Streptokokna infekcija

Streptokokna infekcija je skupina zaraznih bolesti uzrokovanih streptokokima različitih seroloških skupina, s prijenosom uzročnika zrakom i hranom, uz vrućicu, intoksikaciju, lokalne gnojne procese i razvoj poststreptokoknih autoimunih (reumatizam, glomerulonefritis) komplikacija.

ICD-10 kodovi

• A38. Šarlah.
• A40. Streptokokna sepsa.
  • A40.0. Septikemija uzrokovana streptokokom skupine A.
  • A40.1. Septikemija uzrokovana streptokokom skupine B.
  • A40.2. Septikemija uzrokovana streptokokom skupine D.
  • A40.3. Septikemija uzrokovana Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Druge streptokokne septikemije.
  • A40.9. Streptokokna sepsa, nespecificirana.
• A46. Erizipel.
• A49.1. Streptokokna infekcija, nespecificirana.
• B95. Streptokoki i stafilokoki kao uzrok bolesti klasificiranih drugamo.
  • B95.0. Streptokoki skupine A kao uzrok bolesti klasificiranih drugamo.
  • B95.1. Streptokoki skupine B kao uzrok bolesti klasificiranih u drugim poglavljima.
  • B95.2. Streptokoki skupine D kao uzrok bolesti klasificiranih drugamo.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae kao uzrok bolesti klasificiranih u drugim poglavljima.
  • B95.4. Ostali streptokoki kao uzrok bolesti klasificiranih u druga poglavlja.
  • B95.5. Nespecificirani streptokoki kao uzrok bolesti klasificiranih u druga poglavlja.
• G00.2. Streptokokni meningitis.
• M00.2. Ostali streptokokni artritis i poliartritis.
• P23.3. Kongenitalna pneumonija uzrokovana streptokokom skupine B.
• P23.6. Kongenitalna pneumonija uzrokovana drugim bakterijskim uzročnicima (streptokoki, osim skupine B).
• P36.0. Sepsa novorođenčeta uzrokovana streptokokom skupine B.
• P36.1 Sepsa novorođenčeta uzrokovana drugim i nespecificiranim streptokokima.
• Z22.3. Nosilac uzročnika drugih specificiranih bakterijskih bolesti (streptokoka).

Što uzrokuje streptokoknu infekciju?

Streptokoknu infekciju uzrokuju streptokoki. Najznačajniji streptokokni uzročnik je S. Pyogenes, beta-hemolitički je, a u Lancefieldovoj klasifikaciji klasificiran je kao skupina A. Dakle, dobivamo: beta-hemolitički streptokok skupine A (GABGS).

Koji su simptomi streptokokne infekcije?

Dvije najčešće akutne bolesti uzrokovane beta-hemolitičkim streptokokima skupine A su faringitis i infekcije kože. Osim toga, odgođene negnojne komplikacije poput akutne reumatske groznice i akutnog glomerulonefritisa ponekad se pojavljuju 2 ili više tjedana nakon infekcije beta-hemolitičkom streptokoknom skupinom A. Bolesti uzrokovane drugim vrstama streptokoka općenito su rjeđe i uključuju infekcije mekog tkiva ili endokarditis. Neke infekcije koje nisu uzrokovane GABHS-om javljaju se pretežno u određenim populacijama (npr. streptokoki skupine B u novorođenčadi i žena nakon poroda, enterokoki u bolničkih pacijenata).

Infekcije se mogu proširiti duž zahvaćenog tkiva i limfnim putovima do regionalnih limfnih čvorova. Mogu se pojaviti i lokalne gnojne komplikacije poput peritonzilarnog apscesa, otitisa medija i sinusitisa. Može se pojaviti i bakterijemija. Hoće li doći do gnojenja ovisi o težini bolesti i osjetljivosti zahvaćenog tkiva.

Streptokokni faringitis obično uzrokuju beta-hemolitički streptokoki skupine A. Oko 20% pacijenata s ovom bolešću osjeća simptome streptokokne infekcije, poput grlobolje, vrućice, crvenila stijenki ždrijela i gnojnog plaka na tonzilama. U preostalih 80% simptomi streptokokne infekcije su manje izraženi, a pregledom se otkrivaju isti znakovi kao i kod virusnog faringitisa. Cervikalni i submaksilarni limfni čvorovi mogu biti povećani i bolni. Streptokokni faringitis može dovesti do peritonzilarnog apscesa. Kašalj, laringitis i začepljenost nosa nisu karakteristični za streptokoknu infekciju ždrijela. Prisutnost ovih simptoma obično ukazuje na bolest druge etiologije, najčešće virusnu ili alergijsku. 20% ljudi su asimptomatski nositelji beta-hemolitičkih streptokoka skupine A. Infekcije kože uključuju impetigo i celulitis. Celulitis se može vrlo brzo širiti. To je zbog brojnih litičkih enzima koje proizvode uglavnom streptokoki skupine A. Erizipeloid je poseban slučaj celulitisa.

