Liječenje deluzijske shizofrenije

Napori psihijatra usmjereni su na postizanje stabilne remisije, tj. uklanjanje bolnih manifestacija koje ograničavaju stupanj osobne slobode osobe, za što je nužan uvjet uspostavljanje odnosa povjerenja s pacijentom i njegovim rođacima, suradnja s njima (tzv. usklađenost). To doprinosi učinkovitijoj terapiji, budući da se pacijent samostalno i savjesno pridržava preporučenog režima uzimanja lijekova i potrebnih ograničenja u načinu života i ponašanju, a bliske osobe ga podržavaju i kontroliraju.

Rano liječenje shizofrenije je uspješnije, tj. kvalitetna terapija prve epizode omogućuje postizanje brzog uklanjanja psihopatoloških produktivnih simptoma - deluzija i halucinacija te dugotrajne remisije. Ako se početak terapije odgodi, tada je zaustavljanje sljedećih epizoda deluzijsko-halucinatorne psihoze vrlo teško. Potrebne su veće doze neuroleptika, simptomi postaju otporni na liječenje, porast promjena deficita je uočljiviji, a također - povećava se potreba za hospitalizacijom pacijenta i povećava se rizik od njegove brze invalidnosti.

Trenutno ne postoji specifičan protokol za liječenje shizofrenije. Lijekovi i njihove doze odabiru se individualno, a ovisno o stadiju bolesti koriste se različiti pristupi liječenju.

Svaki sljedeći recidiv smanjuje šanse za povoljnu prognozu i povećava vjerojatnost razvoja otpornosti na terapiju lijekovima. Stoga je sprječavanje recidiva glavni cilj liječenja. [ 1 ]

Olakšanje egzacerbacije mora započeti odmah nakon pojave prvih znakova delirija. Obično se propisuje isti lijek koji je bio učinkovit u prethodnoj epizodi, samo u većim dozama.

Prognoza je posebno dobra pri liječenju bolesti kada se prepozna u prodromalnoj fazi. Terapija lijekovima se obično ne propisuje, već pacijenta promatra psihijatar, surađuje s njim, što osigurava pravovremeno propisivanje lijekova tijekom razdoblja manifestacije prvih simptoma. U našem slučaju to su delirij i halucinacije, tzv. produktivni simptomi, s kojima se trenutno pozivaju neuroleptici.

I premda su nedavno mnogi psihijatri izrazili mišljenje da liječenje u ranim fazama treba započeti najmanje godinu dana prije razvoja prve epizode psihoze, u stvarnosti još uvijek ne postoje jasni kriteriji za prepoznavanje preludija bolesti, stoga je liječenje započeto tijekom manifestacije prvih simptoma vrlo važno, jer određuje prognozu daljnjeg tijeka bolesti. Kako ukloniti deluzijske halucinacije kod pacijenta sa shizofrenijom? Samo lijekovima.

Suvremeni pogledi na liječenje shizofrenije sugeriraju monoterapiju, odnosno liječenje jednim lijekom. Ovaj pristup minimizira nuspojave, koje su vrlo značajne za psihotropne lijekove i, kada se koriste u kombinaciji, mogu dovesti do neželjenih interakcija. Još jedan dodatni argument za korištenje jednog lijeka je nedostatak potrebe za redovitim praćenjem kardiovaskularne funkcije. [ 2 ]

Većina psihijatara diljem svijeta smatra atipične antipsihotike lijekovima izbora za početno liječenje. Lakše se podnose, imaju širok spektar djelovanja i neutraliziraju razvoj simptoma deficita. Koriste se i klasični antipsihotici, iako uglavnom kao lijekovi druge linije. Istodobna primjena dvaju ili više lijekova ove klase se ne preporučuje, a većina stručnjaka smatra politerapiju opasnom. Povećava se rizik od kardiovaskularnih komplikacija, a nepoželjni su i kombinirani sedativni učinak, disfunkcija trombocita i druge nuspojave.

