Rinogene oftalmološke komplikacije: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Pojavu rinogenih oftalmoloških komplikacija olakšavaju bliske anatomske veze nosa i paranazalnih sinusa s orbitom i njezinim sadržajem. Zajedničke karakteristike njihovih koštanih stijenki nisu značajna prepreka prodiranju infekcije iz paranazalnih sinusa u orbitu; čak je i duboko smješteni sfenoidni sinus često izvor širenja infekcije na bazu lubanje i na moždane ovojnice kroz koje prolaze kranijalni živci. Prijelaz infekcije iz maksilarnog sinusa u orbitu olakšava tankoća gornje i unutarnje stijenke sinusa. Prodiranje infekcije iz etmoidnog labirinta u orbitu olakšavaju otvori i pukotine u etmoidalnoj kosti, u donjo-prednjoj stijenci frontalnog, maksilarnog, anterolateralne stijenke sfenoidnog sinusa, kroz koje prolaze krvne žile i živci. Anatomske značajke strukture paranazalnih sinusa od velike su važnosti u migraciji zaraznih uzročnika u smjeru orbite. Dakle, značajnim širenjem stanica etmoidnog labirinta stvara se njihov bliži kontakt s lubanjskom šupljinom, orbitom, suznom vrećicom i optičkim živcima, što je također olakšano neznatnim otporom upalnom procesu papirne ploče etmoidne kosti. Kod velikih veličina frontalnog sinusa širi se na cijelu površinu orbitalnog krova, graniči s malim krilima sfenoidne kosti, njezinim sinusom, optičkim kanalom, tvoreći njegovu gornju stijenku. Takva struktura frontalnog sinusa značajan je faktor rizika i za pojavu banalnog frontalnog sinusitisa i njegovih orbitalnih i intrakranijalnih komplikacija. Gornja stijenka sfenoidnog sinusa, ovisno o svojoj debljini i pneumatizaciji, može biti u vrlo bliskom kontaktu s optičkim kanalima i optičkom hijazmom, što često dovodi, čak i kod tromog kroničnog sfenoiditisa, do uključivanja arahnoidne membrane koja okružuje optičke živce i samih živaca u toksično-infektivni proces, uzrokujući takve oblike bolesti kao što su retrobulbarni neuritis optičkih živaca i optičko-hijazmatični arahnoiditis.

U slučaju piogenih orbitalnih komplikacija treba uzeti u obzir odontogeni faktor, budući da je moguće širenje infekcije sa zahvaćenih zuba u orbitu kroz gornju stijenku maksilarnog sinusa, u koji infekcija ulazi iz alveola 1. i 2. kutnjaka, gdje je kost koja odvaja alveolu od sinusa vrlo tanka i porozna. Također treba imati na umu da se između alveola očnjaka i premolara nalaze koštani kanali koji vode do unutarnjeg kuta orbite. Premolari i 1. kutnjak posebno su opasni za oči, rjeđe očnjaci, a gotovo nikada sjekutići i 8. zubi.

Glavni putevi infekcije s lica i prednjih paranazalnih sinusa su opsežne arterijske, a posebno venske veze tih područja s orbitalnim organima. Orbitalni arterijski sustav široko anastomozira s žilama lica, nosa, paranazalnih sinusa, zuba i mozga. Na primjer, orbita i paranazalni sinusi opskrbljuju se krvlju etmoidalnom, vanjskom maksilarnom arterijom i granama vanjske karotidne arterije. Ove arterijske žile anastomoziraju jedna s drugom kroz stražnju nosnu arteriju. Arterije zuba, uglavnom grane vanjske maksilarne arterije, također su povezane s orbitalnim arterijama.

Veliki broj venskih pleksusa nosne šupljine, zubnog sustava, lica i ždrijela povezan je s venskim sustavima orbite i kranijalne šupljine, što određuje mogućnost kombinacije orbitalnih i intrakranijalnih komplikacija. U tom smislu, veze etmoidnih vena s oftalmičkom venom, a potonje s venama dura mater i kavernoznih sinusa, od velike su važnosti. Dakle, jedna od grana prednje etmoidne vene prodire kroz etmoidalnu ploču u kranijalnu šupljinu do venskog pleksusa pia mater, čime se tvori prstenasta veza između venskog sustava nosne šupljine, lubanje i orbite. Venski sustav frontalnog sinusa povezan je s venama dura mater putem venskih emisara. A vene maksilarnog sinusa imaju anastomoze s oftalmičkom venom kroz angularnu venu, koja je grana facijalne vene. Mala venska mreža maksilarnog sinusa razvijenija je na gornjim i unutarnjim stijenkama ovog sinusa i prenosi krv kroz facijalnu venu u orbitalne ili infraorbitalne vene.

