Lajmska bolest (lajmska borelioza)

Lajmska bolest (krpeljna borelioza, sistemska krpeljna borelioza, Lajmska borelioza) je upalna bolest koju uzrokuju spirohete, a prenose krpelji; karakteriziraju je rane kožne lezije i kronični migratorni eritem (KMP), nakon čega se, tjednima i mjesecima nakon infekcije, mogu razviti patološke promjene u živčanom sustavu, srcu i zglobovima. Dijagnoza Lajmske bolesti u početku je klinička, ali se može koristiti otkrivanje titra antitijela tijekom bolesti i oporavka. Liječenje Lajmske bolesti provodi se antibioticima poput doksiciklina ili, u težim slučajevima, ceftriaksona.

ICD-10 kodovi

• A69.2. Lajmska bolest. Erythema chronicum migrans uzrokovana Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Kronični atrofični akrodermatitis.
• M01.2. Artritis kod Lajmske bolesti.

Što uzrokuje Lajmsku bolest?

Lajmska bolest (Lyme borelioza) identificirana je 1975. godine, kada je zabilježen niz slučajeva u području Old Lymea u Connecticutu. Od tada se susreće u 49 saveznih država Sjedinjenih Država, posebno u obliku žarišnih epidemija na sjeveroistočnoj obali od Massachusettsa do Marylanda, u Wisconsinu, Minnesoti, Kaliforniji i Oregonu. Poznata je i u Europi, a nalazi se u bivšem Sovjetskom Savezu, Kini i Japanu. Ljudi obično obolijevaju ljeti ili rano u jesen, bez obzira na spol i dob, iako većina slučajeva pogađa djecu i mlade koji žive u šumovitim područjima.

Lajmsku boreliozu prenosi Ixodes scapularis, jelenski krpelj. U Sjedinjenim Državama prirodni rezervoar infekcije uglavnom su bjelonogi miševi, koji su primarni rezervoar i preferirani domaćin nimfama i ličinkama krpelja. Jeleni su domaćini odraslim krpeljima, ali ne prenose boreliju. Drugi sisavci (poput pasa) mogu biti slučajni domaćini i mogu razviti Lajmsku bolest. U Europi su ovce domaćini, ali nikada ne obolijevaju.

B. burgdorferi ulaze u kožu na mjestu uboda krpelja. Nakon inkubacije od 3 do 32 dana, šire se u koži oko uboda putem limfnih putova (regionalna limfadenopatija) ili putem krvotoka u druge organe i područja kože. Relativno mali broj organizama u tkivima sugerira da je većina kliničkih manifestacija bolesti povezana s imunološkim odgovorom domaćina, a ne sa štetnom ulogom organizama.

Koji su simptomi Lajmske bolesti?

Lajmska bolest ima tri stadija: rani lokalizirani, rani diseminirani i kasni. Rani i kasni stadij obično su odvojeni asimptomatskim razdobljem.

Kronični migratorni eritem (KMP) najvažnija je klinička značajka Lymeove bolesti, koja počinje kod 75% pacijenata pojavom crvene mrlje ili papule, obično na proksimalnim dijelovima ekstremiteta ili na trupu (osobito na bedrima, stražnjici i pazusima), između 30. i 32. dana nakon uboda krpelja. Ova se tvorba povećava (do 50 cm u promjeru), često postaje blijeda u središtu. U polovici slučajeva, ubrzo nakon prve mrlje pojavljuju se mnoge slične kožne lezije, ali su manje i bez središnje induracije. Kultivacija biopsijskog materijala iz ovih sekundarnih lezija može biti pozitivna i ukazivati na širenje infekcije. Kronični migratorni eritem obično traje nekoliko tjedana; tijekom razdoblja oporavka osip može brzo proći. Promjene na sluznici se ne opažaju.