U svakom konkretnom slučaju, izbor lijeka je na diskreciji liječnika. Kao dio usklađenosti, trenutno se preporučuje uključivanje pacijenta i njegove rodbine, kao i srodnih stručnjaka u proces odabira lijeka, naravno, ne u trenutku zaustavljanja akutne psihoze, već kada je riječ o dugotrajnoj preventivnoj primjeni. Lijek se propisuje ovisno o fazi terapije (ublažavanje akutne psihoze, faza stabilizacije stanja, održavanje ili prevencija), težini, strukturi i težini vodećeg sindroma, prisutnosti istodobnih bolesti kod pacijenta, kontraindikacijama. Ako pacijent uzima druge lijekove, analiziraju se značajke njihovog djelovanja kako bi se isključile neželjene posljedice interakcija lijekova.

Takozvani atipični neuroleptici, u usporedbi s klasičnima, nemaju tako snažan učinak na motoričke funkcije pacijenta. Upravo zbog odsutnosti izraženih ekstrapiramidnih poremećaja njihovo se djelovanje naziva atipičnim, ali imaju i cijeli popis nuspojava. Njihova primjena dovodi do poremećaja kardiovaskularnog sustava, poremećaja krvne slike, pretilosti i drugih metaboličkih poremećaja. Nije isključen čak ni razvoj motoričkih poremećaja. Ipak, liječenje obično započinje neurolepticima druge generacije.

Studije su pokazale da su atipični neuroleptici poput olanzapina, risperidona i amisulpirida čak i učinkovitiji od klasičnih u zaustavljanju pozitivnih simptoma, posebno deluzijsko-halucinatornog sindroma. Također smanjuju negativne simptome, pa čak i doprinose određenom obnavljanju kognitivnih sposobnosti i emocionalnosti.

Olanzapin se može propisati za teški deluzionalno-halucinacijski sindrom, posebno u slučajevima kada je popraćen poremećajem afekta, budući da lijek ima snažan sedativni učinak. Na pozadini uzimanja olanzapina, pacijenti razvijaju povećanje apetita, što je popraćeno brzim debljanjem i prepuno je odgovarajućih komplikacija, na primjer, u obliku dijabetesa. Tipične nuspojave ovog lijeka, međutim, koje se rijetko razvijaju, nazivaju se smanjenje broja neutrofila u krvi (kamikaze stanice koje apsorbiraju bakterije), kratkotrajne promjene u aktivnosti jetrenih transaminaza i tardivna diskinezija.

Risperidon, u usporedbi s prethodnim lijekom, ima umjerenu antipsihotičku aktivnost, koja je ipak veća od one kod klasičnih lijekova. Često se koristi za sprječavanje egzacerbacija. Najčešće nuspojave kod dugotrajne primjene su hiperprolaktinemija i napadaji. Odmah nakon početka liječenja mogu se javiti hiperekscitacija, nesanica, glavobolja, što s vremenom prolazi. [ 3 ]

Amisulpirid se koristi u visokim dozama (0,6-1 g) za smanjenje produktivnih simptoma. Lijek se dobro nosi s tradicionalno otpornim stanjima - kroničnim sistematiziranim delirijem, opsesijama. Statistički značajna učinkovitost liječenja primjećuje se do kraja prvog tjedna, relevantnost deluzijskih iskustava znatno se smanjuje do kraja drugog-trećeg tjedna. Antipsihotički učinak amisulpirida kombinira se s antidepresivnim i antideficitarnim učincima, a nuspojave su minimalne, budući da ima visoku selektivnost, selektivno blokirajući dopaminske (D2 i D3) receptore limbičkog sustava i uravnotežujući ravnotežu dopamina, za razliku od dva gore spomenuta lijeka, koji imaju visoki afinitet za serotonergične receptore. Također nema afinitet za kolinergičke receptore, pa antikolinergički učinci: suha usta, zamagljen vid, zatvor, otežano gutanje itd. također nisu tipični za ovaj lijek. U osnovi, prilikom uzimanja dolazi do poremećaja sna, javlja se prevelik apetit, mogu se javiti paradoksalni učinci - anksioznost, hiperekscitabilnost. Amisulpirid, kao i drugi neuroleptici, može povećati razinu prolaktina, što izaziva razvoj seksualne disfunkcije.

