Krvarenje: simptomi, zaustavljanje krvarenja

Krvarenje je istjecanje krvi iz krvne žile u vanjsko okruženje, tkiva ili bilo koju tjelesnu šupljinu. Prisutnost krvi u određenoj šupljini ima svoj naziv. Dakle, nakupljanje krvi u prsnoj šupljini naziva se hemotoraks, u trbušnoj šupljini - hemoperitoneum, u perikardu - hemoperikard, u zglobu - hemartroza itd. Najčešći uzrok krvarenja je trauma.

Krvarenje je difuzno zasićenje bilo kojeg tkiva krvlju (na primjer, potkožnog tkiva, moždanog tkiva).

Hematom je nakupina krvi ograničena na tkivo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi krvarenje

Simptomi krvarenja ovise o tome koji je organ oštećen, kalibru ozlijeđene žile i kuda krv teče. Svi znakovi krvarenja dijele se na opće i lokalne simptome.

Opći simptomi vanjskog i unutarnjeg krvarenja su isti. To su slabost, vrtoglavica s čestim nesvjesticama, žeđ, blijeda koža i (osobito) sluznica (bijele usne), čest mali puls, progresivno padajući i nestabilan krvni tlak, naglo smanjenje broja crvenih krvnih stanica i sadržaja hemoglobina.

Lokalni simptomi vanjskog krvarenja već su navedeni; glavni su krvarenje iz rane. Lokalni simptomi unutarnjeg krvarenja izuzetno su raznoliki, njihova pojava ovisi o šupljini u koju krv teče.

• Dakle, u slučaju krvarenja u kranijalnu šupljinu, glavna klinička slika sastoji se od simptoma kompresije mozga.
• Kada dođe do krvarenja u pleuralnu šupljinu, javljaju se znakovi hemotoraksa s cijelim nizom fizičkih znakova (kratkoća daha, skraćivanje perkusionog zvuka, slabljenje disanja i vokalnog fremitusa, ograničenje respiratornih izleta) i podataka pomoćnih istraživačkih metoda (rentgenska snimka prsnog koša, punkcija pleuralne šupljine).
• Kada se krv nakuplja u trbušnoj šupljini, javljaju se simptomi peritonitisa (bol, mučnina, povraćanje, napetost mišića prednjeg trbušnog zida, simptomi peritonealne iritacije) i tupost u kosim dijelovima trbuha. Prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini potvrđuje se ultrazvukom, punkcijom ili laparocentezom.
• Zbog malog volumena šupljine, krvarenje u zglob nije masovno, pa se nikada ne javlja akutna anemija, koja ugrožava život pacijenta, kao kod drugih intrakavitarnih krvarenja.
• Klinička slika intratkivnog hematoma ovisi o njegovoj veličini, lokaciji, kalibru oštećene žile i prisutnosti komunikacije između nje i hematoma. Lokalne manifestacije uključuju značajno oticanje, povećani volumen uda, prsnuće tkiva i sindrom boli.

Progresivno rastući hematom može dovesti do gangrene uda. Ako se to ne dogodi, ud je donekle smanjen u volumenu, ali se jasno opaža pogoršanje trofike distalnog dijela uda. Tijekom pregleda, iznad hematoma se nalazi pulsacija, a tamo se čuje i sistolički šum, što ukazuje na stvaranje lažne aneurizme.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Obrasci

Ne postoji jedinstvena međunarodna klasifikacija krvarenja. Usvojena je "radna" klasifikacija koja odražava najvažnije aspekte ovog složenog problema koji su nužni za praktične aktivnosti. Klasifikaciju je za kliničku praksu predložio akademik B. V. Petrovski. Uključuje nekoliko glavnih pozicija.

