Malformacije nosne pregrade: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Razvojni defekti nosne pregrade očituju se njenom zakrivljenošću.

Gotovo sve zdrave osobe imaju neka odstupanja nosne pregrade, koja im, međutim, ne uzrokuju nikakvu nelagodu. Patološka su samo ona zakrivljenja nosne pregrade koja ometaju normalno disanje na nos i povlače za sobom neke bolesti nosa, paranazalnih sinusa i ušiju. Deformacije nosne pregrade mogu biti izuzetno raznolike; među njima se razlikuju zadebljanja, različite vrste zakrivljenosti, spinozne i češljaste deformacije, zakrivljenosti u obliku slova C ili S i različite kombinacije tih deformacija.

Zakrivljenosti se mogu lokalizirati u svim dijelovima nosne pregrade, iako su mnogo rjeđe u stražnjim dijelovima nosne pregrade. Ponekad se opažaju zakrivljenosti u obliku prijeloma, kada je gornji dio savijen pod kutom u odnosu na donji dio. Zadebljanja u obliku šiljaka i grebena obično se nalaze na konveksnom dijelu nosne pregrade, uglavnom na spoju hrskavice s gornjim rubom vomera. Kod djece mlađe od 7 godina zakrivljenost nosne pregrade je rijetka, iako je francuski rinolog M. Chatelier tvrdio da je uočio zakrivljenost nosne pregrade čak i u embriju. Razvoj zakrivljenosti nosne pregrade počinje otprilike u dobi od 5-7 godina i nastavlja se do 20. godine života, kada završava razvoj koštanog kostura maksilofacijalne regije.

Pojava devijacije nosne pregrade objašnjava se neravnomjernim rastom hrskavice nosne pregrade i njezinog koštanog "okvira" koji tvore svod i dno nosne šupljine: dok se koštani kostur razvija prilično sporo, hrskavica ga nadmašuje u razvoju i, zbog zatvorenog prostora, zakrivljena je tijekom rasta. Drugi razlog zakrivljenosti nosne pregrade može biti porođajna ozljeda nosa ili njegova nagnječenja u postnatalnom razdoblju, što uzrokuje prijelom njezinih hrskavica.

Najčešći tip deformacije nosne pregrade je takozvana esencijalna zakrivljenost nosne pregrade, o čijem nastanku postoje različite teorije.

Rinološka teorija objašnjava zakrivljenost nosne pregrade kod djece s oštećenim nosnim disanjem, uslijed čega se razvija gotički svod tvrdog nepca, koji pritiska odozdo na nosnu pregradu i zakrivljuje je. Autori ove teorije dokaz za to vide u činjenici da se pravovremenim obnavljanjem nosnog disanja (adenotomija) ne događa zakrivljenost nosne pregrade.

Teorija kongenitalnih devijacija nosne pregrade objašnjava ovu disgenezu nasljednom predispozicijom za deformacije nosne pregrade. Ova teorija pronalazi dokaze u odgovarajućim kliničkim opažanjima.

Biološka teorija prema kojoj se zakrivljenost nosne pregrade javlja samo kod ljudi zbog usvajanja vertikalnog položaja tijekom evolucije i povećanja mase mozga, čiji pritisak na bazu lubanje, a posebno na dno prednje lubanjske jame, dovodi do deformacije nosne pregrade. Autori ove teorije potvrdu za to vide u činjenici da 90% majmuna ima normalne, nezakrivljene nosne pregrade.

Teorija rahitične geneze devijacija nosnog septuma objašnjava ovaj defekt primarnim poremećajima u procesu osteogeneze i morfološkim displazijama koje odgovaraju ovoj bolesti.

Stomatološka teorija vidi uzrok zakrivljenosti nosne pregrade u razvojnim poremećajima maksilofacijalne regije (nerazvijenost gornje čeljusti, visoko tvrdo nepce, prisutnost prekobrojnih zuba, što u konačnici dovodi do deformacije endonazalnih struktura).

