Laringoskopija

Laringoskopija je glavna vrsta pregleda grkljana. Teškoća ove metode je u tome što se uzdužna os grkljana nalazi pod pravim kutom u odnosu na os usne šupljine, zbog čega se grkljan ne može pregledati na uobičajeni način.

Pregled grkljana može se provesti ili uz pomoć laringealnog zrcala (indirektna laringoskopija), pri čemu se laringoskopska slika zrcali, ili uz pomoć posebnih direkoskopa namijenjenih za izravnu laringoskopiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indirektna laringoskopija

Godine 1854. španjolski pjevač Garcia (sin) Manuel Patricio Rodriguez (1805.-1906.) izumio je laringoskop za indirektnu laringoskopiju. Za taj izum dobio je stupanj doktora medicine 1855. Međutim, treba napomenuti da je metoda indirektne laringoskopije bila poznata iz ranijih publikacija, počevši od 1743. (glotoskop opstetričara Leverta). Zatim su Dozzini (Frankfurt, 1807.), Sem (Ženeva, 1827.) i Babynston (London, 1829.) izvijestili o sličnim uređajima koji su djelovali na principu periskopa i omogućavali pregled unutrašnjosti grkljana u zrcalnoj slici. Godine 1836. i 1838. lyonski kirurg Baums demonstrirao je laringealno ogledalo koje je točno odgovaralo modernom. Zatim je 1840. Liston upotrijebio ogledalo slično zubarskom ogledalu, koje je koristio za pregled grkljana kod bolesti koja je uzrokovala njegovo oticanje. Široko uvođenje Garcia laringoskopa u medicinsku praksu zasluga je neurologa bečke bolnice L. Turcka (1856.). Godine 1858. profesor fiziologije iz Pešte (Mađarska) Schrotter prvi je put upotrijebio umjetnu rasvjetu i okruglo konkavno zrcalo s rupom u sredini (Schroetterov reflektor) za indirektnu laringoskopiju s prilagođenom krutom vertikalnom Kramerovom glavom. Prije se sunčeva svjetlost reflektirana zrcalom koristila za osvjetljavanje grkljana i ždrijela.

Suvremene tehnike indirektne laringoskopije ne razlikuju se od onih koje su se koristile prije 150 godina.

Koriste se ravna laringealna zrcala različitih promjera, pričvršćena na usku šipku umetnutu u posebnu ručku s vijčanim zatvaračem. Kako bi se izbjeglo zamagljivanje zrcala, ono se obično zagrijava na alkoholnoj lampi s površinom zrcala prema plamenu ili u vrućoj vodi. Prije umetanja zrcala u usnu šupljinu, njegova temperatura se provjerava dodirivanjem stražnje metalne površine kože nadlanice. Indirektna laringoskopija obično se izvodi u sjedećem položaju s tijelom pacijenta blago nagnutim prema naprijed i glavom blago nagnutom unatrag. Ako su prisutne uklonjive proteze, one se uklanjaju. Tehnika indirektne laringoskopije zahtijeva određene vještine i odgovarajuću obuku. Bit tehnike je sljedeća. Liječnik desnom rukom uzima ručku s učvršćenim zrcalom, poput olovke za pisanje, tako da je površina zrcala usmjerena pod kutom prema dolje. Pacijent široko otvara usta i što više isplazi jezik. Liječnik prvim i trećim prstom lijeve ruke hvata jezik omotan gazom i drži ga u izbočenom položaju, istovremeno drugim prstom iste ruke podiže gornju usnu radi boljeg pregleda ždrijelne regije, usmjerava snop svjetlosti u usnu šupljinu i u njega ubacuje grijano zrcalo. Stražnja površina zrcala pritišće se na meko nepce, pomičući ga natrag i gore. Kako bi se izbjegla refleksija resice mekog nepca u zrcalu, što ometa pregled grkljana, ono mora biti potpuno prekriveno zrcalom. Prilikom umetanja zrcala u usnu šupljinu ne dodiruje se korijen jezika i stražnja stijenka ždrijela, kako se ne bi izazvao faringealni refleks. Drška i drška zrcala naslanjaju se na lijevi kut usta, a njegova površina treba biti orijentirana tako da tvori kut od 45° s osi usne šupljine. Svjetlosni tok usmjeren na zrcalo i reflektiran od njega u grkljan osvjetljava ga i odgovarajuće anatomske strukture. Za pregled svih struktura grkljana, kut zrcala se mijenja manipuliranjem drške kako bi se dosljedno pregledali interaritenoidni prostor, aritenoidi, vestibularni nabori, glasnice, piriformni sinusi itd. Ponekad je moguće pregledati subglotički prostor i stražnju površinu dva ili tri trahealna prstena. Grkljan se pregledava tijekom mirnog i prisilnog disanja ispitanika, zatim tijekom fonacije glasova "i" i "e". Kada se ovi glasovi izgovore, mišići mekog nepca se kontrahiraju, a izbočenje jezika pomaže u podizanju epiglotisa i otvaranju supraglotičkog prostora za pregled. Istovremeno dolazi do fonatornog zatvaranja glasnica. Pregled grkljana ne bi trebao trajati dulje od 5-10 sekundi, ponovljeni pregled se provodi nakon kratke pauze.

