Mastodinija: uzroci i manifestacije boli

Mastodinija je bol u dojkama. Može biti ciklična, povezana s fluktuacijama spolnih hormona tijekom lutealne faze, ili neciklična, uzrokovana lokalnim promjenama tkiva, velikom veličinom dojki, upalom ili vanjskim čimbenicima. Prema kliničkim pregledima, mastodinija je vrlo česta, ali rijetko povezana s rakom dojke. [1]

Ciklična bol je obično bilateralna, tupa i intenzivna, javlja se nekoliko dana prije menstruacije i popušta nakon njezina početka. Neciklična bol je obično jednostrana, može biti probadajuća ili pekuća, a često je povezana s cistama, traumom, upalom ili mišićno-koštanim stanjima. Važno je razlikovati pravu bol u dojkama od prenesene boli u prsnom košu. [2]

Iako sama bol rijetko ukazuje na rak, kombinacija boli s brzim jednostranim povećanjem, crvenilom, oticanjem i promjenama na koži poput narančine kore zahtijeva hitnu onkološku procjenu kako bi se isključio upalni rak dojke.[3]

Moderno liječenje mastodinije oslanja se na kliničku trijažu scenarija, slikovne metode primjerene dobi i metode ublažavanja boli temeljene na dokazima. To smanjuje anksioznost, broj nepotrebnih pregleda i rizik od propuštanja značajnih stanja. [4]

Šifra prema ICD-10 i ICD-11

U ICD-10, mastodinija je kodirana kao N64.4 "Mastodinija". Ova šifra označava bol u dojkama bez obzira na uzrok, s naknadnim pojašnjenjem etiologije u odvojenim kategorijama, ako je dostupna. [5]

U ICD-11, mastodinija je klasificirana pod odjeljkom "Određeni poremećaji dojke" i ima kod GB23.5 "Mastodinija". Unutar okvira ICD-11, podaci se mogu naknadno koordinirati sa znakovima lateralizacije i kliničkim modifikatorima. [6]

Tablica 1. Kodovi za mastodiniju

Klasifikator	Kodirati	Ime	Bilješka
MKB-10	N64.4	Mamalgija	Simptom boli u prsima
MKB-11	GB23.5	Mamalgija	Simptom, dopuštena je naknadna koordinacija
[7]

Epidemiologija

Mastalgija i mastodinija pogađaju većinu žena barem jednom u životu; prema istraživanjima, prevalencija doseže 60-70 posto. Bol je često benigna i nije povezana s rakom, ali ostaje jedan od vodećih razloga za posjete i preglede za snimanje. [8]

U primarnoj zdravstvenoj zaštiti, bol kao jedini simptom rijetko ukazuje na rak. To se odražava u modernim načinima upućivanja: izolirana bol bez ikakvih "crvenih zastavica" obično nije indikacija za hitnu onkološku konzultaciju. [9]

Učestalost tegoba ovisi o dobi, hormonskom statusu, dojenju i veličini dojki. Kod nekih pacijentica, epizode boli su povremene i spontano se povlače unutar nekoliko tjedana, što opravdava opservacijski pristup u odsutnosti upozoravajućih znakova. [10]

U općoj populaciji, upalna stanja uzrokovana laktacijom značajno doprinose necikličnoj boli. Njihovo pravovremeno liječenje smanjuje rizik od stvaranja apscesa i preranog prestanka dojenja. [11]

Razlozi

Cikličku mastodiniju uzrokuje hormonski posredovan stromalni edem i proliferacija lobularnog i duktalnog epitela tijekom lutealne faze. Simptomi su bilateralni, difuzni i reverzibilni, često opisani kao oticanje bradavica i povećana osjetljivost. [12]

Neciklična mastodinija povezana je s lokalnim čimbenicima: cistama, fibroepitelnim lezijama, posttraumatskim promjenama, upalom, velikim volumenom dojki s opterećenjem Cooperovih ligamenata i mišićno-koštanim stanjima koja utječu na stijenku prsnog koša. Bol se može širiti u aksilarno područje i ruku. [13]

