Liječenje sinusitisa

Budući da je akutni sinusitis zarazna bolest, prirodno je da je pažnja liječnika prvenstveno usmjerena na antibakterijsko liječenje. Međutim, upalni proces u paranazalnim sinusima javlja se u neuobičajenim uvjetima zatvorene šupljine, poremećene drenaže, pogoršanja funkcije cilijarnog epitela i aeracije sinusa. Nažalost, pedijatri u većini slučajeva sve to ne uzimaju u obzir.

Zato ćemo se usredotočiti na lokalno liječenje, koje u značajnom broju slučajeva pruža pozitivan učinak bez upotrebe antibiotika.

Primarni cilj je poboljšanje drenaže iz sinusa, što se postiže primjenom vazokonstriktora - dekongestivima. Oni uklanjaju oticanje nosne sluznice, poboljšavajući otjecanje kroz prirodne otvore. Trenutno postoji širok raspon vazokonstriktora, koji se malo razlikuju po mehanizmu djelovanja. Glavni lijekovi su široko poznati: nafazolin (naftizin, sanorin), galazolin, oksimetazolin (Nazivin) u dječjim dozama. Nazivin ima dodatnu prednost - produljeno djelovanje (do 12 sati). Poželjno je koristiti aerosolne oblike, budući da se sprej ravnomjerno raspoređuje po sluznici nosne šupljine, što stvara dulji i izraženiji terapijski učinak. U fazi teške rinoreje, posebno s gnojnom prirodom iscjetka, ne treba koristiti dekongestive na bazi ulja, jer oni neznatno smanjuju funkciju cilijarnog epitela, pogoršavajući otjecanje sadržaja sinusa u nosnu šupljinu. Obratite pozornost na tehniku uvođenja lijeka u nosnu šupljinu. Glava djeteta treba biti lagano zabačena unatrag i okrenuta na bolnu stranu. Ako lijek daje liječnik pod kontrolom rinoskopije, bolje je jednostavno podmazati područje srednjeg nosnog prolaza - polumjesečastu fisuru - vazokonstriktorom.

S etiopatogenetskog gledišta važni su mukoaktivni lijekovi koji utječu na sustav mukocilijarnog klirensa. Mogu biti sistemski (izravno i neizravno djelovanje) i lokalni (rinofluimucil).

Posljednjih godina uspješno se koriste sinusni kateteri, posebno kod eksudativnog seroznog i kataralnog akutnog sinusitisa, omogućujući aktivno (zbog stvaranja negativnog tlaka u nosnoj šupljini) poboljšanje drenaže bez punkcije sinusa. Stara metoda liječenja istiskivanjem nije izgubila na značaju.

Punkcija maksilarnog sinusa koristi se ne samo u dijagnostičke svrhe (kako bi se dobila mogućnost proučavanja sadržaja), već i u terapijske svrhe. Izvodi se pod lokalnom anestezijom posebnom iglom kroz donji nosni prolaz. Punkcija se može izvesti u ranom djetinjstvu - vrlo je učinkovita kod gnojnih ili kompliciranih oblika. Ljekovita tvar, uključujući antibiotik, može se primijeniti kroz iglu za ubod. Osim toga, postoje složeni lijekovi, poput flumucila-antibiotika, koji djeluje kao antibakterijsko sredstvo (tiamfenikol) i mukoaktivno sredstvo, službeno odobreno za intrasinusalnu primjenu.

Fizioterapija je postala široko rasprostranjena kod akutnog sinusitisa: UHF, lasersko zračenje, ultraljubičasto zračenje krvi, mikrovalna terapija, elektroforeza, fonoforeza itd. Neki autori primjećuju pozitivan učinak pri korištenju prirodnih pripravaka (sinupret), homeopatskih pripravaka (zabilježili smo, posebno, dobar rezultat pri korištenju cinabsina), aromaterapije.

Racionalna antibiotska terapija za akutni sinusitis

U početnim fazama akutnog sinusitisa, od primarne važnosti je ispravan odabir lijeka učinkovitog protiv glavnih uzročnika, doze i režim doziranja, putevi primjene antibiotika te određivanje osjetljivosti mikroorganizama na korištene lijekove.

