Metode histeroskopskih operacija

Metodologija izvođenja histeroskopskih operacija

Ciljana biopsija endometrija. Obično se izvodi tijekom dijagnostičke histeroskopije. Nakon temeljitog pregleda šupljine maternice, kroz operacijski kanal tijela histeroskopa uvode se biopsijske pincete te se pod vizualnom kontrolom provodi ciljana biopsija komadića endometrija koji se zatim šalju na histološki pregled. U uputnici histologu potrebno je navesti dan menstrualno-jajničkog ciklusa (ako je ciklus očuvan), je li provedeno liječenje hormonskim lijekovima i kojima, kada je liječenje završeno, prisutnost proliferativnih procesa u endometriju u anamnezi.

Uklanjanje malih endometrijskih polipa najčešći je operativni zahvat. Pojedinačni polipi na stabljici uklanjaju se forcepsom ili škarama umetnutim kroz kirurški kanal histeroskopa. Pod vizualnom kontrolom, forceps se dovodi do stabljike polipa i reže. Nakon uklanjanja polipa potrebno je napraviti kontrolnu histeroskopiju kako bi se osiguralo da je stabljika polipa potpuno izrezana.

Teže je ukloniti polipe koji se nalaze u području ušća jajovoda, gdje nije uvijek praktično donijeti instrumente. Za uklanjanje polipa možete koristiti i resektoskopsku petlju ili laserski svjetlovod, koji izrezuju stabljiku polipa. Resektoskop ili laser su neophodni za parijetalne i guste fibrozne polipe, budući da ih je teško ukloniti mehaničkim instrumentima.

Uklanjanje malih (do 2 cm) miomatoznih čvorova na peteljci obično se izvodi tijekom dijagnostičke histeroskopije. Nakon otkrivanja miomatoznog čvora, određivanja njegove lokacije i veličine, kroz kirurški kanal histeroskopa mogu se uvesti škare i peteljka čvora se može odrezati ako je mala. Ako je peteljka gušća i deblja, uvodi se resektor, resektoskop ili laserski vodič, a peteljka se izreže pod vizualnom kontrolom. Zatim se čvor uklanja forcepsom za abortus. Nakon toga se izvodi kontrolna histeroskopija, pregledava se ležište uklonjenog čvora i nema krvarenja.

Disekcija osjetljivih intrauterinih priraslica izvodi se ili vrhom histeroskopa ili škarama umetnutim kroz kirurški kanal histeroskopa. Priraslice se postupno diseciraju do dubine od 1-2 mm, zatim se pregledava preostali dio; sve priraslice se na ovaj način postupno diseciraju. Nakon disekcije osjetljivih priraslica nije potrebno umetati spiralu ili propisivati hormonsku terapiju.

Disekcija tanke intrauterine pregrade male veličine izvodi se škarama umetnutim kroz kirurški kanal histeroskopa, pod vizualnom kontrolom. Pregrada se postupno disecira dok se ne formira jedna šupljina.

Uklanjanje spirale koja se slobodno nalazi u šupljini maternice prilično je jednostavna operacija. Nakon određivanja mjesta spirale, kroz kirurški kanal histeroskopa ubacuju se hvataljke, spirala se fiksira i zajedno s histeroskopom uklanja iz šupljine maternice. Moguće je ukloniti spiralu kiretom ili kukom koristeći općeprihvaćenu metodu, ali te su manipulacije opasne i traumatske.

Uklanjanje hiperplastične sluznice maternice. Odmah nakon otkrivanja patologije, hiperplastična sluznica maternice se uklanja kiretom, a zatim se provodi kontrola (često više puta) radi potpunog uklanjanja patološkog fokusa.

Uklanjanje ostataka tkiva posteljice i jajne stanice obično se provodi kiretom ili forcepsom za abortus uz obaveznu vizualnu kontrolu. Važno je napomenuti da gotovo uvijek (osobito kada ostaci jajne stanice ostaju dugo u maternici) tkivo posteljice čvrsto prianja uz stijenku maternice, zbog čega ga je teško ukloniti. U tim situacijama koriste se pomoćni instrumenti (forceps), koji se uvode kroz kirurški kanal histeroskopa.

