Hrkanje

Ronhopatija (grčki ronchus - hrkanje, piskanje) je kronična progresivna bolest koja se manifestira opstrukcijom gornjih dišnih putova i kroničnim respiratornim zatajenjem, što dovodi do sindromskih pomaka u tijelu kompenzacijske i dekompenzacijske prirode. Razlikuje se primarno hrkanje (benigno, jednostavno, normalno), patološko hrkanje (kronično, redovito, uobičajeno, neobično), hrkanje.

Epidemiologija

Epidemiološke studije pokazale su da je hrkanje rašireno među svjetskom populacijom. Hrkanje pogađa 20% opće populacije i 60% ljudi starijih od 40 godina. U Finskoj se uobičajeno hrkanje opaža kod 30% populacije u dobi od 40 do 69 godina, u Švedskoj - kod 15,5% populacije u dobi od 30 do 69 godina. Prevalencija hrkanja među Korejcima je 35,2%, među francuskim muškarcima - 32%, među Singapurcima u dobi od 30 do 60 godina - 48%.

Muškarci su najskloniji hrkanju. Studija provedena među europskom populacijom pokazala je da 50% muškaraca i 2-3% žena redovito hrče. U velikoj studiji provedenoj u Wisconsinu, 44% muškaraca i 28% žena hrče uobičajeno. U Americi hrče 31% muškaraca i 17% žena; u Japanu 16% muškaraca i 6,5% žena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci hrkanje

Etiološki faktor hrkanja je infekcija - uočava se neadekvatno oštećenje mikrobnom florom gornjih dišnih putova. Neadekvatno oštećenje očituje se patološkom upalom u strukturama limfoepitelnog faringealnog prstena, sluznicama lateralne stijenke nosa, ždrijela i usne šupljine. Upala se javlja s hipertrofijom, doprinoseći povećanju volumena tkivnih struktura uključenih u formiranje stijenki gornjih dišnih putova, što dovodi do sužavanja lumena u početnom dijelu dišnih putova. U ovom slučaju, opstrukcija u gornjim dišnim putovima je složena i progresivna: složena priroda je posljedica istodobnog sužavanja respiratornog lumena u nosnoj šupljini, ždrijelu i ustima; progresivna priroda - stalan porast hipertrofije tkiva.

Kliničko iskustvo nam omogućuje zaključak da kod osoba s hrkanjem pojava i kroničnost upale u šupljinama gornjih dišnih putova kao odgovor na mikrobnu invaziju počinje u djetinjstvu, uglavnom prije 12. godine života. Mjesto razvoja fokalne upale je limfoidno tkivo povezano sa sluznicom gornjih dišnih putova - Pirogov-Waldeyerov limfoepitelni faringealni prsten.

Provođenje patogenog djelovanja glavnog uzročnog faktora (infekcije) olakšavaju određeni uvjeti, koji uključuju:

• hipertrofija struktura Pirogov-Waldeyerovog limfoepitelnog faringealnog prstena, jezika;
• kongenitalne i stečene povrede normalne anatomije maksilofacijalnog kostura;
• kršenje toničnih i kontraktilnih mehanizama mišićnih struktura gornjih dišnih putova;
• pretilost.

[ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

U uvjetima mehaničkog oštećenja struktura stijenki gornjih dišnih putova koje tvore i osiguravaju lumen, dolazi do složenog skupa promjena koje određuju kronično respiratorno zatajenje.

Zbog promjene geometrijskih karakteristika gornjih dišnih putova, aerodinamika u dišnom sustavu se obnavlja. Promjena aerodinamičkih pokazatelja tijekom budnosti objektivizira činjenicu kršenja (smanjenja) ventilacije u gornjim dišnim putovima tijekom dana.

