Migrena - Dijagnoza

Kao i kod drugih primarnih cefalgija, dijagnoza " migrene " temelji se isključivo na pritužbama i anamnestičkim podacima te u većini slučajeva nema potrebe za dodatnim istraživačkim metodama. Temeljito ispitivanje osnova je za ispravnu dijagnozu migrene. Prilikom postavljanja dijagnoze treba se osloniti na dijagnostičke kriterije ICHD-2 (u nastavku su dijagnostički kriteriji za dva najčešća oblika: migrena bez aure i migrena s aurom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dijagnostički kriteriji za migrenu

Priroda boli: jaka glavobolja; intenzitet boli se povećava tijekom minuta do sati; pulsirajuća (vibrirajuća) priroda boli; jednostrana lokalizacija (hemikranija) češće nego bilateralna; moguće pomicanje lokalizacije boli (migracija); pojačana bol s tjelesnom aktivnošću; trajanje glavobolje od 4 do 72 sata; periodičnost napadaja.

Povezani simptomi i znakovi: netolerancija na buku (fonofobija); netolerancija na svjetlost (fotofobija); mučnina, povraćanje; blijeda, često pastozna koža lica; arterijska hipotenzija; zatvor; simptomi aure koji se javljaju u 20% pacijenata: fotopsije (bljeskanje svjetla, svjetlucave cik-cak linije, munje); gubitak vidnog polja (hemianopsija, skotoma); utrnulost, parestezija (lica, ruke ili drugih dijelova tijela); dizartrija; nestabilnost pri hodu; disforija.

Sljedeći čimbenici izazivaju napad migrene: emocionalna iskustva, stres (obično u fazi pražnjenja), prekomjerno spavanje ili nedostatak sna, buka, jaka svjetlost, treperenje TV ekrana, neugodni mirisi, jaki nadražaji vestibularnog aparata (ljuljanje, vožnja vlakom, automobilom, putovanja morem, letenje avionom itd.), razdoblje ovulacije i menstruacije, tjelesna aktivnost, vremenske promjene, alkohol, duge pauze između obroka, zatvor, neke namirnice (čokolada, kakao, mlijeko, sir, orašasti plodovi, jaja, rajčice, agrumi, masna hrana, celer itd.), neki lijekovi (oralni kontraceptivi) itd.

Među svim vrstama migrene, najčešća (u dvije trećine slučajeva) je migrena bez aure (jednostavna migrena), koja počinje bez ikakvih znakova upozorenja, odmah glavoboljom. Često se napad migrene sastoji od dvije faze.

Prva je faza prodromalnih pojava u obliku smanjenja raspoloženja (depresija, strah, rjeđe - euforija), razdražljivosti i tjeskobe, plačljivosti, ravnodušnosti prema svemu oko sebe, smanjene učinkovitosti, pospanosti, zijevanja, promjena apetita, mučnine, žeđi, pastoznosti tkiva, lokalnog edema. Ova faza traje nekoliko sati.

Druga faza - glavobolja se javlja u bilo koje doba dana (često tijekom spavanja ili nakon buđenja), bol se pojačava tijekom 2-5 sati. Napad glavobolje prati smanjenje praga podražljivosti osjetilnih organa (sluh, vid). Lagano kucanje, govor normalne glasnoće i poznato električno svjetlo postaju potpuno nepodnošljivi. Dodirivanje tijela također može postati nepodnošljivo.

Tijekom napadaja, pacijenti pokušavaju se povući, čvrsto zaviti glavu, piti topli čaj, kavu, zamračiti sobu, otići u krevet, pokriti uši jastukom i umotati se u deku. Ponekad se utvrdi otečena temporalna arterija, njezina pulsacija je vidljiva oku. S jakom kompresijom ove arterije, pulsirajuća bol se smanjuje. Konjunktivalne žile na strani boli su proširene, oči suze, zjenice i očni prorezi su suženi (Bernard-Hornerov simptom), oticanje tkiva oko orbite i sljepoočnice, lice je blijedo.

Tijekom jednog napadaja, glavobolja se može proširiti na cijelu polovicu glave i obuhvatiti okcipitalnu regiju i vrat. Pulsirajuća bol prelazi u bol s osjećajem "cijepanja" glave, pritiska. Napad traje nekoliko sati (8-12 sati). Neki pacijenti do kraja napadaja imaju obilno mokrenje (poliuriju).

