Liječenje Icenko-Cushingove bolesti

Liječenje Itsenko-Cushingove bolesti. Za liječenje bolesti koriste se patogenetske i simptomatske metode. Patogenetske metode usmjerene su na normalizaciju odnosa hipofize i nadbubrežne žlijezde, simptomatske metode usmjerene su na kompenzaciju metaboličkih poremećaja.

Normalizacija proizvodnje ACTH-a i kortizola postiže se zračenjem hipofize, kirurškom adenomektomijom ili blokatorima hipotalamičko-hipofiznog sustava. Nekim pacijentima se uklanja jedna ili obje nadbubrežne žlijezde te im se propisuju inhibitori biosinteze hormona u kori nadbubrežne žlijezde. Izbor metode ovisi o stupnju ekspresije i težini kliničkih manifestacija bolesti.

Trenutno se u svijetu, u liječenju Itsenko-Cushingove bolesti, prednost daje transsfenoidnoj adenomektomiji korištenjem mikrokirurških tehnika. Ova metoda smatra se jednom od glavnih metoda patogenetske terapije ove teške bolesti, daje brz pozitivan klinički rezultat, dovodi do potpune remisije bolesti kod 90% pacijenata s obnavljanjem hipotalamičko-hipofizno-adrenalnih funkcija.

U slučajevima blage do umjerene težine bolesti koristi se zračenje interpituitarne regije - vanjska terapija zračenjem: gama terapija (doza 40-50 Gy) i protonski snop (doza 80-100 Gy po ciklusu).

Korištenje teških protonskih čestica za zračenje hipofize omogućuje povećanje doze, značajno smanjenje zračenja okolnih tkiva i provođenje jedne sesije umjesto 20-30 tijekom gama terapije. Prednost protonske terapije je brži početak remisije bolesti i visok postotak oporavka (90%). Zračenje intersticijsko-hipofizne regije dovodi ili do nestanka većine kliničkih manifestacija bolesti ili nekih simptoma. Ove promjene nastaju 6-12 mjeseci nakon završetka liječenja.

Kirurško uklanjanje obje nadbubrežne žlijezde u teškim slučajevima bolesti izvodi se u dva stadija. Nakon uklanjanja jedne nadbubrežne žlijezde i zacjeljivanja kirurške rane, provodi se drugi stadij - uklanjanje druge nadbubrežne žlijezde s autotransplantacijom dijelova kore nadbubrežne žlijezde u potkožno tkivo. Autotransplantacija kore provodi se kako bi se smanjila doza hormonske nadomjesne terapije, koja je kod pacijenata nakon bilateralne totalne adrenalektomije doživotna. Otprilike trećina pacijenata razvija Nelsonov sindrom u različito vrijeme nakon uklanjanja nadbubrežnih žlijezda, koji je karakteriziran rastom tumora hipofize, teškom hiperpigmentacijom kože i labilnim oblikom adrenalne insuficijencije. Posljednjih godina, zbog razvoja novih metoda liječenja, broj pacijenata koji su podvrgnuti uklanjanju nadbubrežne žlijezde naglo se smanjio.

U većini slučajeva umjerene težine bolesti koristi se kombinirano liječenje: kirurško uklanjanje jedne nadbubrežne žlijezde i radioterapija intervertebralno-hipofizne regije.

Metoda liječenja lijekovima uključuje terapiju usmjerenu na smanjenje funkcije hipofize i nadbubrežnih žlijezda pod utjecajem lijekova koji potiskuju lučenje ACTH-a i tvari koje blokiraju biosintezu kortikosteroida u kori nadbubrežne žlijezde. Prva skupina uključuje rezerpin, difenin, ciproheptadin, bromokriptin (parlodel), druga - elipten, kloditan.

Rezerpin u dozi od 1 mg/dan propisuje se u sljedećem razdoblju tijekom 3-6 mjeseci radi normalizacije krvnog tlaka i smanjenja aktivnosti hipofize. Remisija bolesti takvom kombiniranom terapijom nastupa ranije. Uz radioterapiju, koristi se i ciproheptadin u dozi od 80-100 mg ili parlodel - 5 mg/dan tijekom 6-12 mjeseci. Blokatori hipotalamičko-hipofiznog sustava ne preporučuju se za primjenu kao monoterapija ili prije zračenja hipofize, budući da ti lijekovi ne uzrokuju uvijek trajno kliničko poboljšanje bolesti i smanjuju radiosenzitivnost adenoma hipofize.

Lijekovi koji inhibiraju biosintezu hormona u nadbubrežnim žlijezdama, elipten i kloditan, koriste se uz druge vrste liječenja. U slučaju nepotpune remisije nakon terapije zračenjem ili u kombinaciji s unilateralnom adrenalektomijom, kloditan se propisuje u dozi od 3-5 g/dan dok se funkcija kore nadbubrežne žlijezde ne normalizira, a zatim se dugotrajno (6-12 mjeseci) ostavlja doza održavanja (1-2 g). Elipten i kloditan se također koriste za privremenu normalizaciju funkcije kore nadbubrežne žlijezde u pripremi teško bolesnih pacijenata za uklanjanje jedne ili obje nadbubrežne žlijezde. Elipten se propisuje u dozi od 1-1,5 g/dan.