Simptomi i klinički tijek. Glavna primarna manifestacija patološke zakrivljenosti nosne pregrade je oštećeno nosno disanje s jedne ili obje strane, što također može uzrokovati oštećenu olfaktornu funkciju. Poremećaj normalne aeracije nosne šupljine dovodi do sekundarnih promjena u cirkulaciji krvi u nosnim školjkama, začepljenosti, oticanja, trofičkih poremećaja, sve do razvoja različitih vrsta neupalnih, a zatim i upalnih bolesti nosne šupljine i paranazalnih sinusa (hipertrofija školjki, nosni polipi, sinusitis). Rinoskopija otkriva različite oblike zakrivljenosti nosne pregrade. Obično se na konkavnoj strani devijacije nosne pregrade nalazi kompenzacijska hipertrofija donje ili srednje školjkice, koja odgovara toj konkavnosti. Kontaktni grebeni i bodlje nosne pregrade, koji se naslanjaju na nosne školjke, uzrok su iritacije osjetljivih i autonomnih živčanih vlakana, bogato zastupljenih u nosnoj sluznici, što je uzrok vazomotornih poremećaja u nosnoj šupljini, a zatim i trofičkih poremećaja njezinih anatomskih formacija. Klinički tijek zakrivljenosti nosne pregrade može se razviti u dva smjera - prilagodba ovom defektu s umjereno kompenziranim zakrivljenostima, kada je moguć miješani tip disanja - oralni i nazalni, te maladaptacija ovom defektu, kada je nosno disanje odsutno i kada zakrivljenost nosne pregrade izaziva refleksne lokalne i opće reakcije. Kod maladaptacije postoji velika vjerojatnost razvoja mnogih komplikacija.

Komplikacije. Devijacije nosne pregrade mogu uzrokovati i održavati upalne procese lokalno, u blizini i na daljinu. Sprječavanjem aeracije i drenaže nosa i paranazalnih sinusa, deformacije nosne pregrade doprinose kroničnosti akutnog rinitisa, stvaraju uvjete za razvoj sinusitisa i njegovog kroničnog tijeka, disfunkcije slušne cijevi i upalne bolesti srednjeg uha. Zbog stalnog disanja na usta, faringitis i akutni tonzilitis postaju česti, prelazeći u kronične oblike. Oštećeno disanje na nos isključuje važne funkcije unutarnjeg nosa, poput dezinfekcije, vlaženja i zagrijavanja udahnutog zraka, što doprinosi razvoju akutnog i kroničnog laringitisa, traheitisa i upalnih bolesti donjih dišnih putova.

Liječenje devijacija nosne pregrade je samo kirurško i u slučajevima kada dekompenzira respiratornu funkciju nosa, posebno kada je već nastala jedna ili druga od gore navedenih komplikacija ove dekompenzacije. Međutim, u slučaju komplikacija karakteriziranih gnojnim upalnim procesima (kronični gnojni sinusitis, kronični tonzilitis, salpingootitis i gnojna upala srednjeg uha itd.), prije nego što se pristupi kirurškoj korekciji deformacija nosne pregrade, potrebno je sanirati sva gore navedena žarišta infekcije. Kontraindikacije za kirurške zahvate na nosnoj pregradi su i stomatološke bolesti (zubni karijes, gingivalna pioreja, parodontitis itd.), koje također podliježu predoperativnoj sanitaciji.

Metoda i opseg kirurške intervencije ovise o vrsti deformacije nosne pregrade. U prisutnosti bodlji, ostruga, malih grebena, ograničeni su na njihovo subperihondrijsko uklanjanje (kristotomija). U slučaju značajnih zakrivljenosti (C- ili S-oblika ili kutnih), koje se šire na veliki dio nosne pregrade, pribjegavaju resekciji nosne pregrade prema Killianu, pri čemu se uklanja gotovo sva njezina hrskavica. Ovu vrstu operacije karakterizira radikalizam i često dovodi do naknadne atrofije sluznice nosne pregrade, sve do njezine spontane perforacije, čiji je uzrok odsutnost hrskavice, koja očito obavlja ne samo potpornu, već i određenu trofičku funkciju.

U tom smislu, VI Voyachek (1953.) je napisao: „Strani autori, naprotiv, predložili su uklanjanje svih skeletnih dijelova septuma, što je u mnogim aspektima bilo nepovoljno (septum je često bio plutajući, formirane su prolazne perforacije, isključena je mogućnost dodatne intervencije u slučajevima djelomičnog uspjeha itd.). Osim toga, kada je potrebna samo jednostavna mobilizacija septuma, resekcija njegovih skeletnih dijelova nije ni na koji način opravdana.“ Ne možemo se ne složiti s potonjom tvrdnjom, jer, iako se odnosi na određeni slučaj, odražava univerzalni koncept izvanrednog znanstvenika o nježnom principu u ORL kirurgiji.

