Malarija

Malariju (Engl malariju; .. Francuski paludisme) - akutna anthroponotic prenosi protozoa bolest zaraznih mehanizma infekcije, naznačen naznačen ozbiljnim simptomima intoksikacije, ciklički prolaz naizmjenično epizode groznice i apyrexia razdoblja proširene slezene i jetre, razvoj hemolitička anemija u progradiently protoka, povratni bolest.

[1], [2], [3]

Epidemiologija

Izvor zaraznog agensa je bolesna osoba ili nosač parazita u čijoj se krvi nalaze gametociti. Malarija je prijenosna infekcija koja se prenosi kroz komarac. Gametociti P. Vivax, P. Ovale i P. Malariae nalaze se u krvi u ranim danima bolesti; njihov se broj povećava nakon nekoliko ciklusa eritrocitne šizofonije. Kada je zaražena P. Falciparum osoba postaje izvor zaraze 10-12 dana nakon početka parazitemije i može ostati 2 ili više mjeseci.

Uz malariju moguća su različiti mehanizmi prijenosa infekcije:

Transmisivni mehanizam prijenosa (s komarcima)

Taj je mehanizam glavni, što osigurava postojanje plazmida kao biološke vrste. Izvor infekcije je osoba (pacijent s malarijom ili nosač parazita), u krvi u kojoj su zreliji gametociti (muške i ženske nuspojave zametaka). Nositelji malarije su samo ženke roda Anopheles.

Komaraca u želucu, gdje zajedno s krvi pada muških i ženskih gametocytes unutar crvenih krvnih stanica daljnju sazrijevanje (nakon liže crvenih krvnih stanica), multiplu spajanja i podjele kako bi se dobilo sporozoite koji akumuliraju u žlijezdama slinovnicama na komarca. Aseksualni paraziti (trophozoites, schizonts), jednom u kalupu komaraca u želucu.

Dakle, u ljudskom tijelu je aseksualan način razvoja parazita (schizogony) sa stvaranjem i akumulacije gametocytes i na komarca - seksualne (sporogony), spajanjem muških i ženskih gametocytes sa svojim daljnji razvoj i formiranje sporozoita.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Vertikalni mehanizam prijenosa mjenjača

Okomiti mehanizam prijenosa (od majke do fetusa) ili od majke do novorođenčeta (u procesu isporuke, parenteralnog mehanizma). U vertikalnom prijenosu, fetus rijetko postaje zaražen placentom. Često se infekcija pojavljuje u porođaju kada novorođenče uđe u krvotok određene količine majčinske krvi, u crvenim krvnim stanicama koje su aseksualni oblici parazita.

Parenteralni mehanizam za isporuku

Parenteralni mehanizam infekcije dovodi do razvoja takozvane šizne malarije. Ostvaruje se transfuzijom krvi ili manje s kršenjima aseptičnih injekcija (na primjer, među korisnicima droga koji koriste jednu špricu). U slučaju infekcije transfuzije krvi je izvor infekcije parazitima donora, često sublatentnoy parasitaemia (brojem parazita na jedan ispod pet ml krvi). Dakle, u malarije-endem regijama svijeta za kontrolu krvi treba koristiti zajedno s Parazitološki metode (određivanje parazita u pripremama debele kapi i krvne mazivi) i serološki (imunološki) metode laboratorijske dijagnostike malarije (RNIF, ELISA, itd ..). S obzirom da je u parenteralna infekcija se obično daje malo parazita (osobito injekcijama), razdoblje inkubacije može se produžiti do 3 mjeseca (s masivnim infekcije razdoblja inkubacije, s druge strane, može biti vrlo kratko - nekoliko dana), važno je znati kada dijagnoza malarije kod pacijenata koji su podvrgnuti kirurškom liječenju, ovisnici o drogama.

Uvjeti za širenje malarije

Sljedeći uvjeti su neophodni za širenje malarije u određenoj regiji (država, pokrajina, regija):

1. Izvor zaraze (malarija ili nosač parazita).
2. Prisutnost učinkovitog nosača (komarci roda Anopheles). Osjetljivost na malarialne parazite je glavna kvaliteta određenog tipa komaraca iz roda Anopheles. Broj komaraca roda Anopheles među populacijama drugih vrsta nije toliko visok kao da je ne-malarijalni komarci, a rijetko se ozbiljno zamaraju svojim ugrizima. Međutim, male vrste pod drugim povoljnim okolnostima (blizina prostorija za razmnožavanje komaraca u domove ljudi) mogu igrati vrlo ozbiljnu ulogu. Više od 70 vrsta Anopheles komaraca (među više od 200 poznatih vrsta) mogu biti učinkoviti nositelji malarije.
3. Povoljni klimatski uvjeti: prosječna temperatura zraka iznad 16 ° C i dostupnost za uzgoj komarce: bazeni, vodospreme, navodnjavanje, itd najmanjom prosječnom temperaturom zraka potrebnog za razvoj u komarca Pl .. Vivax, -16 ° C, za Pl. Falciparum - 18 ° C, pri nižoj temperaturi ne dolazi do sporogonije. Trajanje sporogony manji, viša temperatura (do određene razine, kao prosječnom temperaturom od 30 ° C ili višoj je nepovoljno za sporogony). U optimalnoj prosječnoj dnevnoj temperaturi (25-26 ° C), sporogonije u Pl. Vivax traje 8-9 dana, od Pl. Falciparum - 10-11 dana.

Cijelo područje od malarije na svijetu (između 45 ° p. M. I 40 ° S. M. Do 64 ° p. M. I 45 ° S. M. U različitim godinama) uzeo malarije-Vivax. Područja malarije-falciparuma i malarije-malarije nešto su manja zbog potrebne veće temperature za učinkovitu sporogoniju; ovale malarije područje se nalazi u dva nepovezana geografski među sobom, regije: tropske Afrike i država zapadnog Pacifika (Indonezija, Vijetnam, Filipini, Nova Gvineja i dr.). U planinskim zemljama malarije fokusi mogu tvoriti i do visine od 1000 metara u umjerene klime, a do m 1500-2500 i u Suptropi tropa, i na velikim visinama (1000-1500 m i gore), postoje samo džepovi malariju vivax.

Malarija karakterizira izražena sezonalnost. U umjerenim i suptropskim klimama sa malarijom sezona podijeljena je u periodima: učinkovite su zaražene komarce, prijenosnih i masovnih manifestacija bolesti. Početni period učinkovitu zaraze komarci (ako je izvor infekcije parazitom - pacijenata) poklapa s stalni porast prosječnog svakodnevnog temperature do 16 ° C Početak razdoblja prijenosa povezan s sporogonic završetak u komarca, koji ovisi o specifičnim dnevne temperature ove godine. U Moskvi regiji tijekom prijenosa malarije vivax-može dosegnuti 1,5-2 mjeseci ili više prije prvih jesenskih mrazeva. Granice razdoblja masovnih manifestacija manje su definirane. U žarišta gdje se samo prenosi Vivax, masa učestalost može početi davno prije razdoblja prijenosa. Promatrani slučajevi su primarni manifestacije malarije-vivax duge inkubacije (3-10 mjeseci) zbog infekcije u prošloj sezoni i pohraniti u hypnozoites jetre (bez primarne manifestacije s kratkim inkubacije), kao i daljinski ekzoeritrotsitarnye relapsa (nakon niza napada malarije kratkom inkubacija prošle sezone, bez odgovarajuće anti-relapse terapije).

Osjetljivost na malariju je univerzalna. Ishod zaraze patogena nakon ulaska u krvotok i klinički tijek određuje pojedinom imunološkog statusa, aktivnost faktora nespecifičnu urođenu otpornost, čvrstoća nakon inficiranja imunitet, a za novorođenčad - razina specifičnih antitijela klase G, dobivena od majke. Iznimke su autohtono stanovništvo Zapadne Afrike i Nove Gvineje, od kojih je većina imunitet na zarazu Pl. Vivax, koji je povezan s genetski određen njihov nedostatak eritrocita izoantigenov Duffy skupinu, provodi funkciju receptora za Merozoiti PI. Vivax. Prema tome, u ovoj regiji je mnogo manje vjerojatno nego u drugim regijama tropske Afrike, postoje slučajevi zaraze malarije-vivaxom.

Su relativno otporni na infekciju svih vrsta parazita su ljudi nositelji abnormalnom hemoglobina (talasemije, anemija srpastih stanica, dopremni hemoglobina E, et al.), S poremećajima strukturu citoskeleta eritrocita (hereditarnu sferocitozu, jugozapadne elliptocytosis, nasljedna elliptotsitoz) ili s deficitom enzima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze nedostatka crvenih krvnih stanica. U slučaju malarije, oni pate od lako, broj parazita u krvi je pohranjena na relativno niskoj razini, slučajevi zloćudne protoka (cerebralnu malariju-falciparum) praktički nema. S druge strane, osobe s nedostatkom glukoza-6-fosfat je rizik od razvoja akutne hemolizu kada se koristi niz lijekove protiv malarije (primakina, kinin i sur.). Mehanizmi prirodnu otpornost na različite vrste malarije u mnogim aspektima još uvijek nije jasno, i dalje proučavati.

Novorođenčad također ima određenu otpornost na infekciju sa svim oblicima malarije. To je zbog:

1. prisutnost pasivnog imuniteta zbog antitijela klase G, dobivenog od novorođenčeta iz hiperimune majke (u žarištu s visokom incidencijom malarije);
2. održavanje specifičnog imuniteta nakon poroda zbog antitijela klase A, dobivenih od novorođenčadi s majčinskim mlijekom;
3. prisutnost fetalnog hemoglobina u novorođenčeta, malarijski parazit koji nije prikladan za prehranu.

Nakon prvih tri do šest mjeseci života u novorođenčadi značajno povećava rizik od teških, malignih oblika malarije, falciparum (promjena crvenih krvnih stanica koje sadrže fetalni hemoglobin u crvenim krvnim stanicama koje sadrže normalan hemoglobin, na mješoviti dijeta prijevodu - unos u prehrani parabena, potrebne za razvoj parazita , koja je odsutna u ljudskom mlijeku).

[10], [11], [12], [13]

Imunitet s malarijom

Imunitet u malariji je ne sterilni, specifični i specifični za vrstu, nestabilni i kratkotrajni. Za održavanje zaštitne razine protutijela potrebna je stalna antigenska stimulacija u obliku ponovljenih infekcija malarije. Imunitet prema Pl. Malarije i Pl. Vivax je instaliran ranije i održava se dulje od Pl. Falciparum. Antimalarijalni imunitet uključuje celularne i humoralne odgovore. Početak imunoloških procesa koji stimuliraju sintezu protutijela je fagocitoza malarijskih parazita kod makrofaga. To se očituje hiperplazijom histiophagocytic sustava slezene, jetre, koštane srži.