Kod Itsenko-Cushingove bolesti potrebna je i simptomatska terapija usmjerena na kompenzaciju i korekciju metabolizma proteina, elektrolita i ugljikohidrata, arterijskog tlaka i kardiovaskularne insuficijencije. Potrebno je liječiti osteoporozu, gnojne komplikacije, pijelonefritis i mentalne poremećaje. Anabolički steroidi se široko koriste, najčešće se koristi retabolil u dozi od 0,5 g intramuskularno jednom svakih 10-15 dana, ovisno o težini distrofičnih poremećaja. Za liječenje hipokalemijske alkaloze preporučljivo je kombinirati pripravke kalija i veroshpirona. Kod steroidnog dijabetesa koriste se bigvanidi, ponekad u kombinaciji sa sulfonamidima. Inzulin se propisuje prije operacije. Kardiovaskularna insuficijencija zahtijeva parenteralnu terapiju srčanim glikozidima ili pripravcima digitalisa. Primjena diuretika treba biti ograničena. U slučaju septičkih manifestacija propisuju se antibiotici širokog spektra, uzimajući u obzir osjetljivost.

Simptomatsko liječenje osteoporoze vrlo je važan problem, budući da su promjene na kostima podložne obrnutom razvoju sporo i ne kod svih pacijenata, posebno u adolescenciji i nakon 50 godina. Liječenju steroidne osteoporoze treba pristupiti s tri stajališta: postići ubrzanje procesa apsorpcije kalcijevih soli iz crijeva, potaknuti njihovu fiksaciju koštanom matricom, a također i obnoviti proteinsku komponentu koštanog tkiva. Povećana apsorpcija kalcija postiže se propisivanjem derivata vitamina D3 _, posebno oksidevita ili lijeka alfa-D3 Teva.

Za liječenje steroidne osteoporoze koriste se lijekovi koji smanjuju resorpciju kostiju i potiču stvaranje kostiju.

Prva skupina uključuje pripravke kalcitonina i bisfosfonate.

Kalcitonini, uz inhibiciju resorpcije kostiju, imaju i izražen analgetski učinak. Trenutno je najčešće korišten lijek Miacalcic, koji se koristi u dva oblika doziranja: u ampulama za intramuskularne i subkutane injekcije od 100 jedinica i u bočicama u obliku nazalnog spreja od 200 jedinica. Kure liječenja kalcitoninima provode se 2-3 mjeseca s istim intervalima u liječenju, a zatim se lijek ponovno propisuje. Tijekom pauza u liječenju kalcitoninom koriste se bisfosfonati, najčešće domaći Kydofon ili alendronat (Fosamax). U obje vrste liječenja nužno se dodaju pripravci kalcija (500-1000 mg dnevno).

Lijekovi koji stimuliraju stvaranje kostiju uključuju spojeve koji sadrže fluoridne soli (osin, tridin), anaboličke steroide.

Jedan od štetnih mehanizama djelovanja viška glukokortikoida na koštano tkivo je supresija funkcije osteoblasta i smanjenje stvaranja kostiju. Upotreba fluorida, kao i anaboličkih steroida kod steroidne osteoporoze, temelji se na njihovoj sposobnosti da poboljšaju stvaranje kostiju.

U slučaju imunodeficijencije razvijene na pozadini Itsenko-Cushingove bolesti, preporučuje se provođenje liječenja timalinom ili T-aktivinom, koji utječu na imunološki sustav, ubrzavajući diferencijaciju i sazrijevanje T-limfocita. Kao biostimulans, timalin poboljšava reparativne procese, aktivira hematopoezu, povećava proizvodnju alfa-interferona segmentiranim leukocitima i y-interferona T-limfocitima. Liječenje se provodi u kurama od 20 dana 2 puta godišnje.

Prognoza ovisi o trajanju, težini bolesti i dobi pacijenta. Kod kratkog trajanja bolesti, blagog oblika i dobi do 30 godina, prognoza je povoljna. Nakon uspješnog liječenja opaža se oporavak.

U umjerenim slučajevima, s dugim tijekom nakon normalizacije funkcije nadbubrežne kore, često ostaju nepovratni poremećaji kardiovaskularnog sustava, hipertenzija, disfunkcija bubrega, dijabetes melitus i osteoporoza.

Kao rezultat bilateralne adrenalektomije razvija se kronična adrenalna insuficijencija, stoga je potrebna stalna nadomjesna terapija i dinamičko praćenje, sprječavanje razvoja Nelsonovog sindroma.

Potpunom regresijom simptoma bolesti, radna sposobnost je očuvana. Pacijentima se savjetuje izbjegavanje noćnih smjena i teškog fizičkog rada. Nakon adrenalektomije, radna sposobnost se često gubi.

Prevencija Itsenko-Cushingove bolesti

Prevencija hipofiznog oblika Itsenko-Cushingove bolesti je problematična, budući da njezin uzrok nije u potpunosti proučen. Prevencija funkcionalnog hiperkorticizma kod pretilosti i alkoholizma sastoji se od prevencije osnovne bolesti.