Kako bi se uklonila ova komplikacija, VI Voyachek je predložio "submukozno previjanje, ili submukoznu mobilizaciju septalnog kostura", koja se sastoji od jednostranog odvajanja sluznice s perihondrijem od hrskavice i njezine disekcije na odvojenoj strani na nekoliko diskova, bez rezanja sluznice i perihondrija suprotne strane. Ova manipulacija čini nosnu pregradu pokretnom i podložnom korekciji (previjanju), koja se izvodi "pritiskom nosnog dilatatora" na zakrivljene dijelove nosne pregrade koji su postali pokretni. Fiksacija nosne pregrade ispravljene na ovaj način provodi se pomoću tamponade uskom petljom tijekom 48 sati, a zatim se zamjenjuje lakšom, koja se mijenja svakodnevno tijekom 3-4 dana. Uzimajući u obzir pozitivne aspekte metode mobilizacije hrskavice nosne pregrade koju je predložio VI Voyachek, treba napomenuti da je učinkovita samo kod "suptilnih" zakrivljenosti, kada je deformiran samo srednji (hrskavični) dio nosne pregrade, koji se lako mobilizira i previja. Kada je hrskavica oštro zadebljana, postoje masivni hrskavični i koštani grebeni, ova metoda, u principu, nije primjenjiva i potrebni su drugi kirurški pristupi, temeljeni na principima endonazalne rinoplastike, naravno, uz optimalno očuvanje onih struktura koje se mogu koristiti za rekonstrukciju nosne pregrade.

Arsenal rinoloških instrumenata trebao bi uključivati i skalpel s oštrim vrhom, ravna dlijeta, škare za nos, pincetu za nos i uši, kao i unaprijed pripremljene tampone s petljom i umetkom natopljene vazelinskim uljem s antibiotičkom ili sulfanilamidnom suspenzijom za tamponadu petlje prema V. I. Voyacheku.

Kirurška tehnika. U slučaju ostruga, trnova i grebena smještenih u prednjim dijelovima nosne pregrade, koji smetaju pacijentu, mogu se ukloniti ravnim dlijetom nakon odvajanja mukoperihondrijalnog režnja od njihove površine. Režanj se odljepljuje nakon što se napravi rez preko tih deformacija. Nakon uklanjanja defekta, listovi mukoperihondrijalnog režnja vraćaju se na mjesto i fiksiraju gaznim tamponima 48 sati. Ako navedene deformacije zahvaćaju i koštani dio, ista se operacija izvodi s koštanim grebenima, zaglađujući ih ravnim ili užljebljenim dlijetom laganim udarcima kirurškog čekića.

U slučaju značajnijih zakrivljenosti nosne pregrade i prisutnosti velikih koštano-hrskavičnih grebena, posebno kontaktnih, koji uzrokuju značajne funkcionalne poremećaje, pribjegavaju operaciji koju je predložio Killian i nazvao je "submukozna resekcija nosne pregrade" ili "operacija pregrade". Zapravo, ovo nije submukozna resekcija, već subperihondralna i subperiostalna (ako govorimo o deformacijama kostiju) resekcija, budući da ispravno izvedena operacija uključuje odvajanje sluznice zajedno s perihondrijem i periostom. Killianova operacija uključivala je potpuno uklanjanje nosne pregrade, što je u većini slučajeva funkcionalno i patogenetski neopravdano. Trenutno rinokirurzi tijekom operacija pregrade pokušavaju sačuvati one fragmente hrskavice koji ne ometaju disanje na nos, već ga čak, naprotiv, olakšavaju, osiguravajući krutost nosne pregrade.

Lokalna anestezija ili intratrahealna anestezija. Kod lokalne anestezije, premedikacija se daje prije operacije kako bi se uklonio preoperativni psihoemocionalni stres, smanjila refleksna razdražljivost, osjetljivost na bol, lučenje slinovnica, a kod intratrahealne opće anestezije s umjetnom ventilacijom - i bronhijalnih žlijezda, pojačali lokalni i opći anestetici. Kako bi se osigurao adekvatan san prije operacije, navečer se propisuje trankvilizator (seduksen ili fenazepam) i tableta za spavanje iz skupine barbiturata (fenobarbital). Ujutro, 30-40 minuta prije operacije, daju se seduksen, promedol i atropin u dozama primjerenim tjelesnoj težini i dobi pacijenta. Za pacijente sklone alergijskim reakcijama, u premedikaciju se uključuju antihistaminici (pipolfen, difenhidramin, suprastin). Neposredno prije operacije provodi se aplikacija (dikain, kokain) i infiltracijska anestezija (1% otopina novokaina s adrenalinom).