Prevalencija malarije

Od četiri vrste ljudske malarije patogena je najčešće u svijetu P. Vivax. U Suptropi i tropa u genskom bazenu stanovništva dominiraju P. Vivax sporozoita. Uzrok bolesti nakon kratke inkubacije (10-21 dana). Na afričkom kontinentu P. Vivax dosljedno naći u istočnoj Africi od strane Arapa, Indijaca, Etiopljana, Europljana. U zapadnoj Africi, naseljenih pretežno crnci, P. Vivax ne zadovoljavaju koji objašnjavaju genetski uvjetovanih kongenitalna imunitet afričkih blacks P. Vivax [offline receptora na eritrocite za merozoita P. Vivax - izoantigeny Duffy (Fy ^d ili Fy ^b )] , Područje P. Ovale je malo i sastoji se od dva dijela. Glavni je afrički dio zauzima tropske Afrike sa Gambija na sjeveru do Kongu na jugu kontinenta. Drugi dio područja su zemlje Zapadnog Pacifika i Jugoistočne Azije. Zemljopisno područje tropske malarije doseže 40 ° sjeverne zemljopisne širine i 20 ° južno geografske širine P. Falciparum uzrokuje do 50% učestalost malarije u svijetu. Četverodnevni malarija sada je pronađena u Africi, dijelovima Srednje i Južne Amerike i Kariba. Jugoistočnoj Aziji.

Većina ljudi je podložna malariji. Iznimka je autohtona Zapadnoj Africi. Za hiperendemske točke tropske Afrike, gdje dominira P. Falciparum, karakteristična je relativno stabilna imunosna struktura autohtone populacije:

• djeca mlađa od 6 mjeseci ne pate zbog pasivnog imuniteta primljene od majke:
• većinu djece u dobi od 6 do 24 mjeseca djeluje P. Falciparum; pasivna imunost je izumrla, aktivna još nije razvijena; u ovoj skupini se uočava najveća smrtnost od malarije:
• kod djece starije od 2 godine P. Falciparum je manje uobičajen, tijek malarije je ublažen kao posljedica stečenog imuniteta, intenzitet parazitemije smanjuje s dobi:
• kod odraslih osoba P. Falciparum se rijetko nalazi zbog visokog imuniteta, nema zaraženih kliničkih manifestacija.

Tropsko malarije jednostavno prenijeti kao nosači abnormalne hemoglobina S (anemija srpastih stanica), a osoba s određenim drugim genetski određena abnormalnog hemoglobina i eritrocita enzima (nedostatak G-6-PDGF).

Povijest istraživanja malarije

Proučavanje malarije (jedne od najstarijih ljudskih bolesti) neraskidivo je povezano s samom poviješću razvoja ljudske civilizacije. Pretpostavlja se da je malarija počela širiti na Zemlju (od afričke regije Mediterana) prije otprilike 10.000 godina zbog intenzivnog razvoja poljoprivrede, trgovine i razvoja novih zemalja. U drevnoj egipatskim papirusima, drevne kineske književnosti i topovi ( «Charaka» i «Sushrutha») klasična Ajurveda ( «Ayurveda») preživio našoj klinici opisati vrijeme i malarije epidemije; već su tada postojali prijedlozi mogućeg povezivanja između razvoja bolesti i ugriza komaraca. Kasnije (5.-6. Stoljeće prije Krista) drevni liječnici Grčke: Hipokrat, Geradot i Empedocles detaljno su opisali kliniku malarije. Hipokrat je zaslužan za dodjelu malarije iz grupe febrilne bolesti: on je predložio da dodijeli 3 oblika bolesti: «svakodnevnim» (dnevni napada), «tercijalni» (napadi svaki drugi dan) i «quartan» (konvulzije nakon 2 dana).

Doba znanstvenih otkrića u istraživanju malarije povezane s 1640., kada je prvi španjolski liječnik konkvistador Juan del Vego (NIAP del Vego) za liječenje bolesnika s infuzijom cinhona kore se koristi malarije, ranije koristili Indijanci Perua i Ekvadora kao sredstvo protiv groznice. Zasluga za ime bolesti „malarija” (Ital. „Mal je arija” - loše zraka) pripada talijanskom Lancisi (1717), koji je povezan osobe zaražene malarijom kroz „toksičnih” isparavanja iz močvare. U 1880, francuski liječnik A. Laveran, rad u Alžiru, detaljno opisano u morfologiju malarije parazita. Godine 1897. Britanski vojni liječnik Ronald Ross (Ronald Ross) u Indiji osnovana prijenosne mehanizme prijenosa malarije.

Trenutno, malarija je jedan od najozbiljnijih zdravstvenih problema u više od 100 zemalja u Africi, Aziji i Južnoj Americi, oko polovice svjetske populacije živi s rizikom od ugovaranja malarije. Gotovo sve zemlje u Europi i Sjevernoj Americi godišnje registriraju stotine uvezenih slučajeva malarije među ljudima koji dolaze iz regija gdje se širi, broj slučajeva takozvane malarije zračne luke raste. Prema WHO-u, 200-250 milijuna ljudi diljem svijeta svake godine dobiva malarije, najmanje 80% svih slučajeva malarije registrirano je u subsaharskoj Africi. Svake godine od 1 do 2 milijuna ljudi umire od malarije, uglavnom djece mlađe od 5 godina. Socijalni i ekonomski gubici u Africi procjenjuju se na 2 milijarde dolara godišnje. Od 1998. Godine pod pokroviteljstvom WHO-a, Svjetske banke UNICEF, pokrenuta je inicijativa Roll Back Malaria za praćenje malarije (uglavnom u zemljama u razvoju). Program vrijedi do 2010-2015. Aktivno se nastoji stvoriti djelotvorno antimalarijsko cjepivo, ali to će zahtijevati najmanje još 10-15 godina. Pretraživanje, razvoj i poboljšanje lijekova za liječenje malarije jedan je od prioritetnih programa WHO-a, različitih farmaceutskih tvrtki, istraživačkih instituta širom svijeta. Posljednjih godina, kao rezultat rasta migracijskih procesa, intenzivnog razvoja međunarodnog turizma, u Rusiji je zabilježen porast uvoznih slučajeva malarije.

Uzroci malarija

Ime bolesti "malarija" zapravo sažima četiri zasebne protozojske bolesti, koje uzrokuju četiri vrste patogena.

Uzrok malarije su paraziti, koji su klasificirani kao Protozoa, klasa Sporozoa, obitelj Plasmodiidae, rod Plasmodium. Četiri vrste patogena su parazitizirane: P. Vivax uzrokuje trodnevnu, P. Malariae - četverodnevnu, P. Falciparum - tropsku malariju; P. Ovale je uzrok trodnevne ovalne malarije.

Patogeni malarije

Uzročnik	Oblik malarije (u skladu s ICD-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Malarija uzrokovana Plasmodium falciparum (malaria-falciparum)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Malarija uzrokovana Plasmodium vivaxom (malarija-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Malarija uzrokovana Plasmodium ovale (malaria-ovale)
Plasmodium (Plasmodium) malariae	Malarija uzrokovana Plasmodium malariae (malaria-malariae)

U većini nacionalnih publikacija (udžbenici, priručnici, udžbenici) zadržala dosadašnje oblike ime malarije: tropska malarija (malarija, falciparum), Vivax (malarija, Vivax), ovalnog malarije (malarija-ovale) i četiri dana malarija A (malarije malariae).

Svaki od četiri oblika malarije karakterizira klinička, patogenetska i epidemiološka obilježja. Najvažnije je malaria-falciparum, koji čini 80-90% svih slučajeva malarije u svijetu, čiji uzročnik pripada određenoj podgrupa (Laverania). Samo malaria-falciparum može biti maligna, što dovodi do smrti.

Patogeni malarije u procesu života sljedeći su ciklus razvoja s promjenom domaćina:

• aseksualni razvoj (šizogonija) javlja se u tijelu posrednog domaćina - osobi;
• seksualni razvoj (sporogonije) odvija se u tijelu krajnjeg domaćina - ženskog gnojenja roda Anopheles.

U ljudskom tijelu sporozoiti ulaze u ugriz kada su zaraženi malarijskim komarcima. Nakon penetracije u krv preko sporozoite 15-45 min uvodi se u hepatocitima jetre sinusnih plovila i ciklus start ekzoeritrotsitarny (schizogony tkivo). Selektivnost i brzina infestacije rezultat su prisutnosti specifičnih receptora na membranama hepatocita. Paraziti se povećavaju, podijele mnogo puta i tvore mnoge male jednoznamenkaste formacije - merozoite. Minimalno trajanje ekzoeritrotsitarnogo ciklus 5-7 dana u P. Falciparum, 6-8 dana u P. Vivax, 9 dana u P. Ovale i 14-16 dana u P. Malariae. Zatim Merozoiti ostaviti iz hepatocita u krvi i inkorporirani u eritrocitima, gdje erythrocytic schizogony. Za tri dana i ovalnog malarija se odlikuje posebnom vrstom ekzoeritrotsitarnogo: sve ili dio parazita u mogućnosti za dugo vremena (7-14 mjeseci ili više) da se u hepatocitima u „mirovanje” stanju (hypnozoites), a tek nakon tog perioda, oni počinju da se pretvori u Merozoitima, sposobni zaraziti eritrocite. Dakle, to uzrokuje mogućnost produžene inkubacije i pojavu udaljenih relapsa do 3 godine.

Erythrocytic schizogony prati razvoj i cikličke višestrukim parazita malarije u plazmodija ispitani slijedeći korake: (mladog trophozoite prsten oblikovan); razvoj trofozoita; zreli trofozoit (ima veliku jezgru): razvijajući schizo; zreli schizonont. Nakon završetka shizogonijskog procesa, eritrocit se uništava. Besplatno Merozoiti aktivno prodrijeti u nove crvenih krvnih stanica, ali većina njih umire od posljedica imunosnog obrambenih mehanizama. Trajanje erythrocytic schizogony je od P. Vivax, P. Ovale, P. Falciparum 48 sati, a na 72 sata P. Malariae Tijekom erythrocytic ciklusa merozoita dio pretvara u seksualne oblika -. Žene (makrogametotsity) ili muški (microgametocytes).

Gametociti ulaze u tijelo nosača komaraca kada se hrani krvlju pacijenta s malarijom ili nosačem parazita. Koji sadrže zrele gametocite. U trbuhu komaraca, nakon 9-12 minuta, muški gametocit baca osam tankih pokretnih paketa. Slobodni snopovi (mikrogameti) prodiru u žensku stanicu (macrogamet); nakon spajanja jezgara nastaje zigota - okrugla gnojiva stanica. Nadalje, ookineti, oocisti s sporozoitima se razvijaju sukcesivno, njihovo zrenje nastavlja u slinovnicama komaraca. U optimalnoj okolnoj temperaturi zraka (25 ° C) sporogonija traje 10 dana u P. Vivaxu. 12 dana u P. Falciparumu. 16 dana u P. Malariae i P. Ovale; kod temperature zraka ispod 15 ° C sporozoiti se ne razvijaju.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogeneza

Svi simptomi malarije uzrokuju eritrocitni šizofon - rast i reprodukcija u krvi aseksualnih eritrocita oblika parazita. Šizogonija tkiva nije klinički vidljiva.