Učestalost napada migrene bez aure varira, njihova periodičnost je individualna. Obično se ne razvijaju na pozadini stresa, fizičke napetosti, već na pozadini naknadnog opuštanja (vikend migrena). Napadi migrene se smanjuju ili nestaju tijekom trudnoće, a nastavljaju se nakon prestanka laktacije i obnavljanja menstruacije.

[ 6 ], [ 7 ]

Koje su različite vrste migrene?

Dijagnostički kriteriji za migrenu bez aure i migrenu s aurom (ICHD-2, 2004)

1.1 Migrena bez aure.

• A. Najmanje pet napadaja koji ispunjavaju kriterije za BD.
• B. Trajanje napadaja 4-72 sata (bez liječenja ili s neučinkovitim liječenjem).
• C. Glavobolja ima barem dvije od sljedećih karakteristika:
  • jednostrana lokalizacija;
  • pulsirajući karakter;
  • intenzitet boli od umjerene do jake;
  • glavobolja se pogoršava normalnom tjelesnom aktivnošću ili zahtijeva njezin prekid (na primjer hodanje, penjanje stepenicama).
• D. Glavobolju prati barem jedan od sljedećih simptoma:
  • mučnina i/ili povraćanje;
  • fotofobija ili fonofobija.
• E. Nije povezano s drugim uzrocima (poremećajima).

1.2.1. Tipična aura kod migrenske glavobolje.

• A. Najmanje dva napada koja ispunjavaju kriterije za BD.
• B. Aura uključuje barem jedan od sljedećih simptoma i ne uključuje motoričku slabost:
  • potpuno reverzibilni vizualni simptomi, uključujući pozitivne (treperave mrlje ili pruge) i/ili negativne (oštećenje vida);
  • potpuno reverzibilni senzorni simptomi, uključujući pozitivne (trnci) i/ili negativne (utrnulost);
  • potpuno reverzibilni poremećaji govora.
• C. Najmanje dva od sljedećeg:
  • homonimni vidni poremećaji i/ili jednostrani senzorni simptomi;
  • barem jedan simptom aure razvija se postupno tijekom 5 minuta ili više i/ili se različiti simptomi aure javljaju uzastopno tijekom 5 minuta ili više;
  • svaki simptom traje najmanje 5 minuta, ali ne dulje od 60 minuta.
• D. Glavobolja koja zadovoljava BD kriterije za 1.1 (migrena bez aure) počinje tijekom aure ili unutar 60 minuta od njezina početka.
• E. Nije povezano s drugim uzrocima (poremećajima).

Prema međunarodnoj klasifikaciji koju je razvilo Međunarodno društvo za glavobolje, razlikuju se sljedeći klinički oblici migrene:

• I - migrena bez aure (prije korišteni sinonim - jednostavna migrena) i
• II - migrena s aurom (sinonimi: klasična, pridružena migrena).

Osnova za razlikovanje imenovanih oblika je prisutnost ili odsutnost aure, tj. kompleksa fokalnih neuroloških simptoma koji prethode napadu boli ili se javljaju na vrhuncu bolnih osjeta. Ovisno o vrsti aure, u skupini migrene s aurom razlikuju se sljedeći oblici:

• migrena s tipičnom aurom (ranije - klasični, oftalmološki oblik migrene);
• s produljenom aurom;
• obiteljska hemiplegična migrena;
• bazilarni;
• migrenska aura bez glavobolje;
• migrena s akutnim početkom aure;
• oftalmoplegičar;
• retinalna migrena;
• periodični sindromi djetinjstva, koji mogu biti preteče migrene ili se s njom kombinirati;
• benigni paroksizmalni vertigo kod djece;
• alternirajuća hemiplegija kod djece;
• komplikacije migrene:
  • status migrene;
  • migrenski moždani udar;
• migrena koja ne ispunjava gore navedene kriterije.

Klasifikacija također pruža glavne dijagnostičke kriterije za migrenu.

