Kemoterapija za rak želuca

Liječenje raka želuca u prve dvije faze (rjeđe u trećoj) provodi se kirurški. U pravilu se kemoterapija propisuje nakon operacije. Ponekad se antitumorski lijekovi propisuju prije operacije.

Tablete, intravenozne injekcije ili injekcije uništavaju tumorske stanice, smanjuju rizik od metastaza, minimiziraju broj recidiva i produžuju život pacijenta.

U modernoj medicini, kemoterapija za rak želuca podijeljena je u sljedeća područja:

• adjuvantna primjena farmakoloških sredstava nakon radikalne operacije;
• neoadjuvantna primjena lijekova prije operacije nakon čega slijedi intraperitonealna terapija;
• Kemoterapija za diseminirani rak želuca.

Cilj operacije je ekscizija zahvaćenog tkiva s mogućim uklanjanjem dijela želuca i susjednih limfnih čvorova kako bi se spriječilo stvaranje metastaza. Stanje pacijenata s neoperabilnim tumorima poboljšava se palijativnom kirurgijom.

Uzimanje antitumorskih lijekova prije operacije pomaže u smanjenju fokusa tumora i olakšava operaciju. Postoperativna kemoterapija smanjuje rizik od ponovne pojave stanica raka i širenja malignog procesa na druge organe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za kemoterapiju za rak želuca

Antitumorska terapija propisuje se u sljedećim slučajevima:

• u svrhu pripreme za ili u kombinaciji s kirurškim zahvatom;
• kada stanice raka rastu na unutarnjoj površini peritoneuma;
• ako se otkriju metastaze u jetri;
• smanjiti veličinu neoperabilnog tumora;
• ako je potrebno, ublažite stanje pacijenta ublažavanjem onkoloških simptoma.

Indikacije za kemoterapiju raka želuca ovise o vrsti tumora, stadiju procesa raka i mogućnosti kirurške intervencije. U vezi s navedenim, kemoterapija raka želuca dijeli se na:

• neovisni - propisuju se neoperabilnim pacijentima kada nije moguće ukloniti tumor, postoje višestruke metastaze ili sam pacijent odbija operaciju. U tom slučaju, antitumorski lijekovi poboljšavaju kvalitetu života pacijenta, smanjujući negativne manifestacije bolesti, produžuju život, a također inhibiraju razvoj stanica raka i širenje metastaza;
• neoadjuvantno i adjuvantno (prije i poslije operacije) - u prvom slučaju liječenje pomaže smanjiti područje patološke lezije i olakšati tijek kirurške intervencije. Svrha postoperativnog liječenja lijekovima je isključiti recidiv uklanjanjem mikro/makro metastaza;
• palijativno – preporučuje se za rašireni rak želuca (primjenjuje se intravenski ili pomoću infuzijske pumpe);
• intraperitonealno - indikacija za izuzetno rijetku izloženost je dijagnoza tumorskih stanica na unutarnjoj strani peritonealne šupljine u kombinaciji s ascitesom (nakupljanje tekućine). Lijekovi se daju izravno kateterom, nakon što se ukloni tekući sadržaj. Paralelno se koriste antiemetici;
• farmakološke infuzije u jetrenu arteriju – potrebne kada se otkriju metastaze u jetri. Manipulacija, koja se smatra eksperimentalnom, izvodi se pod općom anestezijom. Takva uvodna metoda omogućuje da se lijekovi daju kroz mali rez na peritoneumu izravno u jetru zahvaćenu metastazama.

Adjuvantna kemoterapija za rak želuca

Glavni cilj adjuvantne kemoterapije je utjecaj na proces mikrometastaza nakon ekscizije primarnog tumora želuca i makrometastaza lokaliziranih u obližnjim limfnim čvorovima. Uspjeh liječenja procjenjuje se pokazateljima medijana preživljavanja i očekivanog životnog vijeka među ispitivanom skupinom pacijenata.

U kliničkoj praksi, adjuvantna kemoterapija za rak želuca je nestandardni pristup, što se objašnjava nedostatkom učinkovitih farmakoloških lijekova i režima liječenja tumora želuca. Nažalost, do danas sve dostupne kombinacije liječenja operabilnog raka želuca s metastazama, kada tumor prodire izvan submukoznog sloja, pružaju petogodišnju medijanu stopu preživljavanja od samo 20-30% slučajeva.

