Kemijsko-imunoterapijska pomoćna sredstva za karcinom mokraćnog mjehura

Liječenje raka mokraćnog mjehura (stadij Ta, T1, Cis)

Adjuvantna kemoterapija i imunoterapija

Unatoč činjenici da radikalno napravio TOUR obično omogućuje u potpunosti ukloniti površinske tumora mokraćnog mjehura, međutim, oni su često (u 30-80% slučajeva) ponavlja, au nekih bolesnika bolest napreduje.

Na temelju rezultata 24 randomiziranih studija, koji uključuju 4863 bolesnika s površinskim tumora mokraćnog mjehura, Europska organizacija za istraživanje i liječenje raka mokraćnog mjehura u 2007, razvio metodologiju buduće procjenu rizika od recidiva i progresije tumora. Metoda se temelji na 6 točaka sustava procjenjuje više faktora rizika: broj tumora, maksimalna veličina tumora, stopa recidiva u povijesti, stupanj bolesti, prisutnost CIS, stupanj diferencijacije tumora. Zbroj tih rezultata određuje se rizikom ponovnog pojavljivanja ili progresije bolesti u%.

Sustav za izračunavanje čimbenika rizika za ponavljanje i napredovanje površinskih tumora mjehura

Faktorski rizik	Vraćanje	Progresija
Broj tumora
Jedini	0	0
Od 2 do 7	3	3
28	B	3
Promjer tumora
<3 cm	0	0
23 centimetara	3	3
Ranije prijavljeno ponavljanje
Primarna recidiva	0	0
Manje od 1 relapsa godišnje	2	2
Više od 1 relapsa godišnje	4	2
Stadij bolesti
I	0	0
T1	1	4
CIS
Ne	0	0
Postoje	1	6
Stupanj diferencijacije
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Ukupno bodova	0-17	0-23

[1], [2], [3],

Skupine površinskih tumora mokraćnog mjehura u skladu s faktorima rizika

• Tumori malog rizika:
  • samo;
  • Da,
  • vrlo diferenciran;
  • mjerenje <3 cm.
• Tumori visokog rizika:
  • T1;
  • slabo diferencirani;
  • multiple;
  • visoko rekurentno;
  • CIS.
• Tumori srednjeg rizika:
  • TA-T1;
  • srednedifferentsirovannye;
  • multiple;
  • mjerenje> 3 cm.

Iz gore navedenih podataka postaje jasna potreba za adjuvantnom kemoterapijom ili imunoterapijom nakon TUR mjehura u gotovo svim bolesnicima s površinskim karcinomom.

Ciljevi i pretpostavljeni mehanizmi lokalne kemoterapije i imunoterapije su spriječiti implantaciju stanica raka u ranom razdoblju nakon TUR. Smanjenje mogućnosti recidiva ili progresije bolesti i ablacija preostalog tumorskog tkiva s nepotpunim uklanjanjem ("hemirexia").

Intravezijska kemoterapija

Postoje dvije sheme intravezikalno kemoterapija nakon TURBT na površini raka: jednog postrojenja u ranom postoperativnom periodu (prvih 24 h), i višestrukih doza pomoćne kemoterapije.

Jedna instilacija na rani datum nakon operacije

Za intravezikalnu kemoterapiju s istim uspjehom primjenjuju se mitomicin, epirubicin i doksorubicin. Intravezijska primjena kemoterapijskih lijekova provodi se pomoću uretralnog katetera. Pripravak je razrijeđen u 30-50 ml otopine 0,9% natrij klorida (ili destiliranoj vodi), te primijeniti u mjehur za 1-2 sata Tipična doza za mitomicin sadrže 20-40 mg, 50-80 epirubicina - mg. Za doksorubicin 50 mg. Kako bi se spriječilo razrjeđivanje droge urinom, pacijenti na dan usađivanja ozbiljno ograničavaju unos tekućine. Za bolji kontakt kemoterapije s mukoznom membranom mjehura, preporučljivo je promijeniti položaj tijela često prije uriniranja.

Kada koristite mitomicin mora uzeti u obzir i mogućnost alergijske reakcije kože s crvenilo dlanova i genitalije (6% bolesnika), koji se lako spriječiti pažljivim ručnim kuka ili genitalijama i odmah nakon prvog mokrenja nakon ubacivanja pripreme. Traju lokalni, pa čak i sustavne komplikacije obično javljaju kada istjecanje lijeka, tako da instalacija rano (u roku od 24 sata nakon TUR) je kontraindiciran u slučaju sumnje na unutrašnju ili u trbušnu šupljinu perforacije mjehura, koji se obično može dogoditi na agresivne TURBT.

Zbog opasnosti od sustavnog (hematogenog) širenja, lokalna kemija i imunoterapija je kontraindicirana u makroematurmi. Jedna instalacija kemoterapije smanjuje rizik od recidiva za 40-50%, na temelju koje se provodi u gotovo svim pacijentima. Jedna injekcija kemoterapijskog sredstva u kasnijem vremenu smanjuje učinkovitost metode faktorom 2.