Složene operacije zahtijevaju obveznu hospitalizaciju pacijentice. Za uspješno izvođenje složenih histeroskopskih operacija potrebno je koristiti video monitor, intenzivan izvor svjetlosti i endomat, budući da su točnost i ispravnost operacije povezane s jasnoćom i čistoćom pogleda. Takve operacije treba izvoditi iskusan endoskopist. Prilikom uklanjanja submukoznih čvorova tipa II, disekcije debelog intrauterinog septuma, disekcije intrauterinih priraslica II i višeg stupnja, uklanjanja spirale (njegovih fragmenata) ili ostataka kosti koji su prodrli u stijenku maternice, kada postoji rizik od perforacije maternice, provodi se laparoskopska kontrola tijeka operacije.

Histerosekopska metroplastika

Od svih ginekoloških operacija koje se izvode na maternici, histeroskopska metroplastika (kirurška disekcija intrauterinog septuma) najčešći je kirurški zahvat od pojave operativne histeroskopije. U prošlosti je ova operacija zahtijevala histerotomiju laparotomijom. Uvođenje endoskopije omogućilo je izvođenje ove operacije transcervikalno putem endoskopa, čime je eliminirana potreba za disekcijom maternice.

Prvo izvješće o slijepoj disekciji intrauterinog septuma transcervikalnim pristupom pojavilo se 1884. (Ruge). No ubrzo je, zbog velikog broja komplikacija, ovaj pristup zamijenjen poželjnijim izravnim pristupom - histerotomijom laparotomijom. Poznato je nekoliko modifikacija ovih operacija.

Nedostaci ovih metoda

• laparotomija i disekcija maternice su neophodne;
• dugo postoperativno razdoblje;
• Mnoge žene nakon ovih operacija razviju priraslice u zdjelici, što dovodi do sekundarne neplodnosti; ako dođe do trudnoće, indiciran je kirurški porod (carski rez). Mogućnost ekscizije intrauterinog septuma pod histeroskopskom kontrolom prvi je put izvijestio Edstrom 1970. Septum je postupno seciran škarama; ova se metoda pokazala najjednostavnijom i najpristupačnijom. I danas se koristi s dobrim rezultatima za septume male debljine sa slabom opskrbom krvlju. Prednosti korištenja škara: jednostavnost; brzina; dostupnost; jeftinoća;
• Nema potrebe za posebnim instrumentima i tekućinama, stoga se mogu izbjeći komplikacije povezane s elektro- i laserskom kirurgijom. Septum se postupno reže duž srednje linije, a kada se dođe do fundusa maternice, dolazi do krvarenja, što služi kao signal za prekid operacije.

U slučaju širokih pregrada, bolje je koristiti histeroresektoskop s nožem, grabljastom elektrodom ili petljom. Prednosti metode: elektrokirurška koagulacija sprječava krvarenje; operacija se izvodi uz dobru vidljivost, budući da se čestice tkiva i krv stalno uklanjaju iz šupljine maternice. Takvu operaciju najbolje je izvesti pod ultrazvučnom i laparoskopskom kontrolom.

Nedostaci elektrokirurške operacije

• korištenje posebnih tekućina;
• mogućnost preopterećenja vaskularnog sloja tekućinom i druge komplikacije povezane s elektrokirurgijom.

U slučaju potpune septalne šupljine u materničnoj šupljini, mnogi autori preporučuju očuvanje cervikalnog dijela septalne šupljine kako bi se spriječila sekundarna isthmičko-cervikalna insuficijencija. U tom slučaju, disekcija septalne šupljine započinje na razini unutarnjeg otvora. Za uspješnu izvedbu ove operacije, Foleyjev kateter se ubacuje u jednu šupljinu i napuhuje, a operacijski histeroskop se ubacuje u drugu šupljinu, te disekcija septalne šupljine započinje na razini unutarnjeg otvora, postupno se pomičući prema dnu maternice. Operacija se smatra završenom ako se formira normalna šupljina.

Također je moguće koristiti laser (neodimijski-YAG).

Prednosti metode

1. nema krvarenja;
2. možete preciznije rezati;
3. Moguće je koristiti otopine elektrolita za širenje šupljine maternice (fiziološka otopina).

Nedostaci metode

1. visoka cijena opreme;
2. potreba za posebnim zaštitnim naočalama;
3. mogućnost oštećenja normalnog endometrija u blizini septuma.

Preporučljivo je izvršiti disekciju septuma kod bilo koje od ovih metoda u ranoj fazi proliferacije. Za poboljšanje uvjeta za operaciju indicirana je preoperativna hormonska priprema, posebno u slučaju potpune septuma. Liječenje analozima GnRH ili danovalom u dozi od 600-800 mg dnevno provodi se tijekom 6-8 tjedana.

