Kongenitalni sifilis

Kongenitalni sifilis razvija se kao posljedica prodiranja Trepopema pallidum u fetus od bolesne majke kroz posteljicu zahvaćenu sifilisom.

Zdrava posteljica je filter za blijede treponeme. Da bi spiroheta prodrla u fetus, posteljica prvo mora biti zahvaćena sifilisom, nakon čega slijedi probijanje placentalne barijere. Infekcija fetusa putem posteljice može se dogoditi ili kada se blijedi treponemi unesu u djetetovo tijelo kao embolusi kroz pupčanu venu ili kada blijedi treponemi prodru u limfni sustav fetusa kroz limfne proreze pupčane vrpce.

Utjecaj sifilisa na trudnoću izražava se u njezinom poremećaju u obliku kasnih pobačaja i prijevremenih porođaja, pri čemu se često javljaju mrtvorođenčad (prijevremena ili na vrijeme) i rođenje bolesne djece.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomi kongenitalnog sifilisa

Uzimajući u obzir kliničke manifestacije s epidemiološkog gledišta, razlikuju se sljedeća razdoblja kongenitalnog sifilisa: fetalni sifilis, rani kongenitalni sifilis (u kojem se razlikuju sifilis dojenačke dobi i sifilis ranog djetinjstva) i kasni kongenitalni sifilis (nakon 4 godine).

Kod fetalnog sifilisa opaža se specifično oštećenje unutarnjih organa i sustava, što dovodi do kasnih pobačaja i mrtvorođenosti.

Mrtvi fetus ima karakterističan izgled: koža je mlohava, macerirana zbog nerazvijenosti potkožnog tkiva, lako se skuplja u male nabore, lice je naborano i dobiva starački izgled (lice starca). Primjećuje se povećanje jetre, slezene i znakovi bijele upale pluća.

Kliničke manifestacije kongenitalnog sifilisa u dojenačkoj dobi javljaju se tijekom prva 2 mjeseca života. Istovremeno su zahvaćeni koža, sluznice i unutarnji organi.

Najraniji osip u ovom razdoblju je sifilitički pemfigus. Osip se nalazi na dlanovima, tabanima, podlakticama i potkoljenicama. Na infiltriranoj bazi pojavljuju se mjehuri veličine zrna graška i trešnje, isprva im je sadržaj serozan, zatim postaje gnojan, ponekad hemoragičan. Mjehuri su okruženi zonom specifičnog papularnog infiltrata plavkastocrvene boje.

U 8-10 tjedana nakon rođenja pojavljuje se difuzna Hochsingerova infiltracija, koja je obično lokalizirana na tabanima, dlanovima, licu i vlasištu. Tada se razvijaju karakteristične značajke bolesti: lezija je oštro ograničena, ima glatku, sjajnu, plavkastocrvenu, zatim ispucalu smeđecrvenu površinu, karakterizira je gusto-elastična konzistencija, što dovodi do stvaranja pukotina, koje imaju radijalni smjer oko usta i ostavljaju doživotne tzv. radijantne Robinson-Fournierove ožiljke. Osim toga, uočavaju se rašireni ili ograničeni rozeolozni, papularni i pustularni osipi u svim svojim varijantama, slični onima u sekundarnom razdoblju sifilisa. Ove rozeole imaju tendenciju spajanja i ljuštenja. Opće stanje djeteta je narušeno (vrućica), dolazi do malog fokalnog ili difuznog gubitka kose, te razvoja sifilitičkog rinitisa (sužavanje nosnih prolaza, mukopurulentni iscjedak koji se suši u kraste). Disanje kroz nos je uvelike otežano, što onemogućuje sisanje. Papularna infiltracija nosne pregrade dovodi do njenog uništenja i deformacije nosa (u obliku sedla ili tupog, "kozjeg" oblika). Dolazi do oštećenja koštanog sustava u obliku osteohondritisa, što završava patološkim prijelomima kostiju ekstremiteta (Parrotova pseudoparaliza).

Kod kongenitalnog sifilisa ranog djetinjstva, na koži se najčešće opažaju ograničeni krupnopapularni (obično plačući) osipi tipa širokih kondiloma, a na sluznicama erozivne papule; često su zahvaćene kosti (sifilitički periostitis dugih cjevastih kostiju), a rjeđe unutarnji organi i živčani sustav.

Manifestacije kasnog kongenitalnog sifilisa javljaju se između 5. i 17. godine života, ali se mogu pojaviti i kasnije. Simptomi kasnog kongenitalnog sifilisa mogu se podijeliti na "definitivne", "vjerojatne" i "distrofične" znakove i često odgovaraju oštećenju različitih organa i sustava kod stečenog tercijarnog sifilisa.