Smanjenje učestalosti ponovnog pojavljivanja javlja se u roku od 2 godine, što je osobito važno kod bolesnika s niskim onkološkim rizikom, za koje je jedna instalacija postala glavna metafilaksija. Međutim, jedna instalacija nije dovoljna na sredini, a posebno visokorizičnim i ti pacijenti s obzirom na visoku vjerojatnost recidiva i progresije bolesti kojima je potrebna dodatna adjuvantne kemoterapije ili imunoterapija.

Višestruko ubrizgavanje pomoćne tvari kemikalije

Liječenje raka mokraćnog mjehura sastoji se od višestrukog intravesijskog davanja istih kemoterapijskih lijekova. Kemoterapija je djelotvorna u smanjenju rizika recidiva. Ali nije dovoljno djelotvoran da spriječi napredovanje tumora. Podaci o optimalnom trajanju i učestalosti intravezične kemoterapije proturječni su. Prema randomiziranom ispitivanju

Europska organizacija za istraživanje i liječenje raka mokraćnog mjehura, mjesečna instalacija u roku od 12 mjeseci nisu poboljšali rezultate tretmana u usporedbi s onim za 6 mjeseci, pod uvjetom da je prva instalacija je provedeno odmah nakon TUR Drugim randomiziranim studijama. Učestalost recidiva s godišnjim liječenjem (19 instalacija) bila je niža u odnosu na 3-mjesečni tečaj (9 uboda) epirubicina.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Intravezijska imunoterapija

Za pacijente s površinskom raka mjehura s visokim rizikom od recidiva i progresije najučinkovitiji postupak metafilaksu intravezikularnog imunoterapije s BCG, uvođenjem što dovodi do izrazitom imunološkog odgovora: u urinu i stijenke mokraćnog mjehura se izražava citokine (interferon y, interleukin-2, itd.) , stimulacija staničnih imunoloških čimbenika. To aktivira citotoksične mehanizme imunološkog odgovora koji čine osnovu učinkovitosti BCG u prevenciji recidiva i progresije.

BCG cjepivo se sastoji od oslabljenih mikobakterija. Razvijen je kao cjepivo za tuberkulozu, ali također ima antitumorsku aktivnost. BCG cjepivo je liofilizirani prah koji je pohranjen zamrznut. Proizvode ga različite tvrtke, ali svi proizvođači koriste kulturu mikobakterija. Primljena na Institutu Pasteur u Francuskoj.

BCG cjepivo se razrijedi u 50 ml 0,9% -tne otopine natrijevog klorida i odmah ubrizgava u mokraćni mjehur preko uretralnog katetera pod težinom otopine. Adjuvantno liječenje raka mokraćnog mjehura započinje 2-4 tjedna nakon TUR mjehura (vrijeme potrebno za ponovnu epitelizaciju) kako bi se smanjio rizik od hematogenog širenja živih bakterija. U slučaju traumatske kateterizacije postupak ubacivanja odgođen je nekoliko dana. Nakon instalacije 2 sata, pacijent ne bi trebao urinirati, često je potrebno promijeniti položaj tijela za punu interakciju lijeka s mukozom mjehura (okretanje s jedne strane na drugu). Na dan usađivanja trebali biste prestati uzimati tekućine i diuretike kako bi smanjili razrjeđivanje lijeka s urinom.

Bolesnike treba upozoriti na potrebu za pranje zahodom nakon urinacije, iako se opasnost od kontaminacije kućanstva smatra hipotetikom. Unatoč prednostima BCG u usporedbi s adjuvantnom kemoterapijom, općenito se prihvaća da se imunoterapija preporučuje samo za pacijente s visokim onkološkim rizikom. To je zbog vjerojatnosti razvijanja raznih, uključujući ozbiljne komplikacije (cistitis, porast temperature, prostatitis, orhitis, hepatitis, sepsa, pa čak i smrt). Zbog razvoja komplikacija, često je potrebno zaustaviti adjuvantnu terapiju. Zato je njegovo imenovanje na pacijente s niskim onkološkim rizikom neopravdano.

Glavne indikacije za BCG cjepivo su:

• CIS;
• prisutnost ostatnog tumorskog tkiva nakon TUR;
• metafilaktika recidiva tumora u bolesnika s visokim onkološkim rizikom.

Velika je važnost vezana uz upotrebu BCG cjepiva kod bolesnika s visokim rizikom od progresije bolesti, kao što je dokazano, samo taj lijek može smanjiti rizik ili zaustaviti napredovanje tumora.

Apsolutne kontraindikacije BCG terapiji:

• imunodeficijencija (na primjer, protiv pozadine uzimanja citotoksičnih lijekova);
• odmah nakon TUR;
• makroemija (rizik od hematogene generalizacije infekcije, sepsa i smrti);
• traumatska kateterizacija.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Relativne kontraindikacije BCG terapiji:

• infekcije mokraćnog sustava;
• bolesti jetre, isključujući mogućnost korištenja isoniazida u slučaju tuberkulozne sepse;
• tuberkuloze u anamnezi;
• teške mučnine.