Migrena bez aure

• A. Najmanje 5 napadaja migrene u medicinskoj anamnezi, koji ispunjavaju sljedeće kriterije BD.
• B. Trajanje napadaja migrene od 4 do 72 sata (bez liječenja ili s neuspješnim liječenjem).
• B. Glavobolja ima barem dvije od sljedećih karakteristika:
  • jednostrana lokalizacija glavobolje;
  • pulsirajuća priroda glavobolje;
  • umjereni ili značajni intenzitet boli koji smanjuje aktivnost pacijenta;
  • pogoršanje glavobolja monotonim fizičkim radom i hodanjem.
• G. Prisutnost barem jednog od sljedećih popratnih simptoma: mučnina, povraćanje, fotofobija i/ili fonofobija. Važno je imati na umu da anamnestički podaci i podaci objektivnog pregleda isključuju druge oblike glavobolje. Vrlo je važno imati naznake u anamnestičkim podacima o promjeni strane glavobolje, budući da prisutnost samo jednostrane glavobolje dulje vrijeme zahtijeva traženje drugog uzroka glavobolje.

Migrena s aurom

• najmanje 2 napada koja zadovoljavaju kriterije BC;
• Napadi migrene imaju sljedeće karakteristike:
  • potpuna reverzibilnost jednog ili više simptoma aure;
  • nijedan od simptoma aure ne traje dulje od 60 minuta;
  • trajanje "svjetlosnog" intervala između aure i početka glavobolje je manje od 60 minuta.

Ovisno o karakteristikama aure i kliničkim manifestacijama napada migrene s aurom, moguće je utvrditi pretežno sudjelovanje određenog bazena u patološkom procesu. Simptomi aure ukazuju na kršenje mikrocirkulacije u intracerebralnom teritoriju moždanih arterija.

Najčešća aura su vidni poremećaji s defektima vidnog polja u obliku treperavih skotoma: svjetlucave kuglice, točkice, cik-cak linije, bljeskovi nalik munjama koji počinju na strogo definiranom mjestu. Intenzitet fotopsija povećava se tijekom nekoliko sekundi ili minuta. Zatim se fotopsije zamjenjuju skotomima ili se defekt vidnog polja širi do hemianopsije - desnostrane, lijevostrane, gornje ili donje, ponekad kvadrantne. Kod ponovljenih napadaja migrene, vidni poremećaji su obično stereotipni. Provocirajući čimbenici su jarko svjetlo, njegovo treperenje, prelazak iz tame u dobro osvijetljenu prostoriju, drugim riječima, glasan zvuk, jak miris.

Neki pacijenti prije napada glavobolje doživljavaju vizualne iluzije: svi okolni predmeti i ljudi čine se izduženim („Alicein sindrom“ - sličan fenomen opisan je u knjizi L. Carrolla „Apis u zemlji čudesa“) ili smanjenima, ponekad s promjenom svjetline njihove boje, kao i s poteškoćama u percipiranju vlastitog tijela (agnozija, apraksija), osjećajem „već viđenog“ ili „nikad viđenog“, poremećajima u percepciji vremena, noćnim morama, transovima itd.

"Alicein sindrom" se najčešće javlja kod migrene u djetinjstvu. Uzrok vizualnih aura je discirkulacija u stražnjem moždanom arterijskom bazenu u okcipitalnom režnju i ishemija u susjednim područjima njegove opskrbe krvlju (parijetalni i temporalni režnjevi). Vizualna aura traje 15-30 minuta, nakon čega se javlja pulsirajuća bol u frontalno-temporalno-gastričnoj regiji, čiji se intenzitet povećava od pola sata do sat i pol, a prati je mučnina, povraćanje i blijeda koža. Prosječno trajanje napada takve "klasične" migrene je oko 6 sati. Serije ponovljenih napada su česte. Takva migrena se pojačava u prvom i drugom tromjesečju trudnoće. Rjeđe se aura manifestira centralnim ili paracentralnim skotomom i prolaznom sljepoćom na jednom ili oba oka. To je uzrokovano spazmom u sustavu središnje retinalne arterije (retinalna migrena). Povremeno se prije napada migrene opažaju prolazni okulomotorni poremećaji s jedne strane (ptoza, proširenje zjenice, diplopija), koji su povezani s poremećajem mikrocirkulacije u snopu okulomotornog živca ili s kompresijom ovog živca u stijenci kavernoznog sinusa kod vaskularne malformacije. Takvim pacijentima potreban je ciljani angiografski pregled.

