Liječenje kraniocerebralne traume

Liječenje kraniocerebralne traume počinje već na mjestu nesreće. No, prije no što se transportira pacijent, potrebno je osigurati prolaz zraka i zaustaviti vanjski krvarenje. Posebno je važno izbjegavati rasprostiranje koštanih struktura kralježnice ili drugih kostiju, što može uzrokovati oštećenje kičmene moždine i krvnih žila. Potrebna imobilizacija cjelokupne kralježnice osigurava se pomoću cervikalnog sidrenja i čvrstog dugog štitnika dok se stabilnost cjelokupne kralježnice ne potvrdi odgovarajućim pregledom koji uključuje vizualizacijske metode istraživanja. Nakon početnog brzog neurološkog pregleda, olakšanje boli treba olakšati opioidnim analgeticima kratkog djelovanja (na primjer, fentanil).

U bolnici nakon brzog početnog ispitivanja u roku od nekoliko sati, često je potrebno snimiti neurološke podatke (SHKG, pupillary response), krvni tlak, puls i temperaturu tijela, budući da bilo kakvo propadanje zahtijeva hitnu akciju. Rezultati ponovljene CT i SCG procjene omogućit će nam da klasificirate ozbiljnost lezije koja će pomoći usmjeravanju liječenja u pravom smjeru.

Temelj tretiranja kraniocerebralne traume je održavanje normalne izmjene plina u plućima i puni dotok krvi u mozak kako bi se izbjegli sekundarni potezi. Aktivno rano liječenje hipoksije, hiperkapnije, arterijske hipotenzije i povećanog intrakranijskog tlaka pomaže spriječiti sekundarne komplikacije. Druge komplikacije koje treba zapamtiti i koje se moraju spriječiti uključuju hipertermiju, hyponatremiju, hiperglikemiju i neravnotežu tekućine u tijelu.

Da bi održali normalan dotok krvi do mozga krvarenje od oštećenja (vanjski ili unutarnji) posljednji se mora brzo zaustavljen, intravaskularni volumen mora brzo popuniti odgovarajuće rješenja (0,9% otopine natrij klorida, ponekad za transfuziju). Uvođenje hipotoničnih otopina (osobito 5% otopine glukoze) je kontraindicirano zbog suviška slobodne vode u njima. Hipertermiju se također mora ispraviti.

Liječenje kraniocerebralne traume blage mjere

Oštećenja blage razine (prema GCG) opažene su u 80% bolesnika s CCI-om, dostavljene hitnoj službi. Ako je gubitak svijesti bio je kratak i nije bilo, ako su vitalni znakovi su stabilni, stopa CT, normalan kognitivni i neurološki status, onda ti bolesnici mogu biti otpušteni kući s preporukama za rođaka potrebe domaćeg nadzora pogođeni u roku od 24 sata. Rođaci upozoren potrebu da se pacijent vrati u bolnicu na pojavljivanje: oslabljena svijest; fokalni neurološki simptomi; povećana glavobolja; povraćanje ili oštećenje kognitivne funkcije.

Pacijenti koji imaju minimalnu ili nikakvu neurološku promjenu, ali imaju manje promjene u CT, trebaju biti hospitalizirani, pacijenti su prikazani s praćenjem i ponovljenim CT.

Liječenje kraniocerebralne traume umjerene i teške ozbiljnosti

U prosjeku 10% pacijenata s kraniocerebralnom traumom dolazi u umjeren stupanj oštećenja. Često ne trebaju intubacija i umjetna ventilacija (u odsustvu drugih ozljeda) ili praćenje intrakranijalnog tlaka. Međutim, zbog mogućnosti pogoršanja, ti bolesnici trebaju biti hospitalizirani i promatrani, čak i ako nema promjena u CT.

Ozbiljne lezije opažene su u 10% bolesnika s kraniocerebralnom traumom isporučenom u hitnu službu. Oni su hospitalizirani u jedinici intenzivne skrbi. Budući da su respiratorni zaštitni refleksi obično potisnuti, a povećani intrakranijski tlak, ti pacijenti su intubirani, a poduzimaju mjere za smanjenje intrakranijskog tlaka. Potrebno je dinamički pratiti upotrebu ShCG i odrediti pupillary odgovor, ponovljeni CT.