Simptomi rane diseminirane lajmske bolesti počinju se javljati nekoliko dana do tjedana nakon početnih lezija, kako se bakterije šire po tijelu. Kongenitalnu lajmsku bolest (KMB) najčešće prati (ponekad joj prethodi nekoliko dana) kompleks simptoma sličnih gripi koji uključuje slabost, malaksalost, zimicu, vrućicu, glavobolju, ukočenost vrata, mijalgije i artralgije. Budući da su simptomi lajmske bolesti često nespecifični, dijagnoza se ne postavlja uvijek; potreban je visok stupanj sumnje. Frankov artritis je rijedak u ovoj fazi. Manje česti su bolovi u leđima, mučnina i povraćanje, bolno ili grebanje u grlu, limfadenopatija i povećana slezena. Većina simptoma dolazi i nestaje, osim slabosti i malaksalosti, koji traju tjednima. Neki pacijenti razviju simptome fibromialgije. Manje teške lezije mogu se pojaviti na istim mjestima prije napada artritisa. Teško neurološko oštećenje razvija se kod otprilike 15% pacijenata unutar nekoliko tjedana ili mjeseci od KMB (često prije artritisa).

Neurološki simptomi lajmske bolesti razvijaju se u otprilike 15% pacijenata, tijekom tjedana do mjeseci na pozadini eritema migrans. Obično traju nekoliko mjeseci i nestaju bez traga. Najčešće opaženi - pojedinačno i u raznim kombinacijama - su limfocitni meningitis (pleocitoza u cerebrospinalnoj tekućini oko 100/mcl), meningoencefalitis, neuritis kranijalnih živaca (osobito Bellova paraliza, ponekad bilateralna), senzorna ili motorna radikuloneuropatija.

Miokardijalna disfunkcija opaža se u 8% pacijenata nekoliko tjedana nakon početka kroničnog migrirajućeg eritema. Sastoji se od simptoma atrioventrikularnog bloka varijabilne težine (1. stupanj, Wenckebachov blok, 3. stupanj), rjeđe mioperikarditisa sa smanjenjem ejekcijske frakcije lijeve klijetke i kardiomegalije.

U neliječenih pacijenata, kasni stadij počinje mjesecima do godinama nakon početka bolesti. Artritis se javlja kod oko 60% pacijenata s kroničnim erythema migrans unutar nekoliko tjedana ili mjeseci nakon početka, ali ponekad i kasnije - do 2 godine. Povremeno oticanje i bol u nekim velikim zglobovima, posebno koljenu, obično se ponavljaju tijekom nekoliko godina. Oticanje je izraženije od boli; zglob je vruć, ponekad crven. Mogu se formirati i puknuti Bakerove ciste. Simptomi Lymeove bolesti poput slabosti, malaksalosti i blage vrućice koji prate kronični erythema migrans mogu prethoditi ili pratiti pogoršanja artritisa. Kronični artritis koljena (više od 6 mjeseci) razvija se kod 10% pacijenata. Druge kasne (godinama kasnije) posljedice uključuju kronični atrofični akrodermatitis, koji reagira na antibiotsku terapiju, te kronične neurološke poremećaje poput polineuropatije, encefalopatije, oštećenja pamćenja i poremećaja spavanja.

Kako se dijagnosticira Lajmska bolest?

Izolacija patogena iz tkiva ili tjelesnih tekućina je rijetka; moraju se koristiti za dijagnosticiranje drugih patogena. Detekcija titra antitijela tijekom akutne faze bolesti i tijekom rekonvalescencije ima dijagnostičku vrijednost. Pozitivan titar treba potvrditi Western blotom. Međutim, serokonverzija može biti kasna (>4 tjedna) ili ponekad izostati. Pozitivan titar IgG antitijela može ukazivati na prethodnu infekciju. PCR testiranje cerebrospinalne tekućine i sinovijalne tekućine često je pozitivno kada su zahvaćene ove strukture. Dijagnoza ovisi o rezultatima oba testa i prisutnosti tipičnih kliničkih podataka. Klasični eritem ukazuje na Lymeovu bolest ako su prisutni i drugi podaci (nedavni ubod krpelja, boravak u endemskom području, tipični sistemski simptomi).