Relativno rijetko, aura se manifestira prolaznom parezom ruke ili hemiparezom u kombinaciji s hipoestezijom lica, ruke ili cijele polovice tijela. Takva hemiplegična migrena povezana je s poremećajem mikrocirkulacije u bazenu srednje moždane arterije (njezinim kortikalnim ili dubokim granama). Ako se poremećaj mikrocirkulacije razvije u kortikalnim granama ovog bazena u dominantnoj hemisferi (u lijevoj kod dešnjaka), tada se aura manifestira djelomičnom ili potpunom motornom ili senzornom afazijom (afazična migrena). Izraženi poremećaji govora u obliku dizartrije mogući su s diskirkulacijom u bazilarnoj arteriji. To se može kombinirati s prolaznom vrtoglavicom, nistagmusom, nestabilnošću pri hodu (vestibularna migrena) ili s izraženim cerebelarnim poremećajima (cerebelarna migrena).

Također, rijetko se kod djevojčica u dobi od 12-15 godina razvija složenija aura: počinje oštećenjem vida (jarko svjetlo u očima zamjenjuje se bilateralnom sljepoćom unutar nekoliko minuta), zatim se javljaju vrtoglavica, ataksija, dizartrija, tinitus, kratkotrajna parestezija oko usta, u rukama, nogama. Nekoliko minuta kasnije javlja se napad oštre pulsirajuće glavobolje, uglavnom u okcipitalnoj regiji, povraćanje, a moguć je čak i gubitak svijesti (sinkopa). U kliničkoj slici takve bazilarne migrene mogu se pojaviti i drugi znakovi disfunkcije moždanog debla: diplopija, dizartrija, alternirajuća hemipareza itd.

Fokalni neurološki simptomi traju od nekoliko minuta do 30 minuta, a ne dulje od sat vremena. Kod jednostranih simptoma gubitka moždane funkcije, intenzivna glavobolja obično se javlja u suprotnoj polovici lubanje.

U nekim slučajevima, aura se manifestira izraženim vegetativnim hipotalamičkim poremećajima poput simpatoadrenalnih, vagoinsularnih i miješanih paroksizma, kao i emocionalno-afektivnim poremećajima s osjećajem straha od smrti, tjeskobe i brige („napadi panike“). Ove varijante aure povezane su s poremećajima mikrocirkulacije u hipotalamusu i limbičko-hipotalamičkom kompleksu.

Sve vrste migrene javljaju se s različitom učestalošću - od 1-2 puta tjedno, mjesečno ili godišnje. Rijetko se javlja migrenski status - niz teških, uzastopnih napadaja bez izrazitog jasnog intervala.

Pri ispitivanju neurološkog statusa pacijenata s migrenom često se otkrivaju blagi znakovi asimetrije u funkcijama moždanih hemisfera (u dvije trećine - na pozadini znakova latentne ljevorukosti): asimetrija u inervaciji mišića lica (otkriva se pri osmijehu), devijacija resice, jezika, anizorefleksija dubokih i površinskih refleksa, pretežno vagotonični tip vegetativnog statusa (arterijska hipotenzija, bljedilo i pastoznost kože, akrocijanoza, sklonost zatvoru itd.). Većina pacijenata s migrenom ima mentalne značajke s naglaskom osobnosti u obliku ambicije, razdražljivosti, pedanterije, agresivnosti sa stalnom unutarnjom napetošću, povećane osjetljivosti i ranjivosti na stres, razdražljivosti, sumnjičavosti, osjetljivosti, savjesnosti, sitničavosti, sklonosti opsesivnim strahovima, netolerancije na tuđe pogreške, znakova depresije. Karakteristične su nemotivirane disforije.

Tijekom dodatnih studija, na kraniogramima se često nalaze znakovi hipertenzivno-hidrocefaličnih promjena u obliku povećanog vaskularnog uzorka i prstolikih utisaka. Kimmerleova anomalija se otkriva u jednoj trećini. EEG pokazuje desinkronizirane i disritmičke manifestacije. Kompjuterizirani i magnetski rezonantni tomogrami često otkrivaju asimetriju u strukturi ventrikularnog sustava.

Za brzu dijagnozu migrene razvijen je poseban ekspresni upitnik.

• Jeste li u posljednja 3 mjeseca imali glavobolje popraćene sljedećim simptomima:
  • mučnina ili povraćanje? DA______; NE______;
  • netolerancija na svjetlo i zvukove? DA_____; NE_____;
  • Je li vam glavobolja ograničila sposobnost rada, učenja ili obavljanja svakodnevnih aktivnosti barem 1 dan? DA________; NE______.