Malaričan napad povezan sa završetkom erythrocytic schizogony, masovne erythrocytolysis i uzimajući u krvi velikog broja merozoitni parazita metabolizma proizvoda s apirogene i toksična svojstva koja izazivaju razvoj grozničavom reakcije. Zbog cikličnosti eritrocitnog šizogonija, grozni napadi se ponavljaju svakih 48 sati trodijelnom, ovalnom i tropskom malarijom i 72 sata na četiri dana. U ljudskom tijelu nakon infekcije propušta heterogenu populaciju malarije parazita, te u početnom razdoblju schizogony javlja asinkrono, jer ova vrsta groznice mogu biti netočni. Kao formiranje imunog odgovora na parazitima kapaciteta eritrocitima koji su pohranjeni u jednom glavnom proizvodnih plazmodija definiraju karakteristike ovog tipa ritma groznice. Samo s tropskom malarijom može postojati nekoliko (2-3) glavnih generacija plazmida, pa je groznica često pogrešna priroda.

Anemija, koja je karakteristična za malariju, posljedica je uništavanja crvenih krvnih stanica od strane parazita prisutnih u njima. Poznato je da su P. Vivax i P. Ovale uglavnom uvedeni u mlade eritrocite, P. Malariae - u zrelo. P. Falciparum inficira crvenih krvnih stanica različite zrelosti, što pridonosi više značajnih hemolize i poraza, tako da u tropskim malarije geneza anemije hemolize igra vodeću ulogu. Dodatni faktori hemolitičkih eritrocita također su autoimuni mehanizmi koji oštećuju neinficirane crvene krvne stanice. Razvijajući uz malariju, hiperplazija retikuloendotelnih elemenata slezene smanjuje hemopoezu, što povećava anemiju i trombocitopeniju.

Proširenje jetre i slezene je u početku uzrokovano zagušenjem organa, ali ubrzo im je prisutna limfna i retikuloendotelna hiperplazija. Kao rezultat hemolize eritrocita, kao i lezija hepatocita, razvija se žutica. Smanjenje apsorpcije ugljikohidrata i inhibicija glukoneogeneze u jetri uzrokuje hipoglikemiju. Aktivacija anaerobne glikolize dovodi do akumulacije laktata u krvi, cerebrospinalne tekućine i pojave laktoze acidoze, što je jedan od uzroka teškog tijeka tropske malarije.

Tropske malarije eritrocita u svojstvima razlikovati, čime poremećenog mikrocirkulacije (tsitoadgeznya, sekvestracija, rozeting). Cytoadhezija - lijepljenje zaraženih crvenih krvnih stanica na endotelne stanice, uzrok sekvestracije u kapilarnim i postkapilarnim venulama. Glavnu ulogu u tsitoadgezii povlače pojedinih proteinskih liganada (njihova ekspresija na površini eritrocita inducirane parazitskih) i receptore koji se nalaze na vanjskoj površini endotelnih stanica. Okluzija pluća uzrokuje ishemija pogođenih organa. Izbočenjima (ručice) javljaju na membranama eritrocita, koji su u dodiru sa izbočinama u obliku pseudopodia načinjen na endotelnim stanicama. Neke vrste P. Falciparum uzrokuju zaraženost zdravih eritrocita - kao rezultat toga nastaju "rozete". Eritrociti postaju kruti, što pogoršava reološka svojstva krvi i otežava poremećaj mikrocirkulacije. Važan štetni faktor je hipoksija, uzrokovana nedovoljnom funkcijom transporta kisika zaraženih crvenih krvnih stanica. Tkivo mozga najmanje je otporno na hipoksiju, što pridonosi razvoju cerebralne malarije. Postoje poremećaji u zgrušavanju krvi sustav: u teškoj falciparum malarije postoje znakovi DIC i trombocitopenija hypofibrinogenaemia. Posebna uloga u patogenezi tropske malarije pripisuje se generaliziranoj nespecifičnoj upalnoj reakciji. Vaskularna oštećenja uzrokuju uglavnom djelovanje upalnih posrednika. Najaktivniji proizvodi su lipidna peroksidacija i proteaza, oslobođeni od granulocita. U patogenezi teške malarije, mnogo se pozornosti posvećuje citokinima, posebice TNF i IL (IL-2 i IL-6). Najkarakterističniji promjene teške malarije falciparum javljaju u mozgu, gdje je promatrana edem, naticanje mozga tvari i perivaskularnom periganglionarnye glija proliferacije (granulom Durk). Kapilare su blokirane invadiranim eritrocitima i parazitima; postoji velika hemostaza. Razvija perivaskularni edem s krvarenjem i fokalnom nekrozom. Na temelju patanoanomske slike, može se zaključiti da se u slučajevima malarije coma razvija specifičan meningoencefalitis.

Infekcija malarije može poremetiti imunološki odgovor domaćina, što uzrokuje kaskadu imunopatoloških odgovora. Fiksiranje imunoglobulina i komplementa na bazalnim membranama glomerula uzrokuje akutnu nefropatiju. Nephrotski sindrom, koji se razvija u bolesnika s četverodnevnom malarijom, naziva se imunokompleksna glomerulopatija.

Životni ciklus svih patogena malarije

Životni ciklus svih patogena malarije uključuje dva domaćina: muškarca (šizofon - aseksualni razvojni ciklus) i komarce roda Anopheles (sporogonizam - seksualni ciklus razvoja).

Tradicionalno, schizogony ciklus u svim vrstama malarije parazita tri faze: ekzoeritrotsitarnuyu schizogony (EESH), eritrocita schizogony (ESH) i gametotsitogoniyu. Osim toga, u životnim ciklusima Pl. Vivax i Pl. Ovale izdvojiti odvojeni korak - hibernaciju - zbog mogućeg unošenja u organizam do ugriza komaraca na morfološki heterogena skupina sporozoite (tahisporozoitov i bradisporozoitov ili samo bradisporozoitov). U tim slučajevima, bradisporozoiti (hipnozoiti) dugo ostaju u hepatocitima u neaktivnom stanju prije početka EEC.

[20], [21], [22], [23], [24],

Exoeritrocitni šizofon

Ugrađeni sa slinom komaraca vrlo brzo sporozoita u ljudsko tijelo (u roku od 15-30 minuta) iz krvi u jetru, gdje je aktivno prodrijeti do hepatocita, bez oštećenja. Sporozoites Pl. Falciparum, Pl. Malarije i tshysporozoitite Pl. Vivax i Pl. Ovale EESH odmah početi da se dobije veliki broj Merozoiti ekzoeritrotsitarnyh (do 40 000 od sporozoita-falciparum malarija s). U hepatocitima su uništeni, a opet Merozoiti u krvotok nakon brzim (15-30 minuta) uvod u eritrocitima. Trajanje EESH-falciparum malaria obično 6 dana u malarije-vivax - 8 dana, u malarije-ovafe - 9 dana, u malarije-malariae - 15 dana.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Stadij hibernacije

U malarije-vivax-ovale i malarije bradisporozoity prodire u hepatocitima, pretvaraju se u neaktivnom obliku - hypnozoites koji može biti dovršen bez podjele na nekoliko mjeseci ili čak godina prije naknadnog reaktivacije (podjela i formiranja merozoita). Dakle, s hypnozoites povezane jedinstvena tih oblika malarije kratke inkubacije (do 3-10 mjeseci, ili više) i razvoju udaljenih relapsa ekzoeritrotsitarnyh.

Eritrocitična šizofona

Nakon uvođenja merozoita u eritrocite malarije parazita puta (ciklički) sukcesivno prolaze faze: u trophozoite (hranjenja, mononuklearne stanice) schizont (višežilni dijeljenjem stanica) i (morula oblikovane unutar nametnika eritrocita). Kasnije, nakon uništavanja crvenih krvnih stanica, merozooti ulaze u krvnu plazmu. Najveći broj djece Merozoiti formirana u tropskim malarije - do 40 u jednom eritrocita. Korak EL je određeno vrijeme: 48 sati malarije-falciparum malariju, vivah, malarije-ovale, te 72 sati malariju malariae.

Značajke ciklusa eritrocitnog skizogonije i glavnih patogenih mehanizama razvoja teških i složenih oblika malarije-falciparuma:

• akumulacija (sekvestracija) napadnuta eritrociti sadrže trophozoites odraslih (iz koraka amoeboid trophozoite) schizonts u krvnim žilama unutarnje organe, posebno u mozgu i bubrezi, jetra, crijeva, koštane srži, placenta, itd.,
• formiranje tzv. Rozeta koje se sastoje od invazivnih i neaktivanih eritrocita;
• razvoj poremećaja mikrocirkulacije, hipoksije tkiva, metaboličke acidoze (značajna nakupina mliječne kiseline);
• Aktivacija ISF (pretežno Th-1 imuni odgovor) povećane sinteze i faktora nekroze tumora, gama-interferon, interleukin-1 i drugih citokina, a oštećenje krvožilnog endotelija uzrokuje adheziju eritrocita na endotel krvnih žila.

U posljednjih nekoliko godina razmatrana je posebna uloga povećane sinteze dušikovog oksida (NO) endotelnim stanicama cerebralnih žila u razvoju cerebralnog oblika malarije-falciparuma.

Važan patofiziološki mehanizam u razvoju teške malarije-falciparum, u usporedbi s drugim oblicima malarije, je hipoglikemija, otežava mikrocirkulacijskog i poremećaji metabolizma (metabolička acidoza) u bolesnika, osobito djece i trudnica. U razvoju hipoglikemija-falciparum malarije su tri glavna faktora: smanjenje u glukoneogenezu u korištenju jetre i glukoze parazitima stimulaciju izlučivanja inzulina. Istovremeno, hipoglikemija može biti posljedica hiperinzulinemije koja se razvija nakon primjene kinina kako bi se ublažili napadi malarije-falciparuma.

Kao posljedica dugotrajnog postojanost parazita (bez odgovarajuće terapije) u nefrotski sindrom malariju malariae može razviti kao rezultat imunog mehanizma (taloženjem imunih kompleksa sadrže antigena parazita na bazalnoj membrani glomerula bubrega).

Treba naglasiti da su glavne kliničke manifestacije svih oblika malarije (intoksikacije, proširene jetre i slezene, anemija), povezan sa fazi erythrocytic schizogony (multipla aseksualne reprodukcije parazita u eritrocitima), i veći sadržaj parazita kod pacijenta u 1 ml krvi se određuje mikroskopija gustog pada, više se malarije odvija. Dakle, u laboratorijska dijagnostika malarije je važno ne samo da se utvrdi oblik malarije parazita, ali i odrediti razinu parasitaemia. Na maksimalnu razinu parazitemije na malarije oblika su raspoređeni u smanjenju red: (. Do 100 tisuća po litri ili više) malariju falciparum, malarije-vivah (. Do 20 tisuća po ul, rijetko više), malarija-ovale, i malariju malariae (10 -15 tisuća u μl). U malarije-falciparum, koja teče s visokim parasitaemia (100 tisuća. U l i gore), znatno povećava rizik od ozbiljnih, fatalne komplikacija koje definira lijepljenja intenzivnu (parenteralnu) liječenje malarije.