Dakle, histeroskopska resekcija intrauterinog septuma je metoda izbora. Ova operacija u potpunosti zamjenjuje transabdominalnu metroplastiku. Histeroskopska disekcija intrauterinog septuma je nježnija i manje traumatična operacija, značajno skraćuje postoperativno razdoblje, koja ima glatkiji tijek. Zbog odsutnosti ožiljka na maternici nakon takve operacije, porod se može provesti kroz prirodni porođajni kanal. Prema različitim autorima, učestalost normalnih poroda nakon histeroskopske disekcije intrauterinog septuma je 70-85%.

Metoda uklanjanja velikih endometrijskih polipa

Prilikom mehaničke metode uklanjanja velikih polipa endometrija potrebno je dodatno širenje cervikalnog kanala Hegarovim dilatatorima do broja 12-13. Zatim se polip fiksira forcepsom za abortus i uklanja odvijanjem, uz praćenje procesa histeroskopijom, često više puta (dok se polip potpuno ne ukloni). Stabljiku polipa ponekad je teško ukloniti ovom metodom (ako je polip vlaknast). U takvim slučajevima potrebno je dodatno izrezati stabljiku polipa škarama ili forcepsom provučenim kroz kirurški kanal histeroskopa. Ako se tijekom prvog pregleda stabljika polipa može lako identificirati, a endoskopist ima resektoskop i vješt je u njegovom korištenju, bolje ga je odmah odrezati petljom resektoskopa.

Mehanička metoda uklanjanja polipa endometrija je jednostavna i ne zahtijeva složenu opremu. Trajanje operacije obično je 5-10 minuta.

Uklanjanje intrauterinog kontracepcijskog uređaja i njegovih fragmenata

Ako postoji sumnja na perforaciju stijenke maternice od strane spirale, provodi se kombinirani pregled: histeroskopija s laparoskopijom.

Prvo se izvodi laparoskopija, pažljivo pregledavajući stijenke maternice i parametrija. Naknadne manipulacije ovise o položaju spirale. Ako se spirala djelomično nalazi u trbušnoj šupljini, uklanja se pomoću laparoskopa.

Ako nema perforacije šupljine maternice, nakon laparoskopije se izvodi histeroskopija, pažljivo se pregledavaju sva područja šupljine maternice, s posebnom pažnjom na područje kutova jajovoda. Ako se otkrije spirala (ili njezini fragmenti) ugrađena u stijenku maternice, hvata se steznim pincetama i pažljivo se uklanja iz šupljine maternice zajedno s histeroskopom. Sve to vrijeme napredak operacije prati se iz trbušne šupljine laparoskopom. Na kraju operacije, stijenka maternice se pregledava laparoskopom kako bi se potvrdila njezina cjelovitost i isisala tekućina koja je ušla u trbušnu šupljinu tijekom histeroskopije.

Postoje situacije kada ultrazvučni podaci otkrivaju fragmente intrauterine membrane u debljini miometrija, ali histeroskopija i laparoskopija ih ne uspijevaju otkriti. U takvoj situaciji nema potrebe pokušavati izvući te fragmente iz debljine stijenke. Moraju se ostaviti u debljini miometrija, a ženu treba upozoriti na to i promatrati.

Autori knjige su svojim bogatim iskustvom promatranja takvih pacijenata pokazali da se spirala u debljini miometrija ponaša kao ravnodušno strano tijelo, bez naknadnih komplikacija.

Histeroskopska sterilizacija

Histeroskopska sterilizacija prvi put je predložena prije više od 20 godina, ali ideja još nije pronašla široku primjenu. Očito je to zbog činjenice da nijedna od postojećih metoda histeroskopske sterilizacije danas ne zadovoljava zahtjeve idealne metode kontracepcije, koja ima minimalnu invazivnost, nisku cijenu, moguću reverzibilnost, visok postotak učinkovitosti i minimalan broj komplikacija. Unatoč značajnom napretku u histeroskopskoj kirurgiji u posljednjem desetljeću, problem histeroskopske sterilizacije i dalje ostaje potpuno neriješen.

Postojeće metode histeroskopske sterilizacije podijeljene su u dvije glavne kategorije: destruktivne i okluzivne.

Destruktivne operacije se trenutno praktički ne izvode zbog niske učinkovitosti (57-80%) i mogućih ozbiljnih komplikacija, uključujući perforaciju maternice i opekline crijeva. Destruktivne metode uključuju uvođenje sklerozirajućih sredstava, raznih medicinskih ljepila u lumen jajovoda, elektrokoagulaciju i kriodestrukciju istmičkog dijela jajovoda.