93% pacijenata koji su odgovorili s "DA" na barem dva pitanja pati od migrena.

U većini slučajeva, tijekom objektivnog pregleda ne otkrivaju se organski neurološki simptomi (zabilježeni su kod ne više od 3% pacijenata). Istodobno, gotovo svim pacijentima s migrenom dijagnosticira se napetost i bol u jednom ili više perikranijalnih mišića (tzv. miofascijalni sindrom). U području lica to su temporalni i maseterni mišići, u okcipitalnom području - mišići pričvršćeni za lubanju, mišići stražnjeg dijela vrata i ramena (sindrom "vješalice za kapute"). Napetost i bolno zbijanje mišića postaju stalni izvor nelagode i boli u stražnjem dijelu glave i vrata, mogu stvoriti preduvjete za razvoj istodobne tenzijske glavobolje. Često se tijekom objektivnog pregleda pacijenta s migrenom mogu uočiti znakovi autonomne disfunkcije: palmarna hiperhidroza, promjena boje prstiju (Raynaudov sindrom), znakovi povećane neuromuskularne ekscitabilnosti (Chvostekov simptom). Kao što je već spomenuto, dodatni pregledi za migrenu nisu informativni i indicirani su samo u slučaju atipičnog tijeka i sumnje na simptomatsku prirodu migrene.

Karakteristike objektivnog stanja pacijenata tijekom napadaja i u interiktalnom stanju

Objektivni podaci tijekom cefalgične krize u proučavanju neurološkog statusa, kao što je već naznačeno, ovise o obliku migrene. Istodobno, zanimljiva su i neka dodatna istraživanja tijekom cefalgičnog napada: kompjuterizirana tomografija (CT), reoencefalografija (REG), termografija, stanje cerebralnog protoka krvi itd. Prema termogramu, otkrivaju se žarišta hipotermije na licu, koja se podudaraju s projekcijom boli (više od 70% slučajeva); REG tijekom napada praktički odražava sve njegove faze: vazokonstrikciju - vazodilataciju, atoniju stijenki krvnih žila (arterija i vena), manje ili više izražene poteškoće u arterijskom i venskom protoku krvi. Promjene su obično bilateralne, ali teže na strani boli, iako stupanj izraženosti tih promjena ne odgovara uvijek stupnju boli.

Prema CT podacima, kod čestih teških napadaja mogu se pojaviti područja niske gustoće, što ukazuje na prisutnost edema moždanog tkiva, prolazne ishemije. U rijetkim slučajevima, M-echo ukazuje na širenje ventrikularnog sustava i, u pravilu, pomaci M-echoa se ne određuju. Rezultati ultrazvučnog pregleda protoka krvi tijekom napadaja su kontradiktorni, posebno kada se proučava u različitim bazenima. Tijekom napada boli na zahvaćenoj strani, u 33% slučajeva brzina protoka krvi se povećala u zajedničkoj karotidnoj, unutarnjoj i vanjskoj karotidnoj arteriji, a smanjila u oftalmičkoj arteriji, dok su kod 6% pacijenata uočene suprotne promjene. Brojni autori primjećuju povećanje brzine protoka krvi u mozgu uglavnom u bazenu ekstrakranijalnih grana vanjske karotidne arterije tijekom boli.

U somatskom statusu, najčešće otkrivena (11-14%) patologija bila je ona gastrointestinalnog trakta: gastritis, peptički ulkus, kolitis, kolecistitis. Potonje je poslužilo kao razlog za identifikaciju sindroma "tri blizanca": kolecistitis, glavobolja, arterijska hipotenzija.

U velikoj većini pacijenata u interiktalnom razdoblju otkriven je sindrom vegetativno-vaskularne distonije različitog intenziteta: jarko crveni perzistentni dermografizam (izraženiji na strani boli), hiperhidroza, vaskularna "ogrlica", tahikardija, fluktuacije arterijskog tlaka, često u smjeru njegovog smanjenja ili perzistentna arterijska hipotenzija; sklonost alergijskim reakcijama, vestibulopatija, povećana neuromuskularna ekscitabilnost, koja se manifestira simptomima Chvosteka, Trousseau-Bahnsdorfa, parestezija.

