Metoda histeroskopskih operacija

Metoda histeroskopskih operacija

U cilju biopsije endometrija. Obično se izvodi dijagnostičkom histeroskopijom. Nakon pažljivog pregleda šupljine maternice preko radnih kanala hysteroscopic omotača biopsija pincetom je uvedena i pod izravnim viziju proizvesti biopsija endometrija komada, a zatim poslao za histološki pregled. Prema histologiju naveli za koji dan-jajnika menstrualni ciklus (s pohranjenim ciklusa), da li je liječenje hormonska sredstva provedena i kako, kad se završi liječenje, povijest proliferacijskih procesa u endometrij.

Najčešća je operacija uklanjanje malih polipa endometrija. Pojedinačni polipi na nozi uklanjaju se s pincetama ili škarama umetnutim kroz radni kanal histeroskopa. Pod kontrolom vida, pinceta se dovodi do nogu polipa i odsiječe. Nakon uklanjanja polipa treba provesti kontrolnu histeroskopiju kako bi se osigurala da se polipa polipa u potpunosti izrezuje.

Teže je ukloniti polipa, smještena na području crijeva maternice, gdje nije uvijek prikladno donijeti alate. Da biste uklonili polipa, možete koristiti i resetoskopsku petlju ili vodilicu za lasersko svjetlo, pomoću kojeg je izrezana polipna noga. Resetoskop ili laser potreban je za gotovo zidne i guste vlaknaste polipa, jer ih je teško ukloniti mehaničkim alatima.

Uklanjanje malih (do 2 cm) miomacijskih čvorova na nozi obično se izvodi tijekom dijagnostičke histeroskopije. Nakon otkrivanja miom čvor, određivanju položaja i veličine je moguće putem operativnog kanal hysteroscope za ulazak škare i reže nogu na mjestu svoje male veličine. S debljem i oštrijom nogu, uveden je rezektor, resektoskop ili vodilac za lasersko svjetlo, noga je izrezana pod kontrolom vida. Tada se mjesto uklanja abortusom. Nakon toga se provodi kontrolna histeroskopija, provjerava se krevet uklonjenog čvora i određuje krvarenje.

Dijeljenje inteligentne intelektualne inteligencije izvodi se bilo s vrhom histeroskopa ili sa škarama umetnutim kroz radni kanal histeroskopa. Postupno rastopiti synebiju na dubinu od 1-2 mm, zatim ispitati ostatak; pa postupno rastrgajte svu sinne. Nakon disekcije tenderske sinne, nema potrebe za uvođenjem IUD-a i imenovanjem hormonske terapije.

Mali intramuskularni septum odvaja se škarama, uvedenim kroz radni kanal histeroskopa, pod kontrolom vida. Septum se postupno odvaja sve dok se ne formira jedna šupljina.

Uklanjanje IUD-a u šupljini maternice je prilično jednostavna operacija. Nakon utvrđivanja položaja IUD kroz radni kanal histeroskopa, umetnite cjepanice za hvatanje, IUD je fiksiran i uklonjen zajedno s histeroskopom iz utorne šupljine. Možete ukloniti CMC curette ili kukičati prema uobičajenoj tehnici, ali ove manipulacije su opasne i traumatske.

Uklanjanje hiperplastične sluznice maternice. Neposredno nakon otkrivanja patologije curete uklanja se hiperplastična sluznica maternice, praćena praćenjem (često ponavljano) nakon potpunog uklanjanja patološkog fokusa.

Uklanjanje ostataka placentnog tkiva i fetalnih jaja obično se provodi očima s curette ili abortusom s obveznom vizualnom kontrolom. Važno je napomenuti da gotovo uvijek (pogotovo za duži boravak u maternici ostaci jajne stanice) tkiva posteljice čvrsto prianja za zid maternice, a tu su i teškoće u njegovo uklanjanje. U tim situacijama koristite pomoćni alat (pinceta), uveden kroz radni kanal histeroskopa.

Provođenje složenih operacija zahtijeva obveznu hospitalizaciju pacijenta. Za uspješno izvršenje složenih hysteroscopic operacije zahtijevaju korištenje video monitor, intenzivan izvor svjetlosti i endomata kao točnost i ispravnost poslova vezanih za jasnoće i čistoće pregled. Takve operacije treba obaviti iskusni endoskopist. Pri uklanjanju submucous tipa II čvor disekcije gusto intrauterino septum disekcije intrauterinog sinehije II stupanj ili više, uklanjanje IUD (fragmenti), ili kosti ostaje intruded u stijenci maternice, kada postoji rizik od maternice bušenje obavlja laparoskopske prati napredovanje operacije.