Patogeni koji uzrokuju akutni bakterijski sinusitis

H. influenzae	12,5%
S. aureus	3,6%
S. pyogenes	1,8%
M. catarrhalis	1,8%
Anaerobi	14,3%
Ostalo	7,1%
S. pneumoniae + ostali	7,1%
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6%
S. pneumoniae	48,2%

Bakterije koje uzrokuju akutni sinusitis su predstavnici normalne mikroflore nosne šupljine i nazofarinksa, koji pod određenim uvjetima ulaze u paranazalne sinuse (smatra se da su sinusi normalno sterilni). Istraživanja provedena od druge polovice 20. stoljeća pokazuju da spektar patogena ostaje relativno konstantan, a glavnu ulogu u razvoju bolesti imaju Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae (50-70%). Mnogo rjeđe su Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, anaerobi itd.

Istodobno, alarmantna je promjena osjetljivosti glavnih uzročnika akutnog sinusitisa na antibiotike. Tako se, prema stranim istraživačima, uočava tendencija porasta otpornosti pneumokoka na penicilin i makrolide, te Haemophilus influenzae na aminopeniciline. Domaći podaci razlikuju se od stranih podataka: u središnjem dijelu Rusije, S. pneumoniae i H. influenzae, izolirani u akutnom sinusitisu, zadržavaju visoku osjetljivost na aminopeniciline i cefalosporine. Međutim, uočava se visoka otpornost na kotrimoksazol: umjerena i visoka razina otpornosti uočena je kod 40,0% S. pneumoniae i 22,0% H. influenzae.

Osjetljivost S. pneumoniae i H. influenzae na antibakterijske lijekove

Antibiotik	Osjetljivost S. pneumoniae, %	Osjetljivost H. influenzae, %
Penicilin	97	-
Ampicilin	100	88,9
Amoksicilin	100	-
Amoksicilin/klavunat	100	100
Cefuroksim	100	88,9
Ceftibuten	90,9	100
Ko-trimoksazol	60,6	77,8

Odabir antibiotika

Glavni cilj antibakterijske terapije akutnog i pogoršanja kroničnog sinusitisa je iskorjenjivanje infekcije i vraćanje sterilnosti zahvaćenog sinusa. Pitanje vremena početka antibakterijske terapije smatra se važnim. U prvim danima bolesti, na temelju kliničke slike, može biti teško razlikovati ARVI, koji ne zahtijeva propisivanje antibakterijskih lijekova, od akutnog bakterijskog sinusitisa, u kojem oni igraju glavnu ulogu u liječenju. Smatra se da ako znakovi ARVI, unatoč simptomatskom liječenju, traju bez poboljšanja dulje od 10 dana ili napreduju, tada je potrebno propisati antibakterijske lijekove. Za određivanje specifičnog patogena i njegove osjetljivosti potrebna je punkcija zahvaćenog sinusa, nakon čega slijedi mikrobiološka studija dobivenog materijala. Lijek se u svakom konkretnom slučaju propisuje empirijski, na temelju podataka o tipičnim patogenima i njihovoj osjetljivosti na antibakterijske lijekove u regiji.

Osnovni principi za odabir antibiotika za liječenje akutnog sinusitisa:

• djelovanje protiv glavnih patogena (prvenstveno protiv S. pneumoniae i H. influenzae );
• sposobnost prevladavanja otpornosti tih patogena na antibakterijski lijek, ako je on raširen u određenoj regiji ili populaciji;
• dobro prodiranje u sluznicu sinusa, postizanje koncentracije iznad minimalne inhibitorne koncentracije za određeni patogen;
• održavanje serumskih koncentracija iznad minimalne inhibitorne koncentracije tijekom 40-50% vremena između doza.