Prema randomiziranim ispitivanjima temeljenim na 5-fluorouracilu, koja su provedena diljem svijeta, nije bilo moguće utvrditi jasnu prednost kombiniranog liječenja. Nemogućnost bilježenja razlika u preživljavanju objašnjava se nedovoljnim brojem pacijenata u ispitivanim skupinama. Međutim, podaci japanskih znanstvenika pokazuju da kemoterapija za rak želuca u postoperativnom razdoblju poboljšava trogodišnju stopu preživljavanja za gotovo 12%. S druge strane, oko 30% pacijenata nije moglo završiti 12 mjeseci terapije oralnim fluoropirimidinom S1 zbog očite toksičnosti. Prema rezultatima sličnih meta-analiza, adjuvantna kemoterapija za rak želuca smanjila je ukupni rizik od smrtnosti u prosjeku za 4%.

Potreba za adjuvantnom intraperitonealnom kemoterapijom posljedica je broja postoperativnih recidiva u obliku peritonealnih metastaza. Kemoterapijski lijekovi (5-fluorouracil, cisplatin i mitomicin) primjenjuju se putem katetera ili hipertermičkom perfuzijom izravno u trbušni prostor.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tečaj kemoterapije za rak želuca

U odnosu na resektabilni rak želuca nakon radikalne operacije, taktika strogog dinamičkog promatranja na snazi je već dulje vrijeme. Rezultati nedavnih međunarodnih studija pokazuju da se pacijentima s lokalno uznapredovalim rakom želuca, u odsutnosti kontraindikacija, preporučuje kombinirano liječenje u jednoj od sljedeće tri opcije:

• adjuvantna terapija - postoperativni ciklus kemoterapije za rak želuca, koji se uvodi 4-6 tjedana nakon operacije u odsutnosti teških komplikacija i nakon normalizacije kliničkih i laboratorijskih parametara. Program XELOX (CAPOX) (oralna kombinacija xelode i oksaliplatina) ili FOLFOX (kombinacija 5-fluorouracila/leukovorina i intravenskog oksaliplatina) koristi se šest mjeseci. Ako postoje kontraindikacije za primjenu oksaliplatina, tada je moguće šestomjesečno liječenje kapecitabinom;
• perioperativna terapija – primjenjuju se 2-3 ciklusa polikemoterapije u skladu s režimima CF (cisplatin + 5-fluorouracil), ECF (epirubicin + cisplatin + 5-fluorouracil) ili ECX (epirubicin + cisplatin + kapecitabin). Ako nema znakova neresektabilnosti, indicirana je kirurška intervencija sa sljedeća 3-4 ciklusa slične kemoterapije (ukupno 6 ciklusa);
• Postoperativna kemoradijacijska terapija:
  • tijekom 5 dana – 5-fluorouracil 425 mg/m2 ⁱ leukovorin 20 mg/ ^m2;
  • od 28. dana, radioterapija 45 g (5 dana u tjednu tijekom 5 tjedana u frakcijama od 1,8 g) + 5 fluorouracila 400 mg/m2 ⁱ leukovorina 20 mg/m2 ^u prva 4 i zadnja 3 dana radioterapije;
  • Nakon završetka radioterapije, mjesec dana kasnije, provode se još 2 ciklusa: 5-fluorouracil 425 mg/ ^m2 i leukovorin 20 mg/ ^m2 od 1. do 5. dana s razmakom od 28 dana.

Kemoterapijski režimi za rak želuca

Izbor programa antitumorske terapije uvelike ovisi o općem stanju pacijenta i kliničkoj slici. Na primjer, za mlade pacijente s općenito zadovoljavajućim stanjem bez komplikacija (bez krvarenja) preporučuju se kemoterapijski režimi s platinastim MEP-om. U liječenju starijih pacijenata i oslabljenih osoba poželjniji su ELF kemoterapijski režimi za rak želuca, koji su manje toksični i mogu se provoditi ambulantno.

[ 10 ], [ 11 ]

MJERA

• mitomicin 5 mg/m2 intravenski 1. i 7. dana;
• etopozid 60 mg/m2 intravenski 4., 5. i 6. dana;
• cisplatin 40 mg/m2 intravenski 2. i 8. dana.

Terapijski tečajevi svaka 4 tjedna.

