno smanjenje učestalosti ponovljenih cerebrovaskularnih inzulta za 19%, tj. uočena je samo tendencija prema rjeđem razvoju ponovljenog moždanog udara na pozadini sniženja krvnog tlaka.

Dokazano je da su danas najučinkovitiji od svih antihipertenzivnih lijekova u sprječavanju ponavljajućih cerebrovaskularnih insulcija inhibitor enzima koji pretvara angiotenzin perindopril i blokator receptora angiotenzina II eprosartan.

Kada se govori o antihipertenzivnoj terapiji kao sekundarnoj prevenciji moždanog udara, treba imati na umu da ne govorimo samo o snižavanju krvnog tlaka na ciljnu razinu kod bolesnika s arterijskom hipertenzijom, već i o terapiji koja sprječava daljnje remodeliranje i hipertrofiju vaskularne stijenke, progresiju aterosklerotskog oštećenja, uključujući i kod bolesnika s normalnim krvnim tlakom.

Preporuke

• Lijekovima izbora za sekundarnu prevenciju ponovljenih cerebrovaskularnih inzulata treba smatrati antihipertenzivne lijekove iz skupine inhibitora enzima koji pretvara angiotenzin i blokatora receptora angiotenzina-renina (razina dokaza I).
• Inhibitori enzima koji konvertira angiotenzin i blokatori receptora angiotenzina smanjuju incidenciju ponavljajućih cerebrovaskularnih inzulata ne samo kod hipertenzivnih bolesnika, već i kod normotenzivnih bolesnika zbog dodatnih angioprotektivnih, antiaterogenih i organoprotektivnih svojstava ovih lijekova (razina dokaza I).
• Iako ne postoje uvjerljivi dokazi, krvni tlak ne treba pretjerano snižavati u bolesnika s rizikom od razvoja hemodinamskog moždanog udara zbog okluzivnih ili teških stenotičkih lezija karotidnih ili vertebrobazilarnih arterija (razina dokaza II).
• Nefarmaceutske intervencije za hipertenziju trebaju uključivati prestanak pušenja, ograničavanje unosa soli, smanjenje prekomjerne tjelesne težine, optimizaciju razine tjelesne aktivnosti, ograničavanje konzumacije alkohola i smanjenje učinaka kroničnog stresa, koji sam po sebi može dovesti do povišenog krvnog tlaka (razina dokaza II).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antitrombotska terapija

Antitrombotska terapija uključuje primjenu antitrombotskih i antikoagulantnih lijekova.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antitrombocitna terapija

Važna uloga u patogenezi akutnih cerebrovaskularnih inzulta pripisuje se aterotrombozi i promjenama reoloških svojstava krvi, uključujući povećanje agregacijske sposobnosti trombocita i eritrocita. Povećana aktivnost agregacije trombocita i masovno stvaranje tromboksana A2 _, otkriveni kod aterotromboze glavnih krvnih žila glave, mogu se smatrati adekvatnim markerima hemostatske aktivacije, karakterističnim i za stvaranje tromba i za aterogenezu. U rezidualnom razdoblju moždanog udara povećava se smanjenje atrombogene rezerve vaskularnog endotela (tj. akutni cerebrovaskularni inzult), što značajno utječe na hemostatski potencijal krvi i krvožilnog sustava mozga, što može pogoršati proces iscrpljivanja atrombogenog potencijala krvožilnog sustava, čime doprinosi progresiji aterotromboze.

Sustavni pregled studija antitrombocitne terapije pružio je jasne dokaze o koristi antitrombocitne terapije: dugotrajna antitrombocitna terapija smanjuje rizik od većih vaskularnih događaja (npr. infarkta miokarda, moždanog udara, vaskularne smrti) za 25%. Studije koje su procjenjivale antitrombocitnu terapiju u bolesnika s anamnezom moždanog udara ili tranzitorne ishemijske atake pokazale su da ova terapija smanjuje 3-godišnji rizik od većih vaskularnih događaja s 22% na 18%, što je ekvivalentno sprječavanju 40 većih vaskularnih događaja na 1000 liječenih pacijenata (tj. 25 osoba s visokim rizikom trebalo bi se liječiti antitrombocitnim lijekovima tijekom 3 godine kako bi se izbjegao jedan vaskularni događaj).