Histeroskopska metroplastika

Od svih ginekoloških operacija provedenih na maternicu, hysteroscopic metroplasty (kirurško seciranje intrauterini septum) - najčešći zahvat od uvođenja operativnih histeroskopija. U prošlosti, tijekom ove operacije, bilo je potrebno provesti histerotomiju laparotomijom. Uvođenje endoskopije omogućilo je da ova operacija bude transcervikalna kroz endoskop, isključujući disekciju maternice.

Prvo izvješće o slijepoj disekciji intrauterinog septuma transcervikalnim pristupom pojavilo se 1884. Godine (Ruge). No, uskoro, zbog velikog broja komplikacija, ovaj je pristup promijenjen u povoljniji izravan pristup - histerotomiju s laparotomijom. Postoji nekoliko izmjena ovih operacija.

Nedostaci tih metoda

• laparotomija i disekcija maternice;
• dugo postoperativno razdoblje;
• mnoge žene nakon ovih operacija razvijaju šiljke u malom zdjelici, što dovodi do sekundarne neplodnosti; kada se pojavi trudnoća, naznačena je operativna dostava (carski rez). Mogućnost uklanjanja intrauterine podloge pod histeroskopskom kontrolom prvi put je objavila Edstrom 1970. Godine. Septum je postupno bio disekcijom škarama; ova je metoda bila najjednostavnija i pristupačnija. Koristi se i sada ima dobre rezultate za septa beznačajne debljine, s lošom opskrbom krvlju. Prednosti korištenja škare su jednostavnost; brzina; pristupačnost; niske cijene;
• nema potrebe za posebnim alatima i tekućinama, stoga je moguće izbjeći komplikacije povezane s elektro- i laserskom kirurgijom. Septi se postupno odvajaju duž srednje linije, kada dno maternice dospije do krvarenja koja služi kao signal za zaustavljanje operacije.

S velikim pregradama bolje je koristiti histeroresectoskop s nožem, rake elektrodom ili petljom. Prednosti elektrokirurške metode koagulacije sprječavaju krvarenje; Operacija se vrši na dobrom pregledu, jer se čestice tkiva i krv stalno uklanjaju iz šupljine maternice. Takva se operacija najbolje obavlja pod nadzorom ultrazvuka i laparoskopske kontrole.

Nedostaci elektrokirurgije

• korištenje posebnih tekućina;
• mogućnost preopterećenja tekućine krvnih žila i drugih komplikacija povezanih s elektrokirurgijom.

S potpunim septumom u šupljini maternice, mnogi autori preporučuju zadržavanje cervikalnog dijela septuma kako bi se spriječila sekundarna insuficijencija ishemijsko-cerviksa. Disekcija septuma počinje na razini unutarnjeg ždrijela. Za uspješno obavljanje ove operacije u jednoj šupljini ubrizgava Foley kateter i napuše ga, a na drugoj šupljine - operativni hysteroscope i početi disekcije septuma od razine unutarnjih os, postupno kreće prema maternici. Operacija se smatra završenom ako se formira normalna šupljina.

Moguće i upotreba lasera (Neodymium-YAG).

Prednosti postupka

1. nema krvarenja;
2. Možete preciznije rezati;
3. moguće je koristiti elektrolitske otopine za širenje utorne šupljine (fiziološka otopina).

Nedostaci metode

1. visoka cijena opreme;
2. potreba za posebnim zaštitnim naočalama;
3. mogućnost oštećenja normalnog endometrija pored septuma.

Odvajanje septuma s bilo kojom od ovih tehnika preporučljivo je provesti u ranoj fazi proliferacije. Da bi se poboljšali uvjeti operacije, prikazana je preoperativna hormonska priprava, naročito s potpunim septumom. Za 6-8 tjedana tretman s analognim GnRH ili danovalom od 600-800 mg dnevno.

