Maligni tumori orofarinksa: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Od malignih neoplazmi orofarinksa najčešće se opaža rak, sarkom je rjeđi, limfoepiteliomi i limfomi su rijetki. Maligni tumori razvijaju se uglavnom kod osoba starijih od 40 godina. Ovaj stav vrijedi samo za maligne neoplazme epitelnog podrijetla. Što se tiče tumora vezivnog tkiva, oni se češće nalaze kod mladih ljudi, a često i kod djece. Početna lokalizacija malignih tumora kod 5M% pacijenata su nepčani krajnici, kod 16% - stražnja stijenka ždrijela, kod 10,5% - meko nepce.

Većinu malignih neoplazmi srednjeg ždrijela karakterizira brzi infiltrativni rast i sklonost ulceraciji; očito je to razlog zašto se kod 40% pacijenata pri prijemu u kliniku dijagnosticira III. i IV. stadij bolesti, a kod 20% I-II stadij. Maligni tumori ove lokalizacije često metastaziraju. Metastaze u regionalnim limfnim čvorovima otkrivaju se kod 40-45% pacijenata već pri prijemu, a u udaljenim organima - kod 5%.

Simptomi malignih tumora orofarinksa

Maligni tumori srednjeg dijela ždrijela brzo rastu. Mogu ostati nezapaženi neko vrijeme, obično nekoliko tjedana, mnogo rjeđe mjesecima. Prvi simptomi malignih tumora ovise o njihovoj primarnoj lokalizaciji. Kasnije, kako tumor raste, broj simptoma se brzo povećava.

Jedan od ranih znakova tumora je osjećaj stranog tijela u grlu. Ubrzo ga prati bol u grlu, koja je, poput osjećaja stranog tijela, strogo lokalizirana. Epitelni tumori skloni su ulceraciji i propadanju, zbog čega pacijent razvija neugodan miris iz usta i primjesu krvi u slini i ispljuvku. Kada se tumorski proces proširi na meko nepce, njegova pokretljivost je oštećena, razvija se nazalni glas: tekuća hrana može ući u nos. Budući da se poremećaji gutanja i prolaska hrane javljaju prilično rano, pacijenti rano počinju gubiti na težini. Osim lokalnih simptoma, kao posljedica intoksikacije i upale povezane s tumorom razvijaju se i opći simptomi poput malaksalosti, slabosti i glavobolje. Kada je zahvaćena bočna stijenka ždrijela, tumor prilično brzo prodire duboko u tkiva prema vaskularno-živčanom snopu vrata, zbog čega postoji rizik od obilnog krvarenja.

Među malignim tumorima orofarinksa prevladavaju neoplazme epitelnog podrijetla. Epitelni tumori, za razliku od tumora vezivnog tkiva, skloni su ulceraciji. To donekle određuje kliničku sliku bolesti. Izgled tumora ovisi o njegovoj histološkoj strukturi, vrsti, prevalenciji i, u manjoj mjeri, o primarnoj lokalizaciji. Epitelni egzofitni tumori imaju široku bazu, površina im je neravna, mjestimično s žarištima propadanja: boja je ružičasta sa sivkastim nijansom. Oko tumora nalazi se upalni infiltrat. Tumor lako krvari na dodir.

Infiltrativno rastući epitelni tumori skloni su ulceraciji. Tumorski ulkus se prilično često lokalizira na nepčanom krajniku. Zahvaćeni krajnik je uvećan u usporedbi sa zdravim. Oko dubokog ulkusa s neravnim rubovima, čije je dno prekriveno prljavo sivim premazom, nalazi se upalni infiltrat.

Dijagnoza malignih tumora orofarinksa

Laboratorijska istraživanja

Moguće je provesti citološki pregled razmaza-otisaka ili reprinta. Unatoč postojanju dovoljno informativnih metoda istraživanja, konačna dijagnoza tumora s određivanjem njegove vrste postavlja se na temelju rezultata proučavanja njegove histološke strukture.

