Liječenje kronične adrenalne insuficijencije

Liječenje kronične adrenalne insuficijencije usmjereno je, s jedne strane, na uklanjanje procesa koji je uzrokovao oštećenje nadbubrežnih žlijezda, a s druge strane na nadoknadu nedostatka hormona.

Ako se sumnja na tuberkulozni proces u nadbubrežnim žlijezdama, potrebno je propisati antituberkulotske lijekove u tečajevima pod nadzorom ftizijatra. Pacijenti s autoimunim oštećenjem nadbubrežnih žlijezda liječe se levomisolom i timozinom, s ciljem normalizacije nedostatka T-supresora. Trenutno nije dobio široku primjenu.

Preporučena prehrana za hipokorticizam trebala bi sadržavati povećanu količinu kalorija, proteina, vitamina i kuhinjske soli do 3-10 g/dan.

Nadomjesna terapija sintetičkim hormonima koji imaju glukokortikoidne, mineralokortikoidne i anaboličke učinke vitalna je za pacijente s kroničnom adrenalnom insuficijencijom i ne može se ni pod kojim uvjetima otkazati. Kompenzacija adrenalne insuficijencije ovisi ne samo o količini primijenjenog lijeka, već i o raznim stanjima povezanim s funkcionalnim stanjem tijela. Sintetski analozi hormona ponašaju se u tijelu drugačije od prirodnih. Na primjer, poznato je da specifični protein transkortin veže oko 92% kortizola i samo 70% njegovih sintetskih analoga. Smatra se da je apsorpcija hormona u gastrointestinalnom traktu gotovo potpuna, ali kod raznih poremećaja želuca i crijeva ta stanja mogu biti poremećena. Za oralnu primjenu koriste se sintetički analozi glukokortikoidnog djelovanja: hidrokortizon, kortizon acetat, prednizolon, prednizon, metilprednizolon. Hidrokortizon je jedini glukokortikoid koji ima svojstva prirodnog hormona. Trenutno je registriran u Rusiji pod nazivom Cortef, a koristi se u tabletama od 5, 10 i 20 mg.

Liječenje kortizonom započelo je 1930-ih i, unatoč pojavi mnogih novih analoga, nije izgubilo na značaju do danas. Kortizon se u jetri uglavnom pretvara u kortizol i postaje fiziološki aktivan. Najviša koncentracija lijeka u krvi određuje se 1-2 sata nakon primjene, a gotovo je neotkrivena nakon 8-10 sati. 9a-fluorokortizol je učinkovitiji od kortizona - već 30 minuta nakon primjene, njegova razina u krvi značajno se povećava, dostižući maksimum nakon 6-8 sati. Prednizolon ostaje u krvi 12-36 sati, a hidrokortizon primijenjen intramuskularno - 4-6 sati. Za kompenzaciju kronične adrenalne insuficijencije potrebno je koristiti kombinaciju prednizolona i kortizona. Doza lijekova ovisi o težini bolesti i stupnju kompenzacije.

U blagim slučajevima kronične adrenalne insuficijencije preporučuje se liječenje kortizonom u dozi od 12,5-25 mg/dan u jednoj ili dvije doze. Ako se doza uzima jednokratno, onda ujutro nakon doručka. Liječenje se može kombinirati s propisivanjem askorbinske kiseline 1-1,5 g/dan tijekom obroka.

Za umjerenu težinu bolesti obično se propisuje prednizolon - 5-7,5 mg nakon doručka, a poslijepodne - 25 mg kortizon acetata.

Pacijenti s teškom kroničnom adrenalnom insuficijencijom, koja se opaža i kod Addisonove bolesti i nakon uklanjanja nadbubrežne žlijezde zbog Itsenko-Cushingove bolesti i drugih bolesti, ponekad moraju propisati glukokortikoide u tri doze i nužno ih kombinirati s pripravcima DOXA. Na primjer, prednizolon se preporučuje u dozi od 5-7,5 mg u kombinaciji s 1 tabletom DOXA ispod jezika nakon doručka, kortizon - u dozama od 25 mg nakon ručka i 12,5 mg nakon večere. U slučaju niskog krvnog tlaka i slabog apetita, receptima se može dodati 1 tableta DOXA tijekom dana. Smatra se da bi dane doze, iako se smatraju shematskima, trebale kompenzirati adrenalnu insuficijenciju, ako ne postoje razlozi koji zahtijevaju njihovo povećanje. Objektivni indikativni učinci glukokortikoida uključuju povećanje tjelesne težine, prestanak mučnine i gastrointestinalnih poremećaja, smanjenje pigmentacije kože i sluznica te poboljšanje ili vraćanje tolerancije vode.

Radioimunotest aktivnosti ACTH, kortizola, aldosterona i renina u plazmi smatra se malo korisnim za sustavnu procjenu učinkovitosti nadomjesne terapije za Addisonovu bolest.