Stoga, histeroskopska resekcija intrauterine particije je metoda izbora. Ova operacija potpuno zamjenjuje transabdominalnu metroplastiju. Histeroskopska disekcija intrauterinske pregrade je štedljivija i manje traumatska operacija, značajno skraćuje postoperativno razdoblje, koje ima glatki protok. S obzirom na odsutnost ožiljka na maternici nakon takve operacije, rođenje se može provesti kroz prirodni rodni kanal. Prema različitim autorima, učestalost normalne dostave nakon histeroskopske disekcije intrauterine particije iznosi 70-85%.

Metoda uklanjanja velikih polipoza endometrija

Kada se koristi mehanička metoda uklanjanja velikih polipa endometrija, potrebna je dodatna ekspanzija cervikalnog kanala Gegarovim dilatorima na broj 12-13. Zatim aborttsangom točno popraviti polip i maknuti ga metodom odvijanja, kontroliranjem procesa uz pomoć histeroskopije, često opetovano (sve dok polip nije potpuno uklonjen). Noga polipa s tom metodom ponekad je teško ukloniti (ako je polip vlaknast). U takvim slučajevima, morate izbrisati nogu polipa sa škarama ili čeljusti koje se prenose kroz radni kanal histeroskopa. Ako se tijekom prvog ispitivanja može lako identificirati nogu polipa, a endoskopist ima resektoskop i posjeduje tehniku korištenja, bolje je odmah ga rezati pomoću resetoskopne petlje.

Mehanička metoda uklanjanja polipoza endometrija je jednostavna, ne zahtijeva kompliciranu opremu. Trajanje operacije, u pravilu, iznosi 5-10 minuta.

Uklanjanje intrauterinog kontracepta i njegovih fragmenata

Ako postoji sumnja na perforaciju maternice zida IUD-a, provodi se kombinirana studija: histeroskopija s laparoskopijom.

Prvo se obavlja laparoskopija, pažljivo ispitivanje zidova maternice i parametara. Sljedeće manipulacije ovise o lokaciji IUD-a. Ako se BMC djelomično nalazi u trbušnoj šupljini, uklanja se laparoskopom.

U tom slučaju, ako ne postoji perforacija uterusa, nakon čega slijedi laparoskopija histeroskopija proizvode, pažljivo pregledati sve dijelove šupljine maternice, s naglaskom na području kutova cijevi. U identificiranju IUD (ili njihovi fragmenti), provodi se u stijenci maternice, što hvatanje stiskanja kliješta i lagano ukloniti iz maternice s hysteroscope. Sve to vrijeme iz trbušne šupljine laparoskop kontrolira tijek operacije. Na kraju operacije, pregledajte podlogu maternice s laparoskopom kako biste potvrdili njegovu cjelovitost i usisali tekućinu koja je ušla u trbušnu šupljinu histeroskopijom.

Postoje situacije kada se prema ultrazvuku u debljini miometrija određuju fragmenti IUD-a, a histeroskopijom i laparoskopijom ne mogu se odrediti. U ovoj situaciji, ne morate pokušati izvući ove ulomke iz debljine stijenke. Potrebno je ostaviti ih u debljini miometrija, a žena upozoriti i promatrati ga.

Veliko iskustvo promatranja autora knjige za takve pacijente pokazalo je da se IUD u debljini mijelometrija ponaša kao neophodno strano tijelo bez daljnjih komplikacija.

Histoskopska sterilizacija

Prije više od 20 godina, predložena je histeroskopska sterilizacija, ali do sada nije pronašla široku primjenu. Navodno to je zbog činjenice da niti jedan od postojećih metoda hysteroscopic sterilizacije do sada ne ispunjava zahtjeve idealnom metodom kontracepcije, imaju minimalno invazivni, niske cijene, moguće reverzibilnosti, visok postotak učinkovitosti i najmanje komplikacija. Unatoč značajnom napretku hysteroscopic kirurgije u posljednjem desetljeću, problem hysteroscopic sterilizacije i dalje ostaje u potpunosti riješen.

Postojeće metode histeroskopske sterilizacije podijeljene su u dvije glavne kategorije: destruktivne i okluzivne.

Danas se destruktivne operacije praktički ne provode zbog niske učinkovitosti (57-80%) i mogućih ozbiljnih komplikacija, uključujući perforaciju maternice i oštećenje pluća crijeva. Destruktivne metode uključuju uvođenje u lumen crijeva maternice sklerozirajućih supstanci, razni medicinski ljepila, elektroakagulacija i kriodestruktivnost isthmskog odjela jajovode.

