Kašalj

Kašalj (latinski: tussis) je voljni ili nevoljni (refleksni) trzavi, prisilni, zvučni izdisaj koji nastaje kada se sluz nakuplja u dišnim putovima, udišu nadražujuće plinovite tvari ili strane čestice uđu u dušnik ili bronhe. Svrha refleksa je očistiti dišne putove snažnim, oštrim izdisajem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mehanizam razvoja kašlja

Kašalj nastaje kao odgovor na iritaciju receptora kašlja smještenih u grkljanu, sluznici različitih dijelova dišnih putova, ali prije svega - dušnika i bronha (osobito u području bifurkacije dušnika, bronhijalnih grana), kao i pleuralnih listova. Iritacija receptora kašlja uzrokuje dubok udah, nakon čega se glasnice zatvaraju, a dišni i trbušni mišići se napinju, što stvara visoki pozitivni intratorakalni tlak i, posljedično, visoki tlak u dišnim putovima. U tom slučaju, stražnja membrana dušnika savija se prema unutra. Zatim se glotis naglo otvara, a razlika tlaka dovodi do stvaranja protoka zraka, čija brzina na različitim razinama bronhijalnog stabla može varirati od 0,5 do 50-120 m/s (brzina uragana). Protok zraka takve snage pomaže u uklanjanju sluzi i stranih tijela.

Uzroci kašlja su sljedeći: iritacija receptora kašlja uzrokovana je mehaničkim, kemijskim i toplinskim učincima, kao i upalnim promjenama, prvenstveno u dišnim putovima, uključujući i one koje se razvijaju pod utjecajem gore navedenih čimbenika.

Dakle, ako dijete kašlje svake 3 minute, a sam kašalj ima zviždući zvuk, to je tipično za hripavac. Osobitost kašljanja kod hripavca sastoji se od cijelog niza kratkih izdisaja, koji traju nekoliko minuta i povremeno se prekidaju zviždućim udisajem; također se događa da niz ovih izdisaja, koji predstavlja napad kašlja, može trajati od 2-3 minute ili više. Dijete koje kašlje svake 3 minute ponekad ukazuje i na alergiju ili bronhijalnu astmu, posebno ako postoji obiteljska anamneza alergijskih bolesti.

Upala dovodi do iritacije receptora kašlja zbog oticanja, hiperemije, eksudacije s oslobađanjem širokog spektra biološki aktivnih tvari, kao i zbog lučenja stanica sluznice, sluzi, krvi, gnoja koji se nalaze u lumenu dišnih putova - najčešćih čimbenika koji iritiraju receptore kašlja. Upala ponekad zahvaća i dišne putove (grkljan, dušnik, bronhi, bronhiole) i alveole (na primjer, upala pluća, apsces pluća).

• Mehanički iritanti - prašina i druge male čestice, kao i začepljenje dišnih putova zbog kompresije i povećanog tonusa glatkih mišićnih stanica njihovih stijenki.
  • Tumori medijastinuma, pluća, povećani limfni čvorovi medijastinuma, aneurizma aorte, endobronhijalni tumori uzrokuju kompresiju bronha i dušnika izvana, što dovodi do pojave kašlja.
  • Značajno povećanje lijevog atrija (obično povezano sa srčanom greškom) dovodi do iritacije rekurentnog laringealnog živca.
  • Mehanička iritacija također je uzrokovana kontrakcijom glatkih mišićnih stanica dušnika i bronha, na primjer tijekom napada bronhijalne astme.
  • Povećana štitnjača može dovesti do mehaničke iritacije grkljana i dušnika.
• Kemijski iritanti - udisanje raznih tvari s jakim mirisom, uključujući dim cigarete i preintenzivan parfem. Osim toga, kemijska iritacija moguća je kod refluksnog ezofagitisa, kada sadržaj želuca ulazi u grkljan i dušnik (aspiracija).
• Toplinska iritacija - kašalj se javlja pri udisanju vrlo hladnog i vrlo vrućeg zraka.