Da bi se postigao dovoljan učinak, sklerozantna sredstva morala su se davati nekoliko puta, ali čak i unatoč tome, njegov postotak je ostao nizak, zbog čega su mnogi liječnici napustili ovu metodu. Osim toga, još uvijek nije riješeno pitanje mogućih toksičnih komplikacija ovih kemikalija koje se daju više puta kako bi se postigla učinkovitost od 80-87%. Također nema jasnih podataka o učinku ovih tvari kada uđu u trbušnu šupljinu kroz jajovode.

Medicinska ljepila (metil cijanoakrilat) su poželjnija jer se brzo polimeriziraju kada dođu do usta jajovoda, što sprječava njegovo curenje kroz jajovode u trbušnu šupljinu. Višestruke injekcije lijeka također nisu potrebne.

Destruktivne tvari se unose u usta jajovoda kroz poseban kateter, provučen kroz kirurški kanal histeroskopa. Na mjestu destruktivne tvari u sluznici jajovoda, u početku se javlja upalni proces, koji zatim zamjenjuje nekroza i ireverzibilna fibroza.

Posljednjih godina ovi su kateteri značajno poboljšani zbog njihove upotrebe za kateterizaciju jajovoda u reproduktivnim tehnologijama.

Elektrokirurško uništavanje istmičkog dijela jajovoda izvodi se posebnom elektrodom umetnutom kroz kirurški kanal histeroskopa. Poteškoće nastaju u određivanju jačine struje i trajanja izloženosti, budući da se manipulacija izvodi na mjestu gdje je debljina miometrija minimalna. U prvim studijama učinkovitost ove metode bila je 80%. Istodobno je zabilježen visok postotak neuspjeha (do 35), kao i ozbiljne komplikacije, uključujući opekline crijeva i tubarnu trudnoću u istmičkom dijelu jajovoda.

Kriodestrukcija se također koristi za sterilizaciju jajovoda, s istom učinkovitošću kao i elektrokirurška destrukcija. Na mjestu djelovanja javlja se koagulacijska nekroza s odgovarajućim biokemijskim i biofizičkim promjenama. Udaljeni rezultati pokazali su odsutnost regeneracije epitela na mjestu djelovanja i opstrukciju bez rekanalizacije.

Postoje izolirane studije o korištenju Nd-YAG lasera za koagulaciju područja ušća jajovoda.

Dakle, učinkovitost korištenja metoda koje koriste različite vrste energije ovisi o količini energije isporučene na mjesto djelovanja. S nedovoljnom energijom, uništavanje je neadekvatno, a sa značajnom količinom energije moguće je oštećenje susjednih organa. Unatoč velikom broju studija, termičke metode uništavanja kod histeroskopske sterilizacije još uvijek se ne mogu smatrati pouzdanima, budući da je postotak neuspjeha i komplikacija visok.

Metode okluzije su učinkovitije (74-98%) i imaju manju vjerojatnost ozbiljnih komplikacija. Međutim, one su također daleko od idealnih, jer je okluzija često nepotpuna i/ili dolazi do izbacivanja okluzijskog uređaja u budućnosti.

Postoje dvije skupine okluzalnih naprava: unaprijed oblikovane intratubaste zavojnice i naprave koje se oblikuju in situ.

Unaprijed oblikovane spirale u cijevi

Jedna od prvih intratubalnih spirala bio je hidrogelni čep (P-blok), koji je polietilenska nit duljine 32 mm s granama u obliku šila na krajevima. U njegovom središtu nalazi se hidrogelni čep koji bubri kada uđe u lumen jajovoda i, takoreći, raste u stijenku jajovoda.

Najjednostavniji model intratubalne spirala predložio je Hamou 1986. godine. Predstavlja ga najlonska nit (Hamou spirala) promjera 1,2 mm, uvedena kroz vodilicu 1 cm u intersticijski dio cijevi. Na krajevima niti nalaze se petlje koje sprječavaju izbacivanje spirale u šupljinu maternice ili trbušnu šupljinu, kao i za njezino uklanjanje ako je potrebno.

Hosseinian i suradnici su 1976. godine predložili složeniji model spirale u cijevi, koji se sastoji od polietilenskog čepa s 4 metalna šiljka koji ga pričvršćuju na stijenku cijevi.