Uzimajući u obzir sve navedeno, lijek izbora za liječenje akutnog sinusitisa trebao bi biti amoksicilin za oralnu primjenu. Od svih dostupnih penicilina i cefalosporina za oralnu primjenu, uključujući cefalosporine druge i treće generacije, amoksicilin je najaktivniji protiv pneumokoka otpornih na penicilin. Dostiže visoke koncentracije u krvnom serumu i sluznici paranazalnih sinusa, prelazeći minimalnu inhibitornu koncentraciju glavnih patogena, rijetko uzrokuje nuspojave (uglavnom iz probavnog trakta) i jednostavan je za upotrebu (uzima se oralno 3 puta dnevno, neovisno o unosu hrane). Nedostaci amoksicilina uključuju njegovu sposobnost uništavanja beta-laktamazama, koje mogu proizvesti Haemophilus influenzae i Moraxella. Zato je njegova alternativa (osobito u slučajevima neučinkovitosti liječenja ili rekurentnih procesa) amoksicilin/klavulanat: kombinirani lijek koji se sastoji od amoksicilina i inhibitora beta-laktamaza, klavulanske kiseline.

Cefalosporini II generacije - cefuroksim (aksetin), cefaklor i III generacije (cefotaksim, ceftriakson, cefoperazon itd.) prilično su učinkoviti u liječenju akutnog sinusitisa. Nedavno su se počeli pojavljivati fluorokinoloni s proširenim spektrom djelovanja, učinkoviti protiv S. pneumoniae i H. influenzae. Posebno, takvi lijekovi uključuju grepafloksacin (fluorokinoloni su kontraindicirani u djetinjstvu).

Makrolidi se trenutno smatraju antibioticima druge linije, uglavnom se koriste za alergije na beta-laktamske antibiotike. Od makrolida, azitromicin i klaritromicin su opravdani za akutni sinusitis, ali je eradikacija pneumokoka i Haemophilus influenzae njihovom primjenom niža nego s amoksicilinom. Eritromicin se ne može preporučiti za liječenje akutnog sinusitisa, budući da nema djelovanje protiv Haemophilus influenzae, a osim toga uzrokuje veliki broj nuspojava na strani probavnog trakta.

Iz skupine tetraciklina, samo je doksiciklin dovoljno učinkovit u liječenju akutnog sinusitisa, ali se može koristiti samo kod odraslih i djece starije od 8 godina.

Posebno treba spomenuti uobičajene lijekove kao što su kotrimoksazol (biseptol, septrin i drugi lijekovi), linkomicin i gentamicin. U mnogim stranim izvorima kotrimoksazol se smatra vrlo učinkovitim lijekom za liječenje akutnog sinusitisa. Međutim, utvrđena je visoka razina otpornosti pneumokoka i Haemophilus influenzae, pa bi njegova upotreba trebala biti ograničena. Linkomicin se ne može preporučiti za liječenje sinusitisa, budući da ne djeluje na Haemophilus influenzae, slična je situacija i s gentamicinom (nije aktivan protiv S. pneumoniae i H. influenzae ).

Postoje neke razlike u antibakterijskoj terapiji za teške i komplicirane slučajeve sinusitisa. U takvoj situaciji treba dati prednost lijekovima ili kombinaciji lijekova koji mogu pokriti cijeli mogući spektar patogena i prevladati otpornost mikroorganizama.

Način primjene antibakterijskih lijekova

U velikoj većini slučajeva antibakterijske lijekove treba propisivati oralno. Parenteralna primjena u ambulantnoj praksi trebala bi biti iznimka. U bolničkim uvjetima, u slučaju teškog tijeka bolesti ili razvoja komplikacija, liječenje treba započeti parenteralnom (po mogućnosti intravenskom) primjenom, a zatim, kako se stanje poboljšava, prijeći na oralnu primjenu (stupnjevita terapija). Stupnjevita terapija uključuje dvostupanjsku primjenu antibakterijskih lijekova: prvo parenteralnu primjenu antibiotika, a zatim, kada se stanje što prije poboljša (obično 3.-4. dana), prijeći na oralnu primjenu istog ili lijeka sa sličnim spektrom djelovanja. Na primjer, amoksicilin + klavulanat intravenski ili ampicilin + sulbaktam intramuskularno tijekom 3 dana, zatim amoksicilin/klavulanat oralno ili cefuroksim intravenski tijekom 3 dana, a zatim cefuroksim (aksetin) oralno.