Da bi se dobio dovoljan učinak, sklerozirajuća sredstva morala su se davati nekoliko puta, ali čak i tako, njegov postotak ostao je nizak, a mnogi liječnici napustili su tu tehniku. Nadalje, pitanje mogućih toksičnih komplikacija ovih kemikalija, koje se provode nekoliko puta kako bi se postigla učinkovitost od 80 do 87%, još nije riješeno. Također nema jasnih dokaza o djelovanju ovih supstanci na gutanje putem jajovoda u trbušnu šupljinu.

Medicinska ljepila (metiltsiankrilat) su poželjni jer oni brzo polimerizira u dodiru s ušća jajovoda da se spriječi istjecanje kroz jajovode u trbušnu šupljinu. Također nema potrebe za ponovljenom primjenom lijeka.

Destruktivne tvari se uvode u usta crijeva maternice kroz poseban kateter, koji se provodi kroz radni kanal histeroskopa. Na mjestu destruktivne tvari u sluznici jajovode, u početku dolazi do upalnog procesa, a zatim zamjenjuje nekrozom i nepovratnom fibrozom.

Posljednjih godina, ovi kateteri su značajno poboljšani u vezi s njihovom uporabom za kateterizaciju jajovoda u reproduktivnim tehnologijama.

Elektrokirurško uništavanje isthmskog odjeljka jajovoda izvodi se pomoću posebne elektrode, koja se provodi kroz radni kanal histeroskopa. Poteškoće nastaju prilikom utvrđivanja jačine struje i trajanja izloženosti, budući da se manipulacija provodi na mjestu gdje je debljina miometrija minimalna. U prvoj studiji, učinkovitost s ovom tehnikom bila je 80%. Istodobno je zabilježen visok postotak neuspjeha (do 35), kao i ozbiljne komplikacije, uključujući gutanje pluća i trudnoću tubusa u isthmskom odjelu cijevi.

Cryodestruction je također korišten u svrhu sterilizacije cijevi, te s istom učinkovitošću kao i elektrokirurško uništavanje. Na mjestu izlaganja dolazi do koagulacijske nekroze s odgovarajućim biokemijskim i biofizikalnim promjenama. Dugoročni rezultati nisu pokazali nikakvu regeneraciju epitela na mjestu izloženosti i opstrukciji bez recanalizacije.

Postoji nekoliko studija o korištenju Nd-YAG lasera za koagulaciju ostatka jajovoda.

Dakle, učinkovitost korištenja metoda s korištenjem različitih vrsta energije ovisi o količini energije koja se isporučuje na mjesto udarca. Uz nedovoljnu količinu energije, uništavanje je neadekvatno, a uz znatnu količinu energije moguće je oštećenje susjednih organa. Unatoč velikom broju studija, termičke metode uništavanja tijekom histeričke sterilizacije još uvijek se ne mogu smatrati pouzdanim, jer je postotak neuspjeha i komplikacija visoka.

Metode okluzije učinkovitije su (74-98%) i manje vjerojatno ozbiljne komplikacije. Ali oni su također daleko od idealnog, jer je okluzija u mnogim slučajevima nepotpuna i / ili u budućnosti postoji protjerivanje okluzijske prilagodbe.

Postoje dvije skupine okluzijskih uređaja: spiralne spirale s preciznim oblikom i sredstvima koja se oblikuju na mjestu.

Unutarnje cijevne spirale s preliminarnim oblikom

Jedna od prvih u spiralnim spiralama bila je hidrogelni čep (P-blok), koji je polietilenska nit od 32 mm, s krajevima na podlozi. U njegovo je središte postavljeno hidrogelni utor, koji bubri kad udari u lumen cijevi i, kako je to, raste u zid jajovode.

Jednostavan djelomični modela u liniji spiralni Hamou predložena 1986. Predstavila žarnom niti najlona (Hamou spiralni) koji ima promjer od 1,2 mm, je uveden kroz vodiča 1 cm intersticijske cijevi odvojeni. Na krajevima konca su petlje kako bi se spriječilo protjerivanje spirale u utornu šupljinu ili trbušnu šupljinu, a isto tako ukloniti ako je potrebno.

Hosseinian et al. Godine 1976. Predložili su složeniji model spiralne cijevi koja se sastoji od polietilenskog čepa sa 4 metalna šiljka pričvršćivanja na zid cijevi.