Fiziološki odgovor na smanjenu ventilaciju u dišnim putovima je promjena u obrascu disanja i smanjenje oksigenacije krvi. Klinička manifestacija promjene u obrascu disanja kod pregledanih osoba s hrkanjem je prijelaz s disanja na nos na disanje na usta i promjena ritma disanja. U pravilu, kod osoba s hrkanjem tijekom dana dok su budne, dolazi do usporavanja i produbljivanja kompenzacijskih i dekompenzacijskih respiratornih pokreta. Proučavanje statusa kisika u arterijskoj krvi otkrilo je hipoksemiju hipoksemijskog tipa kod 77% pacijenata s hrkanjem tijekom dana dok su budni i kod 90% pacijenata noću dok spavaju. Kod 7% pregledanih noću dok spavaju, hipoksemija se transformirala u novo patološko stanje - hipoksiju.

Hipoksemija, hipoksija i promjene u obrascima disanja otkrivene na pozadini kronične opstrukcije gornjih dišnih putova omogućuju nam da govorimo o kroničnom respiratornom zatajenju kod osoba s hrkanjem.

U stanjima kroničnog respiratornog zatajenja s hrkanjem, dolazi do niza prirodnih promjena u raznim dijelovima tijela, među kojima su:

• poremećaji u sustavu srčane provodljivosti i kontraktilnosti miokarda;
• promjene u krvožilnom sustavu, koje se manifestiraju povećanjem tlaka u općoj cirkulaciji i u sustavu plućne arterije, stvaranjem hipertrofije desnih dijelova srca;
• promjene u krvnom sustavu, koje se manifestiraju eritrocitozom, povećanjem sadržaja i koncentracije kisika u eritrocitima, povećanjem potencijalnog kapaciteta nosača kisika u krvi, povećanjem hematokrita itd.;
• poremećaji u funkcioniranju donjih dišnih putova, koji se manifestiraju razvojem nepovratne plućne opstrukcije;
• kronični metabolički poremećaj karakteriziran prekomjernim razvojem masnog tkiva, koji napreduje kako se bolest pogoršava.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi hrkanje

Klinička slika hrkanja sastoji se od specifičnih znakova koji se mogu kombinirati u skupine.

Prva skupina znakova karakterizira patološke procese koji tvore sužavanje lumena početnog dijela dišnog trakta.

• Deformacije nosne pregrade:
  • jednostavne zakrivljenosti (odstupanja);
  • difuzna zadebljanja;
  • djelomično zadebljanje nosne pregrade (grebeni, šiljci);
  • djelomična zadebljanja na plugu.
• Kronični rinitis:
  • kronični jednostavni rinitis;
  • hipertrofični rinitis (fibrozni oblik);
  • hipertrofični rinitis (kavernozni oblik);
  • hipertrofični rinitis s vazomotorno-alergijskom komponentom: polipozni oblik.
• Stečene priraslice (sinehije) u nosnoj šupljini.
• Inspiratorna uvlačenja krila kose,
• Bolesti paranazalnih sinusa:
  • parijetalni hiperplastični sinusitis;
  • cista maksilarnog sinusa;
  • kronična upala etmoidnog labirinta.
• Kronični tonzilitis.
• Hipertrofija nepčanih tonzila.
• Hipertrofija mekog nepca:
  • početni oblik hipertrofije;
  • očita hipertrofija;
  • hipertrofija kod pretilih osoba.
• Ožiljno promijenjeno meko nepce.
• Kronični granularni faringitis.
• Kronični lateralni faringitis.
• Naborana hipertrofija sluznice ždrijela.
• Kronični adenoiditis, adenoidne vegetacije.
• Hipertrofija jezika.
• Infiltracija masnog tkiva stijenki ždrijela, jezika i perifaringealnog prostora.

Druga skupina karakterizira oštećenje respiratorne funkcije i predstavljena je kliničkim i laboratorijskim znakovima insuficijencije vanjskog dišnog sustava.

