Glavobolja

Glavobolja je jedna od najčešćih tegoba s kojima se susreću neurolozi i liječnici opće prakse. Međunarodno društvo za glavobolje (IHS) identificira više od 160 vrsta cefalgije.

Glavobolja je jedan od najčešćih razloga za traženje liječničke pomoći. Većina rekurentnih glavobolja može se klasificirati kao primarne glavobolje (tj. nisu povezane s očitim strukturnim abnormalnostima). Primarne glavobolje uključuju migrenu (sa ili bez aure), klaster glavobolju (epizodičnu ili kroničnu), tenzijsku glavobolju (epizodičnu ili kroničnu), kroničnu paroksizmalnu hemikraniju i hemikraniju koja se nastavlja. Nova, prethodno nepoznata perzistentna glavobolja može biti sekundarna raznim intrakranijalnim, ekstrakranijalnim i sistemskim poremećajima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Razlozi

Bol u lubanjskom svodu (od obrva do stražnjeg dijela glave) i unutar kranijuma naziva se cefalgija, kranijalgija. Bol u licu - prozopalgija - uzrokovana je neuralgijom i neuritisom kranijalnih živaca (trigeminalnog, glosofaringealnog), autonomnih ganglija (cilijarnog, pterigopalatinskog, aurikularnog), cervikalnih simpatičkih ganglija, uključujući stelatne, sinusitis, artrozu-artritis temporomandibularnih zglobova, oštećenje krvnih žila vanjske karotidne arterije, bolesti zuba i desni (odontogena prozopalgija).

Glavobolja nije zasebna bolest, već simptom, koji je ponekad vrlo važan znak koji upozorava na ozbiljnu patologiju. Ponekad se glavobolja može utvrditi laboratorijskim pretragama ili neuroimagingom. Ako se utvrdi taj uzrok, tada se glavobolja često (ali ne uvijek) može ukloniti adekvatnom terapijom osnovne bolesti. Ako se izvor koji uzrokuje bol ne utvrdi ili njegovo liječenje ne dovede do regresije, tada postoji potreba za simptomatskom farmakoterapijom i liječenjem popratnih poremećaja. Farmakoterapija je uglavnom empirijske prirode i uključuje upotrebu različitih sredstava. Kronična glavobolja može zahtijevati ne samo terapijske mjere usmjerene na zaustavljanje napadaja boli, već i preventivnu terapiju usmjerenu na smanjenje učestalosti i težine napadaja. Mehanizam djelovanja mnogih terapijskih sredstava nije dobro shvaćen. Glavobolja je mlado stanje i kako se produbljuje razumijevanje patogeneze primarnih oblika, stvaraju se uvjeti za razvoj učinkovitijih i sigurnijih lijekova.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Što se događa?

Glavobolja i njezina patogeneza nisu dovoljno proučene. Može biti uzrokovana iritacijom osjetljivih struktura glave i vrata napetošću, pritiskom, pomakom, istezanjem i upalom. Uz živce i žile vanjskih mekih dijelova glave, osjetljivost na bol imaju i neki dijelovi dure mater, venski sinusi s njihovim većim pritokama, velike žile dure mater i osjetljivi kranijalni živci. Samo moždano tkivo, meke moždane ovojnice i male krvne žile nemaju osjetljivost na bol.

Glavobolja može biti uzrokovana spazmom, širenjem ili trakcijom krvnih žila; trakcijom ili pomakom sinusa; kompresijom, trakcijom ili upalom spomenutih kranijalnih živaca; spazmom, upalom ili ozljedom mišića i tetiva glave i vrata; iritacijom moždanih ovojnica; i povećanim intrakranijalnim tlakom. Težina i trajanje napadaja, kao i lokacija, mogu pružiti vrijedne informacije za dijagnozu.

Glavobolja može biti funkcionalna ili organska. Organska glavobolja obično će biti povezana s neurološkim simptomima i znakovima kao što su povraćanje, vrućica, paraliza, pareza, napadaji, konfuzija, smanjena svijest, promjene raspoloženja, poremećaji vida.

Glavobolja je poznata svima, počevši od djetinjstva. Jedine iznimke su osobe s urođenim nedostatkom senzornih neurona.

Receptori boli senzornih neurona nalaze se u dura mater, sinusima dura mater, duplikatu membrane u području sagitalnog venskog sinusa i tentorium cerebelli, žilama. Nema receptora boli u pia mater i arahnoidei mozga, ependimima, horoidnom pleksusu, većini područja moždanog parenhima.