Pojave febrilne paroksizmima malarije uzrokovane hemoliza eritrocita, Merozoiti u izlazu plazme, poremećaj neki od njih (drugi dio se uvodi jednom Merozoiti u eritrocite), aktiviranje MFS i povećanu sintezu interleukina-1, -6 i faktor nekroze tumora i drugih endogenih pirogena ( proupalni citokini) koje utječu na hipotalamus termoregulacijski centar.

U prisutnosti u krvi jedne generacije parazita u prvim danima bolesti pojavljuju se pravilno alternativne paroksizmima. Često u malarije-falciparum i malarije-vivax (u hyperendemic područjima s intenzivnim prijenos malarije) u ne-imuni pojedinaca primijetio u početku (prva) groznica povezana s razvojem u eritrocitima bolesnika s više generacija patogena s različitim vremenskim kraju razvojnog ciklusa, što dovodi do accretions napada, izglađivanje razdoblja apirexije, izobličenja tipičnog paroksizma.

U procesu razvoja bolesti, rast specifičnih i nespecifičnih čimbenika zaštite (do kraja 1-2-og tjedna) od generacije umire i ostaje jedan (dva) što je dovelo do razvoja generacije parazita tipične paroksizmima u dan (ili svaki dan).

Proširenje jetre i slezene u svim oblicima malarije povezano je s njihovim značajnim krvnim punjenjem, edemom, hiperplazijom MFS-a.

Malarija, u pravilu, uvijek dovodi do hemolitičke hipokromne anemije, u čijoj se patogenezi važni brojni čimbenici:

• intravaskularna hemoliza inficiranih eritrocita;
• fagocitoze putem stanica retikuloendotela slezene oba zaraženih i neinficiranih eritrocita;
• sekvestracija (akumulacija) eritrocita koji sadrže zreli paraziti, u koštanoj srži, ugnjetavanje hematopoeze;
• imunološki mehanizam (uništavanje nepromijenjenih eritrocita kao rezultat adsorpcije imunih kompleksa koji sadrže C-3 komplementnu frakciju na eritrocitnoj membrani).

Faza gametocitogonije je, kao takva, grana s pozornice ES. Dio merozoeda (genetski određen proces), umjesto ponavljanja aseksualnog razvojnog ciklusa nakon uvođenja u crvenu krvnu stanicu, pretvara se u spolne oblike - gametocite (muške i ženske).

Značajke stupnja gametocitogonije za malariju-falciparum:

• gametociti se pojavljuju u perifernoj krvi prije ranijih od 10-12 dana bolesti;
• gametociti, akumuliraju tijekom tijeka bolesti, mogu dugo kružiti u krvotoku (do 4-6 tjedana ili više).

U drugim oblicima malarije (vivax, ovale, malariae) gametociti se mogu otkriti u perifernoj krvi od prvog dana bolesti i brzo umiru (u roku od nekoliko sati - dana).

[32], [33], [34], [35], [36]

Simptomi malarija

S obzirom na određene vrste malarije parazita malarije i srodnih simptomi su četiri oblika bolesti: trodnevni malarije (vivax-malarije, malarije tertiana), četiri dana malarija (malarija kvartanom), tropska malarija (falciparum-malarije, malarija Tropica), ovalne, tri dana malarije (ovale- malarija).

Tijek primarne malarije uključuje početno razdoblje bolesti, razdoblje visoke bolesti i oporavak. Bez liječenja ili s neadekvatnom etiotropnom terapijom, malarija prolazi kroz razdoblje rekurentnog tečaja. Postoje relapses egzoeritrociti i eritrocitni, u smislu vremena razvoja - rano i kasno. Uočeni su recidivi eritrocita kada su sve vrste plazmida zaražene. Najranije se javljaju unutar 2 mjeseca nakon početnih napada; povraćanje koja se kasnije razvija kasni. Bez liječenja ili s nepravilnim liječenjem trodnevne i ovalne malarije došlo je do "poskakivanja" od 6-11 mjeseci s nestankom parazita iz krvi i kliničke dobrobiti. Zatim su kasni recidivi (uzrokovani aktivacijom hipnozoita u jetri), bez liječenja nakon kojeg slijedi latentno razdoblje, nakon čega se bolest ponovno javlja.

P. Falciparum živi u ljudskom tijelu (bez liječenja) do 1,5 godine, P. Vivax i P. Ovale - do 3 godine, P. Malariae - mnogo godina, ponekad za život.

Obrasci

Na preporuku WHO-a, malarija je podijeljena na nekomplicirane, teške i složene. Maligni oblici malarije i komplikacije karakteristični su uglavnom za infekciju P. Falciparum. Bolest koju uzrokuju P. Vivax, P. Ovale i P. Malariae u pravilu ima benigni tečaj.

Trodnevna malarija

Razdoblje inkubacije trodnevne malarije je od 10-21 dana do 6-14 mjeseci. Početka patološkog simptomi malarije prije prvog napada malarije su rijetki, ali su često prethodi recidiva, te je izrazio osjećaj opće slabosti, slabost, umor, bol u lumbalnom području, naravno, blagi porast tjelesne temperature, gubitak apetita, glavobolja. Trajanje prodromnog razdoblja u prosjeku je 1-5 dana.

Isprva, krivulja temperature je netočna (početna groznica), što je povezano s nenamjernim oslobađanjem nekoliko generacija P. Vivax u krv. Kasnije, tipični malarijski napadaji počinju s povremenom trodnevnom groznicom, što ukazuje na stvaranje glavne generacije parazita u krvi. U malarijskom febrilnom zarobljavanju jasno su označene tri faze, koje se odmah slijede jedna za drugom: fazi rane, topline i znoja. Malarijalni napad počinje s hladnoćom, intenzitet može biti drugačiji - od jednostavne spoznaje do ogromne hladnoće. U ovom trenutku pacijent odlazi u krevet, neuspješno pokušava zagrijati, ali se kočenje nakuplja. Koža postaje suha, do dodirne hrapave ili "guske", hladnoće, udova i vidljivog sluzavog cyanotika. Postoje simptomi malarije, kao što su: teška glavobolja, ponekad povraćanje, bol u zglobovima i lumbalnu regiju. Stadij zimice traje od nekoliko minuta do 1-2 sata, zamijenjen je toplinskom pozornicom. Pacijent odbacuje svoju odjeću, svoje donje rublje, ali to ga ne donosi olakšanje. Tjelesna temperatura doseže 40-41 ° C, koža postaje suha i vruća, lice postaje crveno. Glavobolja, bolovi u lumbalnom području i zglobovi se pojačavaju, besmislice i zbunjenost su moguće. Stadij topline traje od jednog do nekoliko sati, nakon čega slijedi razdoblje znojenja. Temperatura pada kritično, znojenje je često bogato, pa pacijent mora redovito mijenjati odjeću. Oslobodio se napadom, uskoro zaspao. Trajanje napada je 6-10 sati, a karakterističan je početak napada bolesti u jutro i poslijepodne. Nakon napada, počinje razdoblje apirize, koja traje oko 40 sati. Nakon 2-3 temperaturne napade, jetra i slezena znatno su povećane. Promjene u krvi: anemija koja se razvija postepeno od drugog tjedna bolesti, leukopenija, neutropenije s lijevom nogu, relativne limfocitoze, aneozinofilije i povišenog ESR.

U prirodnom tijeku bolesti bez etiotropne terapije nakon 12-14 napada (4-6 tjedana), intenzitet vrućice se smanjuje, napadi postupno nestaju, smanjene su veličine jetre i slezene. Međutim, nakon 2 tjedna-2 mjeseca pojavljuju se rani relapsi, karakterizirani krivuljom sinkronih temperatura, povećanjem jetre i slezene, anemijom. U budućnosti, s povećanjem imuniteta, paraziti nestaju iz krvi i postaje latentno razdoblje. Ako se u ovom trenutku ne liječi s histosimotropnim lijekovima, tada se nakon 6-8 mjeseci (a ponekad i nakon 1-3 godine) aktivira "neaktivan" tkiva oblika parazita i nastaju daleki recidivi. Oni se odlikuju akutne pojave, lakši prolaz, rani porast slezene, broj kratkih napada (7-8), niži intenzitet i trajanje parasitaemia je prisutnost u gametocytes u krvi.

Ovalni malarije

U mnogim kliničkim i patogenetskim značajkama, ovalna malarija je slična trodnevnoj vivax malariji. Perioda inkubacije ovalne malarije je 11-16 dana. Kod ovalne malarije opaža se tendencija patogena do primarne latencije. Istodobno, trajanje razdoblja inkubacije može trajati 2 mjeseca do 2 godine ili više. Simptomi malarije su povremena trodnevna groznica, rjeđe dnevno. Grozničav napad često se javlja u večernjim satima, a ne ujutro, kao što je tipično za druge oblike malarije. Ovalna malarija karakterizira uglavnom lagani protok s malom količinom paroksizama, koji se odvija bez izražene hladnoće i sa nižom temperaturom na vrhuncu napadaja. Karakteristično je da paroksizmi tijekom primarnog napada vrlo često prestanu spontano. To je zbog brzog stvaranja postojanog imuniteta. Ako se ne liječi histozisotropni lijekovi, moguća je 1-3 relapsa sa interrupcioniranim intervalom od 17 dana do 7 mjeseci.

[37], [38],

Četverodnevna malarija

To obično struji ljubazno. Razdoblje inkubacije je od 3 do 6 tjedana. Rijetko se uočavaju prodromni simptomi malarije. Početak bolesti je akutan. Od prvog napada, nastaje povremena groznica s učestalošću napadaja nakon 2 dana. Paroksizmom obično počinje u podne, prosječno trajanje je oko 13 sati. Razdoblje zimice je dugo i izraženo. Razdoblje topline traje do 6 sati, popraćeno je glavoboljom, mijalgijom, artralgijom, ponekad mučninom i povraćanjem. Ponekad pacijenti su nemirni i bunjeni. Tijekom interiktivnog razdoblja, stanje pacijenata je zadovoljavajuće. Anemija, hepatosplenomegalija se razvijaju polako - ne prije 2 tjedna nakon pojave bolesti. U nedostatku liječenja, ima 8-14 napadaja, ali proces eritrocitnog skizogonija na niskoj razini traje mnogo godina. Najčešće se infekcija pojavljuje u obliku parazitogeneze bez aktivacije eritrocitnog skizogonije, što ih čini potencijalno opasnim donatorima. U endemskim žarištima, četverodnevna malaria uzrokuje nefrotski sindrom sa slabom prognozom u djece.