• Hrkanje u snu:
  • benigni s intenzitetom zvuka od 40-45 dB, pojavljuje se povremeno kada ležite na leđima;
  • patološki s razinom zvuka od 60-95 dB u frekvencijskom rasponu od 1000-3000 Hz pojavljuje se tijekom 5 noći u tjednu;
  • Glasna patološka buka zvučne snage 90-100 dB pojavljuje se svake noći.
• Teškoće disanja kroz nos.
• Kratkoća daha (promjena u brzini disanja).
• Apneja (prestanak disanja tijekom spavanja),
• Osjećaj nedostatka daha noću.
• Buđenje s osjećajem nedostatka zraka,
• Arterijska hipoksemija hipoksemijskog tipa.
• Smanjenje parcijalnog tlaka kisika u kapilarama,
• Smanjena zasićenost krvi kisikom.
• Promjene u krivulji disocijacije oksihemoglobina.

Treća skupina znakova karakterizira funkcionalne poremećaje organa i sustava u uvjetima kroničnog respiratornog zatajenja.

• Nedostatak svježine ujutro, osjećaj pospanosti; glavobolja.
• Dnevna pospanost, napadi imperativne pospanosti.
• Arterijska hipertenzija.
• Pretilost.
• Kardiovaskularni poremećaji.
• Promjene hemskih faktora:
  • eritrocitoza;
  • povećanje koncentracije hemoglobina u crvenim krvnim stanicama.

Obrasci

Hrkanje se dijeli na stupnjeve težine, od kojih svaki karakteriziraju vlastite karakteristike razvoja glavnih kliničkih simptoma.

1. Blagi stupanj. Benigno hrkanje počinje se transformirati u patološko. Glasno, konstantno hrkanje javlja se kada pacijent leži na leđima i prestaje nakon promjene položaja tijela. Kvaliteta života se ne mijenja.
2. Umjereno teško. Patološko hrkanje je konstantno u svim položajima tijela, ometa susjede u krevetu. Može se uočiti apneja. Znakovi narušene kvalitete života pojavljuju se zbog poremećaja disanja tijekom spavanja. Nemiran san, s buđenjima. Ujutro nema osjećaja svježine, postoji težina u glavi; potrebno je određeno vrijeme da se "krene", da postane aktivno. Tijekom dana - pospanost.
3. Teški stupanj. Glasno patološko hrkanje prisiljava rodbinu i sustanare da spavaju u drugim sobama. Karakterizira ga sindrom apneje u snu, česta buđenja u snu zbog nedostatka zraka, osjećaj gušenja, prisilni položaj tijela u snu (polusjedenje, sjedenje, s glavom nagnutom prema dolje).

Značajna oštećenja kvalitete života uočavaju se zbog poremećaja disanja tijekom spavanja i razvoja komplikacija hipoksemijske geneze. Opća umjerena pospanost izmjenjuje se s napadima imperativne dnevne pospanosti: pacijent zaspi tijekom vožnje, jela, razgovora, gledanja televizije, tijekom rada, aktivna proizvodna aktivnost se smanjuje, javljaju se poteškoće u obavljanju profesionalnih dužnosti, pri posjetu javnim mjestima zbog zaspavanja s hrkajućim disanjem. Pojavljuju se komplikacije hipoksemijske geneze, poput opće pretilosti, policitemije, arterijske hipertenzije, hipertenzije u plućnoj cirkulaciji, srčanih poremećaja. Slučajevi smrtnog ishoda s apnejom nisu rijetki.

[ 13 ], [ 14 ]

Dijagnostika hrkanje

Hrkanje se dijagnosticira u predbolničkoj fazi. Temelji se na identificiranju karakterističnih kliničkih znakova, koji uključuju hrkanje, apneju za vrijeme spavanja, promjene u kvaliteti života i otkrivanje bolesti koje dovode do opstrukcije gornjih dišnih putova. Hrkanje i promjene u kvaliteti života društveno su značajni znakovi: prolaze kroz faze progresije, što omogućuje određivanje stadija (faze) bolesti. Bolesti gornjih dišnih putova kod osoba s hrkanjem obično su predstavljene skupinom kroničnih bolesti, čije uklanjanje određuje formiranje učinkovitog programa liječenja. Dijagnostika se temelji na upitnicima, otorinolaringološkom pregledu, proučavanju bioloških markera, konzultacijama s terapeutom i pulmologom.