Uzroci povezani s laktacijom uključuju kongestiju, upalni mastitis, apsces i galaktocelu. Karakteriziraju ih lokalizirana bol, hiperemija, često vrućica i povećani regionalni limfni čvorovi. [14]

Crveni znakovi malignog procesa uključuju brzo jednostrano povećanje, oticanje, crvenilo, izgled "narančine kore", uvlačenje bradavica i povećane limfne čvorove. Ova kombinacija zahtijeva hitnu biopsiju kako bi se isključio upalni rak. [15]

Tablica 2. Uobičajeni uzroci mastodinije i temeljni mehanizam

Kategorija	Primjeri	Mehanizam	Vrsta boli
Ciklični	Lutealna faza	Stromalni edem, hormonski učinci	Tup, dvostran
Neciklički lokalni	Ciste, fibroadenomi	Istezanje kapsule, pritisak	Lokalno, ubod nožem
Laktacija	Mastitis, apsces, galaktokela	Upala i zagušenje	Teško, s hiperemijom
Uzroci ekstrabradavica	Prsni zid, mišići, rebra	Bol u mišićno-koštanom sustavu	Lokaliziran izvan parenhima
[16]

Faktori rizika

Ciklička bol pogoršava se fazom ciklusa, trudnoćom i ranom laktacijom. Individualna osjetljivost na hormone i zadržavanje tekućine mogu pogoršati simptome kod predisponiranih pacijentica. [17]

Velike grudi i grudnjaci koji ne pristaju povećavaju mehaničko opterećenje Cooperovih ligamenata i prsnog koša, uzrokujući necikličku bol i nelagodu tijekom aktivnosti. Ispravljanje pristajanja grudnjaka smanjuje težinu simptoma kod mnogih žena. [18]

Čimbenici rizika za laktaciju uključuju natečenost bradavica, loše prianjanje i fisure bradavica. Prevencija i rana korekcija tehnike smanjuju rizik od mastitisa i apscesa. [19]

Reflektirana bol često je povezana s istegnućem mišića, skoliozom, sportskim aktivnostima ili radom u statičnom položaju. Procjena prsnog koša dio je standardnog početnog pregleda za mastodiniju. [20]

Tablica 3. Čimbenici koji povećavaju bol

Faktor	Povezana vrsta boli	Kontrolirati
Lutealna faza	Ciklični	Potporna odjeća, lokalni anestetici
Velike grudi	Neciklički	Korekcija donjeg rublja, smanjenje opterećenja
Laktacija sa stagnacijom	Upalni	Istovar, ako je potrebno, antibakterijska terapija
Preopterećenje mišića	Ekstra-bradavica	Fizikalna terapija, ergonomija
[21]

Patogeneza

Ciklična mastodinija povezana je s hormonskom stimulacijom estrogenskih i progesteronskih receptora, povećanom vaskularnom propusnošću i zadržavanjem tekućine u stromi. To dovodi do reverzibilnog povećanja volumena i povećane osjetljivosti receptora boli. [22]

Kod lokaliziranih benignih lezija, bol je uzrokovana istezanjem kapsule ciste, pritiskom na okolno stromalno-masno tkivo i lokalnim upalnim odgovorom. Mehaničko preopterećenje ligamenata u velikim dojkama također doprinosi. [23]

Procesi laktacije započinju stagnacijom mlijeka i mikrooštećenjem mliječnih kanala, nakon čega slijedi upala i bakterijska infekcija, stvarajući spektar od upalnog mastitisa do apscesa. Pravovremena dekompresija smanjuje bol i sprječava komplikacije. [24]

Kod upalnog raka, začepljenje limfnih žila tumorskim stanicama uzrokuje oticanje, hiperemiju i brze promjene oblika dojke, što klinički oponaša infekciju i zahtijeva biopsiju za potvrdu.[25]