Tropska malaria

Najopasniji oblik malarije infekcije. Razdoblje inkubacije je 8-16 dana. Na kraju je od strane ne-imuni pojedinci kažu početka patološkog simptome malarije, koja traje od nekoliko sati do 1-2 dana: malaksalost, slabost, umor, bolovi u tijelu, bolova u mišićima i zglobovima i glavobolja. U većine bolesnika, tropske malarije počinje akutno bez prodromalnom razdoblju, porast tjelesne temperature na 38-39 ° C Ako je zaražena organizam u nekoliko generacija P. Falciparum eritrocita ciklusa schizogony ne završavaju u isto vrijeme, klinički se često izražava u nedostatku cikličkog učestalosti febrilne konvulzije. Napadaji koji se javljaju s promjenom faze naizmjence, počevši od zimice u trajanju od 30 minuta do 1 sat. Tijekom tog razdoblja, koža, kad se gleda blijedo i hladno na dodir, često uz hrapavosti tipa „guska bumps”. Zimice su popraćene povećanjem tjelesne temperature na 38-39 ° C. S prestankom hladnoće dolazi druga faza paroksizme - groznice. Pacijenti imaju blagi osjećaj topline, ponekad doživljavaju osjećaj točne vrućine. Koža postaje vruća na dodir, lice je hiperemična. Trajanje ove faze je oko 12 sati, zamijenjeno je blagim znojenjem. Temperatura tijela pada na normalne i subnormalne znamenke i nakon 1-2 sata opet se diže. U nekim slučajevima, početak falciparum malarije je praćena mučninom, povraćanje, proljev. Ponekad se registrirati katara simptomi gornjeg respiratornog trakta malarije: kašalj, curenje iz nosa, grlobolja. Kasnije će se na usnama pojaviti herpesni osip i krilima nosa. U akutnoj fazi u bolesnika s očne hiperemija napomenu, u slučaju teškog tijeka bolesti može biti popraćena petehialnim ili većim konjunktivu krvarenja.

Tijekom visine tropske malarije, hladnoća je manje izražena nego u prvim danima bolesti, traje 15-30 minuta. Fever traje danima, rijetko se bilježe periodi apirize. Uz blagi tijek bolesti, tjelesna temperatura na vrhuncu doseže 38,5 ° C, trajanje vrućice je 3-4 dana; s prosječnom težinom - 39,5 ° C i 6-7 dana. Ozbiljni tijek bolesti karakterizira povećanje tjelesne temperature na 40 ° C i više, a trajanje osam ili više dana. Trajanje pojedinih paroksismalna (uglavnom raslojavanje više) u tropskim malarija dostigne 30-40 h prevladava krivo krivulje izvršena tipa temperature rijetko uočen povremeno -, prekidima ili kontinuirano vrste.

Proširenje jetre se obično određuje 3. Danom bolesti, proširenje slezene je također od 3 dana, no češće se bilježi samo udaraljke; jasna palpacija postaje moguća samo 5-6 dana. Uz ultrazvuk trbušne šupljine, povećanje veličine jetre i slezene utvrđeno je već 2-3 dana nakon kliničkih manifestacija tropske malarije. Poremećaji pigmentnog metabolizma promatraju se samo kod bolesnika s teškim i rjeđe umjerenim tijekovima tropske malarije. Više od tri puta povećanje aktivnosti aminotransferaze u serumu se smatra pokazateljem nepovoljne prognoze. U metaboličkim poremećajima u tropskoj malariji uključuju se promjene u sustavu hemostaze i hipoglikemije. Poremećaji iz kardiovaskularnog sustava imaju funkcionalni karakter, izraženi su tahikardijom, prigušenim srčanim tonovima, hipotenzijom. Ponekad se čuje prolazna sistolička šum na vrhu srca. S teškim bolestima, promjene u EKG su zabilježene kao deformacija konačnog dijela ventrikularnog kompleksa: izravnavanje i konverziju konfiguracije T vala, smanjenje ST segmenta. Istodobno se smanjuje napon zuba R u standardnim vodičima. U bolesnika s cerebralnim oblikom, promjene u P valu su tipa P-pulmonale.

U tropskim malarije često promatraju SŽS nuspojave povezane s visokom temperaturom i trovanja: glavobolja, povraćanje, meningismus, konvulzije, pospanost, ponekad deliriopodobny sindroma, ali pacijent je svijest je pohranjena.

Karakterističan znakovi srednetyazholoy i teške malarije infekcije - hemolitička anemija i leukopenija u brojanja leukocita i na umu eozino- neutropenija, u odnosu limfocitoza. U teškim oblicima bolesti moguća je neutrofilna leukocitoza; ESR se stalno i značajno povećava. Trombocitopenija je simptom tipičan za sve vrste malarije. Kao i kod ostalih zaraznih bolesti, u bolesnika se promatra prolazna proteinurija.

Ponavljajući tijek tropske malarije posljedica je neadekvatnog etiotropnog tretmana ili prisutnosti otpornosti P. Falciparum na kemoterapijske agense. Prirodni tijek tropske malarije s povoljnim ishodom traje ne duže od 2 tjedna. U nedostatku etiotropne terapije, relapsi se javljaju nakon 7-10 dana.

Trudnoća je priznat faktor rizika za tropsku malariju. To je zbog veće incidencije trudnoće, s tendencijom ozbiljnih kliničkih oblika, rizika za zdravlje i život djeteta s ograničenim terapeutskim arsenalom. Tropsku malariju kod djece u prvih pet godina treba smatrati potencijalno smrtonosnom bolešću. U djece mlađih dobnih skupina (do 3-4 godine), posebno kod dojenčadi, malarija je karakteristična po osebujnoj kliničkoj slici: nedostaje najsjajniji klinički simptom - malarialna paroksizma. Istodobno se uočavaju takvi simptomi malarije kao konvulzije, povraćanje, proljev, bol u trbuhu i brzo progresivno pogoršanje stanja djeteta. Pojava napadaja i drugih simptoma mozga ne znači nužno razvoj cerebralne malarije - to je često jedan od simptoma neurotoksikoze. Parazitijija kod male djece obično je visoka: P. Falciparum može utjecati na do 20% crvenih krvnih stanica. Bolest može brzo dobiti maligni tečaj i završiti smrću djeteta.

Komplikacije i posljedice

Snimanje u svim fazama tropske malarije. Prognozno nepovoljni simptomi malarije, ukazujući na mogućnost maligne malarije. - dnevno groznica, gubitak apyrexia između napada, jaka glavobolja, opći napadaji, ponavlja više od dva puta po 24 sata, decerebrate krutost, hemodinamski šok (sistolički krvni tlak ispod 70 mm Hg u odraslih i manji od 50 mm Hg na dijete). To je označeno kao visoka parasitaemia (više od 100 tisuća P. Falciparun u 1 litri krvi), identifikacija dobne stadija parazita u perifernoj krvi, prisutnost gametocytes, povećanje leukocitozu (više 12,0h10 ⁹ / l). Prognostički nepovoljna kao hipoglikemija manje od 2.2 mmol / l, dekompenzacije metabolička acidoza, više od tri puta povećanja serumske transaminaze aktivnost, a također i smanjenje razine glukoze u likvoru i laktata razine veće od 6 mol / l.

Teške lezije središnjeg živčanog sustava u tropskoj malariji ujedinjene su pod nazivom "cerebralna malaria", glavni znak je razvoj komete. Malarijska koma je komplikacija primarne, rekurentne i rekurentne malarije, no češće se primjećuje u primarnoj malariji, uglavnom u djece, trudnica i mladih i sredovječnih ljudi.

Najčešća je komplikacija cerebralne forme teškog tijeka malarije-falciparuma. U modernim uvjetima, cerebralni oblik se razvija u 10% svih slučajeva malarije-falciparuma u svijetu, a 60-80% svih smrti bolesti povezano je s tom komplikacijom. Moždani oblik može se razviti od prvog dana, ali češće je registriran u drugom tjednu bolesti u pozadini odsutnosti specifične ili neadekvatno provedene terapije. Smrtonosni ishod može se pojaviti u roku od 1-2 dana. U kliničkoj slici cerebralne malarije razlikuju se tri razdoblja: zapanjujuće, sopor i pravi koma.

Stadiju zadivljenja karakterizira mentalna i fizička tjeskoba pacijenta, brzu iscrpljenost. On je orijentiran u vremenu i prostoru, ali on nepristojno ulazi u kontakt, odgovara na pitanja jednostrano, brzo postaje umoran. Očuvani su reflekti s tendencijama.

Stadij sopora izražava se dubokom prostracijom pacijenta s rijetkim pogledima svijesti. Moguća ataksija, amnezija, konvulzije, ponekad epileptiformna priroda. Srži se refleksi o rožnicama, učenici su normalni. Tendonski refleksi su povećani, pojavljuju se patološki refleksi.

Kod komete pacijent je nesvjestan, ne reagira na vanjske podražaje. Praćenje povreda konvergencija egzotropija plutajući kretanje zjenice kapke (kao posjeta pacijent stropa), u horizontalnom i vertikalnom nistagmus, paraliza VI kranijalni živci; nema tetiva i abdominalnih refleksa, vegetativne funkcije su oštro prekidane. Izraženi su meningealni simptomi malarije i patološki refleksi Babinskoga, Rossolima itd. Uočavaju se inkontinencija urina i izmet. Kod spinalne punkcije, povećava se intrakranijalni tlak bez izraženih poremećaja proteina i staničnog sastava CSF-a. U gustoj kapi i krvnom razmaku kod pacijenata s malignom kometa utvrđuje se visoki stupanj parazitemije s različitim dobnim fazama P. Falciparuma. Istovremeno, slučajevi smrtonosnih ishoda cerebralne malarije poznati su s vrlo niskom razinom parazitemije. Cerebralna malarija kod djece često je popraćena anemijom. Anemija otežava neurološko i somatsko stanje djeteta. S učinkovitim liječenjem, svijest se obično odjednom vraća.

Uz cerebralnu malariju moguće je razvijanje psihoza kao posljedica distrofnih promjena u parenhimu mozga. U akutnom razdoblju, psihoze se javljaju u obliku delirija, amenije, epileptičkih napadaja, maničnih stanja. Za post-malarije psihoze karakteriziraju depresija, mentalna slabost, histerija, shizofreniformni sindromi kod djece - privremeno odgađanje mentalnog razvoja. Ponekad postoje dugoročni učinci cerebralne malarije: hemiplegia, ataksija, žarišne simptomi na dio kranijalnih živaca, ekstrapiramidni poremećaji, mono- i polyneuritis.

Česta komplikacija svih oblika malarije infekcije je hipokromna anemija. Ozbiljna anemija se dijagnosticira u slučajevima gdje hematokrit pada ispod 20%, a razina hemoglobina je manja od 50 g / l. Stupanj anemije ovisi o vrsti parazita, kao io intenzitetu i trajanju infekcije. Ozbiljnost malarije kod autohtonih ljudi u tropskim zemljama često je pogoršana nedostatkom željeza i folata u prehrani. Već nakon prvih napada malarije moguće je razviti anemiju, što je izraženije u tropskoj malariji nego u drugim oblicima.