Kod nekih pacijenata uočeni su mikrofokalni neurološki simptomi u obliku razlika u tetivnim refleksima, hemihipalgezije, a u 10-14% slučajeva uočene su neuroendokrine manifestacije hipotalamičke geneze (cerebralna pretilost u kombinaciji s menstrualnim nepravilnostima, hirzutizam). Pri proučavanju mentalne sfere pronađeni su živopisni emocionalni poremećaji, kao i neke osobine ličnosti: povećana anksioznost, sklonost subdepresivnim, pa čak i depresivnim tendencijama, visoka razina aspiracija, ambicija, određena agresivnost, demonstrativne osobine ponašanja, želja za fokusiranjem na prepoznavanje drugih od djetinjstva, a u nekim slučajevima i hipohondrijske manifestacije.

Velika većina pacijenata imala je u anamnezi dječju psihogeniju (jednoroditeljska obitelj, konfliktni odnosi među roditeljima) i psihotraumatske situacije koje su prethodile početku ili pogoršanju bolesti. Dodatna istraživanja u 11-22% slučajeva otkrila su umjereno izražene hipertenzivno-hidrocefalne promjene u kraniogramu (povećan vaskularni uzorak, sella turcica itd.). Sastav cerebrospinalne tekućine obično je unutar normalnih granica.

Nisu pronađene promjene u EEG-u (iako se ponekad susreću "ravni" EEG-ovi ili disritmijske manifestacije); ehoencefalografija je obično unutar normalnih granica. U interiktalnom razdoblju, REG pokazuje smanjenje ili povećanje vaskularnog tonusa, uglavnom u karotidnim arterijama, povećanje ili smanjenje njihovog pulsnog punjenja krvlju i disfunkciju (obično otežano) venskog odljeva; ove promjene su izraženije na strani glavobolje, iako mogu biti potpuno odsutne. U interiktalnom razdoblju nisu pronađene jasne promjene u cerebralnom protoku krvi, iako su podaci o tome kontradiktorni (neki opisuju smanjenje, drugi - povećanje), što je očito posljedica faze istraživanja - ubrzo ili u kasnom razdoblju nakon napada. Većina autora smatra da angiospazam uzrokuje smanjenje regionalnog cerebralnog protoka krvi tijekom prilično dugog vremenskog razdoblja (dan ili više).

Uz gore spomenute rutinske studije, kod pacijenata s migrenom proučava se stanje aferentnih sustava, za koje se zna da su sustavi koji percipiraju i prenose osjete boli. U tu svrhu proučavaju se evocirani potencijali (EP) različitih modaliteta: vizualni (VEP), slušni potencijali moždanog debla (ABSP), somatosenzorni (SSEP), EP trigeminalnog živčanog sustava (zbog važne uloge trigeminovaskularnog sustava u patogenezi migrene). Analizirajući provocirajuće čimbenike, može se pretpostaviti da u slučajevima prioritetne uloge emocionalnog stresa, upravo promjene u mozgu uzrokuju napad migrene. Indikacija uloge faktora hladnoće (hladnoća, sladoled) daje razloga za vjerovanje u primarnu ulogu trigeminalnog sustava u pokretanju napada migrene. Poznati su oblici migrene ovisni o tiraminu - gdje, očito, biokemijski čimbenici igraju posebnu ulogu. Menstrualni oblici migrene ukazuju na ulogu endokrinih čimbenika. Naravno, svi ovi i drugi čimbenici ostvaruju se na pozadini genetske predispozicije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferencijalna dijagnoza migrene

Postoji niz medicinskih stanja koja mogu oponašati napade migrene.

I. U slučajevima teških migrena s nepodnošljivim glavoboljama, mučninom, povraćanjem, vrtoglavicom, noćnim napadima, prvo je potrebno isključiti organsku patologiju mozga:

1. tumori,
2. apscesi;
3. akutne upalne bolesti, posebno one praćene cerebralnim edemom itd.

U svim tim slučajevima pozornost se privlači na različitu prirodu glavobolje i njezin tijek, u pravilu, odsutnost gore navedenih čimbenika karakterističnih za migrenu i pozitivni rezultati odgovarajućih dodatnih studija.