• Prema anatomskom i fiziološkom principu, krvarenje se dijeli na arterijsko, vensko, kapilarno i parenhimatozno; imaju značajke u kliničkoj slici i metodama zaustavljanja.
• Kod arterijskog krvarenja, krv je grimizne boje, istječe u pulsirajućem mlazu, ne zaustavlja se sama od sebe, što brzo dovodi do teške akutne anemije.
• Kod venskog krvarenja, krv je tamne boje i sporije istječe što je manji kalibar žile.
• Parenhimska i kapilarna krvarenja izvana su ista, njihova razlika od prethodnih je odsutnost vidljivog izvora krvarenja, trajanje i složenost hemostaze.
• Na temelju kliničkih manifestacija, krvarenje se dijeli na vanjsko i unutarnje (šupljinsko, skriveno).
• Kod vanjskog krvarenja, krv izlazi u vanjsko okruženje.
• Kod unutarnjeg krvarenja krv ulazi u tjelesnu šupljinu ili šuplji organ. Skriveno krvarenje od ozljeda gotovo se nikada ne događa. Često ga uzrokuju čir na želucu i crijevima.
• Ovisno o vremenu pojave krvarenja, razlikuju se primarno, sekundarno rano i sekundarno kasno krvarenje.
• Primarni počinju odmah nakon ozljede.
• Sekundarna rana krvarenja javljaju se u prvim satima i danima nakon ozljede kao posljedica istiskivanja tromba iz ozlijeđene žile. Uzroci ovih krvarenja su kršenje principa imobilizacije, rana aktivacija pacijenta i povišen krvni tlak.
• Sekundarno kasno krvarenje može se razviti u bilo kojem trenutku nakon što se rana zagnoji. Razlog njihovog razvoja je gnojno topljenje tromba ili stijenke krvne žile upalnim procesom.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Arterijsko krvarenje

Javlja se kada je arterija ozlijeđena: grimizna, jarko crvena krv koja šiklja iz rane u mlazu, poput fontane. Intenzitet gubitka krvi ovisi o veličini oštećene žile i prirodi ozljede. Jako krvarenje javlja se kod lateralnih i penetrirajućih rana arterijskih žila. Kod poprečnih ruptura žila često se opaža spontani prekid krvarenja zbog kontrakcije stijenki žile, inverzije poderane intime u njezin lumen, nakon čega slijedi stvaranje tromba. Arterijsko krvarenje je opasno po život, budući da se u kratkom vremenskom razdoblju gubi velika količina krvi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Vensko krvarenje

Kod venskog krvarenja, izlivena neoksigenirana krv je tamne boje, ne pulsira, sporo teče u ranu, a periferni kraj žile jače krvari. Ozljeda velikih vena smještenih blizu srca opasna je ne samo zbog obilnog krvarenja, već i zbog zračne embolije: zraka koji ulazi u lumen krvne žile tijekom disanja s oštećenom cirkulacijom u plućnoj cirkulaciji, što često dovodi do smrti pacijenta. Vensko krvarenje iz srednjih i malih žila manje je opasno po život od arterijskog krvarenja. Spor protok krvi iz venskih žila, vaskularne stijenke koje se lako urušavaju pri kompresiji doprinose stvaranju tromba.

Zbog osobitosti krvožilnog sustava (arterije i vene istog imena nalaze se blizu jedna drugoj), izolirano oštećenje arterija i vena je rijetko, pa je većina krvarenja miješanog (arterijsko-venskog) tipa. Takvo krvarenje nastaje kada su arterija i vena istovremeno ozlijeđene i karakterizira ga kombinacija gore opisanih znakova.

Kapilarno krvarenje

Javlja se kada su oštećene sluznice i mišići. Kod kapilarnog krvarenja, cijela površina rane krvari, krv "curi" iz oštećenih kapilara, krvarenje prestaje kada se primijeni jednostavan ili blago pritiskajući zavoj.

Ozljede jetre, bubrega i slezene popraćene su parenhimskim krvarenjem. Krvarile su žile parenhimskih organa čvrsto spojene sa stromom vezivnog tkiva organa, što sprječava njihov spazam; spontano zaustavljanje krvarenja je teško.

[ 19 ]

Vanjsko krvarenje

To je izlijevanje krvi na površinu tijela iz rana, čireva (obično iz proširenih vena), a rijetko iz tumora kože.

Prema vrsti krvareće žile, dijele se na: arterijska (krv je grimizna, šiklja, a ako je ozlijeđena velika žila, pulsira); venska (krv je tamna, teče u tromome mlazu, ali može biti intenzivna ako su ozlijeđene velike vene); kapilarna (znojenje u obliku pojedinačnih kapljica koje se međusobno spajaju; kod opsežnog oštećenja kože mogu uzrokovati masivan gubitak krvi). Što se tiče vremena, većina krvarenja je primarna. Sekundarno krvarenje se rijetko razvija, uglavnom erozivno iz ulkusa.