Infektivni toksični šok (ITSH) s razvojem DIC-sindroma je komplikacija tipična za malariju-falsiram, koja se javlja s visokom parazitemijom. Karakteristično je za razvoj akutne insuficijencije nadbubrežne žlijezde. Tijek zarazno-toksičnog šoka u vrućoj klimi popraćen je hipovolemijom.

Razvoj akutnog zatajenja bubrega obično se opaža kod malignih, složenih bolesti malarije-falciparuma. Karakterizira razvoj oligurijom i ANURIJOM s porastom kreatinina u krvi, urea, u uzorku urina određuje proteinurije, cylindruria, pyuria, mikroskopske hematurije.

Nefrotički sindrom - karakteristična komplikacija malarije-malarije karakterizira spor, stalno napredan tečaj, praćen edemom, arterijskom hipertenzijom, proteinurija i razvojem bubrežne insuficijencije.

Hemoglobinuric groznica - posljedica masivne intravaskularnom hemolizom kao u intenzivnom invazije, a kao rezultat toga uporaba određenih lijekove protiv malarije (kinin, primakin, sulfonamida) u bolesnika s manjkom enzima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. U obliku teškog razvijene intenzivno žutica izraženi hemoragijski sindrom, anemiju i anurija, uz groznicu, temperatura (40 ° C), bol u donjem području, žuč ponovljen povraćanje, mijalgiju. Artralgija. Mokraća dobiva tamnosmeđu boju koja je zbog prisutnosti oksihemoglobina. Broj eritrocita u teškim slučajevima smanjena na 1x10 ¹² / l, a razine hemoglobina - 20-30 g / L. Paraziti u krvi s malarijskom hemoglobinurijom vrlo su mali ili se uopće ne otkrivaju. Kada brzo ukidanje protiv malarije lijek, izazvati hemolizu crvenih krvnih stanica, stanje pacijenta poboljšana bez ozbiljnih posljedica. U teškim slučajevima, zbog razvoja akutnog otkazivanja bubrega, prognoza može biti nepovoljna. U posljednjih nekoliko godina, smatra autoimune naravi akutne hemolize povezane s dugotrajnim i čestim prijem lijekove protiv malarije - kinin i primakina. Tu je i visoka temperatura (s neznatnim parazitemije), mokraća postaje crna, određuju se u analizi krvi anemija, leukocitoza, ubrzana sedimentacija eritrocita, brzo progresivno zatajenje bubrega, što dovodi do smrti u nedostatku adekvatne terapije.

Alergijski malarial karakteriziraju kliničke manifestacije koje su svojstvene zarazno-toksičnim šokovima: hemodinamski poremećaji, mikrocirkulacija, poremećaji u sustavu hemostaze, neuspjeh višestrukih organa i hipotermija. Za razliku od cerebralne malarije, svijest je sačuvana, iako je u budućnosti moguće razviti komu. Algid se može razviti u pozadini plućnog edema, metaboličke acidoze i teške dehidracije. Označi visoku razinu parazitemije. Prognoza velikim dijelom ovisi o pravovremenom i točnom liječenju.

Akutni plućni edem u bolesnika s tropskom malarijom često dovodi do smrti. Mehanizam te ozbiljne komplikacije nije potpuno razumljiv. Plućni edem može biti uzrokovan prekomjernom rehidracijom, ali se može razviti i na pozadini normalnog tlaka u malom krugu cirkulacije. Trenutno, većina istraživača smatra da akutni respiratorni neuspjeh u tropskoj malariji predstavlja manifestaciju sindroma respiratornog distresa kod odraslih.

Rijetka, ali izuzetna komplikacija u bilo kojem kliničkom obliku malarije s ili bez hiperreaktivne splenomegalije je ruptura slezene. Ruptura može biti uzrokovana zakretanjem noge slezene s akutnom stagnacijom krvi i razvojem subkapsularnog hematoma.

U tropskim malarije su moguće razaranje rožnice, iritis, iridociklitis, staklaste opacitete, optički neuritis, korioretinitis i mrežnice krvarenja, postoje izvješća oko paralize mišića uzrokovane sloma III, IV i VI para kranijalni živci, paraliza smještaja.

Relapsija malarije

Razina parazitemije tijekom relapsa je obično niža nego kod primarnih simptoma malarije. Zbog povećane pragove pirogena tijekom tijeka infekcije, kliničke manifestacije tijekom relapsa obično se javljaju s većom parazitemijom. Relapsi, u pravilu, nastavljaju benigno, s blago eksprimiranim toksičnim sindromom i pravilnom izmjenom malaričnih paroksizama od nastupa recidiva; broj paroksizama znatno je manji nego u slučaju primarnih manifestacija bolesti. Do vremena ofenzive izolirani su rani (razvoj kliničkih manifestacija u prva dva mjeseca nakon početnih manifestacija malarije) i kasni (nakon 2 mjeseca). Po porijeklu recidivi su podijeljeni u eritrocitni (svi oblici malarije) i egzoeritrociti (samo za malarija-vivax i ovale).

[39], [40], [41],

Dijagnostika malarija

Dijagnoza malarije temelji se na epidemiološkim podacima (boravak u malariji, manjak ili nedostatak kemoprofilaksa). Na kliničkoj slici bolesti (karakteristični napadaji) i potvrđena je laboratorijskim testovima.

Dijagnoza malarije treba uzeti u obzir:

• akutni početak bolesti, obilježeni simptomi opijanja, ciklički tijek s alternativnim napadima groznice i razdoblja apreksije, povećane jetre i slezene, razvoj progresivne hemolitičke anemije;
• podaci o epidemiološkoj povijesti (boravak u malom području, transfuzija krvi, ovisnost o drogama);

Trajanje tijeka malarije, uzimajući u obzir razvoj relapsa s jednom infekcijom i bez odgovarajuće etiotropne terapije

Oblik malarije	Trajanje infekcije
	Uobičajen	Maksimum
Malarija-falciparum	Do jedne godine	Do 3 godine
Malarija-malariae	Do 2-3 godine	Moguće za život
Malarija-vivax i ovale	Do 1,5-2 godine	Do 4-5 godina

• laboratorijski podaci ispitivanja:
  • hemogram rezultati: smanjenje razine hemoglobina, leukopenija, limfomonocitoza, povećana ESR;
  • Debeli razmaza krvi kapi (gledanje najmanje 100 vizualna polja u slučaju niske parasitaemia): nalaz plazmodija i utvrđivanje razine parazitemije u 1 litri krvi (100 polja prikazu - 0,2 ml krvi).

Potrebno je:

1. Da bi se odabrao stupanj intenziteta specifične antimalarialne terapije (s visokom razinom parazitemije u bolesnika s tropskom malarijom, poželjna je parenteralna primjena).
2. Za kontrolu učinkovitosti specifične terapije.

Razina parazitemije je moguće procijeniti i brojanje leukocita u 100 gustoj kapi postotak krvi napadnutog eritrocita (u ovom slučaju, procijeniti broj parazita u potrebno je 1 mm znati ukupan broj leukocita i eritrocita u 1 l pacijenta);

• krvni razmaz mikroskopskih podataka za određivanje vrsta plasmodije. Boja debele kapi i krvne mrlje provodi se prema načinu Romanovsky-Giemsa.

Kao rezultat, zaraženi akumulacije eritrocita sadrže odrasle i trophozoites schizonts u krvnim žilama unutarnje organe, u debelom filmu formulacije studija za ne-teške malarije falciparum eritrocita određen samo male (mladih) u korak trophozoites prstena. Izgled u perifernu krv napadnutim eritrocite koji sadrže faze odraslih nametnika (odrasli odnosno amoeboid trophozoites, schizonts) je nepovoljan laboratorij znak pokazuje teške (komplicirani) za malariju falciparum.

Stupnjevi parazitemije u malariji

Stupnjevi parazitemije	Simbol	Broj parazita na vidovima	Broj parazita u 1 μl krvi
IV	+	1-20 na 100 polja	5-50
III	+ +	10-100 na 100 polja	50-500
II	+ + +	1-10 u 1 polju	500-5000
Ja	+ + + +	Više od 10 u 1 polju	Više od 5000

Kod ljudi koji su prvi puta kontaktirali (ne imuni) s tom infekcijom, mala djeca, prvi se napadaji mogu pojaviti pri vrlo maloj parazitamiji, ponekad i mikroskopom koja se ne može detektirati; to uključuje potrebu ponovnog testiranja krvi (debeli pad) u 6-12 sati, ali ne kasnije od 24 sata.

Laboratorijska dijagnoza malarije je mikroskopska studija krvnih produkata (metode debele kapljice i tankog premaza), koju je slikao Romanovsky-Giemsa.

Dijagnostički za malariju biti febrilne pacijenata s nepoznatom dijagnoze za 3 dana u sezoni epidemija i 5 dana u preostalom dijelu godine; pacijenti s kontinuiranom povremenom tjelesnom temperaturom rastu, unatoč kontinuiranom liječenju u skladu s utvrđenom dijagnozom; primatelja krvi s povećanjem tjelesne temperature u posljednja 3 mjeseca nakon transfuzije; ljudi koji žive u aktivnom fokusu, s bilo kojim povećanjem tjelesne temperature. Imajte na umu da kada je prvi napad malarije, broj parazita u perifernoj krvi je mala, tako da je potrebno najviše temeljitu istragu. Uz nizak parasitaemia malarija također pojavljuje u pojedincima koji se protiv malarije bolesti profilaktički (supresije terapija) droga vatru (tetraciklini, sulfonamidi), koji imaju inhibitorni učinak na Plasmodium malarije. Preporučuje se uzimanje uzoraka krvi za istraživanje tijekom perioda vrućice i tijekom apreksije. Da bi se identificirali paraziti, ispituje se gusti pad jer je volumen krvi u njemu 30-40 puta veći nego u tankom premazu. Uz visoku parazitemiju, maligni patogen također je detektiran u proučavanju tankog premaza. Morfologija i bojom (bojenje) različitog uzrasta faze aseksualna eritorcita jasno razlikovati u tankom klevetanje. Odredite vrstu parazita potrebno: to je osobito važno za P. Falciparum. U nekomplicirane falciparum malarije P. Falciparum u perifernoj krvi zabilježene su samo u fazi prstenastih mladih trophozoites. U primarnoj infekciji, zreliji stupnjevi parazita u perifernoj krvi otkriveni su kada bolest ima teški maligni tečaj. Parazitijija raste brže od infekcije s drugim vrstama patogena. Gametocytes P. Falciparum sazrijevaju polako ali žive dugo (do 6 tjedana), dok su gametocytes drugih vrsta umrijeti nekoliko sati nakon njihovog sazrijevanja. Pronađen na falciparum gametocytes pomoći odrediti rok bolesti: u ranom periodu (na nekompliciranih tekućim) detektira samo prstenastih trophozoites, na visini - prstena i gametocytes (tijekom primarne infekcije u odsustvu liječenja pokazuje da malarija traje najmanje 10-12 dana) ; u razdoblju oporavka, pronađeni su samo gametociti. U procesu liječenja razina parazitemije u perifernoj krvi određena je dinamikom. Jedan dan nakon početka liječenja etiotrop mora se smanjiti za 25% ili više, a na 3 dana ne smije prelaziti 25% originala. Prisutnost parazita u pripremi krvi na 4. Dan nakon početka liječenja, ovisno o uspješnom liječenju svih stanja - znak otpora patogena korištenja droge.

