Liječenje ahalazije kardije

Liječenje ahalazije kardije ima nekoliko ciljeva:

Uklanjanje funkcionalne barijere za prolaz hrane u obliku nerelaksiranog donjeg ezofagealnog sfinktera i sprječavanje razvoja komplikacija bolesti.

Najučinkovitije su pneumokardiodilatacija i kardiomiotomija. Terapija lijekovima je od pomoćne važnosti.

Indikacije za hospitalizaciju

Liječenje ahalazije kardije provodi se u bolničkom okruženju.

Hitna hospitalizacija je neophodna

• ako je nemoguće uzimati hranu kroz usta;
• u razvoju aspiracijske pneumonije i potrebi za intravenskom primjenom antibiotika ili umjetnom ventilacijom pluća (ALV).

Indikacije za konzultacije sa specijalistom

Javljaju se kada je potrebno kirurško liječenje: sama ahalazija - kirurg; komplikacije u obliku tumora jednjaka - onkolog. Ako je potrebna parenteralna prehrana, preporučljivo je konzultirati specijalista za nutricionističku terapiju.

Neliječenje ahalazije kardije

Način rada

Ograničite stres: fizički, posebno na trbušne mišiće, psihički (spavajte barem 8 sati dnevno).

Dijeta

Pacijenti s ahalazijom kardijom moraju se pridržavati određene prehrane i posebnih preporuka u vezi s unosom hrane.

Odmah nakon jela treba izbjegavati horizontalni položaj tijela; tijekom spavanja se također ne preporučuje strogo horizontalni položaj tijela, budući da se hrana može zadržavati u jednjaku i do nekoliko sati, a gornji ezofagealni sfinkter se tijekom spavanja opušta, što stvara preduvjete za aspiraciju. Hranu treba uzimati polako, temeljito je žvakajući.

Hrana ne smije biti prehladna ili prevruća, a prehrana treba isključiti hranu koja može pojačati disfagiju kod određenih pacijenata.

Treba uzeti u obzir da volumen hrane ne smije biti pretjeran, jer prejedanje dovodi do pogoršanja pacijentovog stanja. Preporučuje se pridržavanje režima obroka od četiri ili pet puta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kardiodilatacija

Najčešća i najučinkovitija metoda liječenja ahalazije kardije. Bit metode je prisilno širenje donjeg ezofagealnog sfinktera balonom, u koji se pod visokim tlakom pumpa zrak ili voda.

Indikacije za kardiodilataciju:

• novodijagnosticirana ahalazija kardije tipa I i II; recidiv bolesti nakon prethodno provedene kardiodilatacije.

Dilatacija srca za ahalaziju nije indicirana u sljedećim situacijama.

• Neispravan poremećaj krvarenja. Pridružene varikozitete ili strikture jednjaka.
• Neučinkovitost trostruke kardiodilatacije. Anamneza perforacije jednjaka nakon kardiodilatacije.
• Prisutnost istodobnih bolesti koje značajno povećavaju rizik od kirurškog liječenja (budući da kardiodilatacija može dovesti do perforacije jednjaka, što će zahtijevati kirurško liječenje).
• Vjerojatnost perforacije jednjaka tijekom njegove pneumokardiodilatacije je oko 3%.
• U slučajevima značajne zakrivljenosti jednjaka predlaže se tehnika endoskopske kardiodilatacije.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Primjena botulinum toksina

Druge metode smanjenja tonusa donjeg ezofagealnog sfinktera uključuju intramuralnu primjenu botulinum toksina ili sklerozanata (npr. 1% natrijevog tetradecil sulfata, 5% etanolamin oleata, 5% natrijevog moruata, 1% etosisklerola) u donji ezofagealni sfinkter pomoću endoskopske igle. Botulinum toksin se primjenjuje u dozi od 50-100 U izravno u donji ezofagealni sfinkter. Potrebni su ponovljeni postupci primjene. Primjena botulinum toksina ima ograničenu vrijednost: samo 30% pacijenata ne doživljava disfagiju nakon endoskopskog liječenja. Endoskopske metode liječenja ahalazije indicirane su za pacijente koji se ne mogu podvrgnuti kardiodilataciji i kardiomiotomiji.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liječenje ahalazije kardije lijekovima

Najučinkovitiji lijekovi su blokatori kalcijevih kanala i nitrati. Indikacije za njihovu upotrebu su sljedeće:

• Potrebno je ublažiti simptome prije izvođenja kardiodilatacije ili kardiomiotomije.
• Neučinkovitost ili djelomični učinak drugih metoda liječenja.
• Prisutnost teških istodobnih bolesti koje isključuju mogućnost kardiodilatacije ili kardiomiotomije.