Dijagnostika vanjskog krvarenja ne uzrokuje poteškoće. Taktika: na mjestu događaja, usklađivanje metoda privremenog zaustavljanja krvarenja, prijevoz u kiruršku bolnicu radi konačnog zaustavljanja krvarenja i korekcije gubitka krvi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Intratkivno krvarenje

Razvijaju se zbog traume (modrice, prijelomi), bolesti praćenih povećanom vaskularnom propusnošću ili poremećajima zgrušavanja krvi (hemofilija, aureka sindrom kod zatajenja jetre i hipovitaminoza K); vaskularnih ruptura i disekcija aneurizmi. Mogu se formirati površinski s lokalizacijom u koži, potkožnom tkivu i intermuskularnim prostorima; i intraorganski (uglavnom u parenhimskim organima) zbog traume (modrice) i ruptura aneurizmi. Dijele se u 2 tipa.

1. U slučajevima jednoličnog zasićenja tkiva eritrocitima (imbibicija), proces se naziva hemoragija. Površinska krvarenja ne uzrokuju dijagnostičke poteškoće, budući da su vidljiva golim okom kao modrica koja se sama povlači postupnim blijeđenjem: prva 2 dana ima ljubičasto-ljubičastu nijansu; do 5-6. dana - plavu; do 9-10. dana - zelenu; do 14. dana - žutu.
2. Slobodno nakupljanje tekuće krvi - u potkožnom tkivu, intermuskularnim prostorima, u rastresitim tkivima, na primjer, u retroperitonealnom prostoru; tkivima parenhimskih organa - naziva se hematom.

Površinski hematomi s nakupljanjem krvi u potkožnom tkivu i intermuskularnim prostorima nastaju: traumom (modrice, prijelomi itd.) ili; rijetko, rupturama vaskularnih aneurizmi. Klinički su popraćeni povećanjem volumena segmenta, često stršećim iznad modrice. Palpacijom se otkriva elastična, mekana, umjereno bolna tvorba, najčešće s simptomom fluktuacije (osjećaj kotrljanja tekućine pod rukom). U slučaju rupture aneurizme, dodatno se utvrđuje pulsiranje hematoma, ponekad vidljivo golim okom, auskultacijom se čuje sistolički šum. Dijagnoza, u pravilu, ne uzrokuje poteškoće, ali u slučaju sumnje, može se potvrditi angiografijom.

Hematomi mogu postati gnojni, dajući tipičnu sliku apscesa.

Taktika: modrice; liječe se ambulantno od strane kirurza ili traumatologa; u slučaju hematoma, preporučljiva je hospitalizacija.

Intrakavitarno krvarenje

Intrakavitarno krvarenje podrazumijeva krvarenje u serozne šupljine. Krvarenje: u kranijalnu šupljinu definirano je kao intrakranijalni hematom; u pleuralnu šupljinu - hemotoraks; u perikardijalnu šupljinu - hemoperikard; u peritonealnu šupljinu - hemoperitoneum; u zglobnu šupljinu - hemartroza. Krvarenje u šupljinu nije samo sindrom koji komplicira tijek temeljnog patološkog procesa, češće traume, već i glavna očita manifestacija ozljede ili rupture parenhimskog organa.

Intrakranijalni hematomi nastaju uglavnom kraniocerebralnom traumom, rjeđe rupturom vaskularnih aneurizmi (češće kod dječaka u dobi od 12-14 godina tijekom fizičkog napora). Prati ih prilično izražena klinička slika, ali zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu s teškim kontuzijama mozga i intracerebralnim hematomima, iako se često kombiniraju s meningitisom.