Povećani intrakranijski tlak

Pacijenti s kraniocerebralnom traumom koji trebaju održati prohodnost ili prozračivanje dišnih puteva intubiraju se kroz usta, kao i kod intubacije kroz nos veća je vjerojatnost povećanja intrakranijalnog tlaka. Da bi se smanjio porast intrakranijalnog tlaka s intubacijom ovom metodom, trebalo bi upotrijebiti odgovarajuće lijekove, na primjer, neki stručnjaci preporučuju intravenoznu lidokainu u dozi od 1,5 mg / kg 1-2 minute prije mišićnih relaksanata. Kao relaksant mišića, suksametonij klorid se obično koristi pri dozi od 1 mg / kg intravenozno. Dobar izbor za uvodnu anesteziju je etomidat jer je njegov učinak na krvni tlak minimalan (doza za odrasle je 0,3 mg / kg ili 20 mg za odraslu osobu prosječne veličine, kod djece 0,2-0,3 mg / kg). Alternativno, ako ne postoji arterijska hipotenzija i njegov razvoj nije vjerojatno, dostupan je propofol, s intubacijom se koristi u dozi od 0,2 do 1,5 mg / kg.

Adekvatnost oksigenacije i ventilacije procjenjuje se sastavom plina krvi i pulsnom oksimetrijom (ako je moguće, također i koncentracijom CO2 na kraju izdisaja). Cilj je održavati normalan p (38-42 mm Hg). U prošlosti je preporučena profilaktička hiperventilacija (p 25 do 35 mm Hg). Međutim, unatoč činjenici da niska p smanjuje intrakranijalni tlak uslijed sužavanja cerebralnih žila, to zauzvrat smanjuje intrakerebralnu opskrbu krvlju i može uzrokovati ishemiju. U tom smislu hiperventilacija se upotrebljava samo u prvim satima u borbi protiv povećanog intrakranijskog tlaka, što se ne može ispraviti drugim metodama, samo do p od 30 do 35 mm Hg. I za kratko vrijeme.

Pacijenti s teškom kraniocerebralnom traumom koji ne obavljaju jednostavne naredbe, posebice one s CT abnormalitetima, preporučuju se dinamičko praćenje i kontrolu intrakranijalnog tlaka i MTD. Glavni cilj je održavanje intrakranijskog tlaka <20 mmHg. I MTD na 50-70 mm Hg. Jačanje venskog odljeva iz mozga (čime se smanjuje intrakranijski tlak) podizanjem glave glave kreveta na 30 ° i stavljanjem pacijentove glave u srednju liniju. Ako je instaliran ventrikularni kateter, CSF odvodnjavanje također će pomoći u smanjenju intrakranijskog tlaka.

Prevencija agitacije, prekomjerne aktivnosti mišića (na primjer, u slučaju delirija) i boli također će spriječiti povećani intrakranijski tlak. Za većinu odraslih koristi sedacijske propofol, zbog brzog razvoja i brzog prestanka njegova djelovanja (doza 0,3 mg / kg na sat kontinuirano intravenozno, titriran do 3 mg / kg na sat), za punjenje bolusa je potrebno. Moguća nuspojava je arterijska hipotenzija. Za sedaciju se također koriste benzodiazepini (npr. Midazolam, lorazepam). Antipsihotični lijekovi usporavaju buđenje, pa ako je moguće, treba izbjegavati. U deliriju, haloperidol se može koristiti nekoliko dana. Ako se delirij odgađa, mogu se koristiti trazodoni, gabapentin, pripravci valproinske kiseline ili kvetiapin, iako nije jasno što su ti lijekovi bolji od haloperidola. Ponekad mogu biti potrebni relaksanti mišića; u takvim slučajevima potrebno je osigurati odgovarajuću sedaciju, jer je u tim uvjetima klinički nemoguće procijeniti ekscitabilnost. Za odgovarajuću analgeziju često su potrebni opioidni analgetici.

Potrebno je održavati normalnu količinu cirkulirajuće krvi i njegovu osmolarnost, iako je dopušteno blago povećanje potonjeg (ciljana osmolalnost plazme iznosi od 295 do 320 mOsm / kg). Intravenski osmotski diuretici (na primjer, manitol) propisuju se za smanjenje intrakranijalnog tlaka i održavanje osmolalnosti krvne plazme. Međutim, ovu mjeru treba ostaviti za pacijente čije se stanje pogoršava, kao iu preoperativnom razdoblju onima koji su pogođeni hematomima. 20% -tna otopina manitola se primjenjuje u dozi od 0,5-1,0 g / kg tijekom 15-30 minuta, ponovivši dozu od 0,25-0,5 g / kg što je često potrebno kliničkom situacijom (obično do 6 vrijeme 8 sati). To smanjuje intrakranijalni tlak nekoliko sati. Manitol treba koristiti s oprezom u bolesnika s teškom bolešću koronarnih arterija, srčanog ili bubrežne insuficijencije ili venske zagušenja u plućima, kao manitol može vrlo brzo povećati intravaskularnog volumena. Budući da osmotski diuretici povećavaju izlučivanje tekućine u odnosu na ione Na ⁺, produljena upotreba manitola može dovesti do iscrpljivanja vode i hipermnatrije. Furosemid u dozi od 1 mg / kg intravenozno također pomaže u smanjenju ukupne tekućine u tijelu, posebno ako je potrebno izbjeći privremenu hipervolemiju povezanu s upotrebom manitola. Potrebno je pratiti ravnotežu vode i elektrolita, prije svega prilikom korištenja osmotskih diuretika. 3% otopina soli se proučava kao alternativni način za kontrolu intraokularnog tlaka.