PATULJAK

• etopozid 120 mg/m2 intravenski 1., 2. i 3. dana;
• Leucovorin 30 mg/m2 intravenski 1., 2. i 3. dana;
• 5-fluorouracil 500 mg/m2 intravenski mlaznim putem 1., 2. i 3. dana.
• Ponovite kuru liječenja 28. dana.

Interes za kombinacije irinotekana i taksana, kao i cisplatina i docetaksela, značajno je porastao. Kemoterapija raka želuca primjenom TC i TCF režima pokazala je visoku učinkovitost.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

TS

• docetaksel 75 mg/m2 intravenski 1 dan;
• cisplatin 75 mg/m2 intravenski 1 dan.

Ponovite tretman svaka 3 tjedna.

TCF

• docetaksel 75 mg/m2 intravenski 1 dan;
• cisplatin 75 mg/m2 intravenski 1 dan;
• 5-fluorouracil u dnevnoj dozi od 750 mg/m2 intravenski infuzijom od 1. do 5. dana.

Terapijski tečaj svaka 3 tjedna.

Kombinacije s fluoropirimidinima aktivno se proučavaju zbog njihovih farmakokinetičkih svojstava koja oponašaju dugoročni učinak 5-fluorouracila. Ovo otkriće omogućuje zamjenu zamornih infuzija 5-fluorouracila za osoblje i pacijente kao dijela ECF programa oralnom primjenom kapekabina ili UFT-a (depo oblik fluorofura i uracila). Kapekabin ima dobre stope apsorpcije čak i kod pacijenata s resekcijom želuca.

ECF

• epirubicin 50 mg/m2 intravenski svaka 3 tjedna;
• cisplatin 60 mg/m2 intravenski svaka 3 tjedna;
• 5-fluorouracil u dnevnoj dozi od 200 mg/m2 kontinuiranom intravenskom infuzijom tijekom 18-21 tjedana.

Treba napomenuti da su uspjesi antitumorske terapije prilično skromni, što znači da je potrebno tražiti nove kombinacije.

[ 19 ]

Kemoterapijski lijekovi za rak želuca

Dugo je 5-fluorouracil ostao glavni lijek u antitumorskoj terapiji, a zamijenili su ga irinotekan, taksani i cisplatin. Što se tiče izbora liječenja, u kliničkoj praksi nema dokaza o nižoj učinkovitosti kemoterapije 5-fluorouracilom u usporedbi s kombiniranom metodom. Režimi liječenja temeljeni na nekoliko lijekova imaju objektivni antitumorski učinak, ali često ne povećavaju očekivano trajanje života proporcionalno monoterapiji 5-fluorouracilom, što se može vidjeti u donjoj tablici.

Kemoterapijski lijekovi za rak želuca i njihova učinkovitost:

Dokument bez imena

Antitumorski lijekovi	Broj pacijenata	Objektivna učinkovitost, %
Antimetaboliti: 5-fluorouracil Metotreksat Gemcitabin UFT Hidroksiurea (per os) Fluorofur (per os)	416 28 15 188 31 19	21 11 0 28 19 19
Taksani: Paklitaksel Docetaksel	98 123	17 21
Antibiotici: Mitomicin C Doksorubicin Epirubicin	211 141 80	30 17 19
Derivati platine: Cisplatin Karboplatin	139 41	19 5
Inhibitori topoizomeraze: Irinotekan Topotekan	66 33	23 6

Kemoterapija za rak želuca dijeli se prema načinu uvođenja lijeka u tijelo:

• injekcije;
• upotreba tableta;
• intravenozno putem katetera;
• infuzijska pumpa (pumpa za infuziju).

Kemoterapija nakon gastrektomije

Kada metastaze rastu, potrebna je gastrektomija ili potpuno uklanjanje želuca. Do nedavno su se pacijenti s metastatskim rakom želuca smatrali neizlječivima, ali studije njemačkih znanstvenika pokazale su učinkovitost kemoterapije nakon koje je slijedila totalna resekcija želuca ili jednjaka i metastaze. Liječenje se provodilo prema FLOT shemi, što je pridonijelo povećanju životnog vijeka i pokazalo izvrsne rezultate u trajanju remisije. Preoperativna kemoterapija za rak želuca uključivala je uzimanje 5-fluorouracila, oksaliplatina i docetaksela.