Od ne male važnosti u širenju infekcije prema orbiti je limfni vaskularni sustav, čiji orbitalni dio počinje pukotinama u orbitalnom tkivu, povezan s limfnim sustavom nosa preko žila etmoidnog labirinta i nazolakrimalnog kanala. Iz paranazalnih sinusa i zubnog sustava, limfni putevi vode do limfnih žila lica, submandibularnih i dubokih cervikalnih limfnih čvorova.

Nosna šupljina, paranazalni sinusi i orbita imaju zajedničku simpatičku i parasimpatičku te senzornu inervaciju iz I i II grana trigeminalnog živca kroz gornje cervikalne simpatičke, trigeminalne, cilijarne i pterigopalatinske čvorove, što određuje mogućnost njihovih kombiniranih refleksnih reakcija. Blizina stražnjeg zida maksilarnog sinusa sfenopalatinskom gangliju i njegovim granama, pterigoidnom pleksusu, maksilarnoj arteriji i njegovim granama stvara uvjete za prijelaz upalnog procesa iz ovog sinusa u stražnje stanice etmoidnog labirinta, sfenoidnog sinusa te kroz vene pterigoidnog pleksusa u vene orbite i kavernoznog sinusa.

Dakle, širenje infekcije iz ORL organa i usne šupljine u orbitu može se dogoditi kontaktnim, hematogenim (tromboflebitis malih vena) i limfogenim putem.

Oftalmološke komplikacije kod akutnog sinusitisa.

Kod akutnog sinusitisa može doći do kompresije ili začepljenja nazolakrimalnog kanala, što se manifestira kao refleksni strah od zraka i suzenje. U slučaju odontogenog sinusitisa, praćenog periostitisom alveolarnog nastavka gornje čeljusti, opaža se i oticanje obraza, očnih kapaka i kemoza konjunktive na strani upale.

Kod akutnog frontalnog sinusitisa, oftalmološke komplikacije su teže nego kod drugih sinusitisa. Početak procesa očituje se oticanjem kože čela i kapaka u gornjem unutarnjem kutu oka kao posljedica kršenja kolateralnog odljeva venske krvi. Neuralgična bol pojavljuje se u području prve grane trigeminalnog živca: u čelu i korijenu nosa, oku, a povećava se pritiskom na infraorbitalni foramen. Također se javlja suzenje, diplopija pri pogledu prema gore. Tromboflebitis vena koje anastomoziraju s venskim pleksusom orbite može dovesti do njezine flegmone.

Akutni etmoiditis manifestira se simptomima sličnim drugim sinusitisima. Razlika je u tome što je kod akutnog etmoiditisa pritisna bol lokalizirana duboko u korijenu nosa, na unutarnjem kutu oka, nosnom mostu i u području grananja druge grane trigeminalnog živca. Pacijenti osjećaju intenzivno suzenje, oticanje oba kapka i hiperemiju konjunktive. U slučajevima otežanog otjecanja gnoja u nos, posebno kod zatvorenih empijema stražnjih stanica etmoidnog labirinta, što je češće kod djece sa šarlahom, moguće su orbitalne komplikacije u obliku negnojnog ili gnojnog oftalmitisa.

Akutni sfenoiditis često se kombinira s oštećenjem stražnjih stanica etmoidnog labirinta. Ovu kombinaciju karakterizira bol duboko u orbiti, koja se širi po cijeloj lubanji. Bol se naglo pojačava pritiskom na očnu jabučicu. Blizina ovih sinusa optičkom kanalu, veza između venskih pleksusa sfenoidnog sinusa i ovojnica optičkih živaca mogu uzrokovati rinogeni retrobulbarni neuritis. Zbog blizine sfenoidnog sinusa okulomotornim živcima, moguća je njihova izolirana paraliza ili sindrom gornje orbitalne fisure. Potonji karakterizira nesklad između relativno slabih kliničkih simptoma i naglog smanjenja oštrine vida zbog ranog uključivanja optičkih živaca u upalni proces. Mogući su i rinogeni koroiditis i korioretinitis.