Zbog širokog spektra patoloških stanja popraćenih kašljem, postavlja se pitanje razlikovanja različitih vrsta ovog simptoma. Za to se procjenjuje njegova produktivnost, vrijeme pojave i trajanje, glasnoća i boja glasa, ovisnost o unosu hrane, fizički, psihoemocionalni stres i drugi provocirajući čimbenici.

Ispravno prikupljena anamneza u mnogim slučajevima omogućuje postavljanje ispravne preliminarne dijagnoze. Prilikom prikupljanja anamneze preporučljivo je zadržati se na nekim točkama. Potrebno je:

• utvrditi s čime je povezan nastanak bolesti (je li se radilo o akutnoj respiratornoj infekciji, kontaktu sa zagađivačem ili potencijalnim alergenom);
• odrediti trajanje kašlja, njegovu učestalost (ponekad je konstantan, na primjer, kod upale grkljana, bronhogenog raka, s metastazama u limfnim čvorovima medijastinuma, s nekim oblicima tuberkuloze, ali češće periodično smeta);
• utvrditi prisutnost popratnih simptoma (vrućica, iscjedak iz nosa, svrbež kapaka, napadi astme, epizode piskanja, žgaravica ili podrigivanje, oticanje nogu itd.);
• utvrditi prisutnost sputuma i njegovu prirodu;
• saznajte jesu li sezonske egzacerbacije tipične:
• utvrditi puši li pacijent i je li izložen profesionalnim opasnostima ili nepovoljnim čimbenicima okoliša;
• saznati uzima li pacijent lijekove iz skupine ACE inhibitora. Refleksni kašalj je obično paroksizmalan, suh (prije napadaja javlja se osjećaj suhoće i iritacije u grlu) i nije povezan s patologijom bronhopulmonalnog sustava. Često ga izaziva prethodna akutna respiratorna virusna infekcija. Takav kašalj češće se javlja kod osoba s labilnim živčanim sustavom, autonomnom disfunkcijom, na pozadini stresnih situacija, sa smanjenjem proizvodnje sluzi u gornjim dišnim putovima (što je olakšano emocionalnim čimbenicima, pušenjem, suhim zrakom, hiperventilacijom). Kod takvih pacijenata može se otkriti duga resica, hipertrofija nepčanih tonzila, gastroezofagealni refluks.

Traheobronhijalna diskinezija očituje se upornim, suhim, lavežnim kašljem. Često se karakterizira kao paroksizmalni tubalni kašalj: javlja se tijekom fizičkog napora, smijeha, na pozadini prehlade, može se pojačati u ležećem položaju, praćen inspiratornom dispnejom, kada pokušaj prisilnog izdisaja pojačava simptome. Može se kombinirati s bronhijalnom astmom i drugim bolestima.

Epidemiologija

Ne postoje epidemiološke studije koje ispituju učestalost kašlja bez obzira na prirodu bolesti. Međutim, do 25% pacijenata koji traže liječničku pomoć pati od respiratornih bolesti; u većini tih slučajeva, jedan od simptoma bolesti je kašalj. Budući da postoji oko 50 uzroka kašlja, možemo reći da je ovaj simptom vrlo čest.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikacija

Kašalj se smatra akutnim ako traje kraće od 3 tjedna, a kroničnim ako muči pacijenta dulje od 3 tjedna. Međutim, ova je podjela relativna. Na primjer, kašalj tijekom pogoršanja kroničnog bronhitisa uz adekvatno liječenje može trajati kraće od 3 tjedna.

Također se razlikuje suho (bez iskašljavanja sputuma) i vlažno (s iskašljavanjem različitih vrsta sputuma).