U posljednjih nekoliko godina, u endemskim žarištima za brzi odgovor koristi Pre-flash testove (imunokromatografskc metodama) se temelje na detekciji specifičnih proteina HRP-2a i enzima pLDH P. Falciparum. Testovi jednog od poznatih brzih testova KAT-PF ("CAT MEDICAL", Južna Afrika) pokazali su visoku učinkovitost i specifičnost za P. Falciparum. Usporedba rezultata brzog testa, mikroskopije i PCR pokazala je da njegova dijagnostička učinkovitost doseže 95-98%. Korištenje brzih testova omogućuje prepoznavanje rezultata nakon 10 minuta. Laboratorijsko osoblje može naučiti kako reagirati u trajanju od 1-2 sata. Ekspresne metode omogućuju samo-dijagnostiku ljudima koji žive ili putuju u endemskim područjima, a mogu se provoditi na terenu. U Rusiji je brza dijagnoza malarije još uvijek ograničena na pojedinačna klinička ispitivanja.

U suvremenim uvjetima, osobito u masovnim istraživanjima, osobita je važnost PCR metode, bazirano na otkrivanju malarije DNA parazita. Primjenom metode može se odrediti na niskoj nosač parazitemije i miješane infekcije raznih vrsta parazita, ali razlikovanje relapsa falciparum malarije ponovne infekcije otporne na lijekove od P. Falciparum. Trenutno se koristi uglavnom u epidemiološkim studijama.

[42], [43], [44],

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostička potraga za malarijom provodi se ovisno o ozbiljnosti kliničkih manifestacija bolesti i njegovom trajanju. Prvenstveno malarije razlikuju od bolesti povezanih s produljenim groznica, povećanje jetre, slezene, moguće razvoj anemije: tifus i paratifus, bruceloze leptospiroze, sepsa, lymphogranulomatosis. U prvih 5 dana nakon bolesti često pogrešno s malarije neendemskim područja dijagnosticirana je gripa (ili drugi SARS).

U tropskim zemljama Južne Amerike, Afrike, Jugoistočne Azije, Indije, provodi se diferencijalna dijagnoza malarije s hemoragičnim virusnim groznicama (žuta groznica, denga groznica, itd.).

Cerebralnu malariju oblik-falciparum malaria diferencijalna dijagnoza se provodi s encefalopatija (koma), uz razvijanje s dekompenzacije dijabetes melitusa, jetri i zatajenja bubrega, kao i oticanje i oticanje mozga s meningitisa ili meningoencefalitis bakterijskog ili virusnog etiologije.

Liječenje malarija

Liječenje malarije uključuje ublažavanje akutnih napada bolesti, prevenciju relapsa i nosača gameta, kao i obnavljanje oštećenih funkcija tijela.

Antimalarici ovisno o izloženosti na određenom stupnju razvoja parazita je podijeljen u sljedeće skupine: gematoshizotropnye sredstva, učinkovitim protiv aseksualne erythrocytic fazama Plasmodium; histozo--otropna sredstva učinkovita protiv aseksualnih faza tkiva plasmodije; gamotropnye lijekove koji uzrokuju smrt gametocytes u krvi pacijenta ili krše gamont sazrijevanje i formiranje sporozoita u komarca.

Etiropsko liječenje

Etiropni tretman malarije pacijenata s malarijom treba imenovati odmah nakon uspostave kliničke i epidemiološke dijagnoze i uzimanja krvi za parazitološka istraživanja.

Trenutačno korišteni lijekovi uključuju šest skupine kemijskih spojeva: 4-kinolina (klorokin - delagil, klorokin fosfata, nivahin) kvinolinmetanola (kinin - kinin-dihidroklorid, kinin-sulfat, hinimaks, meflokin), fenantrenmetanolam (Khalfan, halofantrine), derivat artemizinina (artesunat, artemeter, arteeter), antimetabolite (proguanil), 8-aminokinolin (primakin, tafenohin). Također, koriste kombinaciju lijekova protiv malarije: Savarin (klorokin +) proguanil, Malarone (atovaquone proguanil +) ili riamet Coartem (artemeter + lumefantrine).

Kada pacijent nađe P. Vivax, P. Ovale ili P. Malariae, koriste se lijekovi iz skupine 4-aminokinolina, najčešće klorokvin (delagil). Liječenje malarije je kako slijedi: prva dva dana se lijek koristi u dnevnoj dozi od 10 mg / kg baze (delagila četiri tablete odjednom), na dan 3 - 5 mg / kg (dvije tablete delagila) odjednom. Postoje izvještaji o rezistenciji P. Vivax sojeva na klorokin u Burmi, Indoneziji, Papua Nova Gvineja i Vanuatu. U takvim slučajevima liječenje treba provesti mefloquinom ili kininom prema shemi liječenja nekomplicirane malarije. Napadi se zaustavljaju u 24-48 sati, a nametnici nestanu iz krvi nakon 48-72 sata nakon početka kloroinskih unosa.

Za liječenje radikal (sprječavanje recidiva udaljene) za malariju uzrokovane P. Vivax i P. Ovale, na kraju tijeku klorokin koristi shizontotsid tkiva - primakin. Uzima se 14 dana u dozi od 0,25 mg / kg (baza) dnevno. Sojke P. Vivax, otporne na primaquin (tzv. Sojevi tipa Cheson), javljaju se na otocima Tihog oceana iu zemljama jugoistočne Azije. U tim slučajevima, jedan od preporučenih režima je primakna primjena u dozi od 0,25 mg / kg dnevno tijekom 21 dana.

Nakon otkrivanja P. Falciparum krvi neimunološkog pojedinca u slučajevima netyazhologo trenutno droge izbora, u skladu s preporukama WHO - meflokin, artemizinin i derivati (artemeter, artesunat, arteeter); Također je moguće koristiti halofantrin. U odsutnosti i meflokin halofantrine i / ili kontraindikacija za upotrebu tih lijekova kinin davati u kombinaciji s antibioticima (tetraciklin, doksiciklin). Tetraciklin se uzima za 0,5 g dva puta dnevno tijekom 7-10 dana; može se zamijeniti doksiklinom u dnevnoj dozi od 0,1 g, trajanje primjene je 7-10 dana. U područjima gdje P. Falciparun otporan na meflokin i kinin za liječenje nekomplicirane falciparum malarija preporuča se koristiti kombinaciju meflokin s pripravcima artemizinina (ARTES} napetost, artemeter). Učinkovito liječenje nekomplicirane tropske malarije s kombinacijom fan-candar i artesunate. Preparati artemizina se naširoko koriste za liječenje multiresistantne tropske malarije u jugoistočnoj Aziji, brojnim zemljama Južne Amerike i Afrike. Vrlo brzo djeluju kako na stadij krvi, tako i na gametocitima. Međutim, ti lijekovi se brzo uklanjaju iz tijela, tako da postoje recidivi malarije. Preporučljivo je propisati ih u kombinaciji s meflokinom u sljedećim dozama:

• artesunat: 4 mg / kg dva puta dnevno tijekom 3 dana; meflokm: 15 mg / kg jednom u drugom danu ili u dozi od 25 mg / kg u dvije doze 2. I 3. Dana;
• Artemether: 3,2 mg / kg jednom dnevno tijekom 3 dana; meflokm: 15 mg / kg jednom u drugom danu ili u dozi od 25 mg / kg u dvije doze 2. I 3. Dana.

Režimi liječenja za nekompliciranu malariju

	Sustavi primjene
Lijek	Prva doza, mg / kg	Slijedeće doze, mg / kg (interval, h)	Trajanje tečaja, dani
Klorokin	10 (baza)	10 - 1-2 dana 5 - 3 dana	3
Fansidar (sulfadoksin + pirimetamin)	2.50-1,25	-	1
Kinin, kinimax, kinoform	10 (baza)	7,5 (8)	7-10
Meflohyn	15 (baza)	-	1
Galofantrin	8 (sol)	8 (6)	1
Sulfadoksin	4	2 (12)	7
Artemeter	3.2	1,6 (24)	7.0
Kinin -tetratsiklin	10,0-1 5	10,0 (8) +5,0 (6)	10.0 + 7.0
Coartem (artemether + lumefantrin)	1,3 + 8,0	1,3-8,0 (8)	3.0

Kada vrsta patogena nije uspostavljena, preporučuje se liječenje prema režimu liječenja tropske malarije. Ako pacijent ima povraćanje prije 30 minuta nakon uzimanja propisanog antimalarnog lijeka, potrebno je ponovno uzeti istu dozu. Ako se povraćanje dogodilo nakon 30-60 minuta nakon uzimanja tableta, dodatno odredite pola doze ovog lijeka.

Bolesnici s teškim falciparum malarije trebao biti hospitaliziran na odjelu intenzivne njege ili jedinici intenzivne njege. Lijek za liječenje teške tropske malarije ostaje kinin. U liječenju složenih oblika (cerebralne malarije, hladan), što je prva doza (7 mg / kg) se primjenjuje intravenski kinin baze 30 min. Više se daje 10 mg / kg, intravenski tijekom 4 sata. Na taj način, pacijent dobiva 17 mg / kg kinin baze u prvih 4.5 sati nakon početka liječenja. Drugom dizajnu, početna doza od 20 mg / kg kinin baze daju unutar 4 sata obje sheme prijelazu zadovoljavajući. - bez kardiovaskularnih i drugih bolesti. Doza održavanja 10 mg / kg kinin baze daju u intervalima od 8 sati, u trajanju od injekcije 1,5-2 sati, poželjno je da se kombiniraju s kinin tetraciklin (250 mg četiri puta na dan tijekom 7 dana), ili doksiciklin (0.1 g dan za 7-10 dana). Za liječenje djece preporučuju dati dozu za utovar (15 mg / kg) od baze kinin intravenski u 5% otopini glukoze 4 sata. Doza održavanja (10 mg / kg) primjenjuje se tijekom 2 sata u razmacima od 12 sati. Ista doza koristi i kad se daju intramuskularno, ali kinin preporuča se posaditi pet puta destiliranom vodom i distribuirati u dvije injekcije u stražnjicu različite.

Kao alternativni pripravak za liječenje kompliciranog oblika tropske malarije, artemeter se upotrebljava u dnevnoj dozi od 3,2 mg / kg prvog dana liječenja. U narednih šest dana, primjenjuje se u dozi od 1,6 mg / kg intramuskularno u kombinaciji s jednom dozom meflokina.

