Marshallov sindrom

Među bolestima koje karakteriziraju naizgled neizazvani napadi vrućice je Marshallov sindrom, koji se pojavljuje kod djece tijekom nekoliko godina (u prosjeku od 4,5 do 8 godina).

Patologija, koju su u članku u časopisu The Journal of Pediatrics prije gotovo 30 godina opisala četiri američka pedijatra, dobila je ime po prvom od svojih koautora, Garyju Marshallu, liječniku u Dječjoj bolnici u Philadelphiji.

U engleskoj medicinskoj terminologiji, Marshallov sindrom se naziva PFAPA sindrom - periodična groznica s aftoznim stomatitisom, faringitisom i cervikalnim limfadenitisom, odnosno upalom limfnih čvorova na vratu.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Točna prevalencija ovog sindroma u općoj populaciji nije poznata; Marshallov sindrom javlja se nešto češće kod dječaka nego kod djevojčica (55-70% slučajeva).

Prva manifestacija se obično primjećuje između dvije i pete godine života (otprilike tri i pol godine), iako se može pojaviti i ranije. Manifestacije sindroma (napadi) kod većine pacijenata traju pet do sedam godina i spontano prestaju do desete godine života ili u adolescenciji.

Studije nisu otkrile nikakve rasne ili etničke karakteristike sindroma; broj obiteljskih slučajeva je beznačajan.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci Marshallov sindrom

Dugo se febrilna vrućica sa simptomima upale u grlu, ustima i vratu koja se periodično javlja kod djece smatrala idiopatskim stanjem. Tada su se uzroci Marshallovog sindroma počeli povezivati s nasljednim genetskim mutacijama, ali specifičan gen još nije definitivno identificiran. Međutim, pedijatri uzimaju u obzir obiteljsku anamnezu i sklonost krvnih srodnika upalama ove lokalizacije i vrućici: prema nekim podacima, pozitivna obiteljska anamneza otkriva se kod 45-62% pacijenata. I takva se predispozicija smatra stvarnim faktorom rizika za manifestaciju PFAPA sindroma.

Genetski uzroci Marshallovog sindroma poznati u modernoj kliničkoj pedijatriji ukorijenjeni su u nekarakterističnoj aktivaciji oba oblika imunološkog odgovora tijekom infekcija - urođenog i adaptivnog, kao i u promjenama u prirodi ili kinetici imunološkog odgovora. Međutim, patogeneza Marshallovog sindroma nije u potpunosti razjašnjena, budući da se razmatraju dvije verzije: aktivacija imuniteta tijekom rekurentnih infekcija i poremećaj samih mehanizama imunološkog odgovora. Prva verzija je očito neodrživa, budući da su nedavne mikrobiološke studije pokazale kontradiktorne serološke rezultate i nedostatak odgovora na liječenje antibioticima.

Što se tiče problema s mehanizmom imunološkog odgovora, postoji veza s defektima u proteinima urođenog imuniteta. Tijekom svake pojave ovog sindroma, broj aktiviranih T stanica ili antitijela (imunoglobulina) u krvi se ne povećava, a razina eozinofila i limfocita je često smanjena. S druge strane, tijekom istih tih razdoblja dolazi do aktivacije proizvodnje interleukina IL-1β (koji igra važnu ulogu u pokretanju vrućice i upale), kao i upalnih citokina (gama interferon, faktor tumorske nekroze TNF-α, interleukini IL-6 i IL-18). A to može biti posljedica prekomjerne ekspresije gena CXCL9 i CXCL10 na kromosomu 4.

Glavna misterija PFAPA sindroma je da upalni odgovor nema infektivne okidače, a što uzrokuje ekspresiju gena nije poznato. Službeno, Marshallov sindrom je bolest nepoznate etiologije i neizvjesne patogeneze (prema ICD-10 klasa 18 - simptomi i odstupanja od norme nisu klasificirani u drugim klasama; kod - R50-R610). I ako je ranije klasificiran kao sporadična bolest, sada postoje osnove potvrđene istraživanjima da se smatra rekurentnom, odnosno periodičnom.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi Marshallov sindrom

Prvi znakovi napadaja Marshallovog sindroma – koji se, prema kliničkim opažanjima, javljaju svakih 3-8 tjedana – su iznenadna vrućica s vrhovima porasta tjelesne temperature do +38,8-40,5°C i zimica.

Mogu se pojaviti i prodromalni simptomi Marshallovog sindroma, koji se manifestiraju otprilike jedan dan prije porasta temperature u obliku opće malaksalosti i glavobolje. Tada se pojavljuje upala oralne sluznice s malim, blago bolnim aftoznim ulkusima (u prosjeku kod 55% pacijenata). Bol u grlu (ponekad s eksudacijom) ima izgled faringitisa - upale sluznice ždrijela. Primjećuje se bolno oticanje limfnih čvorova na vratu, kao kod limfadenitisa. Treba imati na umu da se cijeli kompleks simptoma opaža u 43-48% slučajeva.