Receptori boli nalaze se i u ekstrakranijalnim tkivima: koži, aponeurozi, mišićima glave, nosu, zubima, sluznicama i periostu čeljusti, nosu, osjetljivim strukturama očiju. Malo je receptora boli u venama glave, kostima i diploi. Neuroni s receptorima boli u tkivima glave čine senzorne grane kranijalnih živaca (V, V, X, X) i prva tri korijenska živca spinalne moždine.

Glavobolja je najčešća tegoba s kojom pacijenti traže liječničku pomoć u bilo kojoj specijalnosti i vodeća je ili jedina tegoba kod više od 45 različitih bolesti: organskih lezija živčanog sustava (upalnih, vaskularnih, tumorskih, traumatskih), arterijske hipertenzije i hipotenzije različitog podrijetla (nefrogene, endokrine, psihogene), neuroza, depresije itd., tj. riječ je o polietiološkom sindromu.

Istodobno, detaljno razjašnjenje karakteristika sindroma boli pomaže i lokalnoj dijagnostici i patogenetskoj dijagnozi. Prilikom pritužbe na glavobolju potrebno je razjasniti njezinu prirodu, intenzitet, lokalizaciju, trajanje i vrijeme pojave, kao i čimbenike koji izazivaju, pojačavaju ili ublažavaju.

Lokalizacija i karakteristike glavobolje

Pacijenti često ne mogu samostalno opisati prirodu bolnih osjeta. Stoga je važno da liječnik ispravno formulira specifična pitanja kako bi razjasnio karakteristike, koristeći definicije poput "pritiskanja", "dosadnog", "mljevenja mozga", "glodanja", "pucanja", "stiskanja", "pucanja", "eksplozivnog", "napetog", "pulsirajućeg" itd. Glavobolja može uzrokovati minimalnu psihološku nelagodu ili dovesti do gubitka radne sposobnosti, pogoršanja kvalitete života.

Važno je razjasniti lokalizaciju. Intenzivna glavobolja duž ekstrakranijalnih žila karakteristična je za arteritis (npr. temporalni). Kada su zahvaćeni paranazalni sinusi, zubi, oči i gornji vratni kralješci, bol je manje jasno lokalizirana i može se projicirati u čelo, gornju čeljust i orbitu. U slučaju patologije u stražnjoj lubanjskoj jami, glavobolja je lokalizirana u okcipitalnoj regiji i može biti jednostrana. Supratentorijalna lokacija patološkog procesa uzrokuje bol u frontotemporalnoj regiji odgovarajuće strane.

Međutim, lokalizacija se ne mora podudarati s temom patološkog procesa. Na primjer, glavobolja u čelu može biti posljedica glaukoma, sinusitisa, tromboze vertebralne ili bazilarne arterije, kompresije ili iritacije cerebelarnog tentorija (Burdenko-Kramerov sindrom s tumorom, cerebelarni apsces: bol u očnoj jabučici, fotofobija, blefarospazam, suzenje, konjunktivitis, pojačano iscjedak sluzi iz nosa). Bol u uhu može ukazivati na bolest samog uha ili se odraziti u slučaju oštećenja ždrijela, vratnih mišića, vratnih kralježaka, struktura stražnje lubanjske jame. Periorbitalna i supraorbitalna glavobolja ukazuje na lokalni proces, ali se može odraziti i u slučaju disecirajućeg hematoma unutarnje karotidne arterije na razini vrata. Glavobolja u parijetalnoj regiji ili u obje parijetalne regije javlja se kod sinusitisa sfenoidne i etmoidne kosti, kao i kod tromboze velikih vena mozga.

Postoji odnos između lokalizacije i zahvaćene žile. Dakle, s dilatacijom srednje meningealne arterije, glavobolja se projicira iza očne jabučice i u parijetalnu regiju. S patologijom intrakranijalnog dijela unutarnje karotidne arterije, kao i proksimalnih dijelova prednje i srednje moždane arterije, glavobolja je lokalizirana u oku i orbitotemporalnoj regiji. Lokalizacija algezije obično ovisi o iritaciji određenih senzornih neurona: bol iz supratentorijalnih struktura zrači u prednje dvije trećine glave, tj. u inervacijsko područje prve i druge grane trigeminalnog živca; bol iz infratentorijalnih struktura reflektira se na tjeme i stražnji dio glave i vrata kroz gornje vratne korijene; s iritacijom V, X i X kranijalnih živaca, bol zrači u uho, nazoorbitalnu zonu i ždrijelo. U slučaju bolesti zuba ili temporomandibularnog zgloba, bol se može širiti u lubanju.

