Liječenje ozljede mozga

Liječenje traumatske ozljede mozga započinje na mjestu nesreće. Međutim, prije transporta pacijenta potrebno je osigurati prohodnost dišnih putova i zaustaviti vanjsko krvarenje. Posebno je važno izbjeći pomak koštanih struktura kralježnice ili drugih kostiju, što može uzrokovati oštećenje leđne moždine i krvnih žila. Neophodna imobilizacija cijele kralježnice osigurava se cervikalnom ovratnikom i krutim dugim štitnikom dok se odgovarajućim pregledom, uključujući slikovne metode, ne potvrdi stabilnost cijele kralježnice. Nakon početnog brzog neurološkog pregleda, bol treba ublažiti kratkodjelujućim opioidnim analgeticima (npr. fentanilom).

U bolnici, nakon brzog početnog pregleda, treba često bilježiti neurološke podatke (GCS, odgovor zjenica), krvni tlak, puls i tjelesnu temperaturu tijekom nekoliko sati, jer svako pogoršanje zahtijeva hitnu akciju. Rezultati ponovljenih CT i GCS procjena klasificirat će težinu ozljede, što će pomoći u usmjeravanju liječenja u pravom smjeru.

Temelj liječenja traumatske ozljede mozga je održavanje normalne izmjene plinova u plućima i adekvatne opskrbe mozga krvlju kako bi se izbjegli sekundarni moždani udari. Agresivno rano liječenje hipoksije, hiperkapnije, arterijske hipotenzije i povećanog intrakranijalnog tlaka pomaže u sprječavanju sekundarnih komplikacija. Ostale komplikacije kojih treba biti svjestan i spriječiti uključuju hipertermiju, hiponatremiju, hiperglikemiju i neravnotežu tekućine.

Kako bi se održala normalna opskrba mozga krvlju u slučaju krvarenja iz ozljeda (vanjskih ili unutarnjih), potonje se mora brzo zaustaviti, a intravaskularni volumen se također mora brzo nadoknaditi odgovarajućim otopinama (0,9% otopina natrijevog klorida, ponekad transfuzija krvi). Uvođenje hipotoničnih otopina (osobito 5% otopine glukoze) je kontraindicirano zbog viška slobodne vode u njima. Hipertermiju također treba korigirati.

Liječenje blage traumatske ozljede mozga

Blage ozljede (GCS) uočavaju se u 80% pacijenata s traumatskom ozljedom mozga primljenih na hitnu službu. Ako je gubitak svijesti bio kratkotrajan ili izostao, vitalni znakovi su stabilni, CT je normalan, a kognitivni i neurološki status normalni, takvi pacijenti mogu biti otpušteni kući uz upute članovima obitelji da prate stanje pacijenta kod kuće 24 sata. Članovima obitelji se savjetuje da vrate pacijenta u bolnicu ako: poremećena svijest; fokalni neurološki simptomi; pogoršanje glavobolje; povraćanje ili pogoršanje kognitivne funkcije.

Pacijente s minimalnim ili bez neuroloških promjena, ali s manjim promjenama na CT-u, treba hospitalizirati i pratiti radi promatranja i ponavljanja CT-a.

Liječenje umjerene do teške traumatske ozljede mozga

Umjerene ozljede javljaju se u prosjeku u 10% pacijenata s traumatskom ozljedom mozga koji se javljaju na hitnu službu. Često ne zahtijevaju intubaciju i mehaničku ventilaciju (u odsutnosti drugih ozljeda) ili praćenje intrakranijalnog tlaka. Međutim, zbog mogućnosti pogoršanja, ove pacijente treba hospitalizirati i promatrati, čak i ako su CT snimke normalne.

Teške ozljede opažene su u 10% pacijenata s traumatskom ozljedom mozga primljenih na hitnu službu. Hospitalizirani su na jedinici intenzivnog liječenja. Budući da su zaštitni refleksi dišnih putova obično smanjeni, a intrakranijalni tlak povišen, takvi se pacijenti intubiraju, a poduzimaju se mjere za smanjenje intrakranijalnog tlaka. Potrebno je dinamičko promatranje pomoću GCS-a i određivanje pupilarnog odgovora, te ponovljeni CT.