U slučaju potpunog uklanjanja želuca, jednjak je izravno spojen s tankim crijevom. Razdoblje oporavka za pacijente koji su prošli takvu operaciju produljeno je dok se tjelesna težina ne normalizira. Pacijentu će biti potreban optimalno odabran sustav prehrane koji pomaže u normalizaciji procesa defekacije i nadoknađivanju vitaminske ravnoteže. Kemoterapija nakon uklanjanja želuca s izradom individualnih terapijskih shema koristi se za sprječavanje onkološkog recidiva u odsutnosti pogoršanja općeg stanja i komplikacija.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kontraindikacije za kemoterapiju raka želuca

Postoje apsolutne i relativne kontraindikacije za kemoterapiju raka želuca. Slijede kontraindikacije za terapiju antitumorskim lijekovima:

• kronična disfunkcija jetre i bubrega;
• teški oblici zaraznih bolesti;
• mentalna bolest;
• začepljeni žučni kanali;
• pogoršanje općeg stanja pacijenta;
• neinvazivna onkologija;
• zaključak nekoliko stručnjaka o neučinkovitosti kemoterapije.

Relativne kontraindikacije uključuju:

• stanje imunodeficijencije;
• reumatoidni artritis;
• dob pacijenta;
• liječenje antibioticima i antiepilepticima.

Budući da kemoterapija za rak želuca često povlači za sobom niz komplikacija i može negativno utjecati na zdravlje tijela u cjelini, liječnik mora pažljivo odvagnuti prednosti i nedostatke prije početka tečaja. Na konačnu odluku utječu: rezultati laboratorijskih pretraga i potpuna dijagnoza stanja pacijenta, kao i prisutnost trudnoće. Tijekom liječenja važno je redovito se podvrgavati pregledima kako bi se u potpunosti razumio učinak antitumorske terapije na tijelo i pratila svaka faza.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Nuspojave kemoterapije za rak želuca

U mnogim aspektima, nuspojave kemoterapije za rak želuca posljedica su korištenog lijeka i njegove doze. Antitumorska terapija ubija rak, ali istovremeno pate apsolutno zdrave stanice:

• folikuli dlake - nažalost, ćelavost je neizbježna. Nakon kemoterapije, kosa se najčešće ponovno pojavljuje, ali pacijent bi trebao biti spreman na promjene u njihovoj strukturi, boji itd.;
• krv - kada se sadržaj zdravih krvnih stanica smanji, česte su infektivne lezije. Na pozadini brzog umora i kroničnog umora, modrice i hematomi se odmah stvaraju. Tijekom kemoterapije važno je pratiti razinu krvnih stanica i, ako je potrebno, napraviti pauzu od uzimanja lijekova ili smanjiti dozu uz paralelnu primjenu hematopoetskih sredstava;
• stijenke gastrointestinalnog trakta - terapija lijekovima dovodi do pogoršanja apetita s pojavom mučnine, povraćanja, pražnjenja crijeva i stvaranja čireva u ustima i na usnama.

Kemoterapija za rak želuca može uzrokovati gubitak sluha, razne kožne osipe, trnce ili utrnulost u stopalima i rukama. Za normalizaciju stanja pacijenta razvijeni su posebni programi koje liječnik provodi pojedinačno u svakoj specifičnoj situaciji.

Komplikacije kemoterapije za rak želuca

Antitumorsko liječenje je opasno zbog komplikacija uzrokovanih toksičnošću farmakoloških sredstava i individualnim karakteristikama razvoja same bolesti. Kemoterapija za rak želuca prepuna je gubitka težine, što se mora uzeti u obzir pri razvoju terapijskih režima. Aktivan gubitak težine u posljednjem mjesecu ili odstupanje od 10% u odnosu na početnu vrijednost smatraju se negativnim posljedicama. Kemoterapija za rak želuca u ovom slučaju izaziva stomatitis, sepsu, neutropeniju, enterokolitis s teškim proljevom. Pacijentima se preporučuje propisivanje kura lijekova bez kombinacija koje sadrže platinu.

Ozbiljna nuspojava lijekova je teška ili potpuna disfagija kao posljedica stenoze ili odbijanje jela kao posljedica averzije prema hrani. Kemoterapija se može nastaviti nakon što se vrati tjelesna težina i uklone svi štetni učinci.

