Kolera - Simptomi

Kolera ima inkubacijsko razdoblje koje traje od nekoliko sati do 5 dana, obično 2-3 dana, nakon čega se pojavljuju tipični simptomi kolere.

Simptomi kolere daju osnovu za podjelu kolere na sljedeće oblike: latentnu, blagu, umjerenu, tešku i vrlo tešku, što je određeno stupnjem dehidracije.

VI Pokrovsky identificira sljedeće stupnjeve dehidracije:

• Stadij I, kada pacijenti gube volumen tekućine jednak 1-3% tjelesne težine (abrazivni i blagi oblici);
• II stupanj - gubici dosežu 4-6% (umjerena težina);
• III stupanj - 7-9% (teški);
• Stupanj dehidracije IV s gubitkom preko 9% odgovara vrlo teškom tijeku kolere.

Trenutno se dehidracija I stupnja javlja kod 50-60% pacijenata, II stupnja kod 20-25%, III stupnja kod 8-10%, a IV stupnja kod 8-10%.

Procjena težine dehidracije kod odraslih i djece

	Izbrisano i svijetlo	Umjerena težina	Teško	Vrlo teško
	1-3	4-6	7-9	10 i više
Stolica	Prije (0 puta)	Do 20 puta	Više od 20 puta	Bez brojanja
Povraćanje	Do 5 puta	Do 10 puta	Do 20 puta	Višestruki (neukroćeni)
Žeđ	Slabo	Umjereno izraženo	Oštro izraženo	Nezasitan (ili nesposoban za piće)
Diureza	Norma	Smanjeno	Oligurija	Anurija

Vjeruje se da simptomi kolere ne ovise u osnovi o vrsti patogena (njegovom serotipu i biovaru); međutim, kako pokazuju opažanja, biovar kolere El-Tor V često uzrokuje blaže oblike bolesti.

Značajke kliničkog tijeka kolere ovisno o biovaru patogena

Klinički oblici	V. cholerae
	Klasična (azijska)	El Tor
Teško	11%	2%
Srednje teška	15%	5%
Pluća	15%	18%
Nevidljivo	59%	75%

Kod kolere se opažaju različiti klinički oblici razvoja bolesti - od asimptomatskog nošenju vibriosa i subkliničkih oblika do izuzetno teških, pa čak i fulminantnih oblika s brzo razvijajućom dehidracijom i mogućom smrću pacijenata unutar 4-6 sati od početka bolesti.

U nekim slučajevima (10-15%), akutnom početku bolesti prethode prodromalni simptomi kolere, koji traju od nekoliko sati do jednog dana. Tijekom tog razdoblja, pacijenti primjećuju pojavu slabosti, malaksalosti, vrtoglavice, glavobolje, vegetativnih poremećaja u obliku znojenja, palpitacija, hladnih ekstremiteta.

U tipičnim slučajevima, kolera počinje akutno, bez vrućice ili prodromalnih simptoma. Prvi simptomi kolere su iznenadni nagon za defekacijom i izlazak kašaste ili u početku vodenaste stolice. Nakon toga, ti se imperativni nagoni ponavljaju. Stolica gubi fekalni karakter i često izgleda poput rižine juhe: prozirna, mutnobijele boje, ponekad s plutajućim sivim pahuljicama, bez mirisa ili s mirisom svježe vode. Pacijent primjećuje tutnjavu i nelagodu u pupčanoj regiji.

Kod pacijenata s blagim oblikom kolere, defekacija se ponavlja ne više od 3-5 puta dnevno, opće zdravstveno stanje ostaje zadovoljavajuće, osjećaji slabosti, žeđi, suhoće usta su beznačajni. Trajanje bolesti ograničeno je na 1-2 dana.

U umjerenim slučajevima (dehidracija drugog stupnja), bolest napreduje, povraćanje se pridružuje proljevu, povećavajući učestalost. Povraćanje ima isti izgled rižinog temeljca kao i stolica. Karakteristično je da povraćanje nije praćeno nikakvom napetošću ili mučninom. Uz dodatak povraćanja, eksikoza brzo napreduje. Žeđ postaje mučna, jezik je suh, s "kredastim premazom", koža, sluznice očiju i orofarinksa blijede, turgor kože se smanjuje. Stolica do 10 puta dnevno, obilna, volumena se ne smanjuje, već se povećava. Javljaju se pojedinačni grčevi mišića potkoljenice, ruku, stopala, žvakaćih mišića, nestabilna cijanoza usana i prstiju, promuklost glasa. Razvija se umjerena tahikardija, hipotenzija, oligurija, hipokalemija.

Kolera u ovom obliku traje 4-5 dana. Teški oblik kolere (dehidracija III. stupnja) karakteriziraju izraženi znakovi eksikoze zbog obilne (do 1-1,5 litara po stolici) stolice, koja takva postaje već u prvim satima bolesti, te isto toliko obilno i ponovljeno povraćanje. Bolesnike muče bolni grčevi mišića udova i trbuha, koji kako bolest napreduje prelaze iz rijetkih kloničnih u česte, pa čak i ustupaju mjesto toničkim grčevima. Glas je slab, tanak, često jedva čujan. Turgor kože se smanjuje, koža skupljena u nabor se dugo ne ispravlja. Koža ruku i stopala postaje naborana („praljina ruka“). Lice poprima izgled karakterističan za koleru: izoštrene crte lica, upale oči, cijanoza usana, ušnih školjki, ušnih resica, nosa.