Ponekad pregled grkljana indirektnom laringoskopijom uzrokuje značajne poteškoće. Opstruirajući čimbenici uključuju infantilni, slabo pokretni epiglotis koji blokira ulaz u grkljan; izražen (nekontroliran) refleks povraćanja, najčešće opažen kod pušača, alkoholičara, neuropata; debeli, "neposlušni" jezik i kratki frenulum; komatozno ili soporozno stanje pregledane osobe i niz drugih razloga. Prepreka pregledu grkljana je kontraktura temporomandibularnog zgloba, koja se javlja kod peritonzilarnog apscesa ili njegovog artroznog artritisa, kao i kod zaušnjaka, flegmona usne šupljine, prijeloma donje čeljusti ili trizmusa uzrokovanog nekim bolestima središnjeg živčanog sustava. Najčešća prepreka indirektnoj laringoskopiji je izražen faringealni refleks. Postoje neke tehnike za njegovo suzbijanje. Na primjer, od ispitanika se traži da mentalno broji dvoznamenkaste brojeve unatrag kao distrakciju ili da savijenim prstima stisne ruke i povuče ih svom snagom ili se od ispitanika traži da drži jezik za zubima. Ova tehnika je također potrebna kada liječnik mora imati obje ruke slobodne za izvođenje određenih manipulacija unutar grkljana, poput uklanjanja fibroma na glasnici.

U slučaju nekontroliranog refleksa povraćanja, koristi se aplikacijska anestezija korijena jezika, mekog nepca i stražnje stijenke ždrijela. Prednost treba dati podmazivanju, a ne aerosolnom raspršivanju anestetika, budući da potonji uzrokuje anesteziju koja se širi na sluznicu usne šupljine i grkljana, što može uzrokovati grč potonjeg. Neizravna laringoskopija gotovo je nemoguća kod male djece, stoga se, ako je potreban obavezan pregled grkljana (na primjer, u slučaju njegove papilomatoze), koristi izravna laringoskopija pod anestezijom.

Slika grkljana tijekom indirektne laringoskopije

Slika grkljana tijekom indirektne laringoskopije vrlo je karakteristična, a budući da je rezultat zrcalne slike prave slike, a zrcalo se nalazi pod kutom od 45° u odnosu na horizontalnu ravninu (princip periskopa), slika se nalazi u vertikalnoj ravnini. S ovim rasporedom prikazane endoskopske slike, prednji dijelovi grkljana vidljivi su u gornjem dijelu zrcala, često prekriveni na komisuri epiglotisom; stražnji dijelovi, uključujući aritenoide i interaritenoidni prostor, prikazani su u donjem dijelu zrcala.