Korišteni lijekovi:

Nitrendipin u dozi od 10-30 mg 30 minuta prije obroka sublingvalno. Izosorbid dinitrat u dozi od 5 mg 30 minuta prije obroka sublingvalno ili u dozi od 10 mg oralno.

Kirurško liječenje ahalazije kardije

Kardiomiotomija

Izvodi se miotomija donjeg ezofagealnog sfinktera - kardiomiotomija. Indikacije za njezinu provedbu: novodijagnosticirana ahalazija kardije tipa I i II; recidiv bolesti nakon prethodno provedene kardiodilatacije.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kontraindikacije

• Prisutnost istodobnih bolesti koje značajno povećavaju rizik kirurškog liječenja.
• Neispravan poremećaj krvarenja.
• Prisutnost proširenih vena jednjaka.

Kardiomiotomija se obično izvodi otvorenim pristupom, ali posljednjih godina endoskopski pristup izvođenju kardiomiotomije postao je raširen. Koriste se i laparoskopske i torakoskopske tehnike. Preporučuje se kombiniranje kardiomiotomije s fundoplikacijom kako bi se spriječio patološki gastroezofagealni refluks.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gastrostomija

Mogućnost postavljanja gastrostomske sonde za hranjenje pacijenta treba razmotriti kada je nekirurško liječenje neučinkovito, a rizik kirurškog pristupa visok.

Ezofagektomija

Ezofagektomiju treba razmotriti kada drugi tretmani za ahalaziju kardiju nisu uspjeli ili kada je prisutan operabilni rak jednjaka. Ezofagektomija praćena ezofagoplastikom indicirana je u sljedećim situacijama.

Neučinkovitost pridržavanja prehrambenih preporuka, terapije lijekovima, kardiodilatacije i kirurškog liječenja u slučaju neprihvatljive kvalitete života pacijenta zbog teških manifestacija ahalazije kardije.

Razvoj trajnih manifestacija gastroezofagealne refluksne bolesti ili njezinih komplikacija, u čijem liječenju su se lijekovi i kirurške metode pokazale neučinkovitima, a kvaliteta života pacijenta je neprihvatljivo niska. Razvoj raka jednjaka, pod uvjetom da je operabilan

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Liječenje komplikacija ahalazije kardije

Ako je nemoguće uzimati hranu kroz usta, indicirane su sljedeće mjere:

• Intravenska tekućina za korekciju dehidracije i elektrolitskih poremećaja koji se često javljaju kod ovih pacijenata.
• Intravenska primjena lijekova koji se ne mogu primijeniti oralno.
• Aspiracija sadržaja jednjaka kroz nazoezofagealnu sondu kako bi se spriječila regurgitacija i povraćanje progutane sline.
• Potpuna parenteralna prehrana ako se radikalno liječenje mora odgoditi za nekoliko dana. U slučaju perforacije jednjaka zbog kardiodilatacije, potrebne su sljedeće mjere.
• Hitna konzultacija s kirurgom (obično je indicirana otvorena operacija, iako postoje izvješća o uspješnom laparoskopskom liječenju).
• Aspiracija sadržaja jednjaka kroz nazoezofagealnu sondu kako bi se spriječila regurgitacija i povraćanje progutane sline.
• Intravenska tekućina za korekciju dehidracije i elektrolitskih poremećaja koji se često javljaju kod ovih pacijenata.
• Parenteralna primjena antibiotika širokog spektra, usmjerenih prvenstveno protiv mikroflore usne šupljine.
• Parenteralna primjena narkotičkih analgetika za sindrom jake boli.

Daljnje liječenje pacijenta

Praćenje pacijenata s ahalazijom kardije provodi se u specijaliziranoj bolnici.

Događaji

Ispitivanje pacijenta: procjena progresije bolesti i njezine brzine. Učestalost: jednom svakih 6-12 mjeseci.

Fizički pregled: otkrivanje znakova komplikacija ahalazije - aspiracijska pneumonija, rak jednjaka. Učestalost: jednom svakih 6-12 mjeseci.