Hemotoraks se može razviti zatvorenom ozljedom prsnog koša s oštećenjem pluća ili interkostalne arterije, penetrirajućim ranama prsnog koša i torakoabdominalnim ozljedama, rupturama vaskulariziranih plućnih bula kod buloznog emfizema. U tim slučajevima, hemotoraks je također manifestacija oštećenja. U čistom obliku (samo nakupljanje krvi), hemotoraks se javlja samo s izoliranim oštećenjem interkostalnih žila. U svim slučajevima oštećenja pluća, znak kršenja njegove nepropusnosti je stvaranje hemopneumotoraksa, kada se, uz nakupljanje krvi, pluća urušavaju i zrak se nakuplja u pleuralnoj šupljini. Klinički je popraćen slikom anemičnog, hipoksičnog, hipovolemijskog i pleuralnog sindroma. Za potvrdu dijagnoze potrebno je napraviti rendgensku snimku pluća, punkciju pleuralne šupljine i, ako je indicirano i moguće, torakoskopiju. Diferencijalna dijagnostika provodi se s pleuritisom, hilotoraksom, hemopleuritisom, uglavnom na temelju podataka punkcije i laboratorijskog pregleda punkcije.

Hemoperikard se razvija kod zatvorenih i penetrirajućih ozljeda prsnog koša, kada učinak prijenosnog agensa pada na prednje dijelove prsnog koša. Perikard sadrži samo 700 ml krvi, gubitak krvi ne uzrokuje razvoj sindroma akutne anemije, ali hemoperikard je opasan zbog srčane tamponade.

Klinička slika je karakteristična i prati je brzi razvoj zatajenja srca: depresija svijesti; progresivno (doslovno iz minute u minutu) sniženje krvnog tlaka; porast tahikardije s izraženim smanjenjem punjenja, potom - s prijelazom u filiformni oblik, sve do potpunog nestanka. Istodobno, opća cijanoza, akrocijanoza, cijanoza usana i jezika se brzo povećavaju. U smislu diferencijalne dijagnoze, potrebno je zapamtiti da se takav progresivni razvoj kardiovaskularnog zatajenja ne javlja ni kod jedne srčane patologije, čak ni kod infarkta miokarda - ili se srčani zastoj događa odmah ili postoji spora progresija. Perkusija, koju je teško izvesti u ekstremnim situacijama, otkriva širenje granica srca i kardiovaskularnog snopa. Auskultacija: na pozadini oštro oslabljenih srčanih tonova u prvim minutama može se čuti šum prskanja; naknadno se primjećuju izrazito prigušeni tonovi, a češće simptom "treperenja". Potrebno je razlikovati od perikarditisa. U svim slučajevima, kompleks mora započeti perikardijalnom punkcijom, EKG-om, a nakon rasterećenja perikarda provesti rendgensku snimku i druga istraživanja;

Hemoperitoneum se razvija kod zatvorene i penetrirajuće traume abdomena, perforacije šupljih organa, apopleksije jajnika i izvanmaternične trudnoće s rupturom jajovoda. S obzirom na to da peritonealna šupljina sadrži do 10 litara tekućine, hemoperitoneum prati razvoj sindroma akutne anemije.

U slučaju oštećenja želuca, jetre, crijeva, čiji sadržaj snažno nadražuje peritoneum, klinička slika peritonitisa se odmah razvija. U slučaju "čistog" hemoperitoneuma, slika je izglađena, jer krv ne uzrokuje jaku iritaciju peritoneuma. Pacijenta muči umjerena bol u trbuhu, koja se smanjuje u sjedećem položaju (simptom "bacanja bubnja"), budući da krv teče iz solarnog pleksusa u malu zdjelicu i iritacija se uklanja; slabost i vrtoglavica - zbog gubitka krvi; nadutost - zbog nedostatka peristaltike. Pri pregledu: pacijent je blijed, često s pepeljastom nijansom kože lica; letargičan i ravnodušan - zbog razvoja hemoragijskog šoka; pri palpaciji - trbuh je mekan, umjereno bolan, simptomi iritacije peritoneuma nisu izraženi; perkusija, samo kod velikih količina hemoperitoneuma - tupost u bokovima, u drugim slučajevima - timpanitis, zbog crijevne distenzije.

Hemartroza je krvarenje u zglobnu šupljinu, koje se razvija uglavnom kod ozljeda. Najčešće su zahvaćeni koljenski zglobovi koji nose maksimalno fizičko opterećenje i imaju povećanu vaskularizaciju. Ostali zglobovi rijetko uzrokuju hemartrozu i nemaju tako svijetlu kliničku sliku.