U odsutnosti osipa, dijagnoza je teška jer drugi simptomi Lymeove bolesti možda nisu izraženi. Prethodno diseminirana faza može oponašati juvenilni RA kod djece, reaktivni artritis, atipični RA kod odraslih. Ove bolesti mogu se isključiti u odsutnosti jutarnje ukočenosti, potkožnih čvorića, iridociklitisa, mukoznih lezija, reumatoidnog faktora, antinuklearnih antitijela. Lymeova bolest, koja se manifestira mišićno-koštanim, gripi sličnim sindromom ljeti, može nalikovati erlihiozi, krpeljnoj rikeciozi. Odsutnost leukopenije, trombocitopenije, povišenih transaminaza i uključivanja tjelešaca u neutrofile omogućuje nam da utvrdimo Lymeovu bolest. U nekim slučajevima, naime, kod migratornog poliartritisa s EKG promjenama (produljenje PQ intervala) ili koreje (kao manifestacija meningoencefalitisa), diferencijalna dijagnoza uključuje akutnu reumatsku groznicu. Srčani šumovi se rijetko čuju kod Lymeove bolesti i nema dokaza o prethodnoj streptokoknoj infekciji.

U kasnoj fazi, aksijalni skelet nije zahvaćen, za razliku od spondiloartropatije s zahvaćenošću perifernih zglobova. Lajmska bolest može uzrokovati Bellovu paralizu, fibromialgiju, sindrom kroničnog umora, a može oponašati i limfocitni meningitis, periferne neuropatije i slične sindrome središnjeg živčanog sustava.

U endemskim područjima, mnogi pacijenti s artralgijom, kroničnim umorom, poteškoćama s koncentracijom ili drugim poremećajima mogu se posumnjati na Lymeovu bolest. Unatoč odsutnosti anamneze eritema ili drugih simptoma rane lokalizirane ili diseminirane bolesti, ovi pacijenti su doista bolesni. Kod takvih pacijenata, rastući titar IgG antitijela ukazuje na prošlu izloženost, ali ne i na perzistentnu infekciju, a to često dovodi do dugotrajne i uzaludne terapije antibioticima.

Kako se liječi Lajmska bolest?

Antibakterijsko liječenje lajmske bolesti učinkovito je u svim stadijima bolesti, ali je najučinkovitije u ranim fazama. U kasnijim fazama antibiotici mogu iskorijeniti bakterije kod većine pacijenata, ali neki pacijenti i dalje imaju trajne simptome artritisa. Lajmska bolest kod djece liječi se slično, ali doksiciklin treba izbjegavati kod djece mlađe od 8 godina; pedijatrijske doze temelje se na tjelesnoj težini. Trajanje liječenja nije određeno u kliničkim ispitivanjima, a podaci iz literature su nedosljedni.

Antibiotsko liječenje lajmske bolesti kod odraslih

Rana lajmska bolest

• Amoksicilin 500 mg 3 puta dnevno oralno tijekom 10-21 dana ili 1 g oralno svakih 8 sati (neki stručnjaci preporučuju dodavanje probenecida 500 mg oralno 3 puta dnevno; to nije potrebno ako je amoksicilin propisan prema najnovijem režimu)
• Doksiciklin oralno 2 puta dnevno tijekom 10-21 dana
• Cefuroksim aksetil 500 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 10-21 dana
• Azitromicin, 500 mg oralno jednom dnevno tijekom 7 dana (manje učinkovit od drugih režima)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Neurološki simptomi

