Kronična upalna demijelinacijska polineuropatija

Kronična upalna demijelinacijska polineuropatija (CIDP) - simetrična polineuropatija ili poliradikuloneuropatija očituje slabost mišića, smanjena osjetljivost i paresthesias.

Kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija relativno je rijetka u djetinjstvu. Jedna studija opisuje 13 pacijenata u dobi od 1,5 do 16 godina, od kojih 3 ima 23% bolest monofazni, 4 (30%) imalo jednu epizoda, 6 (46%) imalo više epizoda egzacerbacije. U djece, simptom rijetko prethodi infekcija, napad je često postupno, s promjenama hodanja često su debi.

[1], [2], [3],

Patogeneza

Kao i kod Guillain-Barre sindrom, upala i demijelinizacije živca i korijena proksimalno sugeriraju da su karakteristike bolesti i patoloških promjena najbolje objasniti nizu imunoloških procesa. S tim u vezi može biti od značaja u T i B limfociti, neuralne specifičnih antitijela na antigene, aktiviranih makrofaga, citokini (kao što je TNF-a) i komponente komplementa. Kod kronične upalne demijelinizirajuće polineuropatije, međutim, imunološka kaskada je još gore nego u Guillain-Barreovom sindromu. Posebno je nejasno zbog promatraju neke specifične imunološke mehanizme CIDP duže i manje je vjerojatno da će doći do spontanog remisije nego s Guillain-Barré sindrom. Potraga za odgovorom na to pitanje može dovesti do otkrića da Guillain-Barre sindrom i kronične upalne demijelinizacijska polineuropatija - akutna i kronična varijante istog procesa koji se razlikuju s nekim specifičnim imunološkim mehanizmima.

Eksperimentalni alergijski neuritis (EAP) služi kao dokaz važnosti imunosnim mehanizmima u patogenezi kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija, i moguće odnos akutnih i kroničnih upalna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija. Zečevi su imunizirani s jedne velike doze perifernog mijelin razvija eksperimentalnog alergijskog neuritisa su progresivni kronični relaps ili. Kliničke, elektrofiziološke i patomorfološke značajke ovog stanja i CVD kod ljudi su slične. Iako su identificirana antitijela antimielina, specifični T-stanični odgovori nisu identificirani. Uvođenje Lewis štakori mijelin ili mijelinske proteini P2 i PO je izraženiji EAP verzije, koja se može prenijeti u singeničnim životinjama, koristeći antigen (P2 i PO) - T-stanica. Humoralni mehanizmi također mogu imati određeno značenje ako antitijela mogu prodrijeti u hematoneuralnu barijeru. Povreda gematonevralnogo barijera može uzrokovati eksperimentalno uvođenje ovalbumin-specifičnih T limfocita aktiviranih slijedi intraneural injekcijom ovalbumina. Potom razvija endoneurial perivenous upalnu infiltraciju T-limfocita i makrofaga u razvoju jedinice svjetla i demijelinizacije koja može biti znatno poboljšane istovremenom primjenom antimielinovyh imunoglobulina. Tako, u ovom eksperimentalnom modelu T-limfocitima se akumuliraju u perifernim živcima, promjenom propusnosti gematonevralnogo barijeru i, zajedno s antimielinovymi antitijela uzrokuje demijelinizaciju primarni, a njihov učinak je ovisna o dozi.

Elementi imunološkog djelovanja, što dovodi do razvoja kroničnog upalna demijelinizirajuća polineuropatije na čovjeka poznate nije dobar kao u slučaju Guillain-Barre sindrom i eksperimentalnim modelima. Sural živac biopsija bolesnika s infiltracijom CIDP otkrivenih CD3 ⁺  limfocita T u 10 od 13 slučaja, T stanice se nalaze u epineurium u 11 od 13 slučajeva. Osim toga, često se nalaze i endovenični perivaskularni klasteri CD68 ⁺  makrofaga. Za razliku od Guillain-Barre sindrom, kronična upalna demijelinacijska polineuropatija u cerebro-spinalne tekućine nije povišene razine citokina i seruma - razine citokina TNF-alfa.