U prisutnosti koštanih grebena u donjim dijelovima septuma i u području njegovog prijelaza na dno nosne šupljine, preporučljivo je nadopuniti ovu lokalizaciju primjene anestetika njegovom infiltracijom u područje dna nosne šupljine. U nekim slučajevima, kod velikih koštanih grebena koji se protežu do dna nosne šupljine, 1-2 ml ultrakaina se ubrizgava subperiostalno u područje frenuluma gornje usne sa strane grebena kako bi se spriječili oštri bolni osjećaji koji se javljaju u sjekutićima kada se ti koštani grebeni uklanjaju. Ispravnom subperihondrijalnom injekcijom novokaina s adrenalinom, sluznica nosne septuma postaje bijela, dok novokain pod pritiskom šprice proizvodi hidrauličko odvajanje perihondrija, što potom olakšava operaciju.

U predvorju nosa sa strane konkavnog dijela zakrivljenosti na spoju sluznice s kožnim dijelom i hrskavicom napravi se lučni rez s unutarnjom konkavnošću, duljine 2 cm, pazeći da se ne ošteti ili ne perforira. Zatim se sluznica s perihondrijem odvoji sa strane reza do dubine deformiranog dijela nosne pregrade, cijelo vrijeme pritiskajući hrskavicu kako se ne bi perforirao mukoperihondrij. Nakon toga se prereže četverokutna hrskavica u predvorju nosa bez ozljede perihondrija suprotne strane, ostavljajući traku od 2-3 mm kako bi se održala potpora za vrh nosa; između nje i perihondrija suprotne strane umetne se tupi raspatorij i odvoji se do potrebne dubine. Ako postoje ožiljci između perihondrija i hrskavice, pažljivo se seciraju prikladnim instrumentom za rezanje, pazeći da se ne perforira mukoperihondrij. Slično odvajanje se izvodi preko koštanih grebena. Treba naglasiti da povoljan tijek postoperativnog razdoblja ovisi o uspjehu odvajanja sluznice. Perforacije latica sluznice često se javljaju čak i kod iskusnih kirurga, ali je važno da te perforacije nisu prolazne, tj. da se ne nalaze jedna nasuprot drugoj, inače će se u postoperativnom razdoblju neizbježno razviti kronična perforacija nosne pregrade s mogućim poznatim posljedicama (atrofija sluznice, piskanje itd.). Zatim se odgovarajućim instrumentima za rezanje - ravnim dlijetom, Belangerovim nožem, nožem s lastinjim repom ili šiljastim skalpelom - uklanja samo zakrivljeni dio nosne pregrade, čuvajući uklonjene dijelove na operacijskom stolu za instrumente za moguću plastičnu operaciju prolazne perforacije nosne pregrade. Prilikom uklanjanja hrskavice nosne pregrade odozgo, duž njezine stražnje strane, čuva se traka hrskavice širine 2-3 mm kako bi se spriječilo slijeganje nosne stražnje strane. Koštani grebeni koji ometaju postavljanje režnjeva sluznice obaraju se dlijetom. Fragmenti hrskavice i kosti uklanjaju se Lukeovim ili Bruningovim pincetama. Koštane površine koje preostanu nakon uklanjanja grebena i bodlji zaglađuju se dlijetom. Prije polaganja i šivanja rane, provjerava se prisutnost hrskavičnih i koštanih krhotina između latica sluznice, ispere se šupljina između njih izotoničnom otopinom natrijevog klorida s antibiotikom, zatim se latice sluznice vrate na mjesto i na rubove reza se nanesu 1-2 svilena ili kstgut šava. Operacija se završava tamponadom guste petlje prema VI Voyacheku s tamponima natopljenim vazelinskim uljem s suspenzijom antibiotika. Nanosi se horizontalni zavoj nalik praćki, koji se prije spavanja treba zamijeniti svježim. Tamponi se vade nakon 2-3 dana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]