Kod kroničnog sinusitisa, orbitalne komplikacije uzrokovane su utjecajem obližnjih žarišta infekcije ili su u vezi s progresivnim promjenama koje dovode do razvoja meningokele i piokele jednog ili drugog sinusa. Kod egzacerbacija kroničnog sinusitisa mogu se pojaviti iste komplikacije kao i kod akutnih procesa.

Upala mekih tkiva očnih kapaka može biti jednostavna (negnojna) i gnojna. Negnojna upala očnih kapaka spada u kategoriju reaktivnih procesa koji nastaju ili kao posljedica toksičnog djelovanja katabolita - produkata upalnog procesa, ili kao posljedica kršenja odljeva limfe i venske krvi iz nekog područja tkiva ili organa. U tom slučaju dolazi do edema i hiperemije kože očnih kapaka, više nego gornjeg, šireći se na bočnu površinu nosa. Češće se opaža kod male djece koja su razvila kataralni etmoiditis ili frontalni sinusitis na pozadini neke dječje infekcije (šarlah, ospice) ili gripe. Kod ove komplikacije oko obično ne pati. Opće stanje pacijenta određeno je trenutnom općom infekcijom.

Gnojna upala očnih kapaka karakterizira se stvaranjem apscesa ili flegmona u njihovom tkivu zbog proboja gnoja iz etmoidnog labirinta ili maksilarnog sinusa. Na početku bolesti javlja se edem očnih kapaka, zatim gusti ograničeni infiltrat, koji se nakon nekog vremena transformira u fluktuirajući apsces. Infiltrat se može difuzno proširiti po cijelom očnom kapku, transformirajući se u flegmon. Koža iznad apscesa je hiperemična, cijanotična. Kako se infiltrat razvija, pacijenti se žale na oštru pulsirajuću bol u očnoj jabučici, koja se širi u temporalnu regiju i gornju čeljust. Razvija se ptoza. Proces završava probojem gnoja prema van s stvaranjem kožne fistule, koja ponekad komunicira sa sinusnom šupljinom. Obično proces završava ožiljcima i deformacijom očnog kapka, njegovim ožiljnim srastanjem s koštanim rubom orbite, deformacijom palpebralne fisure (lagoftalmus), što dovodi do razvoja keratitisa.

Retrobulbarni edem javlja se uglavnom kada je kolateralni odljev venske krvi poremećen kod stražnjeg sinusitisa, posebno gnojnog sinusitisa. U tom slučaju djeca imaju vrućicu, glavobolju, povraćanje, edem očnih kapaka, konjunktivalnu kemozu, egzoftalmus, vanjsku nepokretnost očne jabučice zbog paralize četvrtog živca i diplopiju. Ovi simptomi su vrlo slični trombozi kavernoznog sinusa, ali retrobulbarni edem se od potonjeg razlikuje po općenito zadovoljavajućem stanju djeteta i odsutnosti promjena na fundusu. Kod odraslih su opći simptomi slabi ili potpuno odsutni, ali su mogući privremeno smanjenje oštrine vida i djelomični strabizam.

Gnojno-upalni procesi u orbiti. Jedna od najtežih orbitalnih rinogenih komplikacija su gnojno-upalni procesi u orbiti. U silaznom redoslijedu učestalosti pojave orbitalnih komplikacija, frontalni sinusitis je na prvom mjestu, zatim sinusitis i etmoiditis, a na trećem mjestu je sfeoiditis.

Širenje upalnog procesa u orbitu, osim hematogenog, moguće je kontaktom, posebno kada sinusitis poprimi zatvoreni karakter zbog blokade njihovih anastomoza s nosnom šupljinom. Prema M. M. Zolotarevoj (1960.), upala sluznice nosa i paranazalnih sinusa dovodi do istog procesa prvo u površinskim, a zatim i u dubokim slojevima kosti. Osteoperiostitis prati tromboflebitis malih venskih snopova koji prodiru u orbitu i ulijevaju se u orbitalne vene. Orbitalne komplikacije razlikuju se po određenim značajkama ovisno o vrsti komplikacije koja se javlja. Nastali osteoperiostitis orbite može biti jednostavan i gnojni.