Prisutnost i uloga dominantne grupe cirkulirajućih protutijela u bolesnika s kroničnom upalna demijelinizirajuća polineuropatije proučavali gore od Guillain-Barreov sindrom. Antitijela kgangliozidu od GM1, koja se odnosi na lgM, otkrivena je samo 15% bolesnika s CIDP, uz jedan pacijent je nađeno IgG antitijela na GM1. Štoviše, samo 10% bolesnika s CVD-om pokazuje serološki znak S. Jejuni infekcije. IgG i IgM-antitijela na druge gangliozide, kondroitin sulfat, ili sulfatid mijelinskih proteina otkrivene u manje od 10% slučajeva. Nekoliko pacijenata s polako progresivnom naravno i elektrofiziološke znakova demijelinizacije pronađeno IgM-monoklonalna antitijela koja se vežu na ljudski tubulin mozga. Međutim, u velikoj seriji bolesnika s KDP-antitijela na beta-tubulina su otkrivene imunoblokiranje metodu samo u 10,5% slučajeva. Tako, za razliku od Guillain-Barre sindrom, kronična upalna demijelinacijska polineuropatija koja nije povezana s određenim infekcijama i povećane titre antitijela na mijelin autoantigenima ili glyukokonyugatam. Potrebno je više istraživanja za identifikaciju čimbenika koji aktiviraju razvoj kronične upalna demijelinizirajuća polineuropatije i odrediti slijed patogenih reakcije koje dovode do razvoja bolesti.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Simptomi kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija

Obično, simptomatologija raste najmanje 2 mjeseca, sa stalnim napredovanjem, korakom poput napredovanja ili ponavljanja uzoraka protoka. U nekim pacijentima, simptomatologija može odrasti do smrtonosnog ishoda, drugi imaju dugoročni fluktucijski tečaj s brojnim pogoršanjem i remisijom. Slabost se može promatrati iu proksimalnim i distalnim mišićima. Tendonski refleksi slabe ili odustaju. To je rijetkost, ali moguće je uključiti kranijalne živce - oculomotor, blok, povlačenje.

Jedna studija, koja je uključivala 67 pacijenata koji su ispunili kliničke i elektrofiziološke kriterije kronične upalne demijelinizirajuća polineuropatije, 51% ih one ili drugih odstupanja od klasične slike kronične upalne demijelinizirajuća polineuropatije su identificirani, uključujući i 10% - čisti poremećaji pokreta, 12% - senzorna ataksija sindrom, 9% - višestruki slika mononeuritis, 4% - paraplegija sindrom, 16% - povratna naravno uz ponavljajućih epizoda koje nalikovale sin izbušiti Guillain-Barre. U ovoj seriji 42% bolesnika imalo boli - više nego u prethodnim promatranjima. Pacijenti s dijabetesom mogu razviti progresivnu umjereno izražen pretežno motora polineuropatije uključuje donjih ekstremiteta koji zadovoljava oba elektrofiziološke i kliničkim kriterijima za kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija.

[10], [11], [12], [13], [14]

Dijagnostika kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija

Kronične upalna demijelinizirajuća polineuropatije, kao i Guillain-Barre sindrom, imaju važnu dijagnostičku vrijednost EMG mjerenje brzine živaca, proučavanje cerebrospinalnog likvora. Kemija krvi studije pomoći kako bi se isključila metabolički polineuropatije, koji mogu imati slične simptome (npr polineuropatija kod dijabetesa, uremija, jetre i hipotireoza). Također je važno izuzeti polineuropatije povezane s HIV infekcijom i Lyme bolestima. Elektroforeza proteina omogućuje isključivanje monoklonske gammopatije, koja se može pojaviti kod mijeloma ili monoklonske gammopatije nepoznatog podrijetla. Detekcija monoklonalne gamopatije je indikacija za traženje osteosklerotskog mijeloma ili izoliranog plazmakitoma radiografijom kostiju. Osim toga, u ovom slučaju, također je potrebno ispitati urin za monoklonalni protein, a ponekad i za provođenje istraživanja koštane srži.