Bezuvjetni znakovi uključuju Hutchinsonovu trijadu: Hutchinsonovi zubi (sjekutići u obliku bačve ili dlijeta, hipoplazija žvakaće površine s polumjesečastim zarezom duž slobodnog ruba); parenhimatozni keratitis (ujednačena mliječno-bijela neprozirnost rožnice s fotofobijom, suzenjem i blefarospazmom); labirintna gluhoća (upalne pojave i krvarenja u unutarnjem uhu u kombinaciji s degenerativnim procesima u slušnom živcu).

Mogući znakovi uključuju: sifilitički korioretinitis (karakterističan uzorak "soli i papra" na fundusu); sabljaste potkoljenice - rezultat difuznog osteoperiostitisa s reaktivnom osteosklerozom i prednjom zakrivljenošću kostiju nogu; nos u obliku sedla ili "koze" (rezultat sifilitičkog rinitisa ili gume nosne pregrade); zatkoljenični prednji dio lubanje (oštro izbočeni frontalni tuberkuli s utorom između njih); "zub u obliku bubrega", Mynin zub (nerazvijenost žvačnih tuberkula prvih kutnjaka); Fournierov "štukin zub" (slična promjena na očnjaku s prorjeđivanjem njegovog slobodnog kraja); Robinson-Fournierov radijalni ožiljci (oko usta nakon Hochsingerovih infiltracija); sifilitički gonitis (Clestonov simovitis), koji se javlja duž; vrsta kroničnog alergijskog sinovitisa (karakterizira ga odsutnost oštre boli, vrućice i disfunkcije zglobova); oštećenje živčanog sustava (poremećaji govora, demencija itd.).

Distrofični znakovi uključuju: Ausitidov znak (zadabljanje sternalnog kraja ključne kosti zbog difuzne hiperostoze); "olimpijsko čelo" (povećanje frontalnih i parijetalnih tuberkula); visoko ("gotsko") nepce; infantilni (skraćeni) mali prst Dubois-Gissarta (hipoplazija pete metakarpalne kosti); Queyratova aksifoidija (odsutnost ksifoidnog nastavka); Gachetova dijastema (široko razmaknuti gornji sjekutići); Carabellijev tuberkul (dodatni tuberkul na žvačnoj površini prvog kutnjaka gornje čeljusti); Tarpovskyjeva hipertrihoza (prekomjerni rast dlaka na čelu gotovo do obrva). Sve navedene distrofije nemaju dijagnostičku vrijednost pojedinačno. Samo prisutnost nekoliko distrofija u kombinaciji s drugim znakovima sifilisa i anamneznim podacima može pomoći u dijagnosticiranju kongenitalnog sifilisa u nejasnim slučajevima.

Dijagnoza kongenitalnog sifilisa

Dijagnoza kongenitalnog sifilisa komplicirana je mogućnošću transplacentarnog prijenosa majčinog IgG na fetus. To komplicira tumačenje pozitivnog serološkog testa na sifilis kod dojenčeta. Odluka o liječenju često se mora temeljiti na identifikaciji sifilisa kod majke, adekvatnosti liječenja majke, prisutnosti kliničkih, laboratorijskih ili radiografskih dokaza sifilisa kod dojenčeta i usporedbi rezultata netreponemalnog serološkog testa dojenčeta s rezultatom majke.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tko se treba pregledati?

Svoj dojenčadi rođenoj od seropozitivnih majki treba napraviti kvantitativne netreponemalne serološke testove (RPR ili VDRL) na serumu (krv iz pupkovine može biti kontaminirana majčinom krvlju i dati lažno pozitivan rezultat). Treponemalni testovi TRHA i FTA-abs ne smiju se provoditi na serumu dojenčadi.

Anketa

Sva dojenčad rođena od majki s pozitivnim serološkim testovima na sifilis treba imati temeljit fizički pregled kako bi se otkrili znakovi kongenitalnog sifilisa (npr. edem bez proteina, žutica, gelatosplenomegalija, rinitis, kožni osip i/ili pseudoparaliza ekstremiteta). Za otkrivanje patologije posteljice ili pupkovine predlaže se imunofluorescencija. Za pregled sumnjivih lezija ili iscjetka (npr. iscjedak iz nosa) preporučuje se i tamna mikroskopija ili DIF.