Prema kliničkim karakteristikama razlikuju se sljedeće:

• bitonalni (zvuk ima dva tona - niski i dodatni visoki), opažen kao znak kompresije dušnika i velikih bronha:
• lajanje (glasno, naglo, suho), javlja se kada je zahvaćen grkljan ili dušnik, ponekad u kombinaciji s promuklošću glasa i afonijom;
• konvulzivno (paroksizmalno, s brzo slijedećim šokovima, prekinuto bučnim udisanjem), može se javiti kod hripavca;
• spazmodičan (uporni suhi, sa spazmom grkljana), javlja se kod iritacije donjeg laringealnog živca;
• gluhoća se javlja kod teškog emfizema;
• tihi se opaža s paralizom ili uništavanjem glasnica, s traheostomijom, oštećenjem rekurentnog laringealnog živca;
• rezonantni, opaženi u prisutnosti kaverni i drugih plućnih šupljina u plućima;
• uporan (s bolovima u grlu).

Prisutnost ili odsutnost sputuma važan je dijagnostički znak. Kod bolesti poput laringitisa, suhog pleuritisa, kompresije glavnih bronha povećanim bifurkacijskim limfnim čvorovima (tuberkuloza, limfogranulomatoza, metastaze raka itd.), kašalj je suh. U nekim slučajevima može biti suh samo na početku bolesti (bronhitis, upala pluća, apsces pluća, tuberkuloza, bronhogeni rak itd.).

U slučajevima bronhitisa, apscesa, kavernozne tuberkuloze, kroničnog bronhitisa, primjećuje se jutarnje iscjedak sputuma nakupljenog preko noći u šupljinama i bronhima. U slučaju bronhiektazije, ako se nalazi u lijevom plućnom krilu, sputum se izlučuje u položaju na desnoj strani i obrnuto. Ako se bronhiektazija nalazi u prednjim dijelovima pluća, sputum se bolje izlučuje u ležećem položaju, a u stražnjim dijelovima - na trbuhu.

Noćni kašalj opaža se, na primjer, kod povećanih medijastinalnih limfnih čvorova (limfogranulomatoza, tuberkuloza, maligne neoplazme). U tom slučaju povećani limfni čvorovi iritiraju refleksogenu zonu trahealne bifurkacije, a refleks kašlja najizraženiji je noću, tijekom razdoblja povećanog tonusa vagusnog živca. Noćni napadi kašlja kod bronhijalne astme također su povezani s povećanim tonusom vagusnog živca.

U sputumu se može naći krv. Ispuštanje krvi s sputumom, ili hemoptiza, najčešće se opaža kod plućnih bolesti (tumor, tuberkuloza, upala pluća, apsces, bronhiektazije, mikoze, uključujući aktinomikozu, kao i gripa) i kardiovaskularne patologije (srčane mane, tromboza ili embolija plućne arterije). Osim toga, hemoptiza se može pojaviti kod hematoloških bolesti, sistemske autoimune patologije i nekih drugih stanja.

Moguće su komplikacije ovog simptoma, a najčešće su nesanica, promuklost, znojenje, bolovi u mišićima i kostima, glavobolja i urinarna inkontinencija. Prilikom kašljanja mogu se povećati ingvinalne hernije i razviti dijafragmalne hernije. Ozbiljne komplikacije uključuju razvoj sekundarnog spontanog pneumotoraksa i sindroma kašlja i sinkope, ranije nazivanog sindromom betolepsije (gubitak svijesti, ponekad u kombinaciji s konvulzijama, na vrhuncu napada kašlja).

[ 11 ], [ 12 ]

Vrste kašlja

Ovisno o navedenim razlozima, razlikuje se neproduktivni i produktivni kašalj. Produktivni kašalj karakterizira iskašljavanje sputuma. Za neke bolesti tipičan je samo neproduktivni kašalj, za druge, posebno upalne plućne bolesti, produktivni kašalj obično zamjenjuje neproduktivni kašalj. U nekim slučajevima (na primjer, kod akutnog laringitisa), nakon produktivne faze, ponovno se primjećuje faza neproduktivnog kašlja, koja nastaje zbog smanjenja praga osjetljivosti receptora kašlja. U potonjem slučaju, propisivanje antitusika, a ne ekspektoransa, patogenetski je opravdano.