Povećani intrakranijalni tlak

Pacijenti s traumatskom ozljedom mozga kojima je potrebna kontrola dišnih putova ili mehanička ventilacija intubiraju se oralno, budući da je nazalna intubacija povezana s većim rizikom od povećanog intrakranijalnog tlaka. Kako bi se smanjio rizik od povećanog intrakranijalnog tlaka tijekom intubacije ovom metodom, treba koristiti odgovarajuće lijekove, na primjer, neki stručnjaci preporučuju intravenski lidokain u dozi od 1,5 mg/kg 1-2 minute prije primjene mišićnih relaksanata. Mišićni relaksans koji se obično koristi je suksametonijev klorid u dozi od 1 mg/kg intravenski. Etomidat se smatra dobrim izborom za indukciju anestezije, jer je njegov učinak na krvni tlak minimalan (doza za odrasle je 0,3 mg/kg ili 20 mg za odraslu osobu prosječne veličine; kod djece - 0,2-0,3 mg/kg). Alternativno, ako hipotenzija nije prisutna i malo je vjerojatno da će se razviti, dostupan je propofol koji se koristi tijekom intubacije u dozi od 0,2 do 1,5 mg/kg.

Adekvatnost oksigenacije i ventilacije procjenjuje se sastavom plinova u krvi i pulsnom oksimetrijom (ako je moguće, i koncentracijom CO2 na kraju izdisaja). Cilj je održati normalan p (38-42 mm Hg). U prošlosti se preporučivala profilaktička hiperventilacija (p od 25 do 35 mm Hg). Međutim, unatoč činjenici da nizak p smanjuje intrakranijalni tlak zbog sužavanja moždanih žila, to pak smanjuje intrakranijalnu opskrbu krvlju i može uzrokovati ishemiju. U tom smislu, hiperventilacija se koristi samo u prvim satima za borbu protiv povećanog intrakranijskog tlaka koji se ne može ispraviti drugim metodama, samo do p od 30 do 35 mm Hg i kratko vrijeme.

Kod pacijenata s teškom traumatskom ozljedom mozga koji ne slijede jednostavne naredbe, posebno onih s abnormalnim CT snimkama, preporučuje se dinamičko promatranje i praćenje intrakranijalnog tlaka i IVD-a. Glavni cilj je održavati intrakranijalni tlak <20 mmHg i IVD do 50-70 mmHg. Venski odljev iz mozga (time se smanjuje intrakranijalni tlak) može se povećati podizanjem uzglavlja kreveta na 30° i pozicioniranjem pacijentove glave u središnju liniju. Ako je postavljen ventrikularni kateter, drenaža cerebrospinalne tekućine također će pomoći u smanjenju intrakranijalnog tlaka.

Sprječavanje agitacije, pretjerane mišićne aktivnosti (npr. u deliriju) i boli također će pomoći u sprječavanju povećanog intrakranijalnog tlaka. Propofol se najčešće koristi za sedaciju kod odraslih zbog brzog početka i remisije (0,3 mg/kg/sat intravenski kontinuirano, titrirano do 3 mg/kg/sat); primjena početnog bolusa nije potrebna. Hipotenzija je moguća nuspojava. Benzodiazepini (npr. midazolam, lorazepam) također se koriste za sedaciju. Antipsihotici odgađaju buđenje i treba ih izbjegavati ako je moguće. Haloperidol se može koristiti nekoliko dana u deliriju. Ako se delirij produži, mogu se koristiti trazodon, gabapentin, valproat ili kvetiapin, iako nije jasno zašto su ovi lijekovi bolji od haloperidola. Povremeno mogu biti potrebni mišićni relaksanti; U takvim slučajevima mora se osigurati odgovarajuća sedacija, budući da će biti nemoguće klinički procijeniti uzbuđenje u tim uvjetima. Opioidni analgetici često su potrebni za odgovarajuću analgeziju.

Treba održavati normalan volumen i osmolarnost cirkulirajuće krvi, iako je prihvatljivo blago povećanje potonjeg (ciljana osmolarnost plazme je 295 do 320 mOsm/kg). Intravenski osmotski diuretici (npr. manitol) daju se za smanjenje intrakranijalnog tlaka i održavanje osmolarnosti plazme. Međutim, ova mjera treba biti rezervirana za pacijente čije se stanje pogoršava i za pacijente s hematomima u preoperativnom razdoblju. 20%-tna otopina manitola primjenjuje se u dozi od 0,5-1,0 g/kg tijekom 15-30 minuta, ponavlja se u dozi od 0,25-0,5 g/kg onoliko često koliko klinička situacija zahtijeva (obično do 6 puta tijekom 8 sati). To smanjuje intrakranijalni tlak tijekom nekoliko sati. Manitol treba koristiti s velikim oprezom kod pacijenata s teškom koronarnom bolešću srca, srčanim ili bubrežnim zatajenjem ili plućnom venskom kongestijom, budući da manitol može brzo povećati intravaskularni volumen. Budući da osmotski diuretici povećavaju izlučivanje tekućine u odnosu na Na ⁺ ione, dugotrajna primjena manitola može rezultirati iscrpljivanjem vode i hipernatremijom. Furosemid 1 mg/kg IV također može smanjiti ukupni sadržaj tjelesne tekućine, posebno ako se želi izbjeći prolazna hipervolemija povezana s manitolom. Ravnotežu tekućine i elektrolita treba pratiti, posebno kada se koriste osmotski diuretici. 3%-tna otopina soli se proučava kao alternativa za kontrolu intrakranijalnog tlaka.