Jednostavni osteoperiostitis je lokalne prirode i javlja se uglavnom kod akutnih empijema frontalnog sinusa ili etmoidnog labirinta kao komplikacija neke zarazne bolesti (gripa, šarlah itd.). Javljaju se simptomi poput oticanja kože u gornjem unutarnjem kutu orbite i u području čela, injekcije konjunktivalnih žila i sehemoze. U ranom razdoblju prolazna pareza ili paraliza odgovarajućih mišića može uzrokovati ograničenu pokretljivost oka i diplopiju. Smanjenje oštrine vida moguće je zbog toksičnog edema retrobulbarnog tkiva i optičkog neuritisa. Kod jednostavnog periostitisa sfenoidnog sinusa i stražnjih stanica etmoidnog labirinta, oštećenje optičkih živaca nastaje posebno rano i dublje je.

Gnojni periostitis karakterizira akutni početak, povišena tjelesna temperatura, glavobolja i opća slabost. Kod empijema stražnjih sinusa razvija se edem očnih kapaka, hiperemija konjunktive i egzoftalmus s pomakom očne jabučice na stranu suprotnu od lokalizacije procesa i ograničenom pokretljivošću prema empijemu. Javljaju se diplopija, optički neuritis i smanjena oštrina vida. Kod oštećenja vrha orbite, smanjena oštrina vida može se kombinirati s centralnim ili paracentralnim skotomom. Oštećenje vida obično nestaje uklanjanjem upalnog procesa u sinusima i orbiti, ali u posebno teškim slučajevima proces završava sekundarnom atrofijom vidnih živaca i sljepoćom. Teški egzoftalmus može biti kompliciran keratitisom. Gnojni periostitis u području frontalnog sinusa s zahvaćanjem gornje stijenke orbite očituje se oticanjem gornje očne kapke, hiperemijom i klamidijom konjunktive oka u gornjem dijelu očne jabučice, umjerenim egzoftalmusom, pomakom oka prema dolje i smanjenom pokretljivošću prema gore.

Zbog uništavanja koštane stijenke sinusa i razvoja intraorbitalne fistule, u orbiti se javlja subperiostalni apsces. Kliničke manifestacije su mnogo izraženije nego kod gore opisanih orbitalnih komplikacija. Ovisno o zahvaćenom sinusu, u području očnog kapka pojavljuje se fluktuirajući otok, kod frontalnog sinusitisa - u gornjem unutarnjem kutu oka, kod etmoiditisa - nešto niže, ispod unutarnje komisure očnih kapaka ili u projekciji suzne vrećice i ispod. Subperiostalni orbitalni apsces obično je popraćen edemom retrobulbarnog tkiva (egzoftalmus, ograničena pokretljivost očne jabučice, njezino pomicanje na stranu suprotnu od lokalizacije apscesa). Kod pacijenata s empijemom frontalnog sinusa moguć je proboj gnoja u očni kapak ili u gornji unutarnji kut orbite. Međutim, proboj apscesa prema orbiti moguć je samo kod dubokog položaja sinusa. Subperiostalni apsces kod stražnjeg sinusitisa manifestira se kao bol u retrobulbarnom području, koja se pojačava pritiskom na očnu jabučicu; teži egzoftalmus nego kod prednjeg sinusitisa; oštećena pokretljivost oka i njegovo pomicanje na stranu suprotnu od mjesta apscesa, kao i sljepoća ili smanjena oštrina vida, centralni skotom. Neuroftalmički ulkus rožnice ili panoftalmitis javlja se mnogo rjeđe. Kod navedene lokalizacije subperiostalnog apscesa postoji rizik od probijanja gnoja u orbitu, a zatim se razvija retrobulbarni apsces.

Kod empijema maksilarnog sinusa, subperiostalni apscesi orbite su mnogo rjeđi, ali se ova komplikacija najčešće javlja kod djece zbog oštećenja zuba ili osteomijelitisa maksilarnog sinusa. Kada je apsces lokaliziran u prednjem dijelu maksilarnog sinusa, simptomi karakteristični za osoperiostitis su intenzivniji; u slučaju dubljeg procesa primjećuju se egzoftalmus, pomak oka prema gore i ograničenje njegove pokretljivosti (korijander), dok je moguće uključivanje vidnih živaca u upalni proces sa smanjenjem vidne oštrine, sve do amauroze.