Simptomi

Ciklična bol: tupa, pucajuća, s osjećajem punoće, obično bilateralna, vrhunac prije menstruacije i povlačenje nakon njezina početka. Često povezana s difuznom "granularnošću" pri palpaciji. [26]

Neciklična bol: obično jednostrana i lokalizirana, može biti probadajuća ili pekuća, a ponekad se pojačava pokretom i promjenama položaja. Često se otkriva palpabilna cista ili područje povećane gustoće. [27]

Bol pri dojenju: lokalizirana osjetljivost s crvenilom, toplinom, mogućom vrućicom i fluktuacijom s apscesom. Bol se smanjuje dekompresijom i korekcijom tehnike hranjenja. [28]

Crveni znakovi: brzo jednostrano povećanje, edem, izgled "narančine kore", uvlačenje bradavice i povećani aksilarni limfni čvorovi. Ove kombinacije simptoma zahtijevaju hitno onkološko upućivanje. [29]

Klasifikacija, oblici i faze

Klinički se razlikuju tri glavna oblika: ciklička mastodinija, neciklička mastodinija i prenesena bol u prsnom košu. Ova podjela pomaže u odabiru algoritma pregleda i liječenja. [30]

Na temelju izvora boli razlikuje se parenhimska bol u dojkama i bol u stijenci prsnog koša izvan bradavice. Pregled i palpacija omogućuju sugeriranje izvora, a ciljana vizualizacija potvrđuje hipotezu. [31]

Upalni spektar laktacije uključuje stagnaciju, upalni mastitis, bakterijski mastitis, flegmon, apsces i galaktocelu. Svaka faza ima karakteristične značajke i strategije liječenja. [32]

Zasebna klinička kategorija je „bol plus crveni znakovi“, koja zahtijeva onkološki algoritam bez odgode za empirijsko liječenje. [33]

Tablica 4. Praktična klasifikacija mastodinije

Oblik	Izvor	Tipični znakovi	Prva taktika
Ciklični	Parenhim	Dvostrano, "punoća"	Potpora, lokalni NSAID-i
Neciklički	Parenhim	Lokalno, ubod nožem	Ultrazvuk prema dobi
Odražano	Zid prsnog koša	Bol pri pokretu, palpacija mišića	Fizikalna terapija, ergonomija
Laktacija	Parenhim	Hiperemija, zbijanje, vrućica	Istovar, antibiotici prema indikacijama
[34]

Komplikacije i posljedice

Ciklička bol sama po sebi nije opasna, ali smanjuje kvalitetu života te remeti san i svakodnevne aktivnosti. Psihoedukacija i jednostavne mjere smanjuju anksioznost i potrebu za nepotrebnom vizualizacijom. [35]

Komplikacije laktacije uključuju apscese koji zahtijevaju punkciju ili drenažu. Uz pravilno liječenje, dojenje se može održati, a oporavak ubrzati. [36]

Kašnjenje u dijagnozi crvenih značajki pogoršava prognozu kod upalnog raka, stoga se naglasak stavlja na rano prepoznavanje i biopsiju prije pokušaja dugoročnog empirijskog liječenja.[37]

Prekomjerno testiranje i biopsije zbog izolirane boli povećavaju troškove i tjeskobu. Algoritmi temeljeni na dobi i kliničkim scenarijima pomažu u pronalaženju ravnoteže između sigurnosti i racionalnosti. [38]

Kada posjetiti liječnika

Odmah - ako dođe do brzog jednostranog povećanja, otekline, crvenila, izgleda "narančine kore", uvlačenja bradavica ili povećanja aksilarnih limfnih čvorova. Ovo je crvena kombinacija simptoma. [39]

Hitno - tijekom dojenja s boli, hiperemijom i vrućicom, posebno ako postoji područje fluktuacije. Potrebna je rana dekompresija i procjena potrebe za antibakterijskom terapijom. [40]

Planirano - za upornu bol koja traje dulje od 4 tjedna, lokalizirano otvrdnjavanje, iscjedak iz bradavice i pogoršanje simptoma. Dob iznad 40 godina povećava indikacije za dijagnostičku mamografiju. [41]

