Kožna lišmanijaza: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Kožna lišmanijaza (sinonimi: lišmanijaza Starog svijeta, Borovskyjeva bolest) je endemska transmisijska bolest koja se javlja uglavnom u zemljama s vrućom i toplom klimom, a manifestira se uglavnom kožnim lezijama.

Uzroci i patogeneza kožne lišmanioze. Uzročnik je protozoan Leishmania tropica. Prenositelji bolesti su različite vrste komaraca. Postoje uglavnom dvije vrste lišmanioze: antroponotička (urbani tip), uzrokovana Leishmania tropica minor, i zoonotička (ruralni tip), uzrokovana Leishmania tropica major.

Izvor ili rezervoar infekcije ruralnog tipa kožne lišmanioze su glodavci i gerbili, a urbanog tipa - bolesna osoba.

Kožna zoonotska lišmanijaza karakterizirana je sezonalnošću, tj. bolest se javlja ljeti i u jesen, dok se antroponotski tip javlja tijekom cijele godine.

Nalazi se uglavnom u središnjoj Aziji i Azerbajdžanu. Glavni rezervoari infekcije su glodavci (goferi, gerbili), a prijenosnici su komarci. Postoje dva tipa bolesti: ruralna, ili akutna nekrotizirajuća, uzrokovana Leishmania tropica major, i urbana, ili kasno ulcerirajuća, uzrokovana Leishmania tropica minor. U rijetkim slučajevima opaža se tuberkuloidna (lupoidna) varijanta, koja se obično javlja na području prethodno regresiranih lezija kod urbanog tipa lišmanijaze zbog reaktivacije preživjelih lišmanija, uzrokovane općim ili lokalnim imunološkim poremećajima.

Ruralni tip je akutan, na mjestu ugriza razvijaju se elementi slični furunkulima, nakon čije ulceracije nastaju kraterasti čirevi, koji ožiljavaju unutar 3-8 mjeseci. Karakterističan je limfangitis.

U urbanom tipu opaža se razvoj elemenata manje veličine nego kod akutne nekrotizirajuće lišmanioze; postoje dugo (5-6 mjeseci) bez ulceracije i sporo zacjeljuju (u prosjeku unutar 1 godine). Trajanje upalnog procesa povezano je s prevlasti limfocita sa supresorskim svojstvima u infiltratima.

Simptomi kožne lišmanioze. Kožna lišmanioza se javlja ciklički: primjećuju se primarni (stadij tuberkula, ulceracije, ožiljavanja), sekvencijalni (rani, kasni), difuzno-infiltrirajući lišmaniomi i tuberkuloidi.

Leishmanijaza je kožna zoonoza. Inkubacija traje od jednog tjedna do dva mjeseca. Na mjestu uboda komarca formira se bolan, spljošten, akutno upalni tuberkul jarko crvene boje, veličine 3-5 mm. Tuberkul se pretvara u infiltrat nalik furunkulu s nejasnim granicama. Infiltrat se povećava, doseže promjer od 10-15 cm, a nakon 2 tjedna njegov središnji dio brzo podliježe nekrozi, nekrotične mase se odbacuju i formira se mali ulkus nalik krateru (promjera 5-8 mm) s gnojnim iscjetkom, oko kojeg se nalazi široka zona infiltrata s upalnim edemom okolnog tkiva.

Kasnije se dno ulkusa čisti od nekrotičnih masa i pojavljuju se crvene papilarne granularne izrasline, nalik kavijaru. Ulkusi su okruglog, ovalnog ili nepravilnog oblika, rubovi su im ponekad glatki, potkopani, ponekad nazubljeni, kao da su izjedeni. Novi ulkusi pojavljuju se oko glavnog. Specifične komplikacije kožne lišmanioze uključuju limfangitis oko ulkusa i limfadenitis. Od gornjeg ruba ulkusa pojavljuju se gusti, blago bolni čvorovi, veličine malog graška do lješnjaka. Kasnije se upala u tim čvorovima može pojačati i dovesti do ulceroznog propadanja. Na ekstremitetima se primjećuje limfangitis u obliku perli. Proces je popraćen boli, razvojem edema stopala i potkoljenica. Nakon 3-6 mjeseci proces završava ožiljcima.

Kožna antroponozna lišmanijaza. Inkubacija traje od 3 do 6 mjeseci (rijetko - do 3 godine). Na mjestu unošenja patogena, lišmaniom se pojavljuje u obliku glatkog, sporo rastućeg smeđecrvenog tuberkula veličine 1-2 mm. Postupno tuberkul raste, strši iznad razine kože i nakon 6 mjeseci doseže 1-2 cm u promjeru.