Nema drugih simptoma, poput rinitisa, kašlja, jakih bolova u trbuhu ili proljeva, kod Marshallovog sindroma. Vrućica može trajati od tri do četiri dana do tjedan dana, nakon čega se temperatura također vraća u normalu, a svi simptomi nestaju.

Istovremeno, djeca su potpuno zdrava u razdobljima između napadaja vrućice i nemaju odstupanja u općem razvoju. Prema kliničkim studijama, nema posljedica ili komplikacija PFAPA sindroma (ili ih u ovom trenutku nije utvrđeno).

Dijagnostika Marshallov sindrom

Danas se Marshallov sindrom dijagnosticira na temelju tipične kliničke slike. Testovi su ograničeni na opću krvnu sliku.

Kako bi se ublažila zabrinutost roditelja, izbjeglo nepotrebno i skupo testiranje te spriječili potencijalno opasni tretmani, postoje dijagnostički kriteriji za PFAPA sindrom:

• prisutnost više od tri zabilježena redovita slučaja vrućice koja traje najviše pet dana, a javlja se u jednakim intervalima;
• prisutnost faringitisa s blagom limfadenopatijom u području vrata i/ili aftoznih ulkusa na usnoj sluznici;
• odsutnost razvojnih abnormalnosti i normalno zdravstveno stanje između epizoda bolesti;
• brzo povlačenje simptoma nakon jedne doze kortikosteroida.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza ovog sindroma uključuje druge bolesti s periodičnim vrućicama: familijarnu mediteransku vrućicu, autoimunu Behcettovu bolest, cikličku neutropeniju (s trotjednim ciklusom i opsežnim oštećenjem tkiva desni), juvenilni reumatoidni artritis (Stillovu bolest). Treba isključiti infekcije gornjih dišnih putova te bakterijski faringitis, tonzilitis, limfadenitis i aftozni stomatitis.

Važno je razlikovati Marshallov sindrom od kongenitalnog sindroma hiperimunoglobulina D (sindrom nedostatka mevalonat kinaze) kod djece u prvoj godini života, kod kojeg periodične napade vrućice - uz simptome svojstvene PFAPA sindromu - prate bolovi u trbuhu, povećana slezena, povraćanje, proljev, bol i oticanje zglobova; od vrlo rane dobi takva djeca doživljavaju zaostajanje u razvoju i pogoršanje vida.

Liječenje Marshallov sindrom

Pedijatri se još nisu složili oko toga kakav bi trebao biti tretman za Marshallov sindrom.

Glavna terapija lijekovima je simptomatska i sastoji se od pojedinačnih doza glukokortikoida. Stoga se betametazon ili prednizolon propisuju za ublažavanje vrućice kod Marshallovog sindroma. Prednizolon u tabletama uzima se oralno odmah na početku vrućice - brzinom od 1-2 mg po kilogramu tjelesne težine djeteta (maksimalna doza je 60 mg); betametazon - 0,1-0,2 mg / kg.

GCS s imunosupresivnim djelovanjem kontraindicirani su kod teškog dijabetesa melitusa, hiperkorticizma, gastritisa, upale bubrega, u razdoblju nakon cijepljenja, kod oslabljene djece. Najčešća nuspojava liječenja prednizolonom je anksioznost i poremećaj spavanja, pa ga treba uzimati nekoliko sati prije spavanja. Trećeg ili četvrtog dana napadaja doza se može smanjiti na 0,3-0,5 mg/kg (jednom dnevno).

Kliničko iskustvo pokazuje da antipiretici, posebno nesteroidni protuupalni lijekovi, pomažu samo u snižavanju temperature i neučinkoviti su u borbi protiv drugih simptoma. Prilikom simptomatskog liječenja ovog sindroma važno je procijeniti rizike povezane s mogućim nuspojavama. Stoga se prije upotrebe čak i pastila za grlobolju treba posavjetovati s liječnikom. Posebno se preporučuje odabir onih koje ne sadrže antibiotike, budući da antibakterijska sredstva ne daju nikakve rezultate kod Marshallovog sindroma.

Djeci s Marshallovim sindromom potrebni su vitamini, posebno kalciferol (vitamin D), koji – osim svoje uloge u homeostazi kalcija i metabolizmu kostiju – može djelovati kao imunoregulacijski faktor.

Prevencija

S obzirom na etiologiju Marshallovog sindroma, kao i nedostatak algoritma za njegovo liječenje, njegova prevencija nije obuhvaćena domaćom i stranom medicinskom literaturom.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognoza

Prognoza za ovo patološko stanje smatra se povoljnom, jer s vremenom Marshallov sindrom prolazi bez posljedica.

[ 24 ]