Proizvodi koji poprimaju oblik na licu mjesta

Silikonski polimer se uvodi u lumen cijevi kroz njezin otvor, nakon čega se u otvor cijevi umetne gumeni obturator (Ovablock). Ovu metodu predložio je Erb 1970. godine. Ovaj postupak je donekle kompliciran, ali silikon je sigurniji od drugih kemikalija i ne prodire u tkivo, a budući da je uništavanje epitela minimalno, takva sterilizacija je reverzibilna. Udaljeni rezultati pokazali su učinkovitost ovog sredstva u 74,3-82% slučajeva.

Uz individualne karakteristike svake od opisanih metoda histeroskopske sterilizacije, postoje i poteškoće povezane sa samom histeroskopijom:

• grč usta jajovoda;
• neadekvatan pregled maternične šupljine zbog sluzi, krvnih ugrušaka i fragmenata endometrija;
• razne vrste intrauterine patologije koje ometaju pristup području kutova maternice;
• pogrešan izbor sredstva za dilataciju maternice.

Stoga, nijedna od trenutno dostupnih metoda histeroskopske sterilizacije nije pronašla široku primjenu. Istraživanja u ovom području se nastavljaju.

Kateterizacija jajovoda i faloskopija

Pokušaji slijepe kateterizacije jajovoda kod pacijentica s neplodnošću započeli su u 19. stoljeću, ali su često bili neuspješni i popraćeni komplikacijama. Pojavom histeroskopije postalo je moguće vizualno kontrolirati proces kateterizacije jajovoda. U početku se postupak izvodio radi zatvaranja intramuralnog dijela jajovoda u svrhu sterilizacije. Nakon toga, kateterizacija jajovoda počela se koristiti za procjenu prohodnosti intersticijskog dijela jajovoda, a zatim u programu in vitro oplodnje: prijenos zigote ili embrija u lumen jajovoda.

Većina istraživača primjećuje da se kod žena s neplodnošću uzrokovanom tubalnim faktorom, proksimalna opstrukcija jajovoda otkriva u 20% slučajeva. Donnez i Casanas-Roux (1988.) u svojoj studiji proksimalnog dijela jajovoda nakon rekonstruktivnih operacija ili histerektomije identificirali su sljedeće vrste patologije intersticijskog dijela jajovoda:

• nodularni isthmički salpingitis;
• fibroza;
• endometrioza;
• polipi;
• pseudo-okluzija (fragmenti endometrija, tkivo, sluz, grč).

Dobro je poznato da histerosalpingografija ima stopu lažno pozitivnih rezultata od 20-30%, često dijagnosticirajući pseudookluziju proksimalnog dijela jajovoda. Kateterizacija jajovoda predložena je kako bi se isključila ili potvrdila ova patologija.

Za kateterizaciju jajovoda korišteni su različiti modeli katetera; najoptimalniji je bio kateter posuđen iz angiografske prakse. Ovaj fleksibilni kateter s balonom na napuhavanje na kraju umetne se u istmički dio jajovoda, a balon se napuhne. Ova tehnika naziva se transcervikalna balonska tuboplastika.

Trenutno se za kateterizaciju jajovoda uglavnom koriste sljedeći kateteri: Katayama setovi histeroskopskih katetera, Cookovi setovi histeroskopskih katetera za inseminaciju (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Kateter se uvodi kroz kirurški kanal rigidnog ili fleksibilnog histeroskopa, dovodi se do ušća jajovoda, a zatim se, pod kontrolom laparoskopa, uvodi u lumen jajovoda. Po potrebi se kroz ovaj kateter može uvesti indigo karmin kako bi se potvrdila prohodnost jajovoda.

Operacija se izvodi pod endotrahealnom anestezijom; vizualni pregled s istovremenom laparoskopijom omogućuje ne samo kontrolu prolaza katetera, već i procjenu stanja zdjeličnih organa.

Rezultati dobiveni kateterizacijom jajovoda potvrđuju mišljenje brojnih istraživača da bi ova metoda trebala biti prvi izbor za proksimalnu opstrukciju jajovoda kako bi se riješilo pitanje potrebe za in vitro oplodnjom. Najbolje rezultate postigli su Thurmond i sur. (1992.): učinkovitost kateterizacije jajovoda bila je 17-19%, intrauterina trudnoća nastupila je u 45-50% slučajeva, a izvanmaternična trudnoća u 8%. Dakle, u brojnim slučajevima kateterizacija jajovoda može poslužiti kao alternativa mikrokirurškoj kirurgiji za vraćanje prohodnosti istmičkog dijela jajovoda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]