Daljnja procjena dojenčeta ovisi o nalazima bilo kakvih abnormalnosti pri fizikalnom pregledu, anamnezi majčinog liječenja, stadiju infekcije u vrijeme liječenja i usporedbi titara netreponemskih testova majke (u vrijeme poroda) i dojenčeta, provedenoj istim metodama i u istom laboratoriju.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje kongenitalnog sifilisa

Svu dojenčad treba profilaktički liječiti od kongenitalnog sifilisa ako su rođena od majki koje:

• imala je neliječeni sifilis u vrijeme poroda (žene liječene režimom koji nije preporučen u ovim smjernicama treba smatrati neliječenim); ili
• nakon liječenja uočen je relaps ili ponovna infekcija, potvrđena serološkim testovima (povećanje titra netreponemskih testova za više od 4 puta); ili
• liječenje sifilisa tijekom trudnoće provedeno je eritromicinom ili drugim lijekovima koji nisu penicilini (odsutnost četverostrukog povećanja titra kod djeteta ne isključuje prisutnost kongenitalnog sifilisa), ili
• liječenje sifilisa provedeno je manje od 1 mjeseca prije poroda, ili
• medicinska povijest ne odražava činjenicu liječenja sifilisa, ili
• unatoč liječenju ranog sifilisa tijekom trudnoće penicilinom prema odgovarajućem režimu, titri netreponemalnih testova nisu se smanjili za više od 4 puta, ili
• Prije trudnoće provedeno je odgovarajuće liječenje, ali nije bilo dovoljno serološkog praćenja kako bi se osigurao adekvatan odgovor na liječenje i odsutnost trenutne infekcije (zadovoljavajući odgovor uključuje a) više od 4 puta smanjenje titra netreponemalnih testova u bolesnika liječenih od ranog sifilisa, b) stabilizaciju ili pad titra netreponemalnih antitijela na razinu manju ili jednaku 1:4 za ostale bolesnike).

Procjena dojenčadi koja, unatoč liječenju majke od sifilisa, ima abnormalne nalaze fizikalnog pregleda, naime značajke koje su u skladu s kongenitalnim sifilisom ili 4 puta veće titre kvalitativnih netreponemskih testova u usporedbi s onima kod majke (odsutnost 4 puta većeg titra kod dojenčeta ne ukazuje na odsutnost kongenitalnog sifilisa) ili pozitivnu mikroskopiju tamnog polja ili pozitivan DFT s tjelesnim tekućinama, treba uključivati:

• Pregled likvora: VDRL, citoza, protein;
• klinički test krvi i broj trombocita;
• druge pretrage kada je klinički indicirano: (npr. radiografija dugih kostiju, radiografija prsnog koša, testovi jetrene funkcije, ultrazvuk lubanje, oftalmološki pregled, pregled slušnog centra moždanog debla).

Preporučeni režimi liječenja sifilisa

Kristalni penicilin G topljiv u vodi,

100 000-150 000 IU/kg/dan (dati 50 000 IU/kg intravenski svakih 12 sati)

Tijekom prvih 7 dana života, a zatim svakih 8 sati) tijekom 10-14 dana

Ili prokain penicilin G, 50 000 U/kg intramuskularno jednom dnevno tijekom 10-14 dana.

Ako se liječenje prekine na više od 1 dana, puni ciklus se ponavlja. Kliničko iskustvo s primjenom drugih antibakterijskih lijekova poput ampicilina je nedovoljno. Kad god je moguće, poželjnija je 10-dnevna kura penicilina. Prilikom korištenja lijekova koji nisu penicilin, potrebno je pažljivo serološko praćenje kako bi se procijenila adekvatnost liječenja.

U svim ostalim situacijama, anamneza sifilisa i njegovo liječenje kod majke indikacija je za pregled i liječenje djeteta. Ako dojenčad s normalnim rezultatima fizikalnog pregleda ima titre kvalitativnih netreponemalnih seroloških testova iste ili 4 puta niže od majčinih, tada odluka o liječenju djeteta ovisi o stadiju majčine bolesti i tijeku njezina liječenja.

Dojenče treba liječiti u sljedećim slučajevima: a) ako majka nije liječena, ili nema odgovarajućeg unosa u medicinskoj anamnezi, ili je primila liječenje netreponemskim lijekovima manje od 4 tjedna prije poroda, b) adekvatnost liječenja kod majke ne može se procijeniti jer nije došlo do četverostrukog pada titra netreponemskih testova, c) postoji sumnja na relaps/ponovnu infekciju zbog četverostrukog povećanja titra netreponemskih testova kod majke.

