Mioglobinurija

Kada se mioglobin otkrije u urinu, liječnici dijagnosticiraju mioglobinuriju. Za veliku većinu pacijenata ovaj je pojam nerazumljiv, pa čak i sumnjiv. Što mioglobinurija skriva i trebamo li se bojati ovog stanja?

Mioglobin je pigmentna proteinska tvar koja je dio stanične strukture mišića. Smatra se banalnom respiratornom pigmentnom komponentom odgovornom za privremenu rezervu kisika u mišićnom tkivu. Mioglobin je uključen u unutarstanični transport kisika.

Prije pojave mioglobinurije obično