Intraorganska krvarenja su izljevi krvi u šupljine šupljih organa. Po učestalosti su druga nakon vanjskih krvarenja. Sva su opasna ne samo zbog količine gubitka krvi, već i zbog disfunkcije unutarnjih organa. Teško ih je dijagnosticirati, pružiti prvu pomoć i odabrati metodu liječenja osnovne patologije koja je uzrokovala krvarenje.

Plućno krvarenje

Uzroci plućnog krvarenja su raznoliki: atrofični bronhitis, tuberkuloza, apscesi i gangrena pluća, bronhalni polipi, malformacije, tumori pluća, infarktna pneumonija itd. Ova vrsta krvarenja klasificirana je kao najopasnija, ne zbog gubitka krvi, već zato što uzrokuje razvoj akutnog respiratornog zatajenja, budući da uzrokuje ili hemoaspiraciju (udisanje krvi u alveole s njihovim začepljenjem) ili atelektazu pluća, kada je potpuno ispunjeno krvlju.

Krv se oslobađa tijekom kašljanja: pjenasta, grimizne boje (kod alveolarnih tumora i infarktne pneumonije - ružičasta).

Pacijent može progutati tu krv, razvijajući refleksno povraćanje u obliku "taloga kave". Sputum se mora skupljati u mjerne posude. Količina se koristi za procjenu intenziteta krvarenja, a sputum se također šalje na laboratorijsko ispitivanje. Kada se dnevno izluči do 200 ml krvi, proces se naziva hemoptiza; kada se dnevno izluči do 500 ml krvi, definira se kao intenzivno krvarenje; s većom količinom - kao obilno krvarenje.

Dijagnoza se potvrđuje ne samo kliničkom slikom: hemoptiza, sindrom akutnog respiratornog zatajenja, kakofonija tijekom auskultacije pluća. Već i radiološki, hemoaspiracija se manifestira višestrukim malim zatamnjenjima u plućima u obliku "novčane mećave", atelektazom - homogenim zatamnjenjem pluća - cijelog ili donjih režnjeva, s pomakom medijastinuma: na stranu zatamnjenja (kod zatamnjenja zbog izljeva u pleuralnoj šupljini, medijastinum se pomiče na suprotnu stranu); kod infarktne pneumonije - trokutastim zatamnjenjem pluća s vrhom prema korijenu. Bronhoskopija s cjevovodnim endoskopom je apsolutno indicirana.

Takvog pacijenta treba hospitalizirati: ako postoji naznaka tuberkuloznog procesa - u kirurškom odjelu antituberkuloznog dispanzera; u odsutnosti tuberkuloze - u odjelu torakalne kirurgije; u slučaju tumora pluća i bronha - u onkološkim dispanzerima ili torakalnom odjelu.

Gastrointestinalno krvarenje

Razvijaju se s čirom želuca i dvanaesnika, kolitisom, tumorima, pukotinama sluznice (Mallory-Weissov sindrom), atrofičnim i erozivnim gastritisom (osobito nakon pijenja surogatnih napitaka).

Za dijagnozu i određivanje intenziteta ove vrste krvarenja važna su 2 glavna simptoma: povraćanje i promjene u stolici. U slučaju slabog krvarenja: povraćanje u obliku "taloga kave", formirana stolica, crne boje. U slučaju jakog krvarenja: povraćanje u obliku krvnih ugrušaka; tekuća stolica, crne boje (melena). U slučaju obilnog krvarenja: povraćanje nezgrušane krvi; stolica ili bez stolice, ili se izlučuje sluz u obliku "želea od maline". Čak i ako postoji sumnja, indiciran je hitan FGDS. RTG snimka želuca se ne izvodi u akutnom razdoblju.

Krvarenje iz jednjaka javlja se iz proširenih vena jednjaka kod portalne hipertenzije uzrokovane zatajenjem jetre kod ciroze, hepatitisa, tumora jetre. Klinička slika samog krvarenja nalikuje gastrointestinalnom krvarenju. No, izgled pacijenta tipičan je za zatajenje jetre: koža je blijeda, često ikterična, lice je natečeno, na jagodicama je kapilarna mreža, nos je plavkast, na prsima i trupu vidljive su proširene i vijugave vene; trbuh može biti povećan u volumenu zbog ascitesa; jetra je često oštro povećana, gusta, bolna na palpaciju, ali može biti i atrofična. U svim slučajevima ovi pacijenti imaju zatajenje desne klijetke s hipertenzijom plućne cirkulacije: kratkoća daha, nestabilnost tlaka, aritmija - do razvoja plućnog edema. Hitna FGDS je indicirana za dijagnozu i diferencijalnu dijagnozu.