Upitnik, koji uključuje niz pitanja pacijentu, njegovoj rodbini i sustanarima, omogućuje procjenu stanja disanja tijekom dana dok je budan i noću dok spava, kao i razvoj hrkanja, kvalitetu sna, zdravstveno stanje ujutro nakon buđenja, težinu opće i imperativne pospanosti tijekom budnosti. Upitnik omogućuje prepoznavanje kliničkih znakova komplikacija hrkanja, poput pretilosti, visokog krvnog tlaka, poremećaja srčanog ritma itd. Važna komponenta upitnika je prepoznavanje znakova progresije bolesti.

Laboratorijska istraživanja

Biološki markeri hrkanja su kvantitativno određeni biološki parametri poput parcijalnog tlaka kisika, ugljikovog dioksida, pH u arterijskoj krvi, ukupnog hemoglobina, eritrocita.

Markeri omogućuju otkrivanje kronične hipoksemijske hipoksemije - znaka poremećene funkcije izmjene plinova u plućima: kompenzacija hipoksemije hemijskim čimbenicima.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Instrumentalno istraživanje

Otorinolaringološki pregled, uključujući endoskopiju ORL organa, aktivnu rinomanometriju, antropometrijski pregled ždrijela i mekog nepca, omogućuje nam otkrivanje bolesti praćenih nosnom i ždrijelnom opstrukcijom, karakterizaciju opstrukcije i promjena aerodinamičkih parametara u gornjim dišnim putovima.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Konzultacije s terapeutom i pulmologom provode se radi procjene stanja distalnog dišnog trakta, funkcije srca, profila krvnog tlaka i stanja metabolizma, što se manifestira prekomjernim razvojem masnog tkiva.

Diferencijalna dijagnoza

Hrkanje treba razlikovati od kroničnog opstruktivnog bronhitisa, koji se kod nekih pacijenata može manifestirati kao sindrom opstruktivne apneje u snu. Provođenje rendgenskih i bronholoških studija omogućuje nam isključivanje kroničnog opstruktivnog bronhitisa.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liječenje hrkanje

Opseg i smjer liječenja hrkanja određeni su postojećim konceptom patogeneze bolesti. Na temelju činjenice da je hrkanje kombinirana i progresivna opstrukcija gornjih dišnih putova, njegova osnovna terapija je širenje respiratornog lumena u proksimalnim dijelovima dišnih putova i stvaranje uvjeta za fiziološko disanje u nosnoj šupljini i ždrijelu. Normalizacija prohodnosti dišnih putova u uvjetima hipertrofije i abnormalnog razvoja struktura koje tvore njihove stijenke moguća je samo radikalnom kirurškom metodom, stoga je glavno postići konačni cilj - obnovu prohodnosti gornjih dišnih putova i uklanjanje hrkanja.

Liječenje hrkanja bez lijekova

Konzervativna terapija, koja, uz kompleksnu terapiju, može utjecati na tijek bolesti, poboljšati opće stanje pacijenta i smanjiti težinu hrkanja, uključuje:

• gubitak težine do 5 kg godišnje;
• prestanak pušenja;
• izbjegavanje pijenja alkohola, tableta za spavanje i drugih lijekova koji utječu na aktivnost respiratornog centra prije spavanja;
• gimnastičke vježbe za povećanje tonusa mišića mekog nepca, resice i ždrijela;
• uzimanje homeopatskih lijekova u obliku tableta, kapi za nos;
• spavanje na boku, trbuhu, stvaranje uvjeta za neugodno spavanje na leđima;
• korištenje uređaja u obliku podbradnika, vratnih ovratnika, uređaja za držanje gornje i donje čeljusti u zatvorenom položaju kako bi se spriječilo zavlačenje jezika unatrag i nosnih dišnih putova;
• CPAP terapija (kontinuirana, pozitivna, dišni putovi, tlak).