Trajanje antibakterijske terapije

Ne postoji jedinstveno stajalište o trajanju antibakterijske terapije za akutni sinusitis. U različitim izvorima možete pronaći preporučene tečajeve od 3 do 21 dan. Većina stručnjaka smatra da bi u jednoj epizodi infekcije paranazalnih sinusa antibakterijske lijekove trebalo propisati tijekom 10-14 dana.

I na kraju, o režimima doziranja antibakterijskih lijekova za akutni sinusitis. Osim težine djetetovog stanja, potrebno je, naravno, uzeti u obzir je li pacijent primao antibiotike u posljednjih 1-3 mjeseca.

Režim doziranja antibiotika za akutni sinusitis koji se javlja prvi put ili kod djece koja nisu primala antibiotike u posljednjih 1-3 mjeseca

Antibiotik	Doza, (mg-kg)/dan	Mnoštvo	Tečaj (dani)	Značajke recepcije
Lijek izbora
Amoksicilin	40	3	7	Oralno, bez obzira na hranu
Alternativni lijekovi
Azitromicin	10	1	3	Oralno 1 sat prije jela
Klaritromicin	15	2	7	Oralno, bez obzira na hranu
Roksitromicin	5-8	2	7	Oralno 15 minuta prije jela

Režim doziranja antibiotika za akutni sinusitis kod djece koja su primala antibiotike u posljednjih 1-3 mjeseca, koja su često bolesna, s teškim tijekom, a također i kada je amoksicilin neučinkovit.

Antibiotik

Doza, (mg/kg)/dan

Mnoštvo

Tečaj (dani)

Značajke recepcije

Lijek izbora

Amoksicilin/klavunat

40 mg (amoksicilin)

3

7

Oralno, na početku obroka

Alternativni lijekovi

Cefuroksim (Aksetil)	30	2	7	Oralno tijekom obroka
Ceftriakson	50	1	3	Intramuskularno
Azitromicin	10	1	5	Oralno, 1 sat prije jela

Posebno treba napomenuti da se antibiotici moraju propisati za umjerene i teške oblike kod djece mlađe od 2 godine.

Zaključno, želio bih naglasiti da se sistemska antibiotska terapija nužno mora kombinirati s aktivnim lokalnim liječenjem koje provodi specijalist. Samo u tom slučaju može se izbjeći razvoj komplikacija, rekurentnih oblika ili prijelaz u kronični proces.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Ako nema učinka od liječenja, umjereni, teški i komplicirani oblici - obratite se otorinolaringologu.

Indikacije za hospitalizaciju

Rano djetinjstvo, umjereni, teški i komplicirani oblici sinusitisa.

Sinusogene orbitalne i intrakranijalne komplikacije

Paranazalni sinusi okružuju orbitu tankim stijenkama sa svih strana. Ova topografija, kao i zajednički krvožilni sustav, predisponiraju širenje upalnog procesa na oko. Glavni načini širenja infekcije na orbitu su kontaktni i krvožilni. Prvo, periost je uključen u proces, zatim se gnoj nakuplja između kosti i periosta - formira se subperiostalni apsces. U nekim slučajevima dolazi do tromboflebitisa, a zaraženi tromb se širi kroz vene orbite - nastaje orbitalna flegmona. U takvim slučajevima proces se širi na kavernozni sinus. Dakle, orbitalne sinusogene komplikacije mogu se klasificirati na sljedeći način: osteoperiostitis orbite, subperiostalni apsces, apsces očnog kapka, retrobulbarni apsces, flegmona, tromboza vena orbitalnog tkiva.

Sinusogene intrakranijalne komplikacije kod djece su mnogo rjeđe, povezane su s topografijom frontalnog sinusa, čija stražnja stijenka graniči s frontalnim režnjem mozga. U prvoj fazi u takvim slučajevima dolazi do nakupljanja gnoja između dure mater i koštane stijenke sinusa - ekstraduralnog apscesa. Kasnije, kada se dura mater otopi, nastaje subduralni apsces, koji često postaje uzrok difuznog gnojnog meningitisa ili apscesa frontalnog režnja mozga.

Prognoza

Uz ranu dijagnozu i pravovremeno liječenje, ishod je obično povoljan.