Tumačenje rezultata likvora kod novorođenčadi može biti teško: normalne vrijednosti variraju ovisno o gestacijskoj dobi i više su kod nedonoščadi. Zdrava novorođenčad mogu imati vrijednosti i do 25 leukocita/mm³ i 150 mg proteina/dL; međutim, neki stručnjaci preporučuju niže vrijednosti (5 leukocita/mm³ i 40 mg proteina/dL) kao gornju granicu normale. Treba uzeti u obzir i druge uzroke koji mogu uzrokovati visoke vrijednosti.

Režimi liječenja:

• penicilin G topljiv u vodi ili prokain penicilin kao gore navedeno tijekom 10 dana. Neki stručnjaci preferiraju ovaj tretman u slučajevima kada majka nije liječena od ranog sifilisa u vrijeme poroda. Testiranje na izlječenje nije potrebno ako je parenteralno liječenje dano tijekom naznačenih 10 dana. Međutim, takva procjena može biti korisna; lumbalna punkcija može otkriti abnormalnu likvorsku tekućinu, što može zahtijevati pažljivo praćenje. Drugi testovi, poput hemograma, broja trombocita i radiografije kostiju, mogu se učiniti kako bi se dodatno potvrdila dijagnoza kongenitalnog sifilisa;

Ili

• benzatin penicilin G, 50 000 U/kg IM jednokratno - kod djece bez abnormalnosti nakon potpunog pregleda (pregled likvora, radiografija kostiju, hemogram s brojem trombocita), nakon čega se preporučuje kontrola. Ako se patologija otkrije tijekom pregleda dojenčeta ili nije provedena, ili se analiza likvora ne može protumačiti kao kontaminacija krvi, tada je u takvim slučajevima potreban 10-dnevni tretman penicilinom u skladu s gore navedenim režimom liječenja.
• Dojenčetu treba dati benzatin penicilin G, 50 000 U/kg IM jednokratno, ako je majka liječena: a) tijekom trudnoće, ovisno o stadiju bolesti i više od 4 tjedna prije poroda, b) za rani sifilis i titri netreponemalnog serološkog testa su se smanjili za faktor 4, ili c) za kasni latentni sifilis i titri netreponemalnog testa su ostali stabilni ili smanjeni te nema dokaza o recidivu ili ponovnoj infekciji kod majke. (Napomena: Neki liječnici ne liječe takvu dojenčad, ali provode pažljivo serološko praćenje.) U takvim situacijama, ako su rezultati netreponemalnog testa dojenčeta negativni, nije potrebno liječenje.
• Liječenje dojenčadi se ne provodi ako je majka liječena prije trudnoće i, uz ponovljeno kliničko i serološko praćenje, titri netreponemalnih seroloških testova ostali su niski ili stabilni prije i tijekom trudnoće te u vrijeme poroda (VDRL manji ili jednak 1:2; RPR manji ili jednak 1:4). Neki stručnjaci u takvim slučajevima propisuju benzatin penicilin G, 50 000 U/kg IM jednokratno, posebno ako ne postoji jamstvo da će se provesti naknadno praćenje.

Dijagnoza i liječenje kongenitalnog sifilisa u dojenčadi i starije djece

Ako djeca imaju pozitivne serološke testove na sifilis nakon neonatalnog razdoblja (nakon 1 mjeseca života), treba utvrditi serološki status majke i rezultate prethodnih testova kako bi se procijenilo ima li dijete kongenitalni ili stečeni sifilis (ako je stečeni, vidi Primarni i sekundarni sifilis i Latentni sifilis). Ako se sumnja na kongenitalni sifilis, dijete treba podvrgnuti potpunoj procjeni: pregled likvora na broj stanica, proteine i VDRL (rezultati likvora smatraju se abnormalnima ako je VDRL pozitivan, citoza je veća od 5 leukocita/mm³ i/ili proteini su > 40 mg/dL); pregled oka, drugi testovi poput radiografije dugih kostiju, hemograma, broja trombocita, pregleda sluha* ako je klinički indicirano. Svako dijete za koje se sumnja da ima kongenitalni sifilis ili koje ima neurološke simptome treba liječiti vodenom otopinom kristalnog penicilina G, 200 000-300 000 jedinica/kg/dan IV (50 000 jedinica/kg svakih 4-6 sati) tijekom 10 dana.

Ako dojenče ima negativne netreponemalne titre i vjerojatnost infekcije je niska, neki stručnjaci preporučuju davanje benzatin penicilina G, 50 000 jedinica/kg IM kao jednokratnu dozu u slučaju da je dojenče u inkubaciji, nakon čega slijedi pažljivo serološko praćenje.

