Terapijska endoskopija za krvarenje

Terapijska endoskopija za krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta koristi se već dugo vremena. Godine 1956. rigidni endoskop uspješno je korišten za zaustavljanje krvarenja. Godine 1968. Palmer je izvijestio o vizualizaciji mjesta krvarenja i toplinskom djelovanju na njega.

U više od 80% slučajeva krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta prestaje samo od sebe, te je stoga pacijentima potrebna samo konvencionalna simptomatska terapija. Spontano krvarenje obično prestaje unutar 12 sati. Kod većine pacijenata krvarenje prestaje prije nego što budu primljeni u bolnicu. Recidiv krvarenja, nakon što je zaustavljeno konzervativnim metodama, obično se javlja unutar prva 3 dana. U slučajevima kontinuiranog krvarenja ili njegovog recidiva, endoskopske metode zaustavljanja su metode izbora. Njihova učinkovitost je prilično visoka. Samo manje od 10% pacijenata zahtijeva hitnu operaciju kako bi se zaustavilo krvarenje.

Indikacije za endoskopsku kontrolu krvarenja.

1. Krvarenje blagog intenziteta.
2. Teško krvarenje u bolesnika s apsolutnim kirurškim rizikom za stabilizaciju stanja.

Metode endoskopskog zaustavljanja gastrointestinalnog krvarenja

1. Koagulacija krvnih proteina ciljanom primjenom lijekova: 96-stupanjski alkohol, tanin, kolargil itd., s ciljem zbijanja hemoragičnog ugruška.
2. Hipotermički učinak na krvareću žilu: etil klorid, ukapljeni ugljikov dioksid itd. Ovi se pripravci primjenjuju putem teflonskih ili polietilenskih katetera. Kateter treba imati suženi lumen u području distalnog kraja; za to se kateter u području distalnog kraja povlači iznad plamena. Tijekom primjene stvara se velika količina pare; da bi se evakuirala kroz biopsijski kanal, kateter se izrađuje znatno manji od svoje veličine. Nakon primjene etil klorida provodi se dvostruka ili trostruka izmjena zraka kako bi se spriječilo izgaranje za elektro- ili fotokoagulaciju. Etil klorid se primjenjuje pomoću štrcaljke, ne više od 20 ml odjednom. Hemostatski učinak je kratkotrajan i zahtijeva konsolidaciju.
3. Hidraulična tamponada tkiva u području krvarenja. Izvodi se pomoću injekcijske igle. Važan uvjet je unošenje tekućine u submukozni sloj, što dovodi do kompresije krvnih žila ovog sloja. Pouzdanost hemostaze povećava se dodavanjem vazokonstriktora (efedrin, mezaton, androkson) u tekućinu. Efedrin nije baš poželjan zbog kratkog vremena djelovanja. Nije prikladno koristiti novokain, koji ima izražen antispazmodički učinak. Za hidrauličku tamponadu koristi se fiziološka otopina od 20 do 70 ml. Infiltracija počinje s distalnim dijelovima, zatim se prelazi na proksimalne. Tamponada se izvodi od 3-4 injekcije, dok se ulcerativni defekt smanjuje u veličini i krvarenje prestaje. Kada je nemoguće prodrijeti u bulbus dvanaesnika u slučaju ulkusa bulbusa, tamponada se može izvesti kroz submukozni sloj pilorusa, infiltrirajući sve stijenke iz 4 uboda. Iglu treba umetnuti, povlačeći se od ruba ulkusa za 0,5-0,6 cm. Učinak tamponade traje 2-2,5 sata.
4. Mehaničko djelovanje na mjesto krvarenja primjenom aplikacija koje stvaraju film. Koriste se aerosoli koji stvaraju film i medicinsko ljepilo: BF, MK-6, MK-7, MK-8 itd. Mogu se koristiti kao sredstvo za jačanje koaguliranih tkiva nakon foto- i elektrokoagulacije. Primjenjuju se kroz kateter pomoću štrcaljke. Aerosolni ljepljivi sastavi mogu se koristiti za primarno zaustavljanje manjeg krvarenja ili za fiksiranje hemoragičnog ugruška i fibrina koji prekriva područje erozije sluznice. Prilikom primjene aplikacija potrebno je slijediti niz pravila:
   1. film mora dugo ostati na površini defekta sluznice. To se postiže odgovarajućom pripremom defekta: čisti se od krvi, grudvica hrane i sluzi mlazom vode te se suši eterom ili alkoholom;
   2. Otopine koje stvaraju film najbolje je primjenjivati "od vrha prema dnu", tj. s pacijentom na "bolesnoj" strani (na primjer, kod ulkusa male zakrivljenosti želuca - na desnoj strani), što potiče dobro popunjavanje defekta i sprječava dospijeće lijeka na optiku endoskopa. Lijek treba uvesti u kateter pod umjerenim tlakom kako se ne bi raspršio po velikoj površini;
   3. tijekom primjene otopina, želudac i dvanaesnik ne smiju biti previše napuhani zrakom, jer kada se organi uruše, kontakt filma s dnom defekta je poremećen;
   4. Odmah nakon primjene, u kateter se ubrizgava 1-2 ml acetona kako bi se spriječilo začepljenje nastalim filmom. Nakon uklanjanja endoskopa, kraj katetera se čisti od ljepila acetonom i kateter se uklanja iz endoskopa.