Retrobulbarni apsces nastaje kao posljedica proboja u orbitu duboko smještenog subperiostalnog apscesa, koji je nastao gnojnim sinusitisom ili hematogeno iz udaljenog žarišta gnojne infekcije (čir nosa i gornje usne, osteomijelitis donje čeljusti, flegmon dna usta, peritonzilarni apsces itd.). Kod ove komplikacije opaža se izražena opća reakcija tijela, koja nalikuje sepsi. Lokalni simptomi uključuju egzoftalmus, pomicanje očne jabučice na stranu suprotnu od lokalizacije apscesa i ograničenu pokretljivost prema žarištu. Nastali optički neuritis dovodi do smanjenja vidne oštrine. Tijekom rendgenskog pregleda, osim sinusitisa, utvrđuje se zasjenjenje orbite, a u slučaju prijelaza procesa iz sinusa u orbitu kontaktom - defekt u koštanoj stijenci potonje, koji se ponekad otkriva palpacijom.

Orbitalna flegmona je akutna gnojna upala s infiltracijom, nekrozom i gnojnim otapanjem orbitalne mrežnice.

Patološka anatomija i patogeneza. Proces započinje trombovaskulitisom orbitalnih žila i stvaranjem malih apscesa oko njih, koji se zatim spajaju. Komplikacija se najčešće javlja kod empijema maksilarnog sinusa i frontalnog sinusa, rjeđe kod lezija drugih sinusa. Orbitalna flegmona često nastaje kao posljedica metastaza gnojnih embolija iz drugih žarišta infekcije (upala pluća, sepsa, stomatološke bolesti, furunkuli i karbunkuli nosa i lica, gnojni procesi u maksilofacijalnoj regiji). Ovaj oblik intraorbitalne gnojne komplikacije najopasniji je u smislu pojave intrakranijalnih komplikacija.

Klinička slika. Bolest prati opće teško stanje pacijenta s visokom tjelesnom temperaturom, bradikardijom koja joj ne odgovara i septičkim karakterom kliničkog tijeka. Pacijent osjeća omamljujuću zimicu, jako znojenje, glavobolje, na čijem vrhuncu su mogući povraćanje i konfuzija. Glavobolja je lokalizirana u frontalnom području, očnoj duplji, pojačava se pritiskom na očnu jabučicu i pokušajima pomicanja, koji su značajno ograničeni u svim smjerovima. Očni kapci su gusti, napeti, koža iznad njih je hiperemična, određuje se trombozirana venska mreža očnih kapaka i lica, palpebralna fisura je zatvorena, oko je oštro ispupčeno prema naprijed, nepomično zbog upalne infiltracije ekstraokularnih mišića, orbitalnog tkiva i motornih živaca. Sluznica je hiperemična, oštro edematozna, stisnuta između zatvorenih očnih kapaka. Diplopija se javlja samo u slučajevima kada je orbitalnoj flegmoni prethodio subperiostalni apsces koji pomiče očnu jabučicu u stranu.

Kod orbitalne flegmone, oštrina vida, sve do amauroze, smanjuje se u 1/3 slučajeva. Trenutna sljepoća nastaje zbog tromboflebitisa i tromboze orbitalne vene, tromboze središnje retinalne vene ili embolije retinalne arterije. Progresivno smanjenje vidne funkcije nastaje zbog kompresije ili razvoja toksičnog neuritisa vidnog živca. Oftalmoskopskim pregledom otkriva se neuritis, atrofija vidnog živca (uglavnom kod stražnjeg sinusitisa), krvarenje u retini i rijetko njezino odvajanje, tromboflebitis retinalnih vena. Kasnije, s umjerenom težinom upalnog procesa, javlja se fluktuacija u donjem dijelu orbite i proboj gnoja kroz tkiva očnih kapaka i konjunktive. Što ranije dođe do proboja gnoja, veća je vjerojatnost obrnutog razvoja procesa i oporavka. To je također olakšano jednostavnom orbitotomijom s otvaranjem flegmona. U teškim slučajevima, neki pacijenti (21% odraslih i 10% djece) razvijaju gubitak osjetljivosti rožnice s gubitkom neurotrofične funkcije, nakon čega slijede neurotrofični keratitis i gnojni ulkus rožnice. Panoftalmitis je moguć kao posljedica.