Kod izolirane boli bez crvenih znakova, u većini slučajeva nema osnove za hitno onkološko upućivanje, što se odražava na suvremenim putovima. [42]

Tablica 5. Crvene zastavice i djelovanje

Znak	Mogući uzrok	Prvi čin
Brzo jednostrano povećanje, crvenilo, oteklina, izgled "narančine kore"	Upalni rak	Biopsija i stadij
Laktacija, bol, vrućica, fluktuacija	Apsces	Ultrazvučna navigacija, aspiracija ili drenaža
Krvavi iscjedak, uvlačenje bradavica	Tumorski proces	Dijagnostička mamografija i biopsija
[43]

Dijagnostika

Korak 1. Klinički pregled. Razjašnjava se priroda boli, njezin odnos s ciklusom, laktacijom, lijekovima i obiteljskim rizikom. Pregledavaju se koža i bradavice, palpiraju se obje dojke i limfni čvorovi te se procjenjuje prsni koš i mišići. U ovom trenutku se već sumnja na izvor boli. [44]

Korak 2. Odaberite slikovni prikaz na temelju dobi i scenarija. Kod osoba mlađih od 30 godina ultrazvuk je početna metoda; između 30 i 39 godina ultrazvuk se koristi s dijagnostičkom mamografijom prema indikacijama; a od 40 godina koristi se dijagnostička mamografija s ciljanim ultrazvukom. Preusmjerena bol u prsnom košu ne zahtijeva slikovni prikaz dojki. [45]

Korak 3. Morfološka provjera. Ako postoje sumnjivi znakovi ili ako su klinički i vizualni nalazi nedosljedni, provodi se aspiracijska biopsija tankom iglom ili biopsija jezgre. Ako je prisutna kombinacija simptoma, biopsija i onkološki stadij se provode bez odgode. [46]

Korak 4. Ciljani laboratorijski testovi. Rutinski testovi su ograničeni. Ako je indicirano, provodi se test na trudnoću; u slučajevima uporne boli bez lokalnog uzroka, mogu se procijeniti prolaktin i funkcija štitnjače. Laboratorijsko testiranje ne zamjenjuje kliničku i radiološku procjenu. [47]

Tablica 6. Izbor slikovnih metoda za bol u prsima

Dob	Prvi redak	Dodajte kada je naznačeno	Komentar
Do 30 godina starosti	Ultrazvuk	Biopsija ako se pojave sumnjivi znakovi	Gusto tkivo kod mladih ljudi
30-39 godina	Ultrazvuk	Dijagnostička mamografija	Prema klinici i nalazima
40 godina i stariji	Dijagnostička mamografija	Ciljani ultrazvuk	Standard procjene simptoma
[48]

Diferencijalna dijagnoza

Ciklična mastodinija u odnosu na fokalnu masu: Kod cikličke boli prevladavaju bilateralna difuznost i obrazac povezan s ciklusom; kod lokalne boli i palpabilne mase vjerojatna je cista ili fibroepitelna masa, što zahtijeva ciljano snimanje.[49]

Laktacijski mastitis i apsces nasuprot upalnom mastitisu: oba uzrokuju bol i crvenilo, ali mastitis češće karakterizira izgled "narančine kore", brze promjene oblika, povećani limfni čvorovi i nedostatak trajnog odgovora na antibiotsku terapiju. Biopsija je obavezna. [50]

Bol u prsnom košu u odnosu na parenhimsku bol: Kod mišićno-koštane boli, točka maksimalne osjetljivosti nalazi se izvan parenhima, a bol se povećava pokretom i palpacijom mišića i rebara. Snimanje dojki nije indicirano. [51]