[ 16 ], [ 17 ]

Naknadno promatranje

Svu dojenčad s pozitivnim serološkim testovima na sifilis (ili dojenče čija je majka prije poroda imala pozitivan serološki test na sifilis) treba pomno pratiti i podvrgnuti serološkom testiranju (netreponemalno testiranje) svaka 2 do 3 mjeseca dok rezultati testa ne postanu negativni ili se smanje za faktor 4. Netreponemalni titri trebali bi se smanjiti do 3 mjeseca starosti i postati negativni do 6 mjeseci, osim ako dojenče nije bilo zaraženo (pozitivni titri nastali su pasivnim prijenosom IgG antitijela s majke) ili je bilo zaraženo, ali je primilo odgovarajuće liječenje (odgovor na liječenje može biti odgođen ako je dojenče liječeno nakon neonatalnog razdoblja). Ako se utvrdi da titri ostaju stabilni ili se povećavaju od 6 do 12 mjeseci, dojenče treba ponovno testirati likvorom i dati mu puni 10-dnevni tretman parenteralnim penicilinom G.

Treponemalni testovi se ne preporučuju za procjenu odgovora na liječenje jer ako je dijete zaraženo, rezultati mogu ostati pozitivni unatoč uspješnoj terapiji. Antitijela na treponeme pasivno prenesena s majke mogu se otkriti do 15 mjeseci starosti. Ako se pozitivni treponemalni testovi otkriju kod djeteta starijeg od 18 mjeseci, sifilis se klasificira kao kongenitalni. Ako su netreponemalni testovi negativni do ove dobi, nije potrebno daljnje testiranje ili liječenje. Ako su netreponemalni testovi pozitivni do 18 mjeseci, dijete treba ponovno pregledati i liječiti od kongenitalnog sifilisa.

Djeca s početnim abnormalnostima likvora trebaju ponovno pregledavati likvor svakih 6 mjeseci dok se rezultati ne vrate u normalu. Pronalazak pozitivnog VDRL testa likvora ili abnormalnosti likvora koje ne mogu biti uzrokovane drugim bolestima indikacije su za ponovno liječenje djeteta zbog mogućeg neurosifilisa.

Praćenje djece liječene od kongenitalnog sifilisa nakon neonatalnog razdoblja treba biti isto kao i za novorođenčad.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Posebne napomene

Alergija na penicilin u liječenju sifilisa

Dojenčad i djeca kojima je potrebno antisifilitičko liječenje, a koja su alergična na penicilin ili koja razviju alergijsku reakciju vjerojatno na derivate penicilina, trebaju se liječiti penicilinom nakon desenzibilizacije ako je potrebno. Kožno testiranje može biti korisno kod nekih pacijenata pod određenim okolnostima (vidjeti Liječenje pacijenata s alergijom na penicilin). Nema dovoljno podataka o uporabi drugih antimikrobnih sredstava poput ceftriaksona; pažljivo serološko praćenje i pregled likvora potrebni su kada se koriste sredstva koja nisu penicilin.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HIV infekcija i sifilis

Nema dokaza da dojenčad s kongenitalnim sifilisom čije su majke koinficirane HIV-om zahtijevaju bilo kakvo posebno testiranje, liječenje ili praćenje sifilisa u usporedbi sa svom ostalom dojenčadi.

Učinkovita prevencija i otkrivanje kongenitalnog sifilisa ovisi o otkrivanju sifilisa kod trudnica i stoga o rutinskom serološkom probiru pri prvom posjetu tijekom trudnoće. U skupinama i populacijama koje se smatraju visokorizičnima za kongenitalni sifilis, serološko testiranje i spolna anamneza trebaju se dobiti u 28. tjednu trudnoće i pri porodu. Osim toga, treba prikupiti informacije o liječenju spolnog partnera kako bi se procijenila vjerojatnost ponovne infekcije kod trudnice. Sve trudnice sa sifilisom trebaju se testirati na HIV infekciju.

Preporučuje se serološko testiranje majčinog seruma, ali ne i rutinski probir seruma ili krvi iz pupkovine kod novorođenčadi, jer serološki test dojenčeta može biti negativan ako majka ima niske titre ili je zaražena kasno u trudnoći. Nijedno dojenče ne smije biti otpušteno iz bolnice bez da je majčino serološko testiranje dokumentirano barem jednom tijekom trudnoće.

Pregled i liječenje djeteta u prvom mjesecu života.