Liječenje i prevencija akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa

Liječenje akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa sastoji se od sljedećeg:

• Utjecaj na etiološki faktor - streptokoknu infekciju (pacijenti i njihovi rođaci).
• Normalizacija krvnog tlaka, smanjenje oteklina.
• Održavanje ravnoteže vode i elektrolita.
• Liječenje komplikacija (encefalopatija, hiperkalemija, plućni edem, akutno zatajenje bubrega).
• Imunosupresivna terapija - za nefrotski sindrom i produljeni tijek.

S obzirom na povezanost akutnog nefritisa i streptokokne infekcije, liječenje akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa zahtijeva primjenu antibiotika iz skupine penicilina u prvim danima bolesti (npr. fenoksimetilpenicilin - 125 mg svakih 6 sati tijekom 7-10 dana) i, u slučaju alergije na njih, eritromicin (250 mg svakih 6 sati tijekom 7-10 dana). Takva terapija je prvenstveno indicirana ako se bolest pojavi nakon faringitisa, tonzilitisa, kožnih lezija, posebno s pozitivnim rezultatima kultura kože i grla, kao i s visokim titrom antistreptokoknih antitijela u krvi. Dugotrajno antibakterijsko liječenje akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa neophodno je u razvoju akutnog nefritisa u kontekstu sepse, uključujući septički endokarditis.

Akutni poststreptokokni glomerulonefritis - režim i prehrana

U prva 3-4 tjedna bolesti, u slučaju velikih edema, makrohematurije, visoke hipertenzije i zatajenja srca, potrebno je strogo se pridržavati mirovanja u krevetu.

U akutnoj fazi bolesti, posebno kod izraženih znakova nefritisa (brzi početak s edemima, oligurijom i arterijskom hipertenzijom), potrebno je oštro ograničiti unos natrija (do 1-2 g/dan) i vode. U prvih 24 sata preporučuje se potpuni prestanak uzimanja tekućine, što samo po sebi može dovesti do smanjenja edema. Nakon toga, unos tekućine ne smije premašiti njezino izlučivanje. Ograničavanje natrija i vode smanjuje volumen izvanstanične tekućine, što pomaže u liječenju arterijske hipertenzije. Kod značajnog smanjenja CF-a, oligurije, preporučljivo je ograničiti unos proteina [do 0,5 g/kg/dan)].

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liječenje edema kod akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa

Zbog primarne retencije tekućine koja doprinosi razvoju edema kod akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa, liječenje akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa uključuje ograničavanje unosa natrija i vode:

• hipotiazid 50-100 mg/dan (neučinkovit uz značajno smanjenje CF);
• furosemid 80-120 mg/dan (učinkovit čak i kod smanjene CF);
• Spironolaktoni i triamteren se ne koriste zbog rizika od razvoja hiperkalemije.

Plućni edem, koji komplicira tijek akutnog nefritičkog sindroma, obično je posljedica hipervolemije uzrokovane retencijom natrija i vode, a ne zatajenja srca. U ovom slučaju, digitalis je neučinkovit i može uzrokovati intoksikaciju.

Liječenje akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa uključuje ograničenje unosa natrija i vode, snažne diuretike petlje, morfij i kisik.

Liječenje arterijske hipertenzije kod akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa

• Dijeta s ograničenim unosom natrija i vode, mirovanje u krevetu i primjena diuretika (furosemid) obično kontroliraju umjerenu hipertenziju (dijastolički krvni tlak <100 mm Hg). Diuretici kao komponenta antihipertenzivne terapije smanjuju potrebu za drugim antihipertenzivnim lijekovima.
• Vazodilatatori - blokatori kalcijevih kanala (nifedipin 10 mg više puta tijekom dana) poželjniji su za težu i perzistentniju hipertenziju.
• ACE inhibitori se koriste s oprezom zbog rizika od hiperkalemije.
• Furosemid u velikim dozama, intravenski hidralazin, natrijev nitroprusid, diazoksid potrebni su kao hitne mjere za hipertenzivnu encefalopatiju (neukrotiva glavobolja, mučnina, povraćanje) uzrokovanu cerebralnim edemom.
• Diazepam (za razliku od drugih antikonvulziva, metabolizira se u jetri i ne izlučuje se bubrezima) parenteralno, intubacija ako je potrebna - ako se razvije konvulzivni sindrom.

Akutno zatajenje bubrega i akutni poststreptokokni glomerulonefritis

Dugotrajna oligurija kod akutnog poststreptokoknog polimerulonefritisa javlja se u 5-10% pacijenata.

Liječenje akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa u tim slučajevima uključuje oštro ograničenje natrija i vode, kalija i proteina u prehrani. S porastom azotemije, a posebno hiperkalemije, indicirana je hemodijaliza.

Umjerena hiperkalemija kod akutnog poststreptokoknog hipermerulonefritisa često se opaža; u slučaju teške hiperkalemije moraju se poduzeti hitne mjere:

• furosemid u visokim dozama za stimulaciju kaliureze;
• intravenski inzulin, glukoza, kalcijev i natrijev bikarbonat;
• hitna hemodijaliza u slučaju razvoja po život opasne hiperkalemije.

[ 7 ], [ 8 ]

Imunosupresivna terapija i akutni poststreptokokni glomerulonefritis

• Za pacijente s pridruženim i dugotrajnim nefrotskim sindromom (više od 2 tjedna), porastom razine kreatinina koji nema tendenciju daljnjeg povećanja, ali se i ne vraća u normalu, te ako se ne može provesti biopsija bubrega, indiciran je prednizolon [1 mg/kg/dan].
• Pacijentima s brzo progresivnim zatajenjem bubrega potrebna je biopsija bubrega. Ako se pronađu polumjeseci, preporučuje se kratki ciklus pulsne terapije metilprednizolonom (500-1000 mg intravenski dnevno tijekom 3-5 dana).

Prevencija akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa

Poseban problem predstavlja dijagnoza streptokoknog faringitisa kod pacijenata bez nefritisa koji se žale na grlobolju. Budući da je samo 10-15% svih zaraznih bolesti ždrijela kod odraslih uzrokovano streptokokom, a pri izolaciji kulture streptokoka iz ždrijela dobiva se 10% lažno negativnih i 30-50% lažno pozitivnih rezultata (osobito kod nositelja streptokoka), za odlučivanje o imenovanju antibiotika može se koristiti sljedeći klinički pristup.

Vrućica, povećani krajnici i vratni limfni čvorovi češći su kod streptokoknih infekcija, a odsutnost ova tri simptoma čini streptokoknu infekciju malo vjerojatnom. Zbog visoke stope lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata bakteriološke izolacije streptokokne kulture iz grla, antibiotici se trebaju propisati svim pacijentima s kliničkom trijadom: vrućicom, povećanim krajnicima i vratnim limfnim čvorovima. U odsutnosti svih ovih simptoma, terapija antibioticima nije indicirana, bez obzira na rezultate bakteriološkog testiranja. U prisutnosti pojedinačnih simptoma, antibiotici se propisuju ako se dobiju pozitivni rezultati bakteriološkog testiranja.

Budući da rođaci pacijenata s akutnim poststreptokoknim glomerulonefritisom u većini slučajeva pokazuju znakove streptokokne infekcije unutar 2-3 tjedna, a više od 1/3 razvije nefritis, preventivno liječenje akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa antibioticima za rođake i druge osobe u riziku od infekcije opravdano je tijekom epidemija.