Kod umjerene do teške kronične adrenalne insuficijencije, većini pacijenata s Addisonovom bolešću i svim pacijentima nakon adrenalektomije, uz glukokortikoidne lijekove, treba davati lijekove s mineralokortikoidnim učinkom. Dnevna potreba za deoksikortikosteron acetatom je 5-10 mg. DOXA pripravci dostupni su u različitim oblicima za oralnu i intramuskularnu primjenu. DOXA tablete od 5 mg koriste se sublingvalno. 0,5%-tna uljna otopina DOXA koristi se 1 ml intramuskularno. Lijek s produljenim oslobađanjem, trimetil acetat deoksikortikosterona, propisuje se intramuskularno po 1 ml jednom svakih 10-12 dana. Najaktivniji sintetski mineralokortikoid je fludrokortizon acetat. U Poljskoj se proizvodi pod nazivom Cortinef, a u Velikoj Britaniji - Florinef. Lijek u dozi od 0,05-0,1 mg koristi se kao lijek održavanja. Tijekom razdoblja dekompenzacije bolesti, njegova se doza povećava 2-3 puta. Objektivni pokazatelji djelovanja mineralokortikoida uključuju porast krvnog tlaka, normalizaciju omjera natrija i kalija, porast razine natrija u plazmi i smanjenje sadržaja kalija.

Postoji nekoliko važnih uvjeta za nadomjesnu terapiju kod kronične adrenalne insuficijencije. Dozu i vrijeme primjene lijekova treba propisati uzimajući u obzir proizvodnju i dnevni ritam izlučivanja kortikosteroida kod zdrave osobe: 2/3 dnevne doze primjenjuje se od 7-9 sati ujutro, a % - poslijepodne; lijekovi se uvijek propisuju nakon obroka. Primjena kortikosteroida godinama može dovesti do poremećaja gastrointestinalnog trakta; kod stresa, infekcija, operacija, ozljeda, doza gluko- i mineralokortikoida povećava se 2-3 puta u usporedbi s dozom održavanja.

U slučaju gastrointestinalnih poremećaja u bolesnika s kroničnom adrenalnom insuficijencijom, oralni lijekovi zamjenjuju se parenteralnom primjenom hidrokortizona u dozi od 50-100 mg 4-6 puta dnevno i DOXA u dozi od 5-15 mg dok se stanje ne kompenzira.

Potrebno je osvrnuti se na osobitosti liječenja pacijenata nakon uklanjanja nadbubrežne žlijezde zbog Itsenko-Cushingove bolesti. Nakon uklanjanja jedne nadbubrežne žlijezde, hormonska terapija se ne propisuje, budući da preostala nadbubrežna žlijezda kompenzira tjelesne potrebe za hormonima. Nakon uklanjanja druge nadbubrežne žlijezde (stadij II), odmah prvog dana, pacijenti primaju 75-100 mg hidrokortizona topivog u vodi intravenozno putem kapanja. Istodobno, intramuskularne injekcije hidrokortizona propisuju se prema sljedećoj shemi: 1-2 dana - 50-75 mg svaka 3 sata, 3. dan - 50 mg svakih 4-5 sati, 4-5. - 50 mg svakih 5 sati, 6-7. dan - 50 mg svakih 8 sati, 9-10. - 50 mg 2 puta dnevno. U pravilu, od 8. do 9. dana, pacijenti se postupno prebacuju na oralne kortikosteroide, a fiksna doza lijekova se utvrđuje tijekom promatranja. Prednizolon se propisuje u dozi od 5-15 mg/dan ili 5 mg lijeka ujutro s 1 tabletom DOXA-e ili 1 tabletom Cortinefa i 25 mg kortizona poslijepodne. Ako hipertenzija perzistira kod pacijenata nakon uklanjanja nadbubrežnih žlijezda, doza nadomjesne terapije propisuje se ista kao i bez hipertenzije, a koriste se i DOXA lijekovi. Hormonska nadomjesna terapija kombinira se s antihipertenzivnim lijekovima, prednost se daje lijekovima rauwolfia. Treba napomenuti da se Addisonova kriza kod pacijenata s adrenalnom insuficijencijom i hipertenzijom može pojaviti na pozadini visokog krvnog tlaka. U tim uvjetima pacijentima je potrebna terapija usmjerena na uklanjanje Addisonove krize.

Nakon manjih kirurških zahvata, pacijentima s kroničnom adrenalnom insuficijencijom (otvaranje apscesa, biopsija, vađenje zuba) daje se 50 mg hidrokortizona intramuskularno 3 puta 1. dana, 50 mg 2 puta 2.-3. dana, a od 3.-4. dana pacijent prelazi na uobičajenu dozu kortikosteroidnih lijekova u tabletama.