Klasična shema adjuvantna BCG terapija empirijski razvijena Morales za više od 30 godina (tjedno instalacija u roku od 6 tjedana). Međutim, dodatno je utvrđeno da tijek liječenja od 6 tjedana nije dovoljan. Postoji nekoliko mogućnosti za ovu shemu: od 10 instalacija za 18 tjedana do 30 instalacija za 3 godine. Iako još nije razvijena optimalna općenito prihvaćena shema primjene BCG, većina stručnjaka se slaže da je u dobroj podnošljivosti trajanju liječenja treba
Ne može biti manja od 1 godine (nakon prvog šest tjedana, naravno da ponovi 3-tjedno tečajevi se na 3, 6 i 12 mjeseci) ,

Preporuke za intravezikalnu kemoterapiju ili BCG terapiju

• Ako je rizik ponovnog pojavljivanja nizak ili srednji i postoji vrlo mali rizik od progresije, potrebno je izvršiti jednu instalaciju lijeka.
• Pri niskom ili prosječnom riziku od progresije, bez obzira na rizik od recidiva. Nakon jedne injekcije kemijskog lijeka potrebno je održavati adjuvantnu intravezičnu kemoterapiju (6-12 mjeseci) ili imunoterapiju (BCG 1 godinu).
• S visokim rizikom napredovanja, indicirana je intravezična imunoterapija (BCG najmanje 1 godina) ili neposredna radikalna cistektomija.
• Pri odabiru određene terapije potrebno je procijeniti moguće komplikacije.

Liječenje raka mokraćnog mjehura (stupanj T2, T3, T4)

Liječenje raka mokraćnog mjehura (stupanj T2, T3, T4) - sustavna kemoterapija za karcinom mokraćnog mjehura.

Oko 15% bolesnika s dijagnosticiranim rakom mokraćnog mjehura također dijagnosticira regionalne ili udaljene metastaze, au gotovo polovici pacijenata metastaze se javljaju nakon radikalne cistektomije ili terapijom zračenjem. Bez dodatnog liječenja, stopa preživljavanja takvih bolesnika je zanemariva.

Primarni sistemski kemoterapeutik cisplatin kemoterapije, ali rezultati su monoterapija za liječenje značajno usporediti sa onima u odnosu na kombiniranu upotrebu lijeka metotreksata i doksorubicin vinolastinom (MVAC). Međutim, liječenje raka mokraćnog mjehura MVAC je popraćeno teškom toksičnošću (stopa smrtnosti na pozadini liječenja je 3-4%).

Posljednjih godina predloženo je korištenje novog kemoterapijskog lijeka gemcitabina u kombinaciji s cisplatinom, što je omogućilo slične MVAC rezultate s značajno nižom toksičnošću.

Kombinirane kemoterapije kod 40-70% pacijenata koji su djelomično ili potpuno učinkovita koji je služio kao osnova za njegovu primjenu u kombinaciji s radioterapijom ili iistektomiey načinu neoadjuvansima ili dodatne terapije.

Pokazalo se da kombinacija Neoadyuvantiaya kemoterapije bolesnika sa stadijem T2-T4a na radikal cistektomije ili radioterapijom i usmjerena je na liječenje mikrometastaza rak mokraćnog mjehura je moguće, čime se smanjuje vjerojatnost reiidivirovaniya. A neki pacijenti sačuvati mjehur. Pacijenti se lakše nose primarnu obradu (cistektomije ili zračenja), ali randomizirane studije su pokazale svoju malu učinkovitost ili nedostatak istih. U nekih bolesnika (tumor male veličine. Odsutnost hidronefroze, papilarni struktura tumora, mogućnost potpunog odstranjivanja tumora vizualnim TUR) 40% pomoćne kemoterapije u kombinaciji s radijacijskom ostavljena da se izbjegne cistektomije, međutim, takve preporuku randomizirana ispitivanja su potrebna.

Sustavna kemoterapija adjuvansa

Njezini razni programi (standardna MVAC režima, isti lijekovi u visokim dozama, gemcitabin u kombinaciji s cisplatinom) se proučava u randomiziranom pokusu Europske organizacije za istraživanje i liječenje raka mokraćnog mjehura koji ne dopušta nam da preporučamo jedan od njegovih varijanti.

Shema MVAC-a s metastaziranom lezijom djelovala je samo> 15-20% bolesnika (produljenje života samo 13 mjeseci). Rezultati su bili bolji u bolesnika s metastazama u regionalnim limfnim čvorovima u usporedbi s metastazama u dalekim organima. Kada je kombinacija MVAC bila neučinkovita, pronađena je visoka učinkovitost zamjene modela s gemcitabinom i paklitakselom. Kao primarna terapija dobri su rezultati dobiveni kombinacijom cisplatinum gemcitabina i paklitaksela.

U zaključku treba napomenuti da sistemska kemoterapija nije indicirana za invazivni rak mokraćnog mjehura bez prisutnosti metastaza. Optimalne indikacije za njegovu upotrebu mogu se odrediti tek nakon završetka randomiziranih ispitivanja.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],