Budući da indirektna laringoskopija omogućuje pregled grkljana samo lijevim okom, tj. monokularno (što se lako može provjeriti zatvaranjem), svi elementi grkljana vidljivi su u jednoj ravnini, iako se glasnice nalaze 3-4 cm ispod ruba epiglotisa. Bočne stijenke grkljana vizualiziraju se kao oštro skraćene i kao da su u profilu. Odozgo, tj. zapravo sprijeda, vidljiv je dio korijena jezika s jezičnom tonzilom, zatim blijedoružičasti epiglotis, čiji se slobodni rub podiže tijekom fonacije glasa "i", oslobađajući šupljinu grkljana za gledanje. Neposredno ispod epiglotisa u središtu njegovog ruba ponekad se može vidjeti mali tuberkul - tuberculum cpiglotticum, koji tvori nožica epiglotisa. Ispod i iza epiglotisa, od kuta hrskavice štitnjače i komisure prema aritenoidnim hrskavicama, nalaze se glasnice bjelkasto-sedefaste boje, lako prepoznatljive po karakterističnim drhtavim pokretima, osjetljivo reagirajući čak i na blagi pokušaj fonacije. Tijekom mirnog disanja, lumen grkljana ima oblik jednakokračnog trokuta, čije su bočne strane predstavljene glasnicama, vrh kao da se naslanja na epiglotis i često je njime prekriven. Epiglotis je prepreka pregledu prednje stijenke grkljana. Kako bi se prevladala ova prepreka, koristi se Turkov položaj, u kojem osoba koja se pregledava zabacuje glavu unatrag, a liječnik izvodi indirektnu laringoskopiju stojeći, kao odozgo prema dolje. Za bolji pregled stražnjih dijelova grkljana koristi se Killianov položaj, u kojem liječnik pregledava grkljan odozdo (stojeći na jednom koljenu ispred pacijenta), a pacijent naginje glavu prema dolje.

Normalno, rubovi glasnica su ravni i glatki; pri udisaju se lagano razilaze; tijekom dubokog udisaja glasnice se maksimalno razilaze i postaju vidljivi gornji prstenovi dušnika, a ponekad čak i trahealna karina. U nekim slučajevima glasnice imaju tamnocrvenkastu nijansu s finom vaskularnom mrežom. Kod mršavih osoba, astenične građe s izraženom Adamovom jabučicom, svi unutarnji elementi grkljana jasnije se ističu, granice između vlaknastog i hrskavičnog tkiva su dobro diferencirane.

U superolateralnim područjima grkljanske šupljine, vestibularni nabori, ružičasti i masivniji, vidljivi su iznad glasnica. Od glasnica su odvojeni prostorima koji su vidljiviji kod mršavih osoba. Ti prostori su ulazi u ventrikule grkljana. Interaritenoidni prostor, koji je poput baze trokutastog proreza grkljana, ograničen je aritenoidnim hrskavicama, koje su vidljive kao dva zadebljanja u obliku palice prekrivena ružičastom sluznicom. Tijekom fonacije mogu se vidjeti kako se rotiraju jedno prema drugome svojim prednjim dijelovima i približavaju glasnice pričvršćene za njih. Sluznica koja prekriva stražnju stijenku grkljana postaje glatka kada se aritenoidne hrskavice razilaze tijekom udisaja; tijekom fonacije, kada se aritenoidne hrskavice približe, skuplja se u male nabore. Kod nekih osoba, aritenoidne hrskavice su toliko blizu jedna drugoj da se preklapaju. Od aritenoidnih hrskavica, ariepiglotični nabori se protežu prema gore i naprijed, dosežući bočne rubove epiglotisa i zajedno s njim tvoreći gornju granicu ulaza u grkljan. Ponekad se, kod subatrofične sluznice, u debljini ariepiglotičnih nabora mogu vidjeti mala uzvišenja iznad aritenoidnih hrskavica; to su ronikularne hrskavice; lateralno od njih su klinaste hrskavice. Za pregled stražnje stijenke grkljana koristi se Killianov položaj, u kojem pregledana osoba naginje glavu prema prsima, a liječnik pregledava grkljan odozdo prema gore, bilo klečeći ispred pacijenta ili stojeći.

Indirektna laringoskopija otkriva i neke druge anatomske strukture. Tako su iznad epiglotisa, zapravo ispred njega, vidljive epiglotične jame koje tvori lateralni gloso-epiglotički nabor, a odvojene medijalnim gloso-epiglotičkim naborom. Lateralni dijelovi epiglotisa povezani su sa stijenkama ždrijela pomoću faringealno-epiglotičkih nabora, koji prekrivaju ulaz u piriformne sinuse laringealnog dijela ždrijela. Tijekom širenja glotisa, volumen tih sinusa se smanjuje, a tijekom sužavanja glotisa, njihov volumen se povećava. Ovaj fenomen nastaje zbog kontrakcije interaritenoidnih i ariepiglotičnih mišića. Od velike je dijagnostičke važnosti, budući da je njegova odsutnost, posebno na jednoj strani, najraniji znak tumorske infiltracije tih mišića ili početka neurogenog oštećenja istih.