Kada se pacijenti s kroničnom adrenalnom insuficijencijom podvrgavaju planiranim kirurškim zahvatima, hidrokortizon se primjenjuje intramuskularno u dozi od 50 mg svakih 8 sati dan prije operacije. Na dan operacije primjenjuje se 75 mg hidrokortizona intramuskularno, a tijekom operacije intravenski se dripom primjenjuje 75-100 mg hidrokortizona topljivog u vodi u fiziološkoj otopini ili 5%-tnoj otopini glukoze. 1.-2. dan nakon operacije hidrokortizon se primjenjuje intramuskularno u dozi od 50-75 mg svakih 6 sati. 3.-4. dan - 50 mg svakih 8 sati, a 5.-6. dan - 50 mg 2 puta dnevno, a prednizolon se primjenjuje oralno u dozi od 5-10 mg dnevno. 7. dan se primjenjuje 50 mg hidrokortizona intramuskularno i 5 mg prednizolona 2-3 puta dnevno. Od 8. dana pacijenti se prebacuju na uobičajenu nadomjesnu oralnu terapiju kortikosteroidima prema fiksnoj dozi, individualnoj za svakog pacijenta. Osim toga, tijekom prva 3-4 dana pacijenti primaju 5-10 mg DOXA kao jednu intramuskularnu injekciju. U postoperativnom razdoblju potrebno je pažljivo praćenje stanja pacijenta. U tu svrhu treba mjeriti krvni tlak svaki sat. U slučaju znakova adrenalne insuficijencije, hitno treba započeti dodatnu intravensku primjenu hidrokortizona topljivog u vodi brzinom od 75 mg svakih 1-1,5 sati. Količina primijenjenih hormona treba biti velika, a trajanje njihove primjene može varirati ovisno o stanju pacijenta, težini kirurškog zahvata i komplikacijama.

U slučaju hitne operacije, 75-100 ml hidrokortizona se daje intramuskularno neposredno prije operacije, a zatim prema zadanoj shemi.

Simptomi predoziranja glukokortikoidima i mineralokortikoidima mogu se pojaviti tijekom liječenja kronične adrenalne insuficijencije. To se očituje brzim debljanjem, glavoboljama, slabošću mišića, povišenim krvnim tlakom, zadržavanjem tekućine, oticanjem lica, smanjenom razinom kalija u plazmi i povišenom razinom natrija. Dozu primijenjenih lijekova treba smanjiti za najmanje polovicu. Simptomi predoziranja nestaju polako tijekom 4-8 tjedana. Dozu održavanja treba smanjiti nakon što se ukloni hiperkorticizam izazvan lijekovima.

Ovaj fenomen se često javlja kada se glukokortikosteroidi propisuju u povećanim dozama. Dodavanje DOXA-e u terapiju omogućuje smanjenje doze glukokortikoidnih hormona i kompenzaciju adrenalne insuficijencije.

Zaključno, potrebno je razmotriti značajke nadomjesne terapije u bolesnika s kroničnom adrenalnom insuficijencijom tijekom trudnoće, u kombinaciji sa šećernom bolešću, bolestima štitnjače i paratireoidnih žlijezda. Doza nadomjesne terapije tijekom trudnoće ostaje ista, potrebno je blago povećanje nakon 3. mjeseca. Sve pacijentice su hospitalizirane prije poroda. Tijekom poroda hormoni se primjenjuju pod istim uvjetima kao i tijekom planiranih operacija. Kod kombinacije kronične adrenalne insuficijencije i šećerne bolesti preporučuje se prvo kompenzirati adrenalnu insuficijenciju, a zatim povećati dozu inzulina. Kod pacijenata s kombinacijom kronične adrenalne insuficijencije i hipotireoze ili tiretoksikoze prvo se postiže potpuna kompenzacija adrenalne insuficijencije, a zatim se dodaje ili tiroksin ili antitireoidna terapija. Isti uvjeti su ispunjeni i u prisutnosti hipoparatireoidizma. Pacijenti s kroničnom adrenalnom insuficijencijom trebaju biti pod nadzorom i besplatno im se daju kortikosteroidi.

Prognoza

Primjena sintetskih hormona za nadomjesnu terapiju kod kronične adrenalne insuficijencije otvorila je široke mogućnosti liječenja ove bolesti i produljenja života pacijenata.

Prognoza bolesti ovisi o prisutnosti aktivne tuberkuloze u drugim organima (milijarnoj, bubrežnoj, plućnoj) i osjetljivosti pacijenta na antibakterijsku terapiju.

U slučaju autoimunog oštećenja nadbubrežnih žlijezda, budućnost pacijenta ovisi o kombiniranom oštećenju drugih endokrinih žlijezda, na primjer, kod razvoja dijabetesa melitusa.

Stanje i život pacijenta određeni su pravilnim odabirom doza lijekova, njihovom kombinacijom, pažljivom primjenom i samokontrolom.

Popratne bolesti koje kompliciraju tijek kronične adrenalne insuficijencije predstavljaju veliku opasnost. Ispravna taktika kod interkurentnih bolesti i kirurških intervencija, kao i u vođenju poroda, može spriječiti razvoj krize i njezinih posljedica.

[ 1 ]

Radna sposobnost

Premještanje pacijenta na lagani rad, bez teškog fizičkog napora, noćne smjene i standardizirani radni dan pomaže u održavanju radne sposobnosti.

Prevencija kronične adrenalne insuficijencije svodi se na mjere koje se poduzimaju za smanjenje učestalosti tuberkuloze i autoimunih bolesti. Ta su pitanja povezana sa socijalnim i ekološkim problemima.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]