Orbitalni flegmoni su opasni zbog intrakranijalnih komplikacija (tromboflebitis transverzalnog, gornjeg longitudinalnog i kavernoznog sinusa, meningitis, apsces mozga itd.). Orbitalni flegmoni koji nastaju zbog gnojnog sfenoiditisa posebno su opasni u tom smislu.

Rinogeni retrobulbarni neuritis. Rinogeni retrobulbarni neuritis uzrokovan je blizinom optičkog kanala stražnjem ONI.

Dakle, stražnje stanice etmoidnog labirinta ponekad se blisko približavaju ovom kanalu, a u nekim slučajevima vidni živac prodire u te stanice ili sluznica sfenoidnog sinusa prelazi na membrane vidnih živaca itd. Dvadesetih godina prošlog stoljeća utvrđeno je mišljenje da je jedan od najčešćih uzroka retrobulbarnog neuritisa upala stražnjih paranazalnih sinusa. Kasnije je to mišljenje više puta potvrđeno činjenicom da se poboljšanje vida i smanjenje simptoma retrobulbarnog neuritisa događalo tijekom kirurških zahvata na paranazalnim sinusima čak i u slučajevima kada nisu uočene očite kliničke manifestacije bolesti tih sinusa. Međutim, postojalo je i još uvijek postoji suprotno mišljenje, potvrđeno činjeničnim materijalom. Poznati autori poput M. I. Volfkoviča (1937.), E. Ž. Trona (1955.), A. G. Lihačeva (1946.) i drugih općenito su smatrali rinogenu etiologiju retrobulbarnog neuritisa vrlo rijetkom pojavom, ukazujući na vodeću ulogu multiple skleroze u ovom patološkom stanju. U posljednjim godinama 20. stoljeća i početkom 21. stoljeća ponovno je prevladala „teorija“ rinogenog retrobulbarnog neuritisa i, štoviše, upravo se rinogenim lezijama pripisuje važna uloga u nastanku oštećenja optičke hijazme kod optičko-hijazmatskog arahnoiditisa.

Klinička slika retrobulbarnog neuritisa malo se razlikuje od slične bolesti drugačije etiologije. Retrobulbarni neuritis dijeli se na akutni i kronični. Akutni rinogeni retrobulbarni neuritis karakterizira anamneza akutnog rinitisa, brzi pad oštrine vida i jednako brzo poboljšanje vida nakon obilnog ispiranja sluznice odgovarajuće polovice nosa otopinama kokaina i adrenalina. Sindrom boli nije toliko intenzivan kao kod gnojnih procesa u orbiti: bol se javlja pri pomicanju oka, pritisku na njega i na supraorbitalni foramen - izlaznu točku supraorbitalne grane trigeminalnog živca, ponekad se javlja fotofobija, blagi egzoftalmus i edem očnih kapaka. Fundus je normalan ili se javljaju znakovi papilitisa - akutne ili subakutne upale optičkog diska - različite težine, sve do edema koji nalikuje kongestiji optičkog diska.

Na zahvaćenoj strani utvrđuje se centralni skotom i ponekad sužavanje perifernih granica vidnog polja. Povećanje veličine slijepe pjege i njezino smanjenje pod utjecajem liječenja (Van der Hoveov simptom), prema mnogim oftalmologima, ne može se smatrati patognomoničkim znakom rinogenog retrobulbarnog neuritisa, budući da se ovaj simptom opaža kod retrobulbarnog neuritisa drugih etiologija. MI Volfkovich (1933.) predložio je uzimajući u obzir sljedeće podatke koji potvrđuju rinogenu etiologiju retrobulbarnog neuritisa: povećanje slijepe pjege nakon tamponade odgovarajuće polovice nosa i njezino smanjenje nakon uklanjanja tampona; još oštrije smanjenje slijepe pjege nakon kokain-adrenalinske anemije nosne sluznice, spontanog krvarenja iz nosa ili nakon otvaranja "uzročnog" sinusa. Autor testa objasnio je ove pojave promjenama hemodinamskog statusa u nosnoj šupljini i, sukladno tome, refleksnim i fizičkim promjenama cirkulacije krvi u vidnom živcu.