Tipični antipsihotici se također koriste u liječenju shizofrenije, posebno paranoidne, budući da dobro smanjuju deluzijsko-halucinantne manifestacije. Često se propisuju u slučajevima kada se bolest manifestira psihomotornom agitacijom, a njezina geneza još nije jasna. Ako su učinkoviti za određenog pacijenta i dobro se podnose, koriste se i u fazi održavanja terapije. Ne preporučuje se promjena lijeka bez dovoljnih razloga za to.

Tipični neuroleptici sprječavaju recidiv deluzijsko-halucinatornog sindroma, ali praktički ne smanjuju promjene deficita, međutim, u paranoidnom obliku bolesti one gotovo nisu primjetne, posebno u početnim fazama. Također, klasični lijekovi nemaju antidepresivni učinak i čak mogu izazvati povećanu anksioznost, depresivno raspoloženje i manifestaciju negativnih simptoma. Od tipičnih neuroleptika, flupentiksol, zuklopentiksol i haloperidol smatraju se najsigurnijima - najučinkovitijima u zaustavljanju delirija i halucinacija, ali i uzrokuju mnoge nuspojave, posebno ekstrapiramidne, posebno u visokim dozama.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za propisivanje neuroleptika za shizofreniju, osim teške fulminantne alergije. Relativne kontraindikacije uključuju trudnoću, dekompenzirane kardiovaskularne bolesti, teško zatajenje jetre i bubrega, hipotenziju, neoplazme ovisne o prolaktinu, glaukom, leukopeniju, adenom prostate, leukopeniju, akutnu intoksikaciju lijekovima centralnog djelovanja i maligni neuroleptički sindrom.

Razvoj nuspojava je individualan i ovisi o dobi pacijenta, genetskoj predispoziciji za razvoj određenih stanja, prisutnosti istodobnih patologija i farmakodinamičkim karakteristikama pojedinog pacijenta.

Neuroleptici mogu uzrokovati mnoge nuspojave, a gotovo trećina pacijenata ih doživljava prilično teško. [ 4 ]

Najčešća neurološka komplikacija koja nastaje zbog uzimanja neuroleptika su ekstrapiramidni poremećaji. Oni su razlog stalne potrage za novim lijekovima, budući da ozbiljno kompliciraju tijek ove već teške bolesti i smanjuju kvalitetu života pacijenta, a ujedno su i razlog odbijanja terapije. Mogu se manifestirati bilo kojim simptomima ovog spektra poremećaja: tremor u udovima i cijelom tijelu; grčevi i trzanje mišića; pojava unutarnjeg i vanjskog motoričkog nemira, kaotični, trzavi pokreti koji se uklapaju u simptome akatizije, tikova, atetoze, koreje; stereotipije; ponekad se razvija cijeli niz neuroloških simptoma - parkinsonizam izazvan lijekovima. Najteža manifestacija ove nuspojave je maligni neuroleptički sindrom. Nastali kompleks motoričkih poremećaja povezan je s promjenom dopaminergičke aktivnosti mozga, uzimanje neuroleptika prve generacije, posebno haloperidola, često završava razvojem ekstrapiramidnih komplikacija. Međutim, uzimanje novijih lijekova također ne jamči odsutnost ovog učinka. Još veći rizik od njegovog razvoja nastaje kombiniranjem neuroleptika s antidepresivima, kolinomimeticima, antikonvulzivima, antiaritmicima i drugim lijekovima centralnog djelovanja potrebnim za ublažavanje manifestacija simptoma koji prate delirij i halucinacije, budući da i sami mogu dovesti do pojave motoričkih poremećaja. [ 5 ]

Glavne nuspojave lijekova novije generacije su negativni učinci na kardiovaskularni sustav, izraženiji učinci na metaboličke procese i hormonalni metabolizam, što rezultira pretilošću, hiperprolaktinemijom, seksualnom disfunkcijom i razvojem dijabetesa.