Komplikacije kemoterapije za rak želuca uključuju krvarenje opasno po život u slučaju neuklonjenog primarnog tumora ili kao posljedica recidiva na mjestu anastomoze. Kako bi se izbjeglo takvo opasno stanje, potrebno je provjeravati razinu hemoglobina 2-3 puta tjedno. Pacijent treba pratiti svoje stanje. Ako se u stolici otkrije melena (masa slična talogu kave) ili povraćanje s krvlju, odmah treba obavijestiti liječnika. Primjena lijeka se prekida, a svi napori medicinskog osoblja usmjereni su na simptomatsku hemostatsku terapiju, uključujući postupak nadoknade krvi.

Krvarenje koje rezultira raspadom tumora indikacija je za resekciju želuca (palijativno gastrektomiju).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Prehrana tijekom kemoterapije za rak želuca

Velika pomoć tijelu je pravilno organizirana prehrana tijekom kemoterapije za rak želuca, isključujući unos bilo kakvih životinjskih masti (meso, riba, jaja, mast, kiselo vrhnje, mliječni proizvodi itd.). Prednost treba dati mastima biljnog podrijetla. Idealna opcija bila bi maslinovo i laneno ulje dobiveno hladnim prešanjem. Također ćete morati zaboraviti na peciva, kolače i pite. Alternativa bi bila kaša od cjelovitih žitarica i kruh (po mogućnosti bez kvasca) s mekinjama. Stol tijekom kemoterapije treba što više obogatiti svježim i sirovim povrćem, voćem i zelenilom. Ograničenja se primjenjuju na šećer i sol.

Metode kuhanja - na pari, kuhano, pirjano, pečeno. Osim pržene (uključujući i na otvorenoj vatri), trebali biste izbjegavati dimljenu, slanu i konzerviranu hranu. Broj obroka trebao bi doseći 5-6 dnevno, u malim porcijama, kako bi se smanjilo oslobađanje dragocjene energije za probavu i asimilaciju hrane.

Kemoterapija za rak želuca zahtijeva obavezno pridržavanje dijete:

• zamjena mesa mahunarkama (izvor proteina koji ne zahtijeva trošenje resursa tijela tijekom procesa probave);
• Ako se ne možete odreći ribe, jedite morske plodove s niskim udjelom masti;
• dopušteni su mliječni proizvodi s niskim udjelom masti;
• ne jedite zagorenu hranu;
• isključiti napitke koji sadrže kavu i alkohol;
• pijte čistu vodu;
• kontrolirati svoju težinu.

Kako oporaviti želudac nakon kemoterapije?

Uklanjanje opijenosti, jačanje imunološkog sustava, obnavljanje funkcioniranja unutarnjih organa i sustava glavni su zadaci kompleksne terapije nakon uzimanja antitumorskih lijekova. Svaki pacijent trebat će individualni program oporavka, uključujući prehranu, čišćenje biljem, sokove i aromaterapiju, limfnu drenažu, tjelesne vježbe (plivanje, terapija vježbanjem) itd.

Uobičajene komplikacije kemoterapije su čirevi, gastritis, zatvor, disbakterioza, kandidijaza, proljev, mučnina, povraćanje itd. Za sprječavanje povraćanja propisuju se lijekovi koji smanjuju osjetljivost centra za povraćanje. Gorke ljekovite biljke (pelin, encijan itd.) pomažu u poticanju sekretorne aktivnosti želuca. Stolica se također može normalizirati uz pomoć bilja:

• za proljev - bergenija, močvarni petoprst, galangal;
• za zatvor - sena, krkavin, kopar, anis, komorač.

Sljedećih nekoliko koraka pokazuje kako obnoviti želudac nakon kemoterapije:

• uklanjanje opće intoksikacije – održavanje vodnog režima (pijenje više vode, dekocija šipka/jarebice, sok od brusnice/brusnice) i uzimanje diuretičkih pripravaka (korijen pirijeve trave, poljska preslica);
• uklanjanje otrovnih tvari iz gastrointestinalnog trakta - u tu svrhu koriste se aktivni ugljen, zosterin, polifepan, biljke koje izlučuju sluz (angelika, sljez, laneno sjeme);
• korekcija disbakterioze uz istovremeni sijanje mikroflore - u ovom slučaju, kombinacija močvarnog divljeg ružmarina s puzavim timijanom i islandskom cetrarijom je nezamjenjiva. Uspješno se koriste i živi sojevi bakterija mliječne kiseline.

Pravilno odabrana kemoterapija za rak želuca na temelju modernih lijekova (uključujući citostatske serije) omogućuje izbjegavanje većine poremećaja u gastrointestinalnom traktu.