Prednosti antitrombotske terapije dokazane su u raznim multicentričnim studijama. Meta-analiza randomiziranih ispitivanja koja su ispitivala učinkovitost različitih antitrombotskih sredstava i njihovih kombinacija u sprječavanju ponovljenih cerebrovaskularnih inzulta pokazala je da imaju približno isti preventivni učinak. Raspon lijekova s antitrombotskim djelovanjem je prilično širok, što omogućuje svakom pacijentu odabir optimalnog liječenja, uzimajući u obzir individualne karakteristike centralne i cerebralne hemodinamike, vaskularnu reaktivnost i stanje vaskularne stijenke. Prilikom odabira pacijenata potrebno je uzeti u obzir čimbenike rizika za razvoj ponovljenog moždanog udara kod određenog pacijenta (prisutnost arterijske hipertenzije, dijabetesa melitusa, bolesti srca itd.) i rezultate pregleda dodatnim metodama. Budući da se učinci korištenih antitrombotskih sredstava ne razlikuju značajno, izbor lijeka treba se temeljiti na njegovoj sigurnosti, odsutnosti nuspojava i karakteristikama hemostaze kod određenog pacijenta.

Do danas je najviše proučavana učinkovitost acetilsalicilne kiseline, dipiridamola i klopidogrela u prevenciji ponavljajućih cerebrovaskularnih insulcija bila učinkovitost acetilsalicilne kiseline, dipiridamola i klopidogrela.

• Acetilsalicilna kiselina je najčešće korišteni antitrombocitni lijek. Glavni mehanizam djelovanja acetilsalicilne kiseline je inaktivacija enzima ciklooksigenaze, što rezultira poremećajem sinteze prostaglandina, prostaciklina i nepovratnim poremećajem stvaranja tromboksana A2 _u trombocitima. Lijek se propisuje u dozi od 75-100 mg/dan (1 mcg/kg), oslobađa se sa posebnim enteričkim premazom ili kao kombinirani lijek s antacidnom komponentom.
• Dipiridamol, derivat pirimidina s prvenstveno antitrombocitnim i vaskularnim učincima, drugi je lijek koji se koristi za sekundarnu prevenciju moždanog udara. Dipiridamol je kompetitivni inhibitor adenozin deaminaze i adenil fosfodiesteraze, koji povećava razinu adenozina i cAMP-a u trombocitima i stanicama glatkih mišića krvnih žila, sprječavajući inaktivaciju tih tvari. Dipiridamol se propisuje u dozi od 75-225 mg/dan.
• Klopidogrel (Plavice) je selektivni, nekompetitivni antagonist trombocitnih receptora za ADP, koji ima antitrombotski učinak zbog izravne ireverzibilne inhibicije vezanja ADP-a za njegove receptore i posljedične prevencije aktivacije GP IIb/IIIa kompleksa.

Preporuke

• Kako bi se spriječio ponovni cerebrovaskularni inzulti, treba primijeniti odgovarajuću antitrombocitnu terapiju (razina dokaza I).
• Acetilsalicilna kiselina u dozi od 100 mg učinkovito smanjuje rizik od ponovljenih moždanih udara (razina dokaza I). Učestalost gastrointestinalnog krvarenja tijekom terapije acetilsalicilnom kiselinom ovisi o dozi, niske doze lijeka su sigurne (razina dokaza I).
• Dipiridamol u dozi od 75-225 mg/dan zajedno s acetilsalicilnom kiselinom učinkovit je u sekundarnoj prevenciji ishemijskih poremećaja (razina dokaza I). Može biti lijek izbora u bolesnika s intolerancijom na acetilsalicilnu kiselinu (razina dokaza II).
• Kombinacija acetilsalicilne kiseline (50 mg) i dipiridamola s produljenim oslobađanjem (150 mg) učinkovitija je od same acetilsalicilne kiseline u sprječavanju ponavljajućih cerebrovaskularnih inzulata (razina dokaza I). Ova kombinacija može se preporučiti kao terapija izbora (razina dokaza I).
• Klopidogrel (Plavice) u dozi od 75 mg/dan značajno je učinkovitiji od acetilsalicilne kiseline za prevenciju vaskularnih poremećaja (razina dokaza I). Može se propisati kao lijek prvog izbora pacijentima s intolerancijom na acetilsalicilnu kiselinu i dipiridamol (razina dokaza IV), kao i pacijentima visokog rizika (s ishemijskom bolešću srca i/ili aterotrombotskom lezijom perifernih arterija, dijabetes melitusom) (razina dokaza II).
• Kombinacija aspirina (50 mg) i klopidogrela (75 mg) učinkovitija je od monoterapije ovim lijekovima u sprječavanju ponovnog moždanog udara. Međutim, rizik od krvarenja opasnog po život dvostruko je veći nego kod monoterapije klopidogrelom ili aspirinom (razina dokaza I).
• U bolesnika bez srčanih izvora embolije koji su imali ponovljeni moždani udar dok su primali acetilsalicilnu kiselinu, uzimanje antikoagulansa (varfarin) ne donosi nikakvu korist (razina dokaza I).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antikoagulantna terapija

