Tehnika bronhoskopije

Kruta bronhoskopija koristi metalne cijevi opremljene umjetnom plućnom ventilacijom (ALV) i teleskopima s različitim kutovima gledanja, biopsijskim pincetama, iglama i kateterima. Fiberoptička bronhoskopija izvodi se pomoću fleksibilnog bronhoskopa s optičkim sustavom i biopsijskim kanalom za instrumente. Mogućnosti fiberoptičke bronhoskopije omogućuju pregled svih bronha IV reda, 86% bronha V reda i 56% bronha VI reda.

Kliničke situacije u kojima se prednost daje rigidnoj bronhoskopiji:

• akutno respiratorno zatajenje zbog bronhijalne opstrukcije;
• djetinjstvo;
• netolerancija pacijenta na lokalne anestetike;
• pacijent ima epilepsiju i druge kronične bolesti središnjeg živčanog sustava;
• nemogućnost uspostavljanja kontakta s pacijentom (gluhonijemi pacijenti);
• povećana živčana razdražljivost.

Pregled treba započeti s bronhima zdravog (ili manje zahvaćenog) pluća kako bi se smanjila vjerojatnost širenja infekcije. Bolje je umetnuti fiberoptički bronhoskop u traheobronhijalno stablo kroz nosni prolaz (eliminira se rizik od ugriza fiberskopa zubima); ako je transnazalna intubacija nemoguća (devijacija nosne pregrade, uski nosni prolaz), fiberoptički bronhoskop se uvodi kroz usta pomoću posebnog usnika.

Trideset minuta prije početka lokalne anestezije pacijentu se daje 1 ml 0,1%-tne otopine atropin sulfata potkožno (za uklanjanje vagalnog učinka). Pacijenti s glaukomom pregledavaju se bez prethodne atropinizacije. Pacijentima sa sklonošću bronhospazmu daje se 10 ml 2,4%-tne otopine eufilina na 10 ml fiziološke otopine intravenski 15 minuta prije pregleda, a neposredno prije početka lokalne anestezije pacijentu se daju 1-2 doze aerosola koji pacijent koristi za inhalaciju.

Za anesteziju gornjih dišnih putova i grkljana, 10%-tna otopina lidokaina nanosi se na sluznicu pomoću spreja. Transnazalnim umetanjem endoskopa, anestezija donjeg nosnog prolaza provodi se metodom aplikacije. Anestezija glasnica provodi se pod vizualnom kontrolom kroz kateter umetnut kroz biopsijski kanal tijekom fibrolaringoskopije. Anestezija karine, izrastaka lobarnih i segmentnih bronha provodi se 2%-tnom otopinom lidokaina u količini od 6-8 ml. Anestetik se primjenjuje pod vizualnom kontrolom kroz dugi kateter.

Bronhofibroskopija se može izvesti dok je pacijent u dva položaja - sjedeći ili ležeći. Ako pacijent ima respiratorno zatajenje, ali ne postoji rizik od komplikacija, poželjno je pregled provesti u sjedećem položaju. Terapijske bronhoskopije se također prikladno izvode dok je pacijent u sjedećem položaju, jer je pacijentu lakše iskašljati otopinu za dezinfekciju. Endoskop se može umetnuti transnazalno i transoralno.

Prva anatomska znamenitost (prilikom izvođenja bronhoskopije fleksibilnim endoskopom) je epiglotis, koji prekriva ulaz u grkljan. Epiglotis se ne anestezira. Kraj endoskopa koristi se za pritiskanje epiglotisa na korijen jezika i pregled grkljana. Lažne glasnice izgledaju kao dva horizontalno smještena, nepomična, ružičasta nabora.

Druga anatomska znamenitost su prave glasnice, smještene ispod lažnih. Izgledaju poput sjajnih bjelkastih vrpci. Na njihovom stražnjem rubu nalaze se uzvišenja koja tvore aritenoidne hrskavice. Prostor ograničen unutarnjim rubom pravih glasnica i unutarnjom površinom aritenoidnih hrskavica naziva se glotis.

Prije nego što se uređaj provuče ispod glasnica, potrebno je provjeriti je li anestezija dovoljna. Da biste to učinili, dodirnite glasnice krajem katetera. Njihova nepokretnost ukazuje na adekvatnu anesteziju.

Treća anatomska znamenitost je trahealna bifurkacijska karina - karina. U trahealnoj bifurkacijskoj karini razlikuju se greben, prednji i stražnji trokut. Karina može biti oštra, poput britve, kao i spljoštena, široka, u obliku slova S, sedlasta. Posebnu pozornost treba posvetiti karini, budući da se ovdje često lokaliziraju različiti patološki procesi.