Tablica 7. Diferencijalne značajke

Scenarij	Debi i dinamika	Koža	Palpacija	Taktika
Ciklična bol	Prije menstruacije, bilateralno	Nema promjena	Difuzna osjetljivost	Podrška, promatranje
Cista, fibroadenom	Lokalno, ponekad akutno	Nema promjena	Čvor s jasnim konturama	Ultrazvučni navod, biopsija u slučaju sumnje
Mastitis, apsces	Tijekom laktacije	Hiperemija, vrućina	Zbijanje, fluktuacija	Istovar, antibiotici, punkcija
Upalni rak	Brzo	"Narančina kora"	Gusta infiltracija	Hitna biopsija i stadij
[52]

Liječenje

Osnovne nefarmakološke mjere uključuju edukaciju o benignoj prirodi izolirane boli, odabir potporne odjeće, umjereno ograničenje soli prema podnošljivosti i vođenje dnevnika simptoma. Ovi koraci smanjuju intenzitet boli i anksioznost kod većine pacijenata. [53]

Lokalni nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) u gelovima i otopinama koje sadrže diklofenak pokazali su se učinkovitima i za cikličku i za necikličku bol, s minimalnim sistemskim učincima. Ovo je terapija prve linije u odsutnosti kontraindikacija. [54]

Oralni nesteroidni protuupalni lijekovi koriste se u kratkim tretmanima kada lokalne formulacije nisu dovoljne. Komparativne studije pokazuju da su lokalne formulacije jednako učinkovite kao i oralne formulacije u smislu ublažavanja boli i da se mogu bolje podnositi. Odluka se donosi individualno. [55]

Niska doza tamoksifena razmatra se za tešku cikličku mastodiniju otpornu na standardnu terapiju. Randomizirana ispitivanja i meta-analize podupiru učinkovitost doza od 10 mg, a pokazalo se da ciklička primjena tijekom 11-20 dana svakog ciklusa smanjuje učestalost nuspojava. Recept izdaje specijalist. [56]

Aktivno se raspravlja o dodacima prehrani s uljem noćurka, ali sustavni pregledi ne pokazuju uvjerljivu korist u odnosu na placebo i manju učinkovitost od lokalnih nesteroidnih lijekova. Individualni odgovor može varirati, ali očekivanja treba unaprijed raspraviti. [57]

Tijekom dojenja, osnova je rasterećenje: česta i pravilna stolica, pravilno prianjanje, ublažavanje boli i, ako su prisutni znakovi bakterijskog procesa, antibakterijska terapija. U slučaju apscesa, poželjna je ultrazvučna aspiracija, uz mogućnost nastavka dojenja. [58]

Ako se otkrije cista, moguće je promatranje i, u slučaju napete, bolne ciste, aspiracija s naknadnim praćenjem. Ako se simptomi vrate, raspravlja se o daljnjem liječenju, uzimajući u obzir slikovne i citološke pretrage. [59]

Sumnjive lezije podliježu morfološkoj provjeri. Potvrđeni benigni fibroepitelni čvorići se promatraju ili uklanjaju ako rastu i uzrokuju značajne simptome. U slučaju crvene kombinacije simptoma, svako odgađanje je neprihvatljivo - potreban je onkološki tretman prema protokolima. [60]

Psihološka podrška, tehnike opuštanja i upravljanje stresom nadopunjuju farmakološke mjere i smanjuju subjektivni intenzitet boli. Ovaj multidisciplinarni pristup povećava zadovoljstvo i smanjuje učestalost ponovljenih posjeta. [61]

Tablica 8. Liječenje prema kliničkoj situaciji

Situacija	Prvi redak	Dodatno
Izolirana ciklička bol	Potpora, lokalni nesteroidni agensi	Kratki ciklusi oralnih nesteroidnih lijekova
Otporna ciklička bol	Niska doza tamoksifena prema preporuci specijalista	Individualni režim prijema po ciklusima
Neciklična lokalna bol	Ultrazvuk, ako je potrebno, aspiracija ciste	Lokalni nesteroidni agensi
Laktacijski mastitis	Istovar, tehnika primjene, antibiotici	Ultrazvučna aspiracija za apsces
Crveni znakovi	Hitna biopsija i onkološki put	Polikemoterapija, kirurgija i radioterapija prema indikacijama
[62]