Pacijenti s teškim i složenim oblicima malarije propisuju intenzivnu patogenetsku terapiju. Kada se rehidraciju treba bojati oticanje pluća i mozga, ali ne manje opasno i stanje hypovolemia. Uz neuspješnu rehidraciju, ti pacijenti mogu imati nedovoljnu perfuziju tkiva, acidozu, hipotenziju, šok i zatajenje bubrega. Razvijanje anemije obično ne ugrožava život pacijenta, ali ako se hematokrit smanjuje na 15-20%, onda se ulijeva crvena krvna stanica ili cijela krv. Transfuzija svježe pune krvi ili koncentrata faktora zgrušavanja i trombocita se koristi u DIC sindromu. Kada se hipoglikemija treba uputiti na intravensku primjenu 40% otopine glukoze.

Osnova liječenja edema mozga je detoksikacija, dehidracija, borba s hipoksijom mozga i respiratornih poremećaja (terapija kisikom, ventilacija). Prema indikacijama, primjenjuju se antikonvulzivi. Iskustvo u liječenju cerebralne malarije pokazalo je neučinkovitost, pa čak i rizik korištenja osmotskih diuretika: dekstran s niskom molekularnom težinom; adrenalin; prostaciklin; pentoksifilin; ciklosporin; hiperimune serume. Nemojte preporučiti hiperbaričnu oksigenaciju.

Razvojem akutnog zatajenja bubrega ili akutno zatajenje bubrega, hepatičke kinin dnevnu dozu treba smanjiti do 10 mg po kg mogućom akumulacijom otopina lijeka te se davati u količini od 20 kapi u minuti. U početnom razdoblju akutnog zatajenja bubrega provodi diureza, a bez učinka i progresivnog povećanja azotemijom - hemodijalizom ili peritonejskom dijalizom, uglavnom daju dobre rezultate. S razvojem hemoglobinurijske groznice, lijek koji je izazvao hemolizu otkazan je. Ako je potrebno, zamjenjuje se s drugim antimalarijskim lijekovima, istodobno propisuje glukokortikide (prednizolon 1-2 mg / kg), terapiju detoksifikacije.

Kada se ruptura slezene koja se obično razvija u slučajevima brzog i značajnog proširenja organa, naznačena je hitna kirurška intervencija.

Za liječenje recidiva tropske malarije upotrebljava se prethodno neiskorišteni lijek ili se upotrebljava prva, ali u kombinaciji s drugim antimalarijskim lijekovima. Nosač gametova eliminira se primkinom za 1-3 dana pri uobičajenim terapeutskim dozama.

Učinkovitost liječenja malarije kontrolira se ispitivanjem guste kapi krvne parazitemije u 1 μl. Te se studije izvode svakodnevno od 1. Do 7. Dana nakon početka etiotropne terapije. Ako paraziti nestanu za to vrijeme, daljnja istraživanja krvnih pripravaka provode se 14., 21. I 28. Dana nakon početka liječenja.

[45], [46], [47],

Procjena učinkovitosti

Učinkovitost etiotropskog liječenja malarije kod pacijenata s malarijom procjenjuje se pomoću tri parametra: ranu neučinkovitost (RN), kasnu neučinkovitost (PN) i učinkovit tretman.

Nakon uzimanja antimalarnog lijeka, pacijent može imati povraćanje (osobito kod djece). Treba zapamtiti da ako se povraćanje dogodilo manje od 30 minuta nakon uzimanja lijeka, trebali biste ponovno uzeti istu dozu, nakon 30-60 minuta - polovica upotrijebljene doze.

Procjena učinkovitosti liječenja malarije (WHO, 1996)

Rana neučinkovitost (RN)	Pogoršanje ili upornost kliničkih znakova malarije u prisutnosti parazitemije u prva 3 dana od pojave specifične terapije
Kasna neučinkovitost (MN)	Ponovno pojavljivanje karakterističnih kliničkih znakova malarije (uključujući razvoj teškog stanja) u prisutnosti parazitemije od 4. Do 14. Dana od početka iniciranja specifične terapije
Učinkovitost liječenja	Odsutnost parazitemije nakon 14 dana od početka specifične terapije u odsutnosti RN i PN kriterija

[48], [49], [50],

Radikalno liječenje malarije

Radikalno liječenje malarije provodi se istodobno s zaustavljanjem ili neposredno nakon njega.

1. Za prevenciju ponavljanja ekzoeritrotsitarnyh i malariju vivax malarija-ovale utjecaja na propisanu giptozoity primakin (primakin) 45 mg (27 mg baze) dnevno (Tablica 3.) - tijek 14 dana ili Tablica 6. - 1 puta tjedno - 6-8 tjedana (s deficitom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze). Prolazi klinička ispitivanja pripravak tafenohin (Tafenoquine) - analogni primakin, ali s većim kliničku učinkovitost i manju incidenciju nuspojava.
2. Eliminirati prijenos malarije-falciparum (djelujući na gametocytes) koriste primakin (primakin) 45 mg (27 mg baze) dnevno (tablica 3) -, 3 dana. Liječenje se provodi u područjima koja su endemična za tropsku malariju. Kada koristite Fansidar u liječenju pacijenata koji su pretrpjeli malarije falsirarum, primakin ne primjenjuje zbog učinkovitog izlaganja Phyrimetamin (Phyrimetamin), koji je dio Fansidar na gametocytes pl. Falciparum.

Liječenje teške i / ili komplicirane malarije-falciparum provodi se u jedinicama intenzivnog liječenja, reanimaciju. Ako se lijekovi ne mogu uzimati oralno, parenteralna terapija primjenjuje se jednim od sljedećih lijekova:

• Kinin-dihidroklorid (kinin dihidroklorid) - 10-20 mg / kg (do 2.0 g po danu) / 500 ml 5% -tne otopine glukoze, polako, 2-3 puta dnevno pacijentu izlazi teške uvjete, zatim jedan od oralnih lijekova za liječenje nekomplicirane malarije-falciparuma;
• u suvremenim uvjetima za liječenje teške malarije-falciparum u nekim zemljama koriste nove lijekove biljnog podrijetla (u Rusiji, ovi lijekovi nisu certifikat) artemeter (Artenam) - V / m do 160 mg prvog dana, a nakon toga 80 mg - 6 dana; Artesunate - in / m (iv) 50 mg dvaput dnevno - 7 dana; Artemisinin - u / m za 1200 mg - 7 dana.

Patogenetski tretman za malariju ovisi o težini malarije i razvoju komplikacija. Provesti detoksikaciji tretman, korekciju metabolička acidoza, hipoglikemije, propisati diureticima, antihistaminicima, kortikosteroide (ako naznačeno), vitamine, kardiovaskularnih i drugih lijekova. S anurijom je moguća peritonealna dijaliza. U liječenju hemoglobinurne groznice, prvenstveno lijekovi koji uzrokuju hemolizu otkazuju se i transfuzijom crvenih krvnih stanica.

Reconvalvesent se ispušta nakon potpunog tijeka etiotropnog parazitološkog liječenja (zaustavljanja terapije) s 2-3 negativne rezultate testa krvi (debeli pad). Pacijenti koji su podvrgnuti malariji-vivax i malarija-oval, naknadni tijek liječenja primaquinom može se izvesti na ambulantnoj osnovi. Za bolesnike s malarijom, praćenje od 1-1.5 mjeseci s ponovljenim parazitološkim pregledima guste kapi krvi svakih 7-10 dana. Liječnički pregled pacijenata podvrgnutih malarije Vivax, ovale, i malarija, malarije - malariae, provesti u roku od dvije godine, s dodatnom Parazitološki studija debelog filma na bilo kojoj temperaturi povećava.

Prevencija

Koja obavlja borbu protiv malarije u svijetu pod „vratiti malarije”, usvojena u 1998. U ovom trenutku, Europskoj regiji SZO je postavio novi cilj - kako bi se uklonili trodnevni malarije (P. Vivax) u 2010 .. I tropska - 2015 Najvažnija veza u kompleksu mjera je pravodobno otkrivanje i liječenje izvora infekcije.

Preventivne mjere u epidemiji usredotočene su na pravodobno otkrivanje i liječenje malarije, kao i nosače parazita (izvori infekcije), kao i borbu protiv malarije vektora. Trenutačno nema djelotvornih cjepiva za aktivnu imunizaciju protiv malarije.

Pojedinačna profilaksa malarije u endemskom fokusu usmjerena je na sprječavanje infekcije i sprečavanje malaričnog napada. Prevencija infekcije je da se o zaštitnim mjerama protiv ujeda komaraca (korištenje repelenata, mrežice na prozorima i vratima krevet nadstrešnica, odjeću koja pokriva ruke i noge prilikom boravka na otvorenom u večernjim satima ili noću). U skladu s preporukama WHO prevenciji malarije napada prima lijekove protiv malarije, preporuča se da samo ne-imuni osobe koje putuju u centrima s visokim rizikom od ugovaranja malarije, kao i nedostatak pristupačne zdravstvene zaštite (udaljenost od zdravstvenih ustanova, nemogućnost brzog krvnih testova za malarija).

Potreba za uporabom, trajanje i učestalost lijekova određuje se samo nakon savjetovanja s liječnikom infektivne bolesti. Važno je identificirati kontraindikacije za korištenje kemoterapijskih lijekova, prisutnost teških popratnih bolesti. Trudne nemimmune žene, mala djeca ne bi trebala posjetiti regije endemične za malariju.

S obzirom na visoku otpornost Pl. Falciparum da klorokin, standard za sprječavanje malarije, falciparum, u skladu s preporukama WHO, trenutno je meflokin (250 mg 1 puta tjedno, tijekom 2 tjedna prije odlaska na endemske regiji i 4 tjedna nakon povratka). Upotreba drugih lijekova (doksiciklin, klorokin u kombinaciji s progvanil, atovakin u kombinaciji s progvanil, primakina, itd) koje odredi liječnik, uzimajući u obzir zarazne epidemije bolesti situaciju u regiji putnih i drugih gore spomenutim faktorima.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58],

Prognoza

U većini slučajeva smrtnost je posljedica tropske malarije, odnosno cerebralne forme koja se javlja u 10% slučajeva teških falciparum malarije. Smrtonosni rezultati drugih vrsta malarije vrlo su rijetki. No, tropska malaria, s pravodobnom dijagnozom i pravilnim liječenjem malarije, završava potpunim oporavkom.

Za pacijente koji su prenijeli tropsku malariju, preporuča se uspostaviti medicinski pregled za 1-1,5 mjeseci i provesti parazitološki pregled krvi u intervalima od 1-2 tjedna. Profilaksa pacijenata koji pate od malarije uzrokovanog P. Vivaxom. P. Ovale. P. Malariae, treba provesti dvije godine. Svako povećanje tjelesne temperature zahtijeva laboratorijski test krvi za otkrivanje malarije plazmodija u vremenu.

[59], [60], [61], [62], [63],