Hiperventilacija (tj. CO2 _p 30 do 35 mmHg) može biti potrebna vrlo kratko vrijeme kada povišeni intrakranijalni _tlak ne reagira na standardno liječenje. Alternativni tretman za traumatsku ozljedu mozga s upornim visokim intrakranijalnim tlakom je dekompresivna kraniotomija. Ovaj postupak uključuje uklanjanje koštanog režnja s lubanjskog svoda (koji se zatim zamjenjuje) i izvođenje plastike dura mater, što omogućuje širenje otekline izvan lubanje.

Druga metoda liječenja traumatske ozljede mozga je pentobarbitalna koma. Koma se inducira primjenom pentobarbitala u dozi od 10 mg/kg tijekom 30 minuta, zatim 5 mg/kg na sat do 3 doze, a zatim 1 mg/kg na sat. Doza se može prilagoditi usporavanjem porasta EEG aktivnosti, što se mora stalno pratiti. Arterijska hipotenzija se često razvija; liječenje se sastoji od davanja tekućine ili, ako je potrebno, vazopresora.

Učinkovitost terapijske sistemske hipotermije nije dokazana. Glukokortikoidi za kontrolu intrakranijalnog tlaka su beskorisni. Nedavna međunarodna studija otkrila je lošije ishode njihove upotrebe.

Liječenje traumatske ozljede mozga i konvulzivnog sindroma

Produljene napadaje, koji mogu pogoršati ozljedu mozga i povećati intrakranijski tlak, treba spriječiti i odmah liječiti ako se pojave. U bolesnika sa značajnim strukturnim oštećenjem (npr. velike kontuzije ili hematomi, ozljede mozga, udubljene frakture lubanje) ili GCS <10, antikonvulzivi se mogu dati profilaktički. Kada se koristi fenitoin, intravenski se primjenjuje udarna doza od 20 mg (maksimalnom brzinom od 50 mg/min kako bi se izbjegli štetni kardiovaskularni učinci poput hipotenzije i bradikardije). Početna doza održavanja za odrasle je 2-2,7 mg/kg 3 puta dnevno; djeci je potrebna veća doza: do 5 mg/kg dva puta dnevno. Koncentracije lijeka u plazmi mjere se kako bi se prilagodila doza. Trajanje liječenja varira i ovisi o vrsti ozljede i EEG rezultatima. Ako nije bilo napadaja tjedan dana, antikonvulzive treba prekinuti, jer njihova vrijednost u sprječavanju budućih napadaja nije utvrđena. Istraživanje novih antikonvulzivnih lijekova je u tijeku.

Liječenje traumatske ozljede mozga s prijelomom lubanje

Zatvoreni prijelomi lubanje bez pomaka ne zahtijevaju specifično liječenje. Kod udubljenih prijeloma ponekad je indicirana kirurška intervencija radi uklanjanja koštanih fragmenata, podvezivanja oštećenih žila moždane kore, obnove dure mater i liječenja moždanog tkiva. Kod otvorenih prijeloma indicirano je kirurško liječenje. Primjena antibiotske profilakse je dvosmislena zbog ograničene količine podataka o njezinoj učinkovitosti i problema pojave sojeva mikroorganizama otpornih na antibiotike.

Kirurško liječenje traumatske ozljede mozga

Kod intrakranijalnih hematoma, prolivena krv se kirurški evakuira. Brza evakuacija hematoma može spriječiti ili ukloniti pomak i kompresiju mozga. Međutim, mnogi hematomi ne zahtijevaju kiruršku intervenciju, uključujući male intracerebralne hematome. Pacijenti s malim subduralnim hematomima često se mogu liječiti i neoperativno. Indikacije za kirurško liječenje uključuju:

• pomak mozga od srednje linije za više od 5 mm;
• kompresija bazalnih cisterni;
• progresija neuroloških simptoma.

Kronični subduralni hematom može zahtijevati kiruršku drenažu, ali je hitnost liječenja znatno manja nego u akutnim slučajevima. Veliki ili arterijski hematomi liječe se kirurški, dok se mali venski epiduralni hematomi mogu dinamički promatrati pomoću CT-a.