Kod EMG-a otkrivene su promjene potencijala motornih jedinica, karakteristične za denervaciju i različite stupnjeve fibrilacije, što ovisi o trajanju i ozbiljnosti lezije. Brzina motora i senzornih vlakana u gornjih i donjih ekstremiteta obično usporava više od 20% (ako se proces demijelinacijska nije ograničen na korijena spinalnih živaca i proksimalni živaca). Blokovi provođenja i vremenska varijancija ukupnog mišićnog potencijala djelovanja ili potencijala djelovanja živčanih vlakana mogu se detektirati u različitim stupnjevima. Distalne latencije s ovom bolešću obično su izdužene. Brzina prolaza duž proksimalnih segmenata živaca se usporava u većoj mjeri nego u distalnim segmentima. Elektrofiziološka kriteriji djelomični vođenje blok u kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatije više od kap 20% ukupne amplitude mišića akcijskog potencijala na proksimalnom stimulacija živca u odnosu na distalni (na primjer, na lakat i zglob). Multifoka motorna neuropatija smatra se zasebnom bolesti, koja nije povezana s CVD-om. Međutim, prisustvo parcijalnih blokova motornih vlakana kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatije pokazuje određene i preklapanja kliničkih podataka s multifokalnom elektrofiziološke motora neuropatiju i kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija.

U istraživanju cerebrospinalne tekućine, razina proteina obično prelazi 0,6 g / l, a citoza ostaje normalna (ne više od 5 stanica). Lokalna sinteza IgG može se povećati. Također je moguće povećati razinu Q-albumina, što ukazuje na oštećenje krvno-moždane ili krvno-moždane barijere.

Biopsija telećeg živca može imati određenu dijagnostičku vrijednost, otkrivajući znakove upale i demijelinacije, a ponekad izraženu oteknuću mijelinskog omotača. U istraživanju živčanih vlakana mogu se otkriti znakovi segmentalne demijelinacije, ali u nekim slučajevima prevladava aksonalna degeneracija.

Posljednjih godina pojavilo se nekoliko izvješća o sposobnosti MRI da identificiraju znakove trenutnog upalnog procesa u kroničnoj upalnoj demijelinizirajućoj polineuropatiji. S MRI brachialnog pleksusa otkriven je simetričan porast intenziteta signala na T2-ponderiranim slikama. Oštro zadebljanje korijena konja konja također se može otkriti s MRI lumbarno-sakralnog područja. Osim toga, kod CVD-a može se zadebljanje živčanih debla uz povećanje intenziteta signala u režimima gustoće protona i T2 u zonama demijelinacije uspostavljenim elektrofiziološki. Činjenica je zanimljivo da s kliničkim poboljšanjem lezije prestaju akumulirati kontrast nakon uvođenja gadolinija. To upućuje na to da žarišni poremećaj provođenja može odgovarati zonama upalne lezije s kršenjem hematoneurne barijere.

[15]

Liječenje kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija

Imunosupresivna terapija ostaje jedna od glavnih metoda liječenja kronične upalne demijelinizirajuće polineuropatije. Do nedavno, kortikosteroidi su smatrani lijekovima koji su bili izbora. Njihova učinkovitost je pokazana u randomiziranim kontroliranim pokusima. Prednizolon Liječenje obično započinje s dozom od 60-80 mg / dan, što pacijent uzima jednom ujutro za 8 tjedana, a zatim polako smanjiti dozu na 10 mg mjesečno i nakon toga krenuti dalje primati lijek svaki drugi dan. Povećanje snage mišića obično započinje nakon nekoliko mjeseci liječenja i traje 6-8 mjeseci, dosegnuvši tako maksimalnu moguću vrijednost. Kad se smanji dozu ili se ukloni kortikosteroidi, mogu se pojaviti recidivi koji zahtijevaju povratak na višu dozu lijeka ili drugi tretman. Glavni problem s dugim prijema kortikosteroidrv - debljanje, pojava Kushingoid udar, hipertenzija, poremećaj tolerancije glukoze, uznemirenost ili razdražljivost, nesanica, osteoporoze, aseptična nekroza kuka, katarakta. Ove nuspojave mogu biti vrlo značajan klinički problem, osobito ako se lijek treba uzimati u visokoj dozi. Ponekad se prisiljavaju da se prebace na drugu metodu liječenja.