Ova metoda sprječava zatvaranje biopsijskog kanala endoskopa polimernim filmom i oštećenje uređaja. Preporučljivo ju je primjenjivati svakodnevno, budući da se polimerni film može fragmentirati unutar 24 sata, nakon čega se defekt otkriva.

5. Infiltracija tkiva ljepilom. Ljepilo se ubrizgava u submukozni sloj pomoću fleksibilne igle ili injektora bez igle. Opasnost ove metode povezana je s mogućnošću flegmona.
6. Elektrotermokoagulacija. Koriste se mono- i bipolarne elektrode. Kako bi se spriječilo prelijevanje krvi u izvor krvarenja, potrebno je isprati područje krvarenja ledenom vodom, a ponekad je potrebno promijeniti položaj pacijenta. Izloženost monopolarnom elektrodom ne smije biti dulja od 2-3 sekunde, a bipolarnom elektrodom 4-5 sekundi. S povećanjem vremena izloženosti, rizik od perforacije naglo se povećava, a stvara se prekomjerna količina dima, što komplicira endoskopiju i zahtijeva češću aspiraciju. Potrebno je uvijek vidjeti mjesto krvarenja; koagulacija nije dopuštena ako nije vidljivo. Preporučljivo je započeti koagulaciju točkastom dehidracijom tkiva duž periferije ulkusa od 4-7 zona, povlačeći se od ruba ulkusa za 2-4 mm. Nakon toga, defekt ulkusa se ispire od tekuće krvi i provodi se ciljana koagulacija. Koagulacija krvnih žila u području dna ulkusa je kontraindicirana.

Tijekom koagulacije monopolarnom elektrodom, nekrotično područje se proteže na sluznicu unutar 2 sekunde, na submukozni sloj unutar 4 sekunde, na mišićni sloj unutar 6-7 sekundi i na seroznu membranu unutar 10 sekundi. Tijekom koagulacije bipolarnom elektrodom, nekrotično područje se proteže duž sluznice, a ne duboko u nju - koagulacija je manje opasna.

7. Laserska fotokoagulacija. Pruža dobar hemostatski učinak. Dno defekta prekriveno je filmom zgrušane krvi, a zona koagulacijske nekroze proteže se u submukozni sloj stijenke želuca. Upalni edem i staza u malim žilama opažaju se u mišićnom i seroznom sloju. Osim toga, pri korištenju laserskog zračenja, zbog isparavanja tekućine iz tkiva, primjećuje se nabiranje i smanjenje veličine defekata oštećenja, što dovodi do kompresije i tromboze žila. Koristi se lasersko zračenje kratke valne duljine: neodimij (valna duljina 1,06 μm), argon (0,6 μm) i bakar (0,58 μm).

Indikacija za primjenu laserskog zračenja je kontinuirano krvarenje kod akutnih i kroničnih ulkusa, oštećenja sluznice, proširenih vena i raspadajućih tumora. Preduvjet za uspješnu primjenu laserskog zračenja je dobra vidljivost izvora krvarenja. Prisutnost krvi i njezinih ugrušaka naglo smanjuje učinkovitost fotokoagulacije zbog apsorpcije energije krvlju. U slučaju kontinuiranog krvarenja potrebno je osloboditi izvor od krvi i njezinih ugrušaka. Smjer laserske zrake tijekom elektrokoagulacije trebao bi biti tangencijalan, dok bi tijekom rezanja trebao biti okomit. Trajanje učinkovite izloženosti ovisi o prirodi izvora krvarenja, promjeru krvnih žila, snazi zračenja i drugim čimbenicima.

8. Sklerozirajuća terapija. Koristi se za sklerozaciju proširenih vena jednjaka. Ponekad se ubrizgava u tkivo duž periferije ulceroznog defekta u želucu i dvanaesniku. Sklerozirajući agens (natrijev tetradecil sulfat, varikocid, trombovar itd.) primjenjuje se endo- i perivaskularno. Najizraženiji učinak postiže se kombiniranom primjenom. Primjenjuje se iglom, počevši od distalnih dijelova, a druga injekcija se daje proksimalnije. Tijekom jedne manipulacije primjenjuje se do 5 ml. Ponovljena primjena može se provesti nakon 3-4 dana, kada se otok smiri i nestane prijetnja flegmona.
9. Podrezivanje ili podvezivanje krvnih žila i tkiva u području krvarenja.
10. Balonska tamponada jednjaka, želuca i dvanaesnika sondama tipa Blakemore.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]