Nekrotizirajući fasciitis, uzrokovan piogenim streptokokima, akutna je infekcija kože ili, rijetko, mišića koja se širi duž fascijalnih mreža. Streptokoki u nekrotizirajućem fasciitisu potječu iz kože ili utrobe, a ozljeda može biti kirurška, trivijalna, udaljena od mjesta bolesti ili slijepa, kao kod divertikula debelog crijeva i apscesa slijepog crijeva. Bolest je češća kod intravenskih ovisnika o drogama. Prije poznat kao streptokokna gangrena i popularno nazvan bakterijama koje jedu meso, sindrom može biti i polimikrobni, s aerobnom i anaerobnom saprofitskom florom, uključujući Clostridium Perfringens, koja također doprinosi upali. Kada sindrom zahvaća peritoneum, naziva se Fournierova gangrena. Povezane bolesti, poput imunokompromita, dijabetesa i alkoholizma, česte su. Simptomi streptokokne infekcije počinju vrućicom i intenzivnom lokalnom boli. Tromboza mikrocirkulacijskog korita uzrokuje ishemijsku nekrozu, što dovodi do brzog širenja infekcije i nesrazmjerno povećane intoksikacije. U 20-40% slučajeva, susjedni mišići su uključeni u proces. Često se javljaju šok i bubrežna disfunkcija. Čak i uz adekvatno liječenje, smrtnost ostaje visoka. Septikemija, gnojna sepsa, endokarditis i pneumonija streptokokne etiologije ostaju ozbiljne komplikacije, posebno ako je etiološki mikroorganizam multirezistentni enterokok.

Streptokokni toksični šok sindrom sličan je onome koji uzrokuje Staphylococcus aureus. Mogu ga uzrokovati sojevi beta-hemolitičkih streptokoka skupine A koji proizvode toksine. Pacijenti su obično djeca i odrasli s inače zdravom kožom ili infekcijama mekog tkiva.

Kasne komplikacije streptokokne infekcije

Mehanizam nastanka kasnih komplikacija uglavnom je nepoznat, ali poznato je da se javljaju reakcije unakrsnog imuniteta, u kojima nastala antitijela na streptokokne antigene reagiraju s tkivima domaćina.

Akutna reumatska groznica (ARG) je upalni poremećaj. Javlja se kod manje od 3% pacijenata unutar nekoliko tjedana nakon neliječene infekcije gornjih dišnih putova uzrokovane beta-hemolitičkim streptokokima skupine A. Danas je ARG mnogo rjeđa nego u eri prije antibiotika. Dijagnoza se temelji na kombinaciji karditisa, artritisa, koreje, specifičnih kožnih manifestacija i laboratorijskih testova. Najvažniji aspekt liječenja streptokoknog faringitisa je sprječavanje ARG-a.

Poststreptokokni akutni glomerulonefritis je akutni nefritički sindrom koji slijedi nakon faringitisa ili infekcije kože uzrokovane određenim nefritogenim sojevima beta-hemolitičkih streptokoka skupine A. Samo određeni broj serotipova streptokoka skupine A može uzrokovati ovu posljedicu. Ukupna incidencija napadaja nakon faringitisa ili infekcije kože je približno 10-15%. Najčešće se javlja kod djece 1-3 tjedna nakon bolesti. Gotovo sva djeca se oporave bez trajnog oštećenja bubrega, ali neki odrasli ga mogu razviti. Antibiotsko liječenje streptokokne infekcije ne utječe značajno na razvoj poststreptokoknog glomerulonefritisa.

Kako se dijagnosticira streptokokna infekcija?

Streptokoki se rijetko identificiraju kulturom ovčje krvi na agaru. Sada su dostupni brzi antigenski testovi koji mogu izravno otkriti beta-hemolitičke streptokoke skupine A iz brisa grla. Mnogi od ovih testova temelje se na metodologiji imunološkog testa. Nedavno su optički imunološki testovi postali šire dostupni. Imaju visoku osjetljivost (>95%), ali variraju u specifičnosti (50-80% i 80-90% za najnovije optičke imunološke testove). Negativne rezultate treba potvrditi kulturom (osobito kada se postavlja pitanje upotrebe makrolida zbog potencijalne rezistencije). Do vremena oporavka, dokazi o infekciji mogu se dobiti neizravno mjerenjem titra antistreptokoknih antitijela u serumu. Detekcija antitijela vrlo je važna u dijagnozi poststreptokoknih bolesti poput akutne reumatske groznice i glomerulonefritisa. Potvrda zahtijeva dosljedno povećanje titra antitijela u uzorcima, jer jednokratno povećanje titra antitijela može biti posljedica prethodne produljene infekcije. Uzorci seruma ne smiju se uzimati češće od svaka 2 tjedna, a mogu se uzimati i svaka 2 mjeseca. Titar antistreptolizina-O (ASL-O) povećava se samo u 75-80% slučajeva infekcije. Za potpunu dijagnozu u teškim slučajevima mogu se koristiti sljedeći testovi: antihijaluronidaza, antideoksiribonukleaza B, antinikotinamid adenin dinukleotidaza ili antistreptokinaza. Penicilin koji se daje u prvih 5 dana bolesti za simptomatsko liječenje streptokoknog faringitisa može odgoditi početak i smanjiti ASL-O odgovor. Pacijenti sa streptokoknom piodermom obično ne proizvode značajan ASL-O odgovor, ali mogu generirati odgovor na druge antigene (posebno anti-DNAazu ili antihijaluronidazu).