Kirurško liječenje hrkanja

Sljedeće vrste kirurških intervencija smatraju se metodama kirurškog liječenja pacijenata s ronhopatijom:

• uvulopalatofaringoplastika;
• submukozna resekcija nosne pregrade;
• donja konhotomija (jednostrana ili bilateralna);
• bilateralna tonzilektomija;
• disekcija adhezija u nosnoj šupljini;
• endonazalna disekcija stanica etmoidnog labirinta i polipotomija nosa s obje strane;
• uklanjanje adenoidnih vegetacija.

Obvezni uvjet za uvulopalatofaringoplastiku, koji dovodi do trajnih rezultata, je tonzilektomija, koja je potrebna za jačanje bočnih stijenki ždrijela šivanjem baze nepčanih lukova s temeljnim tkivima interkostalne regije.

Korištenje blagih metoda za uklanjanje hrkanja u obliku pojedinačnih intervencija u ambulantnim uvjetima, poput kriodestrukcije, upotrebe lasera, radiofrekventnih rezova na mekom nepcu, kao i uklanjanja viška sluznice mekog nepca, ne pružaju željeni učinak, a u nekim slučajevima pogoršavaju faringostenozu.

Razdoblje hospitalizacije za potpunu kiruršku intervenciju je 5-7 dana.

Daljnje upravljanje

Preporuke u postoperativnom razdoblju uključuju prestanak pušenja, zdrav način života s dovoljnom tjelesnom aktivnošću i godišnji gubitak težine od 5 kg.

Prevencija

Prevencija hrkanja uključuje medicinske i opće higijenske mjere. Medicinske mjere usmjerene su na sprječavanje i brzo uklanjanje opstruktivnog stanja u gornjim dišnim putovima. Kompleks medicinskih preventivnih mjera za hrkanje uključuje:

• adenotomija (preporučljivo u dobi od 3-5 godina);
• tonzilotomija i tonzilektomija (u dobi od 8-12 godina);
• plastična operacija nosne pregrade (u dobi od 17-20 godina);
• rana sanacija žarišta kronične infekcije u ORL organima i usnoj šupljini;
• pravovremena kirurška korekcija kongenitalne i stečene deformacije vanjskog nosa;
• tehnika pomicanja gornje i donje čeljusti prema naprijed kako bi se uklonila retro- i mikrognatija donje čeljusti.

Opća higijenska prevencija hrkanja usmjerena je na smanjenje (uklanjanje) čimbenika rizika za respiratorne poremećaje tijekom spavanja i uključuje mjere kao što su:

• kontrola i smanjenje tjelesne težine;
• prestanak pušenja;
• suzdržavanje od konzumiranja alkohola prije spavanja;
• isključenje upotrebe mišićnih relaksanata, benediazepina, barbiturata, antidepresiva;
• stvaranje uvjeta za neugodno spavanje na leđima umetanjem loptice ili teniske loptice u džep prišiven na stražnjoj strani pidžame;
• spavanje u krevetu s podignutim uzglavljem;
• sportski način života.

Prognoza

Razdoblje opće invalidnosti pacijenta je 14-21 dan. Prognoza hrkanja određena je kontinuiranim djelovanjem glavnih čimbenika - progresivnim smanjenjem lumena dišnih putova u gornjim dišnim putovima i povećanjem respiratornog zatajenja. Hipoksemija doprinosi hematološkim poremećajima, hipertenziji, srčanoj aritmiji i može dovesti do iznenadne smrti tijekom spavanja. Pravovremeno adekvatno kirurško liječenje može pacijenta riješiti hrkanja dugi niz godina.