Crijevno krvarenje - iz rektuma i debelog crijeva najčešće mogu uzrokovati hemoroidi i analne fisure; rjeđe - polipi i tumori rektuma i debelog crijeva; još rjeđe - nespecifični ulcerozni kolitis (NUC). Krvarenje iz gornjeg dijela debelog crijeva popraćeno je tekućom krvavom stolicom u obliku krvnih ugrušaka ili melene. Krvarenje iz rektuma povezano je s tvrdom stolicom, a krvarenje iz tumora ili polipa počinje prije stolice, a krvarenje iz hemoroida i analnih fisura javlja se nakon stolice. Venska su, nisu obilna i lako se sama zaustavljaju.

Za diferencijalnu dijagnostiku provodi se vanjski pregled analnog prstena, digitalni pregled rektuma, pregled rektuma rektalnim zrcalom, rektoskopija i kolonoskopija. Složena primjena ovih istraživačkih metoda omogućuje točnu lokalnu dijagnozu. Rendgenske metode. U istraživanju (irigoskopija) koristi se samo ako se sumnja na rak. U slučaju krvarenja iz debelog crijeva i sigmoidnog debelog crijeva, kolonoskopija ima najveći dijagnostički učinak, budući da je moguće ne samo pažljivo pregledati sluznicu, već i koagulirati krvareću žilu - izvesti elektroresekciju krvarećeg polipa.

Postoperativno krvarenje

U pravilu su sekundarne rane. Krvarenje iz postoperativnih rana nastaje kada se tromb istisne iz krvnih žila rane. Mjere započinju primjenom ledenog obloga na ranu. Ako krvarenje ne prestaje, rubovi rane se šire i provodi se hemostaza: podvezivanjem žile, šivanjem žile tkivima, dijatermokoagulacijom.

Kako bi se kontrolirala mogućnost intraabdominalnog krvarenja, nakon operacije se u trbušnu i pleuralnu šupljinu umeću cjevasti drenovi koji su spojeni na vakuumske aspiratore različitih tipova: izravno spojeni na drene („kruške“) ili putem Bobrovih staklenki. Normalno se kroz drene u prva 2 dana ispušta do 100 ml krvi. Kada dođe do krvarenja, počinje obilan protok krvi kroz drene. To može biti zbog dva razloga.

Afibrinogeno krvarenje

Razvijaju se s velikim utroškom fibrinogena iz krvi, što se događa tijekom dugih, više od dva sata, operacija na trbušnim i prsnim organima, masivnim gubitkom krvi s razvojem DIC sindroma. Karakteristična značajka ovih krvarenja su: rani početak nakon operacije (gotovo odmah, iako je kirurg siguran u hemostazu); sporo je i ne reagira na hemostatsku terapiju. Potvrđuje se testiranjem sadržaja fibrinogena u krvi. Fibrinogen u krvi može se obnoviti, a posljedično i krvarenje zaustaviti transfuzijom fibrinogena donora (ali ga je vrlo malo). To se može učiniti ponovnom infuzijom vlastite krvi koja se ulijeva u šupljine. Skuplja se u sterilnu Bobrovu posudu bez konzervansa, filtrira i ponovno infuzira. Fibrinogen u krvi se samostalno obnavlja za 2-3 dana.

Očito rano sekundarno krvarenje razvija se kada ligatura sklizne s žile zbog greške u njezinoj primjeni. Karakteristična značajka je nagli i masivan protok krvi kroz drenažne cijevi s naglim pogoršanjem pacijentovog stanja. Kako bi se zaustavilo takvo krvarenje, unatoč teškom stanju pacijenta, izvodi se hitna ponovljena operacija (relaparotomija ili retorakotomija).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liječenje krvarenje

Razlikuje se spontano i umjetno zaustavljanje krvarenja. Spontano zaustavljanje događa se kada su žile malog kalibra oštećene zbog njihovog spazma i tromboze. Trauma žila većeg kalibra zahtijeva primjenu terapijskih mjera; u tim slučajevima zaustavljanje krvarenja dijeli se na privremeno i konačno.