Kako se liječi streptokokna infekcija?

Streptokokni faringitis

Faringealne beta-hemolitičke streptokokne infekcije skupine A obično prolaze same od sebe. Antibiotici mogu skratiti trajanje bolesti kod djece, posebno kod šarlaha, ali imaju mali učinak na razvoj simptoma kod odraslih. Međutim, antibiotici mogu spriječiti lokalne gnojne komplikacije i akutnu reumatsku groznicu.

Penicilin je lijek izbora. Često je dovoljna jedna injekcija benzatin penicilina G od 600 000 jedinica intramuskularno za malu djecu (manju od 27,3 kg) i 1,2 milijuna jedinica intravenski za adolescente i odrasle. Oralni penicilin V može se koristiti kada je pacijent siguran da će završiti potreban 10-dnevni tretman i da će slijediti upute. Doza je 500 mg penicilina V (250 mg za djecu manju od 27 kg). Oralni cefalosporini također su učinkoviti. Cefdinir, cefpodoksim i azitromicin mogu se koristiti tijekom 5-dnevnog tretmana. Odgađanje terapije za 1 do 2 dana do laboratorijske potvrde ne povećava trajanje bolesti ili učestalost komplikacija.

U slučajevima kada su penicilin i beta-laktam kontraindicirani, propisuje se eritromicin 250 mg oralno ili klindamicin 300 mg oralno tijekom 10 dana, ali je uočena otpornost beta-hemolitičkih streptokoka skupine A na makrolide (neki autori preporučuju potvrdu osjetljivosti in vitro u slučajevima kada se propisuje makrolid i postoji mogućnost otpornosti na makrolide u zajednici). Trimetoprim-sulfametoksazol, neki fluorokinoloni i tetraciklini nisu pouzdani za liječenje streptokoknih infekcija. Klindamicin (5 mg/kg oralno) je poželjniji lijek kod djece s čestim egzacerbacijama kroničnog tonzilitisa. To može biti zbog činjenice da kronični tonzilitis uzrokuje koinfekciju u kriptama tonzila sa stafilokokima ili anaerobima koji proizvode penicilinazu, koji inaktiviraju penicilin G, a klindamicin ima dobru aktivnost protiv ovih agensa. Također je postalo poznato da klindamicin brže suzbija proizvodnju egzotoksina od drugih lijekova.

Grlobolja, vrućica i glavobolja mogu se liječiti analgeticima i antipireticima. Mirovanje u krevetu i izolacija nisu potrebni. Bliske kontakte osoba sa simptomima streptokokne infekcije ili anamnezom poststreptokoknih komplikacija treba pregledati na prisutnost streptokoka.

Streptokokne infekcije kože

Celulitis se često liječi bez provođenja kulture. To je zato što je kulturu vrlo teško izolirati. Stoga se za liječenje koriste sredstva učinkovita ne samo protiv streptokoka već i protiv stafilokoka. Nekrotizirajući fasciitis treba liječiti na jedinici intenzivnog liječenja. Potreban je opsežan (moguće ponovljeni) kirurški debridement. Preporučeni početni antibiotik je beta-laktam (često sredstvo širokog spektra dok se etiologija ne potvrdi kulturom) plus klindamicin.

Iako stafilokoki ostaju osjetljivi na laktamske antibiotike, studije na životinjama pokazale su da penicilin nije uvijek učinkovit protiv velikih bakterijskih inokuluma jer streptokoki sporo rastu.

Druge streptokokne infekcije

Lijekovi izbora za liječenje infekcija uzrokovanih skupinama B, C i G su penicilin, ampicilin i vankomicin. Cefalosporini i makrolidi su općenito učinkoviti, ali se moraju propisivati uzimajući u obzir osjetljivost mikroorganizama, posebno kod teško bolesnih, imunokompromitiranih ili oslabljenih pacijenata te kod osoba sa stranim tijelima u infekciji. Kirurška drenaža i debridement rane kao dodatak antimikrobnoj terapiji mogu spasiti život.

S. bovis je relativno osjetljiv na antibiotike. Iako su nedavno zabilježeni izolati S. bovis otporni na vankomicin, organizam ostaje osjetljiv na penicilin i aminoglikozide.

Većina viridans streptokoka osjetljiva je na penicilin G, a ostale su osjetljive na laktame. Otpornost je u porastu, a terapija za ove sojeve trebala bi se voditi in vitro testiranjem osjetljivosti.