Ankete pacijenata pokazuju da teško podnose učinke poput pretjerane sedacije, gubitka snage, letargije, pospanosti, zaboravnosti i poteškoća s koncentracijom.

Antikolinergički učinci također ne uljepšavaju život - suha usta, problemi s vidom i pražnjenjem mjehura do disurije. Neuroleptici su sposobni promijeniti krvnu sliku, posebno klozapin, uzrokujući druge patološke promjene u somatskom zdravlju - dugi popis mogućih komplikacija naveden je u uputama za lijek. Ponekad su somatske patologije koje se razvijaju tijekom liječenja shizofrenije vrlo ozbiljne, a ipak su pacijenti (prema anketama) više zabrinuti zbog nuspojava u području mentalnih poremećaja. Uznemirenost, nesanica, anksioznost ublažavaju se kratkim kurama benzodiazepina (fenazepam, diazepam).

Uzimajući u obzir nuspojave liječenja i činjenicu da terapija treba biti kontinuirana i dugotrajna, propisivanje lijeka i njegova doza najvažniji su zadatak i zahtijevaju individualni pristup svakom pacijentu. Trenutno se shizofrenija ne može potpuno izliječiti; glavni zadatak liječenja je postići i održati dugoročno stanje terapijskog učinka. U slučaju čestih egzacerbacija psihoze može se preporučiti doživotna primjena učinkovitog neuroleptika.

U opažanjima istraživača primjećuje se da iznenadni spontani prestanak uzimanja lijeka (a to se često događa - bolne nuspojave, nespremnost na promjenu načina života i odricanje od loših navika itd.), pogoršanje, u većini slučajeva, ne traje dugo i događa se unutar sljedećih nekoliko tjedana. Stoga se formiranje motivacije za dugotrajno liječenje i pridržavanje medicinskih preporuka smatra vrlo važnim u liječenju shizofrenije.

Koriste se različite metode utjecaja na svijest pacijenta – razne metode psihoterapije, stalna podrška pacijentu od strane članova obitelji, socijalnih službi i medicinskog osoblja, koji se svim silama moraju truditi održati ili vratiti pacijentov socijalni i radni status.

Primijećeno je da osobe s dijagnozom shizofrenije koje imaju sveobuhvatnu podršku sa svih mogućih strana manje trebaju neuroleptike, posebno u visokim dozama, nego pacijenti čija je pomoć ograničena samo na farmakoterapiju. Istovremeno, može se uočiti i obrnuti odnos - oni koji primaju adekvatnu terapiju lijekovima skloniji su suradnji i poštivanju ograničenja, pristaju na posjet psihoterapeutu i ne odbijaju različite oblike pomoći, te su im, u skladu s tim, rezultati liječenja veći.

Psihoterapija je od velike važnosti u uspostavljanju suradljivosti, liječenju, rehabilitaciji i prevenciji egzacerbacija shizofrenije. Provodi se u različitim oblicima - individualnom, obiteljskom i grupnom. Započinje se što ranije, glavni zadatak je prevladati stigmatizaciju ili etiketu shizofreničara. Stil rada s pacijentom sa shizofrenijom obično je direktivan, ali liječnik treba pokušati izbjeći očiti pritisak na pacijenta, kako ne bi izazvao reakciju odbacivanja, tjeskobe i straha. Nepoželjno je mijenjati psihoterapeuta s kojim je uspostavljen odnos povjerenja. [ 6 ]

Koriste se različite metode rada s pacijentom: psihoanalitički orijentirana, egzistencijalna, usmjerena na klijenta, kognitivno-bihevioralna terapija, hipnoterapija, radna terapija, zooterapija i njihove kombinacije. Zajedno sa socijalnom podrškom (pomoć u obrazovanju, zapošljavanju, poboljšanju stambenih uvjeta), takav sveobuhvatan pristup osigurava prilično visoke rezultate liječenja.