Sredstva koja se formiraju na licu mjesta

Silikonski polimer uvodi u lumen cijevi kroz usta, i potom insertira u usta zatvaranje gumene cijevi (Ovablock). Ova tehnika je ponudio Erb u 1970. Ovaj postupak je određena poteškoća, ali silikon je sigurnije od drugih kemikalija, osim što ne prodire u tkivo, a kao razaranje epitela je minimalan, kao što je sterilizacija reverzibilna. Dugoročni rezultati pokazali su učinkovitost takvog alata u 74,3-82% slučajeva.

Uz pojedinačne karakteristike svake od opisanih postupaka histeroskopske sterilizacije, postoje poteškoće povezane s samom histeroskopijom:

• grč otvora maternice;
• neodgovarajući pregled šupljine maternice zbog sluzi, krvnih ugrušaka, komadića endometrija;
• različite vrste intrauterine patologije, koje ometaju pristup području maternice;
• nepravilni izbor proširenog uterusa.

Stoga, nijedna od postojećih metoda histeričke sterilizacije nije pronašla široku primjenu. Studije na ovom području se nastavljaju.

Kateterizacija jajovoda i faluskopija

Pokušaji kateteriziranja jajovoda u bolesnika s neplodnosti slijepo su počeli biti u XIX stoljeću, ali često su bili neuspješni i bili su popraćeni komplikacijama. S pojavom histeroskopije postalo je moguće vizualno pratiti proces kateterizacije jajovoda. U početku je proveden postupak za okluziju intramuralne cijevi kako bi se sterilizirala. U slijedećoj kateterizacije jajovoda čelik koji se koristi za procjenu prohodnosti jajovoda intersticijske kartice, te - in vitro oplodnje: zigota ili embrija prijenosa u lumen Fallopijeve cijevi.

Većina istraživača primjećuje da kod žena s cijevnim faktorom neplodnosti opstrukcija maternice u proksimalnom dijelu otkriva se u 20% slučajeva. I Donnez Casanas-Roux (1988) u proučavanju proksimalni jajovoda nakon rekonstruktivne kirurgije ili nakon histerektomije otkrila odjel patologije intersticijska cijevni:

• čvorni isthmski salpingitis;
• fibroza;
• endometrioza;
• polipi;
• pseudocutoza (fragmenti endometrija, tkiva, sluz, grč).

Dobro je poznato da u hysterosalpingografiji lažni pozitivni rezultati iznose 20-30%, dok se pseudocclusion proksimalnog dijela jajovode često dijagnosticira. Predložena je kateterizacija jajovode koja bi isključila ili potvrdila tu patologiju.

Za kateterizaciju jajovoda koristili su se različiti modeli katetera, najoptimalniji je bio kateter posuđen iz angiografske prakse. Ovaj fleksibilni kateter s balonom koji je napuhan na kraju ubrizgava se u isthmski odjel jajovode, balon se napuhava. Ova tehnika se naziva transcervikalna balonska tuboplastika.

Trenutno, za kateterizacije od jajovoda uglavnom se koriste kateteri sljedeće: Katayama hysteroscopic cateter seta, Cook hysteroscopic osjemenjivanje cateter seta (COOK OB / gyn, Spencer, IN).

Kateter je umetnut kroz operativni kanal krutog ili fleksibilnog histeroskopa, koji se hrani maternici crijeva maternice, a zatim pod kontrolom laparoskopa vrši se u lumenu maternice. Ako je potrebno, indigokarmin se može primijeniti kroz ovaj kateter kako bi se potvrdila prohodnost crijeva maternice.

Operacija se izvodi u endotrahealnoj anesteziji; vizualni pregled s istodobnom laparoskopijom omogućava ne samo kontrolu ponašanja katetera, već i procjenu stanja zdjeličnih organa.

Rezultati dobiveni tubularnom kateterizacijom potvrđuju mišljenje nekoliko istraživača da bi ova metoda trebala biti prva za opstrukciju proksimalnog dijela jajovoda radi rješavanja potrebe za in vitro oplodnjom. Najbolji rezultati dobiveni su od Thurmond i sur. (1992): učinkovitost kateterizacije jajovoda je 17-19%, trudnoća maternice se dogodila u 45-50% slučajeva, ektopičnu trudnoću - u 8%. Tako, u mnogim slučajevima, kateterizacija jajovoda može poslužiti kao alternativa mikrokirurškoj operaciji radi vraćanja prohodnosti istmickog odjeljenja jajovode.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]