Palpacija abdomena otkriva tekućinu koja teče kroz crijeva i zvuk prskanja tekućine. Palpacija je bezbolna. Pojavljuje se tahipneja, tahikardija se povećava na 110-120 u minuti. Puls je slab ("končast"), srčani tonovi su prigušeni. Arterijski tlak progresivno pada ispod 90 mm Hg, prvo maksimalni, zatim minimalni i puls. Tjelesna temperatura je normalna, mokrenje se smanjuje i ubrzo prestaje. Zgušnjavanje krvi je umjereno. Indeksi relativne gustoće plazme, hematokritski indeks i viskoznost krvi su na gornjoj granici normale ili umjereno povišeni. Izražena je hipokalemija plazme i eritrocita, hipokloremija, umjerena kompenzacijska hipernatremija plazme i eritrocita.

Vrlo teški oblik kolere (prije nazivan algid) karakterizira se burnim iznenadnim razvojem bolesti, počevši s masivnim kontinuiranim pražnjenjem crijeva i obilnim povraćanjem. Nakon 3-12 sati, pacijent razvija teško algidno stanje, koje karakteriziraju pad tjelesne temperature na 34-35,5 °C, ekstremna dehidracija (pacijenti gube do 12% tjelesne težine - dehidracija IV. stupnja), kratkoća daha, anurija i hemodinamski poremećaji poput hipovolemijskog šoka. Do trenutka prijema pacijenata u bolnicu razvijaju parezu želučanih i crijevnih mišića, uslijed čega pacijenti prestaju povraćati (zamjenjuje se konvulzivnim štucanjem) i proljevom (zepanje anusa, slobodan protok "crijevne vode" iz anusa uz lagani pritisak na prednju trbušnu stijenku). Proljev i povraćanje ponavljaju se tijekom ili nakon završetka rehidracije. Pacijenti su u stanju prostracije. Disanje je često, plitko, u nekim slučajevima se opaža Kussmaulovo disanje. Boja kože takvih pacijenata poprima pepeljastu nijansu (totalna cijanoza). Pojavljuju se "tamne naočale oko očiju", oči su upale, bjeloočnica je tupa. Pogled je bez treptanja, glas je odsutan. Koža je hladna i ljepljiva na dodir, lako se skuplja u nabor i dugo se ne ispravlja (ponekad i sat vremena) ("kolerini nabor").

Teški oblici kolere češće se opažaju na početku i na vrhuncu epidemije. Na kraju epidemije i u međuepidemijskom razdoblju prevladavaju blagi i latentni oblici, koji se ne razlikuju od oblika proljeva drugih etiologija. Kod djece mlađe od 3 godine simptomi kolere su najteži: lošije podnose dehidraciju. Osim toga, djeca razvijaju sekundarno oštećenje središnjeg živčanog sustava: opažaju se adinamija, klonički napadaji, oštećenje svijesti, pa čak i koma. Teško je odrediti početni stupanj dehidracije kod djece. U takvim slučajevima nemoguće se osloniti na relativnu gustoću plazme zbog velikog izvanstaničnog volumena tekućine. Stoga je preporučljivo vagati pacijente prilikom prijema kako bi se najpouzdanije utvrdio stupanj dehidracije. Klinička slika kolere kod djece ima neke značajke: tjelesna temperatura često raste, apatija, adinamija i sklonost epileptiformnim napadajima zbog brzog razvoja hipokalemije su izraženiji.

Trajanje bolesti kreće se od 3 do 10 dana, a njezine naknadne manifestacije ovise o adekvatnosti nadomjesne terapije elektrolita.

Budući da su najvažniji primarni klinički znakovi kolere rijetka vodenasta stolica i povraćanje, što dovodi do dehidracije, težina bolesti i njezina prognoza određeni su njezinom težinom. Jedan od glavnih znakova kolere je brzi razvoj dehidracije, što nije tipično za druge akutne zarazne bolesti s proljevom. Dehidracija IV stupnja može se razviti kod pacijenata već tijekom prvog dana bolesti.

Trenutno se u praksi koristi klinička klasifikacija kolere koju su predložili VI Pokrovsky i suradnici (1978.), prema kojoj se razlikuju četiri (I-IV) stupnja dehidracije, ovisno o količini gubitka vode u odnosu na tjelesnu težinu i, shodno tome, odražavajući težinu bolesti.

Dehidracija 1. stupnja. Razina gubitka tekućine ne prelazi 3% tjelesne težine. Pacijenti primjećuju iznenadni nagon za defekacijom, praćen kašastom ili vodenastom stolicom. Nakon toga, takvi se nagoni ponavljaju, ali nema boli u crijevima. Najčešće, učestalost stolice u 1. stupnju dehidracije ne prelazi 5-10 puta dnevno. Povraćanje se bilježi kod najviše polovice pacijenata i ne prelazi 1-2 puta dnevno. Pacijenti primjećuju samo suha usta, žeđ i blagu slabost, njihovo opće stanje i dobrobit ostaju zadovoljavajući.