Sluznica u području prednjeg i stražnjeg trokuta je svijetlocrvena, s tim da je sluznica potonjeg nešto tamnija. Dimenzije prednjeg trokuta su veće od dimenzija stražnjeg trokuta.

Pregled započinje na strani bronhijalnog stabla gdje su promjene manje izražene (što se unaprijed utvrđuje rendgenskim snimkama). Ako su promjene podjednako izražene na obje strane, tada pregled započinje na bilo kojoj polovici bronhijalnog stabla.

Gornji bronh desne glave počinje od vanjske površine glavnog bronha i ide prema gore gotovo pod pravim kutom. Promjer lumena mu je 8-10 mm. Podijeljen je u tri segmentna bronha.

Srednji bronh počinje na donjem rubu usta gornjeg režnja bronha i završava blizu usta srednjeg režnja bronha. Njegova duljina je 2-3 cm, promjer lumena je 10-11 mm.

Relativno visoka učestalost izoliranih lezija srednjeg režnja i u djetinjstvu i u starijih osoba dugo je privlačila pozornost istraživača i prisilila ih da traže uzrok takvih lezija.

Pažljivo proučivši anatomiju traheobronhijalnog stabla, G. Kopstein (1933.) i R. Brok (1946.) došli su do zaključka da srednji režanj bronha, poput srednjeg režnja, ima niz anatomskih i funkcionalnih značajki koje su E. Zdanskyju (1946.) dale pravo da srednji režanj bronha smatra "mjestom najmanjeg otpora". Pokazalo se da je srednji režanj bronha najuži i najduži od svih režnjastih bronha. Njegov promjer kreće se od 0,5 do 0,7 cm, što odgovara veličini većine segmentnih bronha, a duljina mu je od 1,2 do 2,6 cm. Srednji režanj bronha odlazi od prednje stijenke intermedijarnog bronha pod oštrim (30°) kutom i dijeli se na dva segmentna bronha - lateralni i medijalni. Srednji režanj bronha okružen je velikim brojem limfnih čvorova, što može dovesti do začepljenja njegovog lumena kompresijom, prodiranjem i perforacijom. To se posebno često opaža u djetinjstvu, kada je potporno elastično tkivo slabo razvijeno, a bronhijalna stijenka fleksibilna, a limfni čvorovi posebno dobro razvijeni. Osim toga, dokazano je da limfni čvorovi srednjeg režnja skupljaju limfu ne samo iz srednjeg, već i iz donjeg i iz trećeg segmenta gornjeg režnja. Stoga se uzrokom sindroma srednjeg režnja počelo smatrati oštećenje limfnih čvorova i nespecifične prirode i tuberkulozne etiologije.

Također je dokazano da je srednji režanj pod utjecajem miješanog rebarno-dijafragmalnog tipa disanja te se pomiče prema naprijed tijekom mirnog disanja. Međutim, amplituda respiratornih pokreta rebara u ovom području prsnog koša je ograničena. Što se tiče dijafragme, respiratorni pokreti njezinih prednjih, uglavnom tetivnih područja, na koja se srednji režanj naslanja, vrlo su beznačajni i imaju slabiju vučnu snagu u usporedbi sa stražnjim područjima. Prema A. Anthonyju i suradnicima (1962.), pokretljivost i istezanje plućnog područja je veće što je dalje od korijena. Srednji režanj nalazi se u neposrednoj blizini korijena pluća i s tih je položaja u nepovoljnim uvjetima. Stoga su uvjeti za njegovo širenje tijekom izdisaja nedovoljni u usporedbi s drugim režnjevima pluća. E. Stutz i H. Vieten (1955.) istaknuli su nezadovoljavajuće inspiratorno usisavanje srednjeg režnja i u vezi s tim primijetili otežano izbacivanje sekreta, što doprinosi brzom prijelazu akutne pneumonije srednjeg režnja u kroničnu. To također objašnjava nisku sposobnost iskašljavanja stranih tijela koja su ušla u bronhe srednjeg režnja. S ove točke gledišta, može se objasniti tendencija da bilo koji patološki proces u srednjem režnju postane kroničan.

