Kuga

Kuga (pestis) je akutna zoonotska prirodna žarišna zarazna bolest s pretežno transmisivnim mehanizmom prijenosa uzročnika, koju karakterizira intoksikacija, oštećenje limfnih čvorova, kože i pluća. Klasificira se kao posebno opasne, konvencionalne bolesti.

Simptomi kuge sastoje se od akutne pneumonije ili masivne limfadenopatije s visokom temperaturom. Potonja često napreduje do sepse. Dijagnoza kuge temelji se na epidemiološkim podacima i kliničkom pregledu. Potvrda dijagnoze temelji se na kulturi. Liječenje kuge provodi se fluorokinolonom ili doksiciklinom.

Što uzrokuje kugu?

Kugu uzrokuje Yersinia pestis. Yersinia (ranije Pasterella) pestis je kratki bacil koji se često boji bipolarno (osobito Giemsa bojom) i može nalikovati ziherki.

Kuga se prvenstveno javlja kod divljih glodavaca (npr. štakora, miševa, vjeverica, prerijskih pasa) i prenosi se s glodavaca na ljude ugrizima zaraženih buha. Prijenos s čovjeka na čovjeka događa se udisanjem aerosola u zraku koje proizvode pacijenti s plućnim oblikom kuge (primarna plućna kuga). Potonja je vrlo zarazna bolest. U endemskim područjima Sjedinjenih Država određeni broj slučajeva mogu uzrokovati domaće životinje, posebno mačke. Prijenos s mačaka može se dogoditi ugrizima ili udisanjem aerosola u zraku (ako je životinja bolesna od plućnog oblika kuge).

U prošlosti su se događale masovne epidemije kuge (poput Crne smrti u srednjem vijeku). U novije vrijeme kuga se prijavljuje kao sporadični slučajevi ili ograničene epidemije. U Sjedinjenim Državama više od 90% slučajeva kuge javlja se na jugozapadu, posebno u Novom Meksiku, Arizoni, Kaliforniji i Coloradu. Yersinia se smatra mogućim oružjem bioterorizma.

Koji su simptomi kuge?

Najčešći oblik bolesti je bubonska kuga, čija inkubacija obično traje 2-5 dana, ali može varirati od nekoliko sati do 12 dana. Početak vrućice (39,5-41 °C) je akutan i često popraćen zimicama. Puls može biti brz i nitiast; često se razvija hipotenzija. Povećani limfni čvorovi (buboni) pojavljuju se s pojavom vrućice ili neposredno prije nje. Femoralni ili ingvinalni limfni čvorovi prvi su uključeni u patološki proces, a slijede aksilarni, cervikalni ili višestruki limfni čvorovi. Čvorovi su obično izuzetno osjetljivi i okruženi edematoznom zonom. Mogu se zagnojiti u drugom tjednu bolesti. Koža ispod kože je glatka i crvena, bez povišenja lokalne temperature. U nekim slučajevima, na mjestu ugriza može se pojaviti primarna kožna lezija, koja može biti ili mala vezikula s manjim lokalnim limfangitisom ili krasta. Pacijent može biti nemiran, deliričan, zbunjen i imati poremećenu koordinaciju. Jetra i slezena mogu biti povećane.

Inkubacija primarne plućne kuge traje 2-3 dana, nakon čega bolest poprima akutni tijek. Opaža se visoka temperatura, zimica, tahikardija i glavobolja, koja je često akutna. U početku je kašalj neznatan, ali se razvija unutar 24 sata. Sputum je u početku sluzav, ali se ubrzo u njemu pojavljuju pruge krvi, nakon čega postaje ružičast ili jarko crven (podsjeća na sirup od maline) i pjenast. Prisutne su tahipneja i dispneja, ali nema pleuritisa. Znakovi zbijanja plućnog tkiva su rijetki, piskanje može biti odsutno.

Septikemična kuga obično se javlja u bubonskom obliku kao akutna, fulminantna bolest. Bol u trbuhu, najvjerojatnije zbog mezenterične limfadenopatije, javlja se u 40% pacijenata. Faringealna kuga i kužni meningitis su rjeđi oblici bolesti.

Manja kuga je benignija od bubonskog oblika. Obično se javlja samo u endemskim područjima. Upala limfnih čvorova, vrućica i prostracija povlače se unutar tjedan dana. Stopa smrtnosti kod neliječenih pacijenata je oko 60%. Većina smrtnih slučajeva nastupa kao posljedica sepse unutar 3-5 dana. Većina neliječenih pacijenata s plućnom kugom umire unutar 48 sati od pojave simptoma. Septikemična kuga može biti fatalna prije pojave znakova bubonske ili plućne kuge.

Kako se kuga dijagnosticira?

Kuga se dijagnosticira bojenjem i kulturom. Uzorci se obično dobivaju aspiracijom iglom iz bubona (kirurška drenaža može diseminirati PI). Treba napraviti i kulture krvi i sputuma. Ostali testovi uključuju imunofluorescentno bojenje i serološke studije. Titar veći od 1:16 ili 4 puta veći između akutnog i rekonvalescentnog titra smatra se pozitivnim. PCR testiranje je dijagnostičko kada je dostupno. Prethodno cijepljenje ne isključuje kugu; klinička bolest može se razviti kod cijepljenih osoba. Pacijentima s plućnim simptomima ili znakovima treba napraviti rendgenski snimak prsnog koša, koji pokazuje brzu progresiju do upale pluća kod plućne kuge. Broj bijelih krvnih stanica obično je 10-20 x 109 s velikim brojem nezrelih neutrofila.

Kako se liječi kuga?

Brzo liječenje kuge smanjuje smrtnost na 5%. Kod septikemične ili plućne kuge, liječenje treba započeti unutar 24 sata. Streptomicin se koristi u dozi od 7,5 mg/kg intramuskularno svakih 6 sati tijekom 7 do 10 dana. Mnogi liječnici koriste veće početne doze do 0,5 g intramuskularno svaka 3 sata tijekom 48 sati. Alternativa je doksiciklin 100 mg intravenski ili oralno svakih 12 sati. Gentamicin također može biti učinkovit. Kod meningitisa uzrokovanog kugom, kloramfenikol treba dati u početnoj dozi od 25 mg/kg intravenski, a zatim 12,5 mg/kg intravenski ili oralno svakih 6 sati.

Rutinska izolacija dovoljna je za pacijente s bubonskom kugom. Pacijenti s primarnom ili sekundarnom plućnom kugom zahtijevaju strogu respiratornu izolaciju. Sve osobe koje su bile u kontaktu s oboljelim od kuge trebaju biti pod liječničkim nadzorom. Tjelesnu temperaturu treba mjeriti svaka 4 sata tijekom 6 dana. Ako to nije moguće, može se primijeniti tetraciklin 1 g jednom dnevno tijekom 6 dana, ali to može dovesti do pojave sojeva otpornih na antibiotike.

Kuga se može spriječiti suzbijanjem glodavaca, upotrebom repelenta protiv insekata kako bi se smanjili ubodi buha i cijepljenjem protiv kuge. Putnici bi trebali primati profilaksu lijekovima doksiciklinom 100 mg oralno svakih 12 sati tijekom razdoblja izloženosti.