Dehidracija 2. stupnja. Gubitak tekućine kreće se u rasponu od 4 do 6% tjelesne težine. Prisutnost intenzivnijih gubitaka vode i elektrolita očituje se čestom vodenastom stolicom (više od 10 puta dnevno) i ponovljenim povraćanjem (5 do 10 puta dnevno). Karakteristična stolica tipa rižine vode bilježi se kod najviše 1/3 pacijenata. U nekim slučajevima povraćanje može dominirati kliničkom slikom, dok će stolica kod ovih pacijenata ostati fekalne prirode.

Pacijenti se žale na sljedeće simptome kolere: suhe sluznice orofarinksa, jaka žeđ, slabost. Objektivnim pregledom otkriva se blijeda koža, a u četvrtini slučajeva cijanoza nazolabijalnog trokuta i akrocijanoza. Jezik je suh i obložen. Primjećuje se tahikardija, snižen krvni tlak i oligurija. U otprilike trećini slučajeva pacijenti doživljavaju kratkotrajne konvulzivne trzaje mišića ekstremiteta.

Dehidracija III stupnja. Gubitak tekućine odgovara 7-9% tjelesne težine. Budući da gubici vode i elektrolita nastaju zbog vaskularnog korita, klinički znakovi dehidracije kod takvih pacijenata su oštro izraženi. Zbog održavanja životno važnih funkcija kardiovaskularnog sustava na minimalnoj razini, ova se faza ponekad označava kao subkompenzirana.

Već od prvih sati bolesti, pacijenti doživljavaju obilne, ponovljene stolice i nekontrolirano povraćanje, što brzo dovodi do dehidracije. Rano se pojavljuju dugotrajni, ponavljajući, bolni grčevi u udovima, koji se mogu proširiti na druge mišićne skupine (na primjer, mišiće trbušne stijenke). Zbog smanjenja BCC-a opaža se progresivno smanjenje arterijskog tlaka, tahikardija i razvoj oligurije.

Dehidracija četvrtog stupnja. Ozbiljnost poremećaja vode i elektrolita je maksimalna, gubitak tekućine odgovara 10% ili više tjelesne težine. Varijanta tijeka kolere s dehidracijom četvrtog stupnja karakterizira se vrlo brzim razvojem kliničke slike bolesti, uslijed čega se sve veći znakovi dehidracije kod većine pacijenata otkrivaju već nakon 6-12 sati od početka bolesti. Prije se ovaj stupanj dehidracije klasificirao kao algid zbog otkrivanja hipotermije kod pacijenata. Stanje pacijenata je izuzetno ozbiljno. Zbog poremećaja elektrolita ponekad se razvija pareza glatkih mišića gastrointestinalnog trakta, praćena prestankom povraćanja i pojavom štucanja. Smanjenje tonusa anusa očituje se slobodnim otjecanjem crijevne tekućine, što se pojačava čak i laganom palpacijom trbuha. Tipične su generalizirane konvulzije. U prvim satima s dehidracijom četvrtog stupnja pacijenti su pri svijesti, ali su pospani, apatični, verbalni kontakt s njima je otežan zbog teške slabosti i afonije. Kako neravnoteža vode i elektrolita te acidobazna ravnoteža napreduju, mogu razviti stupor, koji prelazi u komu. Unatoč činjenici da pacijenti imaju kritične gubitke vode i elektrolita, što se manifestira naglim padom krvnog tlaka, odsutnošću pulsa u perifernim arterijama, anurijom, sve promjene su reverzibilne, a uspjeh liječenja ovisi o vremenu početka rehidracijske terapije i njezinoj adekvatnosti.

Osim klinički manifestnih oblika, kada su simptomi kolere jasno izraženi, bolest se može javiti u subkliničkom obliku i u obliku vibrionosilaštva. Vibrionosilaštvo može biti rekonvalescentno (nakon klinički manifestnih ili subkliničkih oblika) i "asimptomatsko", kod kojeg je razvoj zaraznog procesa ograničen samo na formiranje nosioštva. Kliničko i laboratorijsko ispitivanje "asimptomatskih" nositelja pokazuje da u ogromnoj većini slučajeva (95%) pacijenti imaju subklinički oblik bolesti.

Kliničke i epidemiološke značajke kolere uzrokovane biotipom El-Tor:

• povećanje broja latentnih, subkliničkih oblika i nošenja vibrionata;
• produljenje razdoblja rekonvalescentne nosivosti vibrionata;
• smanjenje učinkovitosti terapije etiotrolom zbog rasta otpornosti sojeva vibrio na antibiotike.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Komplikacije kolere

Zbog poremećaja hemostaze i mikrocirkulacije, kod starijih pacijenata opaža se infarkt miokarda, mezenterična tromboza i akutno zatajenje moždane cirkulacije. Moguć je flebitis (tijekom venske kateterizacije), a kod teških pacijenata često se javlja pneumonija.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]