Važan korak naprijed u proučavanju lezija srednjeg režnja napravio je engleski kirurg i anatom R. Brok (1946.). Godine 1948. E. Graham, T. Burford i J. Mayer uveli su termin "sindrom srednjeg režnja", što znači nabiranje i atelektazu srednjeg režnja desnog plućnog krila zbog bronhostenoze posttuberkulozne etiologije, uzrokovane anatomskim i topografskim značajkama srednjeg režnja. U području atelektaze dolazi do kompenzacijske transudacije tekućine, segmentni i lobarni bronhi ispunjavaju se sluzi, povećava se punjenje krvlju i širenje arterija, vena i kapilara. Javlja se slika tzv. "opstruktivnog pulmonitisa". Nakon 3-6 mjeseci kolagena vlakna oko krvnih žila postaju gušća, vezivno tkivo raste, a počinje faza induracije (karnifikacije) atelektaze. Atelektaza služi kao osnova za razvoj sekundarnog upalnog procesa. U slučajevima kada je uzrok atelektaze kratkotrajan, moguća je ponovna aeracija zahvaćenog područja pluća.

Srednji režnjevi bronha često su mjesto benignih tumora koji mogu začepiti bronh. Strana tijela također mogu biti uzrok atelektaze srednjeg režnja.

Srednji bronh, nakon što se od njega odvoji srednji režnjevi bronh, prelazi u donji režnjevi bronh. Njegovo deblo je vrlo kratko i teško ga je odrediti. Od stražnje površine donjeg režnjevog bronha, gornji segmentni bronh, koji se naziva i Nelsonov bronh, grana se prema dolje, unatrag i lateralno, a šesti segment naziva se Fowlerov vrh. Promjer njegovog lumena je 10 mm. Podijeljen je na tri subsegmentalna bronha. Nakon što se odvoji od donjeg režnja, potonji se naziva donji zonski bronh i podijeljen je na četiri bazalna bronha.

Otvori gornjeg i donjeg režnja lijevog bronha nalaze se praktički na istoj razini i odvojeni su jasno definiranim ostrugom. Gornji lijevi bronh polazi od prednje površine glavnog bronha i usmjeren je prema gore i prema van. Dijeli se na četiri segmentna bronha. Donji lijevi bronh polazi od stražnje površine glavnog bronha i dijeli se na četiri segmentna bronha.

Kako bismo olakšali orijentaciju u traheobronhijalnom stablu tijekom bronhofibroskopije, posebno za početnike endoskopiste, razvili smo sljedeću shemu za pregled bronha.

Iza pacijenta je 12 sati, ispred njega je 6 sati, endoskopist je lijevo od pacijenta u 3 sata.

Prvo se pregledava gornjorežnjasti bronh desne strane, čiji se otvor nalazi na 9 sati, te njegove segmentne i subsegmentne grane. Otvor srednjerežnjastog bronha nalazi se na 6 sati, s otvorom BIV s vanjske strane i otvorom BV s unutarnje strane. Nešto niže, nasuprot otvora srednjerežnjastog bronha na 12 sati, određuje se otvor stražnjeg zonskog bronha (BVI), koji se dijeli na dva ili tri subsegmentna bronha. Na medijalnoj stijenci donjeg zonskog bronha nalazi se otvor mediobazalnog bronha (BVII), a otvori prednjeg bazalnog (BVIII), lateralnog bazalnog (BIX) i posterobazalnog (BX) bronha nalaze se od naprijed prema natrag u smjeru kazaljke na satu.

S lijeve strane, uređaj se provodi do interlobarnog nabora i, za razliku od desne polovice bronhijalnog stabla, pregled počinje s bazalnim bronhima, koji se nalaze sprijeda prema natrag u smjeru suprotnom od kazaljke na satu. Malo više od bazalnih bronha na 2 sata određuje se ušće stražnjeg zonskog bronha. Malo više, praktički na istoj liniji, počevši od medijalnog zida u smjeru lateralnog, vidljiva su ušća segmentnih bronha prednje zone i ušća segmentnih bronha gornje zone, od kojih je svako podijeljeno na dva segmentna bronha.

Prilikom pregleda bronha, pozornost se posvećuje obliku i veličini njihovih usta, obliku i pokretljivosti izraslina svih vidljivih bronha, boji sluznice bronha, promjenama hrskavičnih prstenova i vaskularnom uzorku, veličini usta sluznih žlijezda, prirodi i količini sekreta.

Interpretacija rezultata

Tuberkuloza dušnika i velikih bronha dijagnosticira se u ne više od 10-12% pacijenata. Specifične lezije sluznice dišnih putova češće se otkrivaju u bolesnika s primarnom, infiltrativnom i fibrozno-kavernoznom plućnom tuberkulozom. Česte bronhijalne lezije kod primarne tuberkuloze (14-15%) povezane su s posebnom reaktivnošću pacijenata i blizinom lezije (limfnih čvorova) bronhijalnoj stijenci. Učestalost otkrivanja bronhijalne tuberkuloze (11-12%) u infiltrativnom procesu posljedica je težine promjena u plućima. Glavni bronhoskopski oblici tuberkuloze dušnika i bronha su infiltrat, ulkus i limfobronhijalna fistula. Infiltrativna tuberkuloza dušnika i bronha karakterizira se ograničenjem; infiltrati imaju nepravilan okrugli ili izduženi oblik i lokalizirani su u ustima lobarnih i segmentnih bronha.