Tromboembolija iz srčanih šupljina uzrok je svakog šestog ishemijskog moždanog udara. Atrijalna fibrilacija glavni je uzrok tromboembolijskih moždanih udara, rizik od ponovljenog cerebrovaskularnog inzulta iznosi 12% godišnje. Antitrombotski lijekovi koriste se za dugotrajnu sekundarnu prevenciju nakon tranzitornog ishemijskog napada i ishemijskog moždanog udara u bolesnika s atrijskom fibrilacijom. Lijek izbora je indirektni antikoagulans varfarin, koji je dokazao svoju učinkovitost u primarnoj prevenciji vaskularnih poremećaja u bolesnika s visokim rizikom od tromboembolijskih komplikacija. Provedeno je nekoliko velikih randomiziranih kliničkih ispitivanja kako bi se utvrdila taktika antitrombotske terapije u bolesnika s atrijskom fibrilacijom koji su pretrpjeli ishemijski moždani udar i dokazala superiornost antikoagulanata u odnosu na acetilsalicilnu kiselinu.

Preporuke

• Varfarin je učinkovit u sprječavanju ponavljajućih cerebrovaskularnih inzulata u bolesnika s nevalvularnom atrijskom fibrilacijom (razina dokaza I).
• Ciljne vrijednosti međunarodnog normaliziranog omjera koje osiguravaju pouzdanu prevenciju ishemijskih manifestacija odgovaraju 2,0-3,0 (razina dokaza I). Visoke stope smrtnosti i ozbiljnog krvarenja zabilježene su u bolesnika s prekomjernom hipokoagulacijom (međunarodni normalizirani omjer >3,0) (razina dokaza I).
• Trenutno nema uvjerljivih dokaza o učinkovitosti varfarina u prevenciji nekardiogenih ishemijskih moždanih udara (razina dokaza I).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hipolipidemijska terapija

Visoki kolesterol u plazmi značajan je faktor rizika za aterosklerozu i njezine ishemijske komplikacije. Hipolipidemici su se dokazali u kardiološkoj praksi kao lijekovi za primarnu i sekundarnu prevenciju infarkta miokarda. Međutim, uloga statina u sprječavanju moždanog udara nije toliko jasna. Za razliku od akutnih koronarnih epizoda, gdje je glavni uzrok infarkta miokarda koronarna ateroskleroza, ateroskleroza velike arterije uzrokuje moždani udar u manje od polovice slučajeva. Osim toga, nije pronađena jasna korelacija između učestalosti moždanog udara i razine kolesterola u krvi.

Ipak, brojna randomizirana klinička ispitivanja o primarnoj i sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti srca pokazala su da terapija lijekovima za snižavanje lipida, odnosno statinima, smanjuje učestalost ne samo koronarnih poremećaja, već i moždanog udara. Analiza 4 velike studije koje su ispitivale učinkovitost terapije za snižavanje lipida za sekundarnu prevenciju koronarne bolesti srca pokazala je da terapija statinima smanjuje ukupnu učestalost moždanih udara. Tako se u 4S studiji u skupini pacijenata koji su primali simvastatin u dozi od 40 mg u prosjeku oko 4-5 godina dogodilo 70 moždanih udara, a u skupini koja je primala placebo 98. Istodobno se sadržaj kolesterola lipoproteina niske gustoće smanjio za 36%.