Boju sluznice grkljana treba procijeniti u skladu s anamnezom bolesti i drugim kliničkim znakovima, budući da obično nije konstantna i često ovisi o pušenju, konzumaciji alkohola i izloženosti profesionalnim opasnostima. Kod hipotrofičnih (asteničnih) osoba astenične tjelesne građe, boja sluznice grkljana obično je blijedoružičasta; kod normosteničarskih osoba - ružičasta; kod pretilih, pletoričnih (hipersteničnih) osoba ili pušača, boja sluznice grkljana može biti od crvene do cijanotične bez ikakvih izraženih znakova bolesti ovog organa.

Izravna laringoskopija

Izravna laringoskopija omogućuje pregled unutarnje strukture u izravnoj slici i izvođenje različitih manipulacija na njezinim strukturama u prilično širokom rasponu (uklanjanje polipa, fibroma, papiloma konvencionalnim, krio- ili laserskim kirurškim metodama), kao i izvođenje hitne ili planirane intubacije. Metodu je u praksu uveo M. Kirshtein 1895. godine, a potom je više puta usavršavana. Temelji se na upotrebi krutog direktoskopa, čije uvođenje u laringofarinks kroz usnu šupljinu postaje moguće zbog elastičnosti i savitljivosti okolnih tkiva.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikacije za izravnu laringoskopiju

Indikacije za izravnu laringoskopiju su brojne i njihov broj stalno raste. Ova se metoda široko koristi u dječjoj otorinolaringologiji, budući da je neizravna laringoskopija kod djece gotovo nemoguća. Za malu djecu koristi se jednodijelni laringoskop s neuklonjivom ručkom i fiksnom špatulom. Za adolescente i odrasle koriste se laringoskopi s uklonjivom ručkom i uvlačivom pločom špatule. Izravna laringoskopija koristi se kada je potrebno pregledati dijelove grkljana koji se teško vide neizravnom laringoskopijom - njegove ventrikule, komisura, prednji zid grkljana između komisure i epiglotisa, subglotički prostor. Izravna laringoskopija omogućuje različite endolaringealne dijagnostičke manipulacije, kao i umetanje intubacijskog tubusa u grkljan i dušnik tijekom anestezije ili intubacije u slučaju hitne mehaničke ventilacije.

Kontraindikacije za postupak

Izravna laringoskopija je kontraindicirana u slučajevima teškog stenotičnog disanja, teških promjena u kardiovaskularnom sustavu (dekompenzirane srčane mane, teška hipertenzija i angina), epilepsije s niskim pragom napadaja, lezija vratnih kralježaka koje ne dopuštaju zabacivanje glave unatrag te aneurizme aorte. Privremene ili relativne kontraindikacije uključuju akutne upalne bolesti sluznice usne šupljine, ždrijela, grkljana, krvarenje iz ždrijela i grkljana.

[ 8 ], [ 9 ]

Tehnika direktne laringoskopije

Od velike važnosti za učinkovito izvođenje izravne laringoskopije je individualni odabir odgovarajućeg modela laringoskopa (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont itd.), koji je određen mnogim kriterijima - svrhom intervencija (dijagnostičkih ili kirurških), položajem pacijenta u kojem se laringoskopija treba izvesti, njegovom dobi, anatomskim značajkama maksilofacijalne i cervikalne regije te prirodom bolesti. Studija se provodi natašte, osim u hitnim slučajevima. Kod male djece izravna laringoskopija se izvodi bez anestezije, kod mlađe djece - pod anestezijom, starije djece - ili pod anestezijom ili pod lokalnom anestezijom uz odgovarajuću premedikaciju, kao i kod odraslih. Za lokalnu anesteziju mogu se koristiti različiti lokalni anestetici u kombinaciji sa sedativima i antikonvulzivima. Za smanjenje opće osjetljivosti, napetosti mišića i salivacije, pacijentu se daje jedna tableta fenobarbitala (0,1 g) i jedna tableta sibazona (0,005 g) 1 sat prije postupka. 30-40 minuta prije, potkožno se daje 0,5-1,0 ml 1%-tne otopine promedola i 0,5-1 ml 0,1%-tne otopine atropin sulfata. 10-15 minuta prije postupka daje se aplikacijska anestezija (2 ml 2%-tne otopine dikaina ili 1 ml 10%-tne otopine kokaina). 30 minuta prije navedene premedikacije, kako bi se izbjegao anafilaktički šok, preporučuje se intramuskularna primjena 1-5 ml 1%-tne otopine dimedroma ili 1-2 ml 2,5%-tne otopine diprazina (pipolfena).