Kod kronične upalne demijelinizirajuće polineuropatije, također je dokazana učinkovitost plazmefereze. U ranoj potencijalnoj, dvostruko slijepoj, kontroliranoj studiji, plazmaferezu je uzrokovalo značajno poboljšanje kod oko jedne trećine pacijenata s CVD-om. U nedavnoj dvostruko slijepoj studiji, 18 prethodno neliječenih bolesnika slučajno je dodijeljeno u dvije skupine: vodu iz skupine tijekom 10 tjedana provedeno je 10 sjednica plazmefereze, u drugom je simuliran ovaj postupak. Rezultati su pokazali da je plazmafereza značajno poboljšala u svim procjenjenim parametrima u 80% bolesnika. Nakon završetka tijeka plazmefereze, 66% pacijenata imalo je relapsa, koja se regresirala nakon nastavka plazmefereze otvorenim postupkom. Ipak, zabilježeno je da je imunosupresivna terapija neophodna za stabilizaciju učinka. U bolesnika koji nisu reagirali na liječenje plazmoferezom, prednisolon je bio učinkovit. Stoga, prikazani podaci ukazuju na učinkovitost plazmefereze u kroničnoj upalnoj demijelinizirajućoj polineuropatiji. Međutim, to je skup postupak koji zahtijeva višestruke postupke, sami ili u kombinaciji s imunosupresivnim sredstvima, kao što je prednisolon. Budući da nisu provođene kontrolirane studije koje bi omogućile optimalnu učestalost plasmapheresnih sesija koje treba odrediti u izoliranoj uporabi ili u kombinaciji s prednisolonom, empirijski su razvijene različite sheme. Neki autori preporučuju provođenje 2-3 sesije plazmefereze tjedno tijekom 6 tjedana, a drugi preporučuju 3 tjedna liječenja plazmoferezom 3 tjedna, a zatim 1 tjednu vježbu za još tri tjedna. Nakon postizanja poboljšanja u kliničkim i elektrofiziološkim podacima, liječenje se može prekinuti, a bolesnik treba pregledati jednom svakih 1-2 tjedna. Ponekad se preporuča prestanak liječenja, no nastavlja se provoditi terapije plazmoferezom, ali rjeđe. Ako se postignu poboljšanja, ali su potrebne česte sesije plazmafereze, održavanje, dodavanje 50 mg prednizona dnevno može smanjiti potrebu za plazmaferezom. U nastavku, učestalost plasmaperske sesije može se smanjiti i prebaciti na uzimanje prednizolona svaki drugi dan. Ako je plazmafereza nedjelotvorna, razmislite o korištenju alternativnih imunosupresivnih sredstava.

Intravenozni imunoglobulin u kroničnoj upalnoj demijelinizirajućoj polineuropatiji, kao što je prikazano kliničkim ispitivanjima, jednako je djelotvorno kao plazmafereza. U dvostruko slijepoj, placebo kontroliranoj prospektivnoj studiji, 25 bolesnika dosljedno je primilo imunoglobulin (400 mg / kg) ili placebo tijekom 5 uzastopnih dana. Uz upotrebu imunoglobulina, svi procijenjeni parametri bili su značajno bolji nego kod placeba. Također je zabilježeno da je učinak imunoglobulina veći u bolesnika s trajanjem bolesti koja ne prelazi 1 godinu. U 10 bolesnika s rekurentnim tijekom kronične upalne demijelinizirajuće polineuropatije koji su reagirali na imunoglobulin, poboljšanje vida trajalo je u prosjeku oko 6 tjedana. U ovom slučaju, u svih 10 pacijenata učinak je održavan i stabiliziran pulsnom terapijom imunoglobulinom, koji je primijenjen u dozi od 1 g / kg. Stoga, učinkovitost imunoglobulina u kroničnoj upalnoj demijelinizirajućoj polineuropatiji otprilike odgovara učinkovitosti plazmfereze. Kao što je već spomenuto, imunoglobulin je skup lijek, ali njegove nuspojave su relativno jednostavne. U jednoj je studiji pokušano usporediti sve tri metode liječenja kod 67 bolesnika s CVD-om. Kao rezultat, nađeno je da se razmjena plazmi, intravenozni imunoglobulin i kortikosteroidi uzrokuju poboljšanje približno iste frekvencije, ali do značajnog poboljšanja funkcije je primijećeno kada se koristi Plazmafereza. Od 26 pacijenata koji nisu reagirali na početno liječenje, 9 bolesnika (35%) navodi poboljšanje u primjeni alternativne metode liječenja, a 11, koja zahtijeva korištenje trećoj metodi liječenja, značajno poboljšanje u 3 bolesnika (samo 27%). Ukupno gledajući, u ovoj seriji, 66% bolesnika pozitivno je odgovorilo na jedan od tri glavna tretmana za kroničnu upalnu demijelinizaciju polineuropatije. Kao i kod Guillain-Barreovog sindroma, postoji potreba za procjenom učinkovitosti različitih kombinacija tri glavna tretmana u potencijalnom, kontroliranom kliničkom ispitivanju.