Prevencija

Odaberite potporno donje rublje na temelju veličine i vrste aktivnosti, raspoređujući opterećenje i smanjujući mikrotraume ligamentnog aparata. Ovo je jednostavna i učinkovita mjera za cikličku bol. [63]

Održavajte pravilnu i redovitu stolicu tijekom dojenja te potražite liječničku pomoć pri najranijim znakovima nakupljanja crijeva. To smanjuje rizik od mastitisa i apscesa, smanjuje bol i omogućuje vam održavanje dojenja. [64]

Smanjite mišićno-koštano opterećenje prsnog koša: poboljšajte ergonomiju radnog mjesta, pravite pauze za zagrijavanje i izvodite vježbe istezanja i jačanja. To pomaže kod prenesene boli u prsnom košu. [65]

Razgovarajte sa svojim liječnikom o lijekovima i dodacima prehrani za koje mislite da bi mogli utjecati na vašu bol. To vam omogućuje da postavite očekivanja, smanjite nuspojave i izbjegnete situacije koje zahtijevaju drugačiji tretman. [66]

Tablica 9. Preventivne mjere i očekivani učinak

Mjera	Za koga je posebno indicirano?	Očekivani učinak
Potporno donje rublje	Ciklička i mehanička bol	Smanjenje boli i nelagode
Korekcija laktacije	Rano postporođajno razdoblje	Prevencija mastitisa i apscesa
Ergonomija i terapija vježbanjem	Reflektirana bol u prsnom košu	Smanjenje okidača boli
Svjesna suplementacija	Pacijenti koji razmatraju EPO	Realna očekivanja, sigurnost
[67]

Prognoza

Ciklična mastodinija ima povoljnu prognozu i često prolazi sama od sebe ili uz jednostavne mjere i lokalne anestetike. Recidivi su mogući, ali se s njima može postupati. [68]

Neciklična bol benignog uzroka također ima dobar ishod s ciljanim liječenjem, poput aspiracije ciste ili korekcije preopterećenja. Važno je isključiti crvene scenarije prije početka dugotrajne empirijske terapije. [69]

Problemi s laktacijom uspješno se liječe ranim liječenjem; nastavak dojenja je često moguć i koristan. Kasna dekompresija povećava rizik od stvaranja apscesa. [70]

U prisutnosti crvenih znakova, prognoza je određena brzinom onkološkog puta i započinjanjem sistemske terapije. Odgođena dijagnoza pogoršava ishode. [71]

Često postavljana pitanja

Je li ovo znak raka?
Kao jedini simptom, gotovo nikada nije. Međutim, kombinacija s crvenilom, oteklinom, izgledom "narančine kore", uvlačenjem bradavica i povećanim limfnim čvorovima zahtijeva hitnu onkološku procjenu. [72]

Što najbrže pomaže?
Lokalni nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) često pružaju značajno olakšanje i dobro se podnose. Ako je potrebno, dodaju se kratki ciklusi oralnih NSAID-a. [73]

Trebaju li svi pacijenti hormone?
Ne. Niska doza tamoksifena razmatra se samo za tešku cikličku mastodiniju otpornu na osnovne mjere, a propisuje je specijalist nakon procjene kontraindikacija. [74]

Trebaju li svi imati mamografiju?
Izbor slikovnih metoda ovisi o dobi i kliničkom scenariju: ultrazvuk za žene mlađe od 30 godina i dijagnostička mamografija s ciljanim ultrazvukom za žene starije od 40 godina. Snimanje dojki nije potrebno za žene s bolovima u prsnom košu. [75]

Trebate li uzimati ulje noćurka?
Dokazi su mješoviti: nema uvjerljive koristi u odnosu na placebo, a dodatak prehrani je manje učinkovit od lokalnih nesteroidnih lijekova. Razgovarajte o svojim očekivanjima i sigurnosti sa svojim liječnikom. [76]