Hiperventilacija (tj p _i C0 ₂ od 30 do 35 mm Hg), može biti potrebno za vrlo kratko vrijeme, kada je povišen intrakranijalni tlak ne odgovara na standardnu terapiju. Alternativna metoda liječenja kraniocerebralne traume, koja je popraćena nepokrivenim visokim intrakranijskim tlakom, je dekompresijska kraniotomija. Tijekom ove intervencije odstranjuje se sklonište lubanje (koja se kasnije vraća) i izvodi duralna plastika, koja omogućava oticanje širenja izvan lubanje.

Drugi način liječenja kraniocerebralne traume je pentobarbitalna koma. Tko je induciran primjenom pentobarbitalom u dozi od 10 mg / kg tijekom 30 minuta, zatim 5 mg / kg na sat u 3 doze, nakon čega slijedi 1 mg / kg na sat. Dozu se može kontrolirati usporavanjem eksplozije EEG aktivnosti, koja se mora kontinuirano pratiti. Arterijska hipotenzija se često javlja, liječenje se sastoji u ubrizgavanju tekućine ili, ako je potrebno, vazopresora.

Učinkovitost kurativne sistemske hipotermije nije dokazana. Glukokortikoidi za praćenje intra-arterijskog tlaka su beskorisni. U nedavnoj međunarodnoj studiji, došlo je do pogoršanja u ishodu njihovog korištenja.

Liječenje kraniocerebralne traume i konvulzivnog sindroma

Dugotrajne konvulzije, koje mogu pogoršati oštećenje mozga i povećati intrakranijalni tlak, treba spriječiti i, što je prije moguće, potisnuti pri njihovoj pojavi. Pacijenti sa značajnom strukturna oštećenja (npr, velikih modrica ili hematoma, ozljeda mozga, depresivni prijeloma lubanje) ili <10 bodova na GCS, antikonvulzivi se može primjeniti preventivno. Kada se koristi fenitoin punjenja doze od 20 mg davati intravenozno (pri maksimalnoj brzini koja ne prelazi 50 mg / min da se izbjegnu kardiovaskularni sporedni efekti, kao što su hipotenzija i bradikardija). Početna doza za održavanje odraslih je 2-2,7 mg / kg 3 puta dnevno; djeca trebaju više: do 5 mg / kg 2 puta dnevno. Da biste odabrali dozu, izmjerite koncentraciju lijeka u krvnoj plazmi. Trajanje liječenja ovisi o tipu oštećenja i EEG rezultatima. Ako tijekom tjedna nije bilo napadaja, antikonvulzivi bi se trebali ukinuti, jer njihova važnost za sprječavanje napadaja u budućnosti nije utvrđena. Nastavljaju se studije novih antikonvulziva.

Liječenje kraniocerebralne traume s prijelomom lubanje

Zatvorene prijelome lubanje bez pristranosti ne zahtijevaju specifičan tretman. S depresivnim frakturama, kirurška intervencija ponekad je naznačena za uklanjanje koštanih fragmenata, vezivanje oštećenih žila moždanog korteksa, obnavljanje trajne materice i liječenje moždanog tkiva. S otvorenim prijelomima, indicirano je kirurško liječenje. Korištenje antibiotske profilakse je dvosmislen zbog ograničene količine podataka o njegovoj učinkovitosti i povezanosti s problemom nastanka sojeva mikroorganizama otpornih na antibiotike.

Kirurško liječenje kraniocerebralne traume

S intrakranijalnim hematomima, prolivena krv evakuirana je kirurškim putem. Brzo evakuacija hematoma može spriječiti ili ukloniti zamjenu i kompresiju mozga. Međutim, mnogi hematomi ne zahtijevaju kiruršku intervenciju, uključujući intracerebralne hematome male veličine. Pacijenti s malim subduralnim hematomima također se često mogu liječiti bez operacije. Indikacije za kirurško liječenje su:

• pomak mozga iz srednje linije za više od 5 mm;
• kompresija bazalnih cisterni;
• progresija neuroloških simptoma.

S kroničnim subduralnim hematomom može biti potrebna kirurška drenaža, ali njegova je žurnost znatno niža nego kod akutnog subduralnog hematoma. Veliki ili arterijski hematomi liječeni su kirurškim zahvatima, a mali venskih epiduralnih hematoma može se dinamički promatrati uz pomoć CT.