U središnjem dijelu elementa opaža se udubljenje nalik krateru, koje ima rožnate ljuske, koje su ponekad impregnirane eksudatom i pretvaraju se u ljuskave kraste. Za 6-8 mjeseci nakon odbacivanja krvavo-gnojne kraste nastaje ulcerozni defekt. Ulkus je okruglog oblika, okružen uzdignutim infiltratom, s neravnim crvenkastim dnom, nagrizenim rubovima, oskudan serozno-gnojni iscjedak se suši u smeđu krastu. Oko ulkusa mogu se pojaviti novi tuberkuli i sijućasti ulkusi. Na ekstremitetima se opaža limfangitis u obliku perli. Otprilike za godinu dana (ponekad i više) infiltrat se smanjuje, ulkus se čisti, pojavljuju se otoci granulacijskog tkiva i počinje zacjeljivati.

Ponekad se zacjeljivanje granulacijskog tkiva događa ispod kore na suh način. Opće stanje pacijenata nije poremećeno.

Tuberkuloidna lišmanijaza je varijanta lišmanijaze koja se razvija kod osoba s promijenjenom reaktivnošću tijela kao posljedica aktivacije preživjele lišmanije ili kao posljedica prirodne superinfekcije. Ova vrsta lišmanijaze često se nalazi kod djece ili mladih. Bolest se razvija ili u procesu regresije primarnog antropofilnog lišmanijaze ili u području postlišmanijskog ožiljka. Oko zacjeljujuće lezije pojavljuju se tuberkuli, veličine 2-5 mm, žuto-bijele boje sa znakom kongestivnog crvenila. Elementi imaju polukuglasti ravni oblik, s glatkom, ponekad ljuskavom površinom. Tuberkuli često okružuju svježi ožiljak, mogu se razviti na već formiranom ožiljku i dugo perzistirati. Pojava novih elemenata doprinosi povećanju zahvaćenog područja, zahvaćajući nova područja kože. Zatim, u procesu regresije, ostavljaju atrofiju ili mogu ulcerirati, prekrivajući se žuto-smeđom korom. Po izgledu, tuberkuli nalikuju kvržicama kod tuberkuloznog lupusa, zbog čega se bolest često naziva lupoidna lišmanijaza.

U našoj zemlji opisana je i američka kožna lišmanijaza, čiji je uzročnik Leishmania brasiliens, kod pacijenta koji je stigao iz endemske zone. Ovaj oblik lišmanijaze razlikuje se od Borovskyjeve bolesti čestim lezijama sluznice gornjih dišnih putova, usne šupljine, prisutnošću ranih (na mjestu ugriza) manifestacija karakteriziranih ulcerirajućim tuberkulama i čvorovima, te kasnim manifestacijama, koje se javljaju nakon nekoliko godina, u obliku granulomatozno-destruktivnih i ulcerativnih lezija.

Patomorfologija. U akutnom razdoblju u dermisu se nalazi infiltrat koji se sastoji uglavnom od makrofaga ispunjenih velikom količinom patogena, među kojima su limfoidne i plazma stanice. U ulceraciji se u infiltratu nalaze i neutrofilni granulociti, lišmanija može biti ne samo unutar makrofaga, već i izvan njih. Nakon nekoliko mjeseci pojavljuju se žarišta tuberkuloidne strukture, broj makrofaga i lišmanija se smanjuje. U kroničnom tijeku procesa nalazi se infiltrat tuberkuloidne strukture, teško ga je razlikovati od tuberkuloze. Međutim, odsutnost kazeozne nekroze i prisutnost plazma stanica, kao i lišmanija, pomažu u dijagnosticiranju lišmanijaze. U tuberkuloidnom obliku lišmanijaze (metaleišmanijaza), histološka slika otkriva znakove i akutnog i kroničnog procesa. U dermisu se nalazi infiltrat makrofaga s primjesom limfocita i plazma stanica te tuberkuloidnih struktura. Lišmanija je rijetka.

Histopatologija. Otkriven je infiltrat grapuleme koji se sastoji od epiteloidnih stanica, limfocita i histiocita. Među epiteloidnim stanicama vidljive su divovske stanice tipa Pirogov-Langhans.

Dijagnoza se postavlja na temelju detekcije lišmanije u lezijama.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s tuberkulozom, sifilisom, piodermom, sarkoidozom.

Liječenje kožne lišmanioze. Propisuju se antibiotici - monomicin, doksiciklin, meta-iclin, antimalarijski lijekovi - delagil, plaquenil (uključujući i za injekcije neotvorenih lišmanioma). Provodi se kriodestrukcija i laserska terapija. Postoje izvješća o učinkovitosti lamisila (250 mg dnevno tijekom 28 dana).

Individualna prevencija sastoji se od korištenja zaštite protiv komaraca (nadstrešnice, mreže, tretman repelentima). Javna prevencija sastoji se od uklanjanja legla komaraca, tretmana protiv komaraca (žarišna dezinfekcija) i istrebljenja gerbila (u slučaju zoonoznog tipa).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]