Potrebno je utvrditi vrstu početka boli, vrijeme promjene njezina intenziteta i trajanje. Glavobolja koja se iznenada pojavljuje i intenzivna je, povećava se tijekom nekoliko minuta, s osjećajem širenja topline (vrućine) karakteristična je za subarahnoidno krvarenje (kada pukne krvna žila). Glavobolja koja se iznenada pojavljuje i pojačava se tijekom desetaka minuta i sat vremena javlja se kod migrene. Ako je glavobolja pojačane prirode i traje satima ili danima, to je znak meningitisa.

Ovisno o trajanju i karakteristikama tečaja, postoje 4 mogućnosti:

1. akutna glavobolja (jednokratna, kratkotrajna);
2. akutni ponavljajući (s prisutnošću svjetlosnih intervala, karakterističnih za migrenu);
3. kronični progresivni (s tendencijom povećanja, na primjer, s tumorom, meningitisom);
4. kronična neprogresivna glavobolja (javlja se svakodnevno ili nekoliko puta tjedno, ne mijenja se u težini tijekom vremena - tzv. tenzijska glavobolja).

Najčešće se glavobolje javljaju zbog patoloških procesa koji dovode do deformacije, pomicanja ili istezanja krvnih žila ili struktura dura mater, uglavnom u podnožju mozga.

Zanimljivo je da porast intrakranijalnog tlaka uvođenjem sterilne fiziološke otopine subarahnoidalno ili intraventrikularno ne dovodi do napadaja sve dok se ne aktiviraju drugi mehanizmi. Glavobolja je posljedica dilatacije intrakranijalnih i ekstrakranijalnih žila na pozadini njihove moguće senzibilizacije. To se opaža uvođenjem histamina, alkohola, nitrata i drugih sličnih lijekova.

Vazodilatacija se opaža sa značajnim porastom arterijskog tlaka na pozadini feokromocitoma, maligne arterijske hipertenzije, seksualne aktivnosti. U takvim slučajevima, inhibitori monoaminooksidaze imaju terapijski učinak.

Smanjenje praga boli receptora krvnih žila baze mozga i dure mater (senzibilizacija krvnih žila) i njihovo širenje mogu biti uzrokovani poremećajem u izmjeni neurotransmitera, posebno serotoninskih receptora (5HT) u krvnim žilama mozga i trigeminalnim neuronima, kao i neravnotežom u radu opioidnih receptora oko Sylviusovog akvedukta i jezgri uree, koji su dio antinociceptivnog sustava i pružaju endogenu kontrolu nad stvaranjem osjeta boli. Glavobolja zbog vazodilatacije javlja se kod raznih uobičajenih infekcija (gripa, akutne respiratorne virusne infekcije itd.).

Godine 1988. usvojena je međunarodna klasifikacija koja pomaže liječniku da se pravilno snađe tijekom pregleda i liječenja pacijenta. Prema ovoj klasifikaciji, glavobolje se dijele u sljedeće skupine:

1. migrena (bez aure i s aurom);
2. tenzijska glavobolja (epizodična, kronična);
3. klaster glavobolja;
4. glavobolja koja nije povezana sa strukturnim lezijama (od vanjskog pritiska, izazvana hladnoćom, kašljem, fizičkim naporom itd.);
5. glavobolja povezana s ozljedom glave (akutna i kronična posttraumatska glavobolja);
6. glavobolja povezana s vaskularnim poremećajima (ishemijska cerebralna vaskularna bolest, subarahnoidno krvarenje, arteritis, tromboza moždanih vena, arterijska hipertenzija itd.);
7. glavobolja zbog intrakranijalnih nevaskularnih procesa (s visokim ili niskim tlakom cerebrospinalne tekućine, infekcijom, tumorom itd.);
8. glavobolja povezana s upotrebom kemijskih tvari ili njihovim odvikavanjem (nitrati, alkohol, ugljični monoksid, ergotamini, analgetici itd.);
9. glavobolja uzrokovana ekstracerebralnim zaraznim bolestima (virusnim, bakterijskim i drugim infekcijama);
10. glavobolja povezana s metaboličkim poremećajima (hipoksija, hiperkapnija, dijaliza itd.);
11. glavobolja zbog patologije vrata, očiju, ušiju, nosa, paranazalnih sinusa, zuba i drugih struktura lica.

Što učiniti ako imate glavobolju?

U većini slučajeva, anamneza i rezultati objektivnog pregleda omogućuju nam da postavimo dijagnozu i odredimo daljnje taktike pregleda pacijenta.