Suhi kašalj

Neproduktivan kašalj - suh, paroksizmalni, iscrpljujući i koji ne donosi olakšanje - tipičan je za rane faze akutnog bronhitisa, upale pluća (osobito virusne), plućnog infarkta, početnog razdoblja napada bronhijalne astme, pleuritisa i plućne embolije. Suhom kašlju kod akutnog bronhitisa često prethodi osjećaj stezanja u prsima, otežano disanje. Također, sličan simptom javlja se kao odgovor na udisanje tvari koje nadražuju sluznicu ili ulazak stranog tijela u lumen bronha ili dušnika.

[ 13 ], [ 14 ]

Mokri kašalj

Produktivni kašalj karakterizira ispuštanje sputuma.

Unatoč snažnom impulsu kašlja, nastali sputum se možda neće iskašljati. To je obično zbog njegove povećane viskoznosti ili voljnog gutanja. Često pacijent ne smatra blagi kašalj i oskudnu količinu sputuma znakom bolesti (na primjer, uobičajeni jutarnji kašalj kod pušačkog bronhitisa), pa bi liječnik sam trebao usmjeriti pacijentovu pozornost na ovu tegobu.

Hitne dijagnostičke i terapijske mjere

Obično kašalj kao monosimptom (bez gušenja, gubitka svijesti, akutne boli i drugih stanja) ne zahtijeva hitne dijagnostičke i terapijske mjere. Iznimka može biti ulazak stranih čestica i nadražujućih plinova u dišne putove. U očitim slučajevima potrebno je prije svega prekinuti kontakt s nadražujućim plinom i osigurati udisanje čistog zraka, a ako uđe strano tijelo, ukloniti ga iz dišnih putova. U složenim ili nejasnim slučajevima može biti potrebna laringoskopija ili traheobronhoskopija.

Kome se trebam obratiti ako imam kašalj?

Ako sumnjate na alergijski kašalj, astmu, kronični opstruktivni bronhitis, alergijsku i polipoznu rinosinusopatiju, trebali biste se obratiti alergologu.

S obzirom na velike dijagnostičke poteškoće u dijagnosticiranju bronhijalne astme u njezinoj "kašalj" varijanti, treba imati na umu da kronični kašalj kod takvih pacijenata može biti jedini simptom. Obično je suh, paroksizmalan, noćni, tijekom dana mogu biti odsutne bilo kakve manifestacije bolesti (suho piskanje se ne otkriva tijekom auskultacije, a bronhijalna opstrukcija je odsutna prema podacima spirometrije). Prisutnost eozinofilije u testovima krvi i sputuma pomaže u postavljanju dijagnoze, što u kombinaciji s gore navedenim kliničkim manifestacijama služi kao osnova za upućivanje pacijenta alergologu. Dubinski pregled obično otkriva bronhijalnu hiperreaktivnost (prema bronhoprovokacijskim testovima), kao i dobar odgovor na antiastmatsko liječenje. Opisan je i "eozinofilni bronhitis" - kombinacija kašlja i izražene eozinofilije induciranog sputuma bez znakova bronhijalne hiperreaktivnosti. U ovom slučaju, dobar terapijski učinak postiže se i primjenom inhalacijskih glukokortikoida. Konačna dijagnoza može se postaviti tek nakon pregleda alergologa.

Konzultacija otorinolaringologa potrebna je za aspiraciju, ORL patologiju (uključujući refleksni kašalj), astmu i kronični bronhitis. Konzultacija pulmologa potrebna je za intersticijske bolesti pluća, kronični bronhitis, bronhiektazije, pleuritis i apsces pluća. Konzultacija gastroenterologa potrebna je za gastroezofagealnu refluksnu bolest. Konzultacija torakalnog kirurga potrebna je za bronhiektazije i apsces pluća.

Konzultacija s kardiologom - ako postoji sumnja na kardiovaskularnu genezu kašlja, konzultacija s ftizijatrom - ako postoji sumnja na tuberkulozu i sarkoidozu; konzultacija s onkologom - ako postoji sumnja na tumorsku genezu bolesti, konzultacija s endokrinologom ako postoje znakovi patologije štitnjače; konzultacija s neuropsihijatrom - ako postoji sumnja na psihogeni kašalj.