II. Od najveće važnosti su glavobolje koje se temelje na vaskularnoj patologiji mozga. Prvo, to su aneurizme moždanih žila, čija je ruptura (tj. pojava subarahnoidnog krvarenja) gotovo uvijek popraćena akutnom glavoboljom. To je posebno važno imati na umu u slučaju migrene s aurom. Najznačajniji u tom pogledu je oftalmoplegični oblik migrene, koji je često uzrokovan aneurizmom žila baze mozga. Razvoj kliničke slike u budućnosti: teško opće stanje, meningealni simptomi, neurološki simptomi, sastav cerebrospinalne tekućine i podaci iz dodatnih parakliničkih studija pomažu u postavljanju ispravne dijagnoze.

III. Važno je provesti diferencijalnu dijagnozu i sa sljedećim bolestima:

1. Temporalni arteritis (Hortonova bolest). Zajedničke značajke migrene: lokalna bol u području sljepoočnice, ponekad se širi u cijelu polovicu glave, često bolna, ali stalne prirode, ali se može pojačati u napadima (osobito s napetošću, kašljem, pokretima čeljusti). Za razliku od migrene, palpacija otkriva zbijanje i pojačanu pulsaciju temporalne arterije, njezinu bolnost, proširenje zjenice na strani boli; smanjen vid; češći u starijoj dobi od migrene. Opaža se subfebrilna temperatura, povećana sedimentacija eritrocita, leukocitoza, postoje znakovi oštećenja drugih arterija, posebno arterija oka. Smatra se lokalnom bolešću vezivnog tkiva, lokalnom kolagenozom; specifični histološki znakovi su arteritis divovskih stanica.
2. Tolosa-Huntov sindrom (ili bolna oftalmoplegija), po prirodi i lokalizaciji boli nalikuje migreni. Akutna bol žareće, kidajuće prirode, lokalizirana u frontalno-orbitalnoj regiji i unutar orbite, traje nekoliko dana ili tjedana s periodičnim pojačavanjem, praćena oštećenjem okulomotornog živca (što je važno uzeti u obzir pri usporedbi s oftalmoplegično povezanim oblikom migrene). Proces također uključuje živce koji prolaze kroz gornju orbitalnu fisuru: abducens, trohlearni, orbitalnu granu trigeminalnog živca. Otkrivaju se pupilarni poremećaji, uzrokovani denervacijskom preosjetljivošću kapilarnog mišića, što se potvrđuje adrenalin-kokainskim testom. Dodatnim studijama nije otkrivena druga patologija. Do danas uzrok nije jasno utvrđen: postoji mišljenje da se ovaj sindrom javlja zbog kompresije područja sifona aneurizmom u bazi mozga. Međutim, većina autora smatra da je uzrok karotidni intrakavernozni periarteritis u području kavernoznog sinusa - gornje orbitalne fisure ili njihova kombinacija. Subfebrilna temperatura, umjerena leukocitoza i povećana ESR, kao i učinkovitost steroidne terapije, ukazuju na regionalni periarteritis.

IV. Sljedeća skupina su bolesti uzrokovane oštećenjem organa smještenih u području glave i lica.

1. Glavobolje povezane s patologijom oka, uglavnom glaukomom: oštra, akutna bol u očnoj jabučici, periorbitalno, ponekad u području sljepoočnice, fotofobija, fotopsije (tj. iste prirode i lokalizacije boli). Međutim, drugi znakovi migrenske boli su odsutni, a najvažnije je da je intraokularni tlak povećan.
2. Sljedeći oblici su također značajni:
   1. bilateralna pulsirajuća glavobolja može pratiti vazomotorni rinitis, ali bez tipičnih napadaja: postoji jasna veza s pojavom rinitisa, začepljenosti nosa, uzrokovane određenim alergijskim čimbenicima;
   2. kod sinusitisa (frontalni sinusitis, maksilarni sinusitis) bol je obično lokalna, iako se može proširiti na "cijelu glavu", nema napadajski tijek, javlja se svakodnevno, povećava se iz dana u dan, intenzivira se, posebno tijekom dana, i traje oko sat vremena, nema pulsirajući karakter. Otkrivaju se tipični rinološki i radiološki znakovi;
   3. kod otitisa može postojati i hemikranija, ali tupe ili pucajuće prirode, popraćena simptomima karakterističnim za ovu patologiju;
   4. Costenov sindrom može uzrokovati oštru, intenzivnu bol u temporomandibularnom zglobu, koja ponekad zahvaća cijelu polovicu lica; bol nije pulsirajuća ili paroksizmalna, a izaziva se žvakanjem ili govorom. U području zgloba postoji jasna bol pri palpaciji, a uzrok tome je bolest zgloba, malokluzija ili loša proteza.