Anamneza

Glavobolju treba karakterizirati parametrima koji su važni za dijagnozu, uključujući dob početka glavobolje; učestalost, trajanje, lokaciju i intenzitet; čimbenike koji izazivaju, pogoršavaju ili ublažavaju bol; povezane simptome i bolesti (npr. vrućicu, ukočen vrat, mučninu, povraćanje, promjene mentalnog stanja, fotofobiju); te prethodno postojeće bolesti i događaje (npr. traumu glave, rak, imunosupresiju).

Epizodična, ponavljajuća, jaka glavobolja koja počinje u adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi vjerojatno je primarna. Nepodnošljiva (munjevita) glavobolja može ukazivati na subarahnoidno krvarenje. Dnevna subakutna i progresivno pogoršavajuća glavobolja može biti simptom lezije koja zauzima prostor. Glavobolja koja počinje nakon 50. godine života i praćena je osjetljivošću na palpaciju vlasišta, boli u temporomandibularnom zglobu tijekom žvakanja i smanjenim vidom vjerojatno je posljedica temporalnog arteritisa.

Zbunjenost, napadaji, vrućica ili fokalni neurološki znakovi ukazuju na ozbiljan uzrok koji zahtijeva daljnju procjenu.

Prisutnost nekog temeljnog zdravstvenog stanja može objasniti uzrok glavobolja: na primjer, nedavna ozljeda glave, hemofilija, alkoholizam ili liječenje antikoagulansima mogu uzrokovati subduralni hematom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klinički pregled

Treba provesti neurološki pregled, uključujući fundoskopiju, procjenu mentalnog stanja i testiranje meningealnih znakova. Ponavljajuća epizodna glavobolja kod pacijenata koji izgledaju zdravo i nemaju neurološke abnormalnosti rijetko je uzrokovana ozbiljnim uzrokom.

Ukočenost vrata pri fleksiji (ali ne i rotaciji) ukazuje na iritaciju meningealnih ovojnica zbog infekcije ili subarahnoidnog krvarenja; povišena tjelesna temperatura ukazuje na infekciju, ali blagi porast temperature može pratiti krvarenje. Osjetljivost na palpaciju krvnih žila temporalne regije u većini slučajeva (>50%) ukazuje na temporalni arteritis. Papiledem ukazuje na povećani intrakranijalni tlak, koji može biti posljedica maligne hipertenzije, neoplazme ili tromboze sagitalnog sinusa. Morfološke promjene (npr. tumori, moždani udari, apsces, hematom) obično su popraćene fokalnim neurološkim simptomima ili promjenama mentalnog stanja.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Instrumentalni pregled

Slikovni i laboratorijski testovi potrebni su samo kada anamneza ili nalazi pregleda pobuđuju sumnju na patologiju.

Pacijenti kojima je potreban hitan CT ili MRI za otkrivanje krvarenja i drugih morfoloških promjena koje uzrokuju glavobolju uključuju one sa stanjima kao što su:

• iznenadni početak glavobolje;
• promjene u mentalnom stanju, uključujući napadaje;
• fokalni neurološki simptomi;
• edem optičkog diska;
• teška arterijska hipertenzija.

Budući da konvencionalni CT ne može u potpunosti isključiti stanja poput subarahnoidnog krvarenja, meningitisa, encefalitisa ili upalnih procesa, lumbalna punkcija je indicirana ako se sumnja na te bolesti.

Hitni, ali ne i hitni, CT ili MRI su indicirani ako se glavobolja promijenila u odnosu na uobičajeni obrazac, glavobolja se pojavila nakon 50. godine života, prisutni su sistemski simptomi (npr. gubitak težine), sekundarni čimbenici rizika (npr. rak, HIV, trauma glave) ili kronične neobjašnjive glavobolje. Za ove pacijente, MRI s gadolinijem i magnetska rezonantna angiografija ili venografija su poželjniji; MRI može vizualizirati mnoge važne potencijalne uzroke glavobolje koji nisu vidljivi na CT-u (npr. disekcija karotide, cerebralna venska tromboza, apopleksija hipofize, vaskularne malformacije, cerebralni vaskulitis, Arnold-Chiarijev sindrom).

Jaka uporna glavobolja indikacija je za lumbalnu punkciju kako bi se isključio kronični meningitis (npr. infektivni, granulomatozni, tumorski).

Druge dijagnostičke metode koriste se prema tegobama i kliničkoj slici kako bi se potvrdili ili isključili specifični uzroci (npr. određivanje sedimentacije eritrocita (ESR) kako bi se isključio temporalni arteritis, mjerenje intraokularnog tlaka ako se sumnja na glaukom, rendgenske snimke zuba ako se sumnja na apsces zubne pulpe).