Laboratorijski pregled: kompletna krvna slika, kompletna analiza urina, razinaalbumina u krvi. Učestalost prema potrebi ako postoji sumnja na nedovoljan unos hranjivih tvari zbog ahalazije.

Instrumentalni pregled (FEGDS, radiografija): procjena progresije bolesti i njezine brzine, pravovremeno otkrivanje komplikacija bolesti. Učestalost: jednom svakih 6-12 mjeseci ili po potrebi u prisutnosti karakterističnih kliničkih manifestacija.

Osim toga, potrebno je posebno identificirati moguće nuspojave lijekova koji se koriste ako je njihova dugotrajna upotreba neophodna.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kriteriji za procjenu terapije

• Oporavak - kriteriji za učinkovitost liječenja ahalazije kardije su potpuni nestanak disfagije, normalizacija prolaska kontrastnog sredstva kroz jednjak u želudac tijekom rendgenskog pregleda.
• Poboljšanje- značajno smanjenje znakova disfagije, manje kašnjenje u prolasku kontrastnog sredstva kroz jednjak u želudac tijekom rendgenskog pregleda.
• Nepromijenjeno - perzistencija disfagije, prethodna radiografska slika, odsutnost refleksa otvaranja donjeg ezofagealnog sfinktera tijekom intraezofagealne manometrije.
• Pogoršanje- sve veća disfagija, pojava znakova dehidracije, ketonurija, dodavanje plućnih komplikacija (upala pluća).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Edukacija pacijenata

Pacijentu se moraju pružiti potpune informacije o nadolazećim mjerama liječenja.

Pacijenta treba obavijestiti da ne osjećaju svi pacijenti pozitivan učinak liječenja, tj. može nastati situacija u kojoj poduzete mjere ne dovode do poboljšanja pacijentovog stanja.

Pacijent mora shvatiti da nestanak manifestacija bolesti pod utjecajem terapije ne znači potpuno izlječenje, stoga je potrebno nastaviti slijediti preporuke liječnika.

Pacijenta treba upozoriti da ne koristi tablete u obliku lijekova koji sadrže tvari koje mogu imati štetan učinak na sluznicu jednjaka:

• acetilsalicilna kiselina (uključujući male doze potrebne za sprječavanje vaskularnih incidenata);
• nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), čak i oni s enteričkim ovojnicama;
• askorbinska kiselina;
• željezni sulfat;
• kalijev klorid;
• alendronat;
• doksiciklin;
• kinidin u obliku tableta s produljenim oslobađanjem.

Ako je nemoguće odbiti korištenje gore navedenih lijekova, treba ih popiti s čašom vode i uzimati u stojećem položaju. Pacijenta treba obavijestiti o manifestacijama komplikacija ahalazije kardije, kako bi, ako se razviju, mogao na vrijeme potražiti liječničku pomoć.

Radna sposobnost

Radna sposobnost nije smanjena sve dok je disfagija samo privremena ili se javlja s određenom hranom i može se prevladati odgovarajućom prilagodbom prehrane ili pića, sve dok prehrana nije smanjena, jednjak nije proširen i ezofagitis nije preintenzivan. Potrebno je zapamtiti važnost psihogenih čimbenika u ovim lezijama. Ako postoje znakovi neuroze, zaključak se donosi uzimajući ih u obzir; to se odnosi i na periodične grčeve jednjaka, koji su gotovo uvijek neuropatski poremećaj.

Za osobe s ahalazijom nije prikladan rad s mentalnim stresom i noćne smjene itd. Konzervativno liječenje ahalazije kardije treba započeti prekidom rada, tijekom kojeg pacijent treba mirovati, naviknuti se na ispravan način prehrane, tj. u stanju potpunog mirovanja, bez fizičkog i psihičkog stresa, te koristiti sedativno i antispazmodičko liječenje.

Ako postoji teža disfagija, stalna, za sve čvrste tvari hrane, gubitak težine, dilatacija jednjaka, izraženiji istodobni ezofagitis s kongestijom ili plućnim komplikacijama, prikladno je utvrditi invaliditet za razdoblje liječenja, koji može biti dilatacijski ili kirurški. U slučaju negativnog rezultata ili nemogućnosti aktivnog liječenja, pacijent se prevodi u invaliditet (potpuni), bez obzira na vrstu rada.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]