Brojni autori razlikuju sindrom vaskularne boli lica, ili, kako se češće naziva, karotidiniju. Uzrokuje ga oštećenje periarterijskih pleksusa vanjske karotidne arterije, karotidnog čvora, i može se manifestirati u dva oblika:

1. Akutni početak u mladoj ili srednjoj dobi; pulsirajuća pekuća bol pojavljuje se u obrazu, submandibularnoj ili temporomandibularnoj regiji, primjećuje se osjetljivost pri palpaciji karotidne arterije, posebno u blizini njezine bifurkacije, što može pojačati bol u licu. Bol traje 2-3 tjedna i, u pravilu, se ne ponavlja (ovo je vrlo važna značajka koja je razlikuje od facijalnog oblika migrene).
2. Opisan je još jedan oblik karotidinije, češći kod starijih žena: napadi pulsirajuće, žareće boli u donjoj polovici lica, donjoj čeljusti, koji traju od nekoliko sati do 2-3 dana, ponavljajući se s određenom periodikom - 1-2 puta tjedno, mjesec, šest mjeseci. U ovom slučaju, vanjska karotidna arterija je oštro napeta, bolna na palpaciju, opaža se njezina pojačana pulsacija. Dob, priroda boli, odsutnost nasljednosti, prisutnost objektivnih vaskularnih promjena tijekom vanjskog pregleda i palpacije omogućuju nam da razlikujemo ovaj oblik od prave migrene. Postoji mišljenje da je priroda ove patnje infektivno-alergijska, iako nema vrućice i promjena krvi, a nije uočen ni značajan učinak hormonske terapije (ublažava se analgeticima). Geneza ovog sindroma nije sasvim jasna. Moguće je da bilo kakva štetnost - kronična iritacija, lokalni upalni procesi, intoksikacija - može biti u osnovi karotidinije. Ne smijemo zaboraviti ni skupinu kraniofacijalnih neuralgija, koje prvenstveno uključuju trigeminalnu neuralgiju, kao i niz drugih, rjeđih neuralgija: okcipitalnu neuralgiju (neuralgija velikog okcipitalnog živca, suboccipitalnu neuralgiju, neuralgiju Arnoldovog živca), malog okcipitalnog, glosofaringealnog živca (Weisenburg-Sicardov sindrom) itd. Potrebno je zapamtiti da su, za razliku od migrena, sve ove boli karakterizirane težinom, "munjevitom brzinom", prisutnošću okidačkih točaka ili "okidačkih" zona, određenim provocirajućim čimbenicima i odsutnošću tipičnih znakova migrenskih bolova (spomenutih gore).

Također je potrebno razlikovati migrenu bez aure od tenzijske glavobolje, koja je jedan od najčešćih oblika glavobolje (više od 60% prema svjetskoj statistici), posebno od njenog epizodnog oblika, koji traje od nekoliko sati do 7 dana (dok su u kroničnom obliku glavobolje svakodnevne) od 15 ili više dana, u godini - do 180 dana). Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze uzimaju se u obzir sljedeći dijagnostički kriteriji za tenzijsku glavobolju:

1. lokalizacija boli - bilateralna, difuzna s prevlasti u okcipitalno-parijetalnim ili parijetalno-frontalnim regijama;
2. priroda boli: monotona, stiskajuća, poput "kacige", "kacige", "obruča", gotovo nikad pulsirajuća;
3. intenzitet - umjeren, oštro intenzivan, obično se ne povećava s fizičkim naporom;
4. popratni simptomi: rijetko mučnina, ali češće gubitak apetita do anoreksije, rijetko foto- ili fonofobija;
5. kombinacija tenzijske glavobolje s drugim algičnim sindromima (kardijalgija, abdominalgija, dorzalgija itd.) i psihovegetativnim sindromom, s prevladavajućim emocionalnim poremećajima depresivne ili anksiozno-depresivne prirode; bol u perikranijalnim mišićima i mišićima ovratnika, vrata i ramena.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]