Privremeno zaustavljanje krvarenja ne opravdava uvijek svoje ime, budući da često mjere koje se poduzimaju u slučaju ozljede srednjih krvnih žila, posebno venskih, osiguravaju konačno zaustavljanje. Mjere za privremeno zaustavljanje krvarenja uključuju povišeni položaj uda, tlačni zavoj, maksimalnu fleksiju zgloba, pritisak prstom na krvnu žilu, primjenu podveza, primjenu stezaljke na krvnu žilu i ostavljanje u rani.

Najčešći postupak u fizikalnoj terapiji za zaustavljanje krvarenja je primjena hladnoće.

Ova radnja uključuje nanošenje obloga na zahvaćeno područje - vrećice s ledom, tako da se krvne žile u koži sužavaju, kao i u unutarnjim organima na tom području. Kao rezultat toga, događaju se sljedeći procesi:

1. Krvne žile kože refleksno se sužavaju, što rezultira smanjenjem njezine temperature, koža postaje blijeda, prijenos topline se smanjuje, a krv se preraspodjeljuje u unutarnje organe.
2. Krvne žile u koži se refleksno šire: koža postaje ružičastocrvena i topla na dodir.
3. Kapilare i venule se šire, arteriole se sužavaju; protok krvi se smanjuje; koža postaje grimizna i hladna. Nakon toga se krvne žile sužavaju, zatim dolazi do regionalnog smanjenja krvarenja, metabolizam se usporava i potrošnja kisika se smanjuje.

Ciljevi hladnog postupka:

• Smanjite upalu.
• Smanjiti (ograničiti) traumatski otok.
• Zaustavite (ili usporite) krvarenje.
• Anestezirajte zahvaćeno područje.

Tlačni zavoj se primjenjuje na sljedeći način. Ozlijeđeni ud se podiže. Na ranu se stavlja sterilna rola od gaze i čvrsto se previja. Održava se povišeni položaj uda. Kombinacija ove dvije tehnike omogućuje uspješno zaustavljanje venskog krvarenja.

Ako su krvne žile oštećene u laktu ili poplitealnoj jami, krvarenje se može privremeno zaustaviti maksimalnom fleksijom zgloba, fiksirajući taj položaj zavojem mekog tkiva.

Ako su glavne arterije oštećene, krvarenje se može nakratko zaustaviti pritiskom žile na kosti ispod nje prstima. Ova vrsta kontrole krvarenja (zbog brzog nastupa umora u rukama osobe koja pruža pomoć) može trajati samo nekoliko minuta, pa se podvez treba primijeniti što je prije moguće.

Pravila za primjenu podveza su sljedeća. Ozlijeđeni ud se podiže i omota iznad rane ručnikom, na koji se stavlja podvez. Potonji može biti standardni (Esmarchov gumeni podvez) ili improvizirani (komad tankog gumenog crijeva, remen, uže itd.). Ako je podvez gumeni, prije primjene mora se snažno rastegnuti. Kada se podvez pravilno postavi, puls u distalnom dijelu uda nestaje. S obzirom na to da trajanje podveza na udu nije dulje od 2 sata, potrebno je zabilježiti vrijeme njegove primjene, zapisati ga na papir i pričvrstiti na podvez. Pacijenta treba prevesti u medicinsku ustanovu u pratnji zdravstvenog djelatnika. Konačno zaustavljanje krvarenja može se postići na različite načine: mehaničkim, toplinskim, kemijskim i biološkim.

Mehaničke metode konačnog zaustavljanja krvarenja uključuju tamponadu, podvezivanje žile u rani ili duž cijele njezine duljine, vaskularni šav. Hemostaza gaznim tamponom koristi se za kapilarno i parenhimatozno krvarenje, kada je nemoguće koristiti druge metode. Nakon tromboze žila (nakon 48 sati), preporučljivo je ukloniti tampon kako bi se izbjegla infekcija. Podvezivanje žile u rani mora se provoditi pod vizualnom kontrolom. Žila koja krvari hvata se hemostatskom stezaljkom, podvezuje se u podnožju jednim čvorom, stezaljka se uklanja i veže drugi čvor. Ponekad je izvor krvarenja skriven snažnom mišićnom masom, na primjer u glutealnoj regiji, a njegovo traženje je prepuno dodatne značajne traume. U takvim slučajevima, žila se podvezuje duž cijele svoje duljine (unutarnja ilijakalna arterija). Slične intervencije se izvode za kasno sekundarno krvarenje iz gnojne rane. Vaskularni šav se primjenjuje pri šivanju krajeva prerezane žile ili kada se njezin zgnječeni dio zamjenjuje transplantatom ili endoprotezom. Ručni šavovi se koriste svilenim nitima ili se izvode pomoću posebnih uređaja koji pričvršćuju krajeve poderane žile tantalskim kopčama.