• Bellova paraliza (bez drugih neuroloških manifestacija)
• Doksiciklin kao za rani meningitis (sa ili bez radikularne neuropatije ili encefalitisa)
• Ceftriakson 2,0 g IV jednom dnevno tijekom 14-28 dana
• Benzilpenicilin 5 milijuna jedinica intravenski svakih 6 sati tijekom 14-28 dana
• Doksiciklin 100 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 14-28 dana
• Kloramfenikol 500 mg oralno ili intravenski 4 puta dnevno tijekom 14-28 dana

U slučaju oštećenja srca

• Ceftriakson 2 g IV jednom dnevno tijekom 14-28 dana
• Penicilin G 20 milijuna jedinica intravenski jednom dnevno tijekom 14-28 dana
• Doksiciklin 100 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 21 dana (za umjereni karditis sa srčanim blokom prvog stupnja - PQ manji od 30 sekundi, normalna ventrikularna funkcija)
• Amoksicilin 500 mg oralno 3 puta dnevno ili 1 g oralno svakih 8 sati tijekom 21 dana (za umjereni karditis sa srčanim blokom prvog stupnja - PQ manji od 30 sekundi, normalna ventrikularna funkcija)

Artritis

• Amoksicilin 500 mg peroralno 4 puta dnevno ili 1 g peroralno svakih 8 sati i probenecid 500 mg peroralno 4 puta dnevno tijekom 30 dana (ako nema neuroloških problema)
• Doksiciklin 100 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 30 dana (ako nema neuroloških lezija)
• Ceftriakson 2,0 g IV jednom dnevno tijekom 14-28 dana
• Penicilin G 20 milijuna jedinica intravenski jednom dnevno tijekom 14-28 dana

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kronični atrofični akrodermatitis

• Amoksicilin 1 g oralno jednom dnevno tijekom 30 dana
• Doksiciklin 100 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 30 dana (ako nema neuroloških lezija)

1. Trudnice mogu primati amoksicilin 500 mg/kg 3 puta dnevno tijekom 21 dana. Liječenje nije potrebno trudnicama koje su seropozitivne, ali asimptomatske.
2. Bez neurološke, srčane ili zglobne zahvaćenosti. Za ranu lajmsku bolest ograničenu na erythema simplex migrans, dovoljno je 10 dana. Optimalno trajanje terapije nije poznato. Nema kontroliranih kliničkih ispitivanja duljih od 4 tjedna za bilo koje neurološke manifestacije lajmske bolesti.

Simptomatsko liječenje lajmske bolesti temelji se na primjeni nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID). Potpuni srčani blok može zahtijevati umjetni pacemaker. Ako postoji značajan izljev u koljenskom zglobu, tekućina se aspirira iz njega; preporučuje se korištenje štaka. Ako je terapija antibioticima neučinkovita kod artritisa koljena, artroskopska sinovektomija može dati dobre rezultate.

[ 8 ], [ 9 ]

Kako spriječiti Lajmsku bolest?

Lajmska bolest može se spriječiti izbjegavanjem uboda krpelja u endemskim područjima. Nimfe jelenjih krpelja koje zaraze ljude vrlo su male i teško ih je vidjeti. Jednom kada se nađe na koži, krpelj se hrani krvlju nekoliko dana. B. burgdorferi se prenosi kada krpelj ostane na mjestu uboda dulje od 36 sati, što ga čini izuzetno važnim pronaći i ukloniti.

Jedna oralna doza doksiciklina od 200 mg smanjuje rizik od razvoja lajmske bolesti, ali mnogi kliničari ne preporučuju ovaj tretman ili ga rezerviraju za pacijente s poznatom zarazom krpeljima. Ako se zna da je došlo do ugriza, pacijenta treba uputiti da prati mjesto ugriza i da potraži liječničku pomoć ako se pojavi osip; mnogo je teže odlučiti što učiniti s pacijentom koji nema poznatu povijest ugriza.

Cjepiva su neučinkovita i stoga su povučena iz prodaje.