Limfobronhijalne fistule nastaju kada se u zahvaćenim bronhalnim limfnim čvorovima formiraju žarišta nekroze koja vrše mehanički pritisak na bronhe. To uzrokuje sužavanje lumena ili lokalno izbočenje bronhijalne stijenke. Na vrhu izbočenja nastaje otvor iz kojeg se kazeozne mase mogu oslobađati samostalno ili pod pritiskom. Rubovi fistule obično su prekriveni granulacijama. Ponekad se mogu pronaći bronholiti različitih veličina i oblika kamenite konzistencije, „rođeni“ iz otvora fistule.

Ishod trahealne ili bronhijalne tuberkuloze ovisi o obliku bolesti. Infiltrati se u većini slučajeva izliječe bez značajnih rezidualnih promjena, površinski ulkusi ožiljavaju se bez stenoze ili sa stenozom prvog stupnja. Fistulozni oblici bronhijalne tuberkuloze dovode do razvoja grubih vlaknastih ožiljaka kod većine pacijenata, uključujući ožiljnu stenozu.

Nespecifični endobronhitis je vodeća popratna patologija u bolesnika s tuberkulozom. Nespecifična upala u velikim bronhima javlja se zahvaćanjem samo površinskih slojeva bronhalne stijenke, pa se obično naziva endobronhitisom. Dubina oštećenja malih bronha je veća nego velikih.

Učestalost nespecifičnog endobronhitisa kreće se od 14-20% do 65-70%. Kod novodijagnosticiranih pacijenata, nespecifični endobronhitis se najčešće nalazi kod fibro-kavernozne (61%) i diseminirane (57%) plućne tuberkuloze.

Nespecifični endobronhitis se klasificira prema:

• oblik procesa: kataralni, gnojni, hipertrofični, atrofični:
• Intenzitet upale: I, II stupanj:
• lokalizacija procesa i njegova prevalencija: jednostrana, obostrana, difuzna, ograničena, drenaža.

Oblik nespecifičnog endobronhitisa uvelike je određen oblikom plućne tuberkuloze. Gnojni endobronhitis se češće dijagnosticira kod fibrozno-kavernozne tuberkuloze (23%), rjeđe kod diseminiranog (14%) i infiltrativnog (8%) oblika. Kataralni endobronhitis različitog stupnja češći je kod pacijenata sa svim oblicima plućne tuberkuloze. Hipertrofični i atrofični nespecifični endobronhitis se rijetko otkriva kod plućne tuberkuloze. Kataralni endobronhitis karakterizira hiperemija sluznice različitog stupnja, bronhalni sekreti su sluzavi. Gnojni endobronhitis karakterizira hiperemija, zadebljanje sluznice i njezino uzdužno nabiranje, bronhalni sekreti su gnojni. Kod atrofičnog nespecifičnog endobronhitisa sluznica je stanjuna, a interkartilaginozni prostori su jasno vidljivi.

Posttuberkulozna cikatricijalna (fibrozna) stenoza bronha otkriva se u 2-3% pacijenata. Mnogo rjeđe, ishod bronhijalne tuberkuloze, posebno infiltrativne, je stvaranje pigmentne mrlje s nježnim ožiljkom bez stenoze. Posttuberkulozna cikatricijalna stenoza bronha klasificira se:

• prema stupnju suženja: I stupanj - lumen bronha je zatvoren za 1/3, II stupanj - lumen bronha je zatvoren za 2/4, III stupanj - postoji samo uski procjep ili mali otvor:
• po obliku: koncentrični (pravilni, okrugli), ekscentrični (nepravilni, proreznog oblika, ovalni);
• prema stupnju kompenzacije: kompenzirana, subkompenzirana, dekompenzirana.

Endoskopska slika cikatricijalne bronhijalne stenoze karakterizirana je ekscentričnim položajem bronhijalnog lumena s rastom gustog bjelkastog tkiva. Cikatricijalna bronhijalna stenoza nastaje ili spontanim zacjeljivanjem aktivnog specifičnog procesa u bronhijama, ili njegovim kasnim otkrivanjem, ili raširenom prirodom tuberkuloznih lezija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]