Termičke metode uključuju izlaganje krvarećih žila niskim i visokim temperaturama. Najčešće se, kako bi se spriječilo stvaranje intermuskularnih hematoma i hemartroza, koristi izlaganje kože hladnoći u obliku ledenih obloga, irigacije etil kloridom, hladnih obloga itd. Kapilarno i parenhimatozno krvarenje dobro se zaustavlja oblozima s vrućom 0,9%-tnom otopinom natrijevog klorida. Elektrokoagulacija pomoću dijatermije osigurava dobru hemostazu kod krvarenja iz malih i srednjih žila.

Kemijske metode zaustavljanja krvarenja uključuju upotrebu vazokonstriktora i sredstava za zgrušavanje krvi, koji se primjenjuju lokalno i intravenski. Najčešći su losioni i ispiranje rana otopinama vodikovog peroksida, 0,1%-tnom otopinom adrenalina, kalcijevim i natrijevim kloridima. Intravenski se primjenjuje 10%-tna otopina kalcijevog klorida, 5%-tna otopina askorbinske kiseline, 4%-tna otopina aminokaproinske kiseline itd.

Biološke metode zaustavljanja krvarenja koriste se uglavnom za kapilarna i parenhimska krvarenja. Uzrok takvog krvarenja su kirurški zahvati povezani s odvajanjem opsežnih adhezivnih konglomerata i oštećenjem parenhimskih organa (jetra, bubrezi). Sve metode biološkog zaustavljanja krvarenja mogu se podijeliti u sljedeće skupine:

• tamponada krvareće rane autolognim tkivima bogatim trombokinazom (omentum, mišić, masno tkivo, fascija); tamponada se izvodi slobodnim komadićem omentuma, mišića ili pedikularnim transplantatom sa šivanjem rubova rana;
• transfuzija malih doza (100-200 ml) mase crvenih krvnih stanica, plazme;
• uvođenje menadiona natrijevog bisulfita i 5% otopine askorbinske kiseline;
• lokalna primjena krvnih derivata (fibrinski film, hemostatska spužva itd.): uvode se u ranu i ostavljaju tamo nakon što se zašije.

Kod akutne anemije potrebno je odrediti volumen gubitka krvi. Može se približno odrediti na sljedeće načine.

Na temelju kliničke slike.

• Nema hemodinamskih poremećaja - količina gubitka krvi je do 10% volumena cirkulirajuće krvi.
• Blijeda koža, slabost, otkucaji srca do 100 u minuti, krvni tlak smanjen na 100 mm Hg - gubitak krvi do 20% volumena cirkulirajuće krvi.
• Izrazita bljedilo kože, hladan znoj, adinamija, otkucaji srca do 120 u minuti, krvni tlak manji od 100 mm Hg, oligurija - gubitak krvi do 30% volumena cirkulirajuće krvi.
• Poremećaj svijesti, otkucaji srca do 140 otkucaja u minuti, krvni tlak manji od kritičnog, anurija - gubitak krvi veći od 30% volumena cirkulirajuće krvi.
• Kod prijeloma tibije, volumen gubitka krvi obično je 0,5-1 l, bedra - 0,5-2,5 l, zdjelice - 0,8-3 l.

Količina gubitka krvi može se pouzdano utvrditi samo laboratorijskim pretragama (korištenjem tablica ili nomograma koji uzimaju u obzir krvni tlak, BCC, hematokrit, specifičnu težinu krvi itd.)

Akutni gubitak krvi treba odmah nadoknaditi, a ako je razina hemoglobina 100 g/l, a hematokrit 30%, indicirana je transfuzija krvnih pripravaka.