Pravastatin u dozi od 40 mg/dan pokazao je svoju učinkovitost u randomiziranom kliničkom ispitivanju PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Lijek je značajno smanjio rizik od koronarne smrtnosti i incidenciju infarkta miokarda, a rizik od ponovljenih cerebrovaskularnih inzulteta smanjio se za 31%, iako se incidencija smrtonosnih moždanih udara nije promijenila. Pravastatin je učinkovito spriječio cerebrovaskularne inzulte u bolesnika starijih od 60 godina bez arterijske hipertenzije i dijabetesa melitusa, s ejekcijskom frakcijom većom od 40%, te u bolesnika s anamnezom akutnog cerebrovaskularnog inzulteta.

Treba napomenuti da su svi podaci koji podupiru potrebu korištenja statina za sprječavanje moždanih udara dobiveni iz studija čiji je glavni cilj bio utvrditi smanjenje učestalosti koronarnih epizoda. U ovom slučaju, u pravilu su analizirali kako terapija statinima utječe na smanjenje ukupne učestalosti moždanog udara bez uzimanja u obzir anamnestičkih podataka o tome je li moždani udar bio primarni ili rekurentni.

Preporuke

• Pacijenti koji su pretrpjeli tranzitorni ishemijski napad ili ishemijski moždani udar u prisutnosti ishemijske bolesti srca, aterotrombotske periferne arterijske bolesti ili šećerne bolesti trebaju primiti liječenje koje uključuje promjene načina života, dijetalnu prehranu i terapiju lijekovima (razina dokaza II).
• Preporučuje se održavanje ciljne razine kolesterola lipoproteina niske gustoće u bolesnika s koronarnom bolešću srca ili aterotrombotskom bolešću arterija donjih ekstremiteta ispod 100 mg/dL; u osoba s vrlo visokim rizikom i višestrukim faktorima rizika - ispod 70 mg/dL (razina dokaza I).
• Terapija statinima može se započeti unutar prvih 6 mjeseci nakon moždanog udara (razina dokaza II).
• Trenutno ne postoje uvjerljivi dokazi o potrebi korištenja statina u akutnom razdoblju moždanog udara (razina dokaza I).
• Primjena statina u bolesnika koji su pretrpjeli hemoragijski moždani udar zahtijeva poseban oprez. Odluka o takvom liječenju donosi se uzimajući u obzir sve čimbenike rizika i komorbiditete (razina dokaza II).

Karotidna endarterektomija

Posljednjih godina dobiveni su uvjerljivi podaci o prednostima kirurškog liječenja - karotidne endarterektomije u usporedbi s konzervativnim liječenjem kod pacijenata s hemodinamski značajnim suženjem karotidnih arterija (više od 70% lumena žile). Randomizirana klinička ispitivanja pokazala su da se rizik od razvoja moždanog udara tijekom kirurških zahvata smanjuje s 26 na 9% do druge godine i sa 16,8 na 2,8% do treće godine. Zabilježeno je smanjenje 10-godišnje stope smrtnosti od kardiovaskularnih poremećaja za 19% među pacijentima koji su podvrgnuti karotidnoj endarterektomiji. Preporučuje se izvođenje ove operacije u bolnicama, gdje je rizik od perioperativnih komplikacija manji od 6%.

Preporuke

• Karotidna endarterektomija indicirana je za pacijente sa simptomatskom stenozom karotidne arterije većom od 70% u centrima s perioperativnom stopom komplikacija (svi moždani udari i smrt) manjom od 6% (razina dokaza I).
• Karotidna endarterektomija može biti indicirana u bolesnika sa simptomatskom stenozom karotidne arterije od 50-69%. U tim slučajevima, karotidna endarterektomija je najučinkovitija u muškaraca koji su pretrpjeli hemisferični moždani udar (razina dokaza III).
• Karotidna endarterektomija se ne preporučuje pacijentima sa stenozom karotidne arterije manjom od 50% (razina dokaza I).
• Prije, tijekom i nakon operacije karotidne endarterektomije, pacijentima treba dati antitrombocitnu terapiju (razina dokaza II).
• U bolesnika s kontraindikacijama za karotidnu endarterektomiju ili sa stenozom lokaliziranom na kirurški nedostupnom mjestu, može se izvesti karotidna angioplastika (razina dokaza IV).
• Prisutnost aterotrombotske ploče s neravnom (embologenom) površinom povećava rizik od razvoja ishemijskog moždanog udara za 3,1 puta.
• Pacijenti s restenozom nakon karotidne endarterektomije mogu se podvrgnuti karotidnoj angioplastici ili stentiranju (razina dokaza IV).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]