Položaj pacijenta može varirati i određen je uglavnom stanjem pacijenta. Može se izvesti u sjedećem položaju, ležeći na leđima, rjeđe u položaju na boku ili na trbuhu. Najudobniji položaj za pacijenta i liječnika je ležeći položaj. Manje je naporan za pacijenta, sprječava protok sline u dušnik i bronhe, a u prisutnosti stranog tijela sprječava njegovo prodiranje u dublje dijelove donjih dišnih putova. Izravna laringoskopija izvodi se uz poštivanje pravila asepse.

Postupak se sastoji od tri faze:

1. pomicanje špatule prema epiglotisu;
2. provlačeći ga kroz rub epiglotisa u smjeru ulaza u grkljan;
3. njegovo napredovanje duž stražnje površine epiglotisa do glasnica.

Prva faza se može izvesti u tri varijante:

1. s ispruženim jezikom, koji gazom pridržava liječnički asistent ili sam ispitivač;
2. s jezikom u normalnom položaju u usnoj šupljini;
3. prilikom umetanja špatule iz kuta usta.

U svim varijantama izravne laringoskopije, gornja usna se pomiče prema gore. Prva faza se završava pritiskom korijena jezika prema dolje i pomicanjem špatule do ruba epiglotisa.

U drugoj fazi, kraj špatule se lagano podigne, postavi iza ruba epiglotisa i pomakne za 1 cm; nakon toga, kraj špatule se spusti prema dolje, pokrivajući epiglotis. U tom slučaju, špatula pritišće gornje sjekutiće (taj pritisak ne smije biti pretjeran). Ispravan smjer pomicanja špatule potvrđuje se pojavom bjelkastih glasnica u polju trenja iza aritenoidnih hrskavica, koje se od njih protežu pod kutom.

Pri približavanju treće faze, glava pacijenta se još više zabacuje unatrag. Jezik, ako je držan vani, se oslobađa. Ispitivač povećava pritisak špatule na korijen jezika i epiglotis (vidi treći položaj - smjer strelica) i, držeći se središnje linije, postavlja špatulu okomito (dok je pacijent u sjedećem položaju) prema uzdužnoj osi grkljana (dok je pacijent u ležećem položaju). U oba slučaja, kraj špatule usmjeren je duž srednjeg dijela dišnog proreza. U tom slučaju, stražnji zid grkljana prvo dolazi u vidno polje, zatim vestibularni i glasni nabori te ventrikuli grkljana. Za bolji pregled prednjih dijelova grkljana, korijen jezika treba lagano pritisnuti prema dolje.

Posebne vrste izravne laringoskopije uključuju takozvanu suspenzijsku laringoskopiju koju je predložio Killian, a primjer je Seifertova metoda. Trenutno se Seifertov princip koristi kada se pritisak na korijen jezika (glavni uvjet za uvođenje špatule u grkljan) ostvaruje protupritiskom poluge koja se oslanja na poseban metalni stalak ili na prsa osobe koja se pregledava.

Glavna prednost Seifertove metode je što oslobađa obje ruke liječnika, što je posebno važno tijekom dugih i složenih endolaringealnih kirurških zahvata.

Moderni strani laringoskopi za suspenzijsku i potpornu laringoskopiju složeni su sustavi koji uključuju špatule različitih veličina i setove raznih kirurških instrumenata, posebno prilagođenih za endolaringealnu intervenciju. Ovi sustavi opremljeni su tehničkim sredstvima za infektivnu umjetnu ventilaciju, injekcijsku anesteziju i posebnom video opremom, što omogućuje izvođenje kirurških intervencija pomoću operacijskog mikroskopa i televizijskog ekrana.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]