Treba naglasiti da su citološke studije razmaza i reprinta neinformativne, jer uzimaju u obzir samo rezultat u kojem se otkrivaju znakovi malignog rasta; osim toga, ova metoda istraživanja ne pruža mogućnost detaljnog proučavanja histološke strukture neoplazme.

Instrumentalno istraživanje

Biopsija - ekscizija komadića tkiva za histološki pregled - jedna je od važnih dijagnostičkih metoda u onkologiji. Rezultat histološkog pregleda uvelike ovisi o načinu uzimanja biopsije. Poznato je da komadić tkiva treba uzeti na granici tumorskog procesa, ali nije uvijek moguće odrediti tu granicu, posebno kod tumora ORL organa. Neoplazme nepčanih, ždrijelnih i jezičnih tonzila, posebno vezivnog tkiva, nastaju u dubini tkiva tonzila. Tonzila se povećava. Povećana tonzila trebala bi biti znak upozorenja, jer zahtijeva ciljani pregled, uključujući biopsiju. Većina općih onkologa nema vještine indirektne i izravne faringoskopije i laringoskopije, već koriste usluge endoskopista koji uzimaju biopsije iz gornjeg (nazofarinksa), srednjeg (orofarinksa) i donjeg (grkljan) dijela ždrijela pomoću fibroskopa. Na taj način biopsija se može uzeti s ruba ulceriranog ili egzofitno rastućeg tumora.

Ako se neoplazma nalazi duboko u tonzili, tumorske stanice i komadić tkiva uzet na pregled ne ulaze unutra. Takav rezultat biopsije umiruje liječnika i pacijenta, gubi se dragocjeno vrijeme, s vremenom se biopsija ponavlja još jednom ili dva puta dok se tumor ne približi površini tonzile. U tom slučaju pojavljuju se i drugi znakovi tumorskog procesa koji brzo napreduje. U slučaju asimetrije nepčanih tonzila sa sumnjom na tumorski proces, ako nema kontraindikacija, potrebno je izvesti jednostranu tonzilektomiju ili tonzilotomiju kao biopsiju. Ponekad takva tonzilektomija može biti radikalna kirurška intervencija u odnosu na tumor.

Diferencijalna dijagnostika

Ulcerirani tumor tonzile mora se razlikovati od Simonon-Venanove ulcerativno-membranske angine, sifilisa i Wegenerove bolesti. U tu svrhu moraju se pregledati brisevi uzeti s rubova ulkusa i provesti Wassermanova reakcija.

Liječenje pacijenata s neoplazmama orofarinksa

Glavna metoda liječenja pacijenata s benignim tumorima srednjeg ždrijela je operacija. Opseg kirurške intervencije ovisi o prevalenciji, histološkoj strukturi i lokalizaciji tumora. Ograničene neoplazme, poput papiloma nepčanih lukova, mogu se ukloniti u klinici pomoću petlje, škara ili forcepsa.

Izvorno mjesto tumora nakon njegovog uklanjanja tretira se galvanokauterizacijom ili laserskom zrakom. Mala, površinski smještena cista tonzile ili nepčanog luka, fibrom na peteljci, može se ukloniti na sličan način.

Mali miješani tumor mekog nepca može se ukloniti kroz usta pod lokalnom anestezijom. Najčešće se pri uklanjanju tumora orofarinksa koristi anestezija, pri čemu se kao pristup koristi sublingvalna faringotomija, koja se često nadopunjuje lateralnom. Široki vanjski pristup omogućit će potpuno uklanjanje tumora i osigurati dobru hemostazu.

Vanjski pristup potreban je i za uklanjanje vaskularnih tumora ždrijela. Prije uklanjanja hemangioma, prethodno se ligira vanjska karotidna arterija ili se provodi embolizacija aferentnih žila. Intervencija u vezi s ovim tumorima uvijek je povezana s rizikom od teškog intraoperativnog krvarenja, što može zahtijevati ligaciju ne samo vanjske, već i unutarnje ili zajedničke karotidne arterije. S obzirom na mogućnost intraoperativnog krvarenja i težinu posljedica ligacije unutarnje ili zajedničke karotidne arterije, kod pacijenata s parafaringealnim kemodektomima i hemangiomima provodimo "trening" intracerebralnih anastomoza 2-3 tjedna prije operacije. Sastoji se od štipanja zajedničke karotidne arterije prstom na strani tumora 2-3 puta dnevno tijekom 1-2 minute. Postupno se trajanje postupka povećava na 25-30 minuta. Na početku "treninga", a potom s povećanjem trajanja stezanja zajedničke karotidne arterije, pacijent osjeća vrtoglavicu. Ovaj osjećaj služi kao kriterij za određivanje trajanja stezanja arterije, kao i trajanja tečaja "treninga". Ako stezanje arterije tijekom 30 minuta ne uzrokuje osjećaj vrtoglavice, tada nakon ponavljanja stezanja još 3-4 dana, operacija može započeti.

Krioterapija kao neovisna metoda liječenja pacijenata s benignim tumorima indicirana je uglavnom za površinske (smještene ispod sluznice) difuzne hemangiome. Može se koristiti u liječenju dubokih hemangioma u kombinaciji s kirurškim zahvatima.

Glavne metode liječenja malignih tumora orofarinksa, kao i neoplazmi drugih lokalizacija, su kirurško liječenje i zračenje. Učinkovitost kirurškog liječenja je veća od učinkovitosti zračenja i kombiniranog liječenja, u čijoj se prvoj fazi provodi zračenje.

Kroz usta se mogu ukloniti samo ograničene neoplazme koje ne prelaze jedan od fragmenata određenog područja (meko nepce, palatoglosalni luk, nepčani krajnik). U svim ostalim slučajevima indicirani su vanjski pristupi - transhioidna ili subhioidna faringotomija u kombinaciji s lateralnom; ponekad se, kako bi se dobio širi pristup korijenu jezika, uz faringotomiju izvodi i resekcija donje čeljusti.

Operacije malignih tumora izvode se u općoj anesteziji s prethodnom ligacijom vanjske karotidne arterije i traheotomijom. Traheotomija se izvodi u lokalnoj anesteziji, a sljedeće faze intervencije izvode se u intratrahealnoj anesteziji (intubacija kroz traheostomu).

Kada je nepčani krajnik zahvaćen tumorom koji ne prelazi njegove granice, uklanjanje krajnika, nepčanih lukova, laratonzilarnog tkiva i dijela korijena jezika uz donji pol krajnika je ograničeno. Rezerva neoboljelog tkiva oko fokusa tumora ne smije biti manja od 1 cm. Ovo pravilo se također primjenjuje pri uklanjanju raširenih tumora vanjskim pristupom.

Radioterapiju pacijenata s faringealnim neoplazmama treba provoditi prema strogim indikacijama. Ovaj terapijski učinak može se koristiti samo kod malignih tumora. Kao neovisna metoda liječenja, zračenje se može preporučiti samo u slučajevima kada je kirurška intervencija kontraindicirana ili pacijent odbija operaciju. Za pacijente s tumorima III. stadija preporučujemo kombinirano liječenje, čija je prva faza operacija. U drugim slučajevima, sama operacija može biti dovoljna.

U slučaju tumora koji zauzimaju srednji i donji dio ždrijela, šireći se na grkljan, izvodi se kružna resekcija ždrijela s uklanjanjem grkljana. Nakon tako opsežnog zahvata formira se orostoma, traheostoma i ezofagostoma. Nakon 2-3 mjeseca izvodi se plastična operacija bočnih i prednjih stijenki ždrijela, čime se obnavlja prolaz hrane.

Uspoređujući rezultate liječenja različitim metodama, uvjerili smo se u visoku učinkovitost kirurške metode; petogodišnja stopa preživljavanja pacijenata nakon kirurškog liječenja bila je 65±10,9%, nakon kombiniranog liječenja (operacija + zračenje) - 64,7±11,9%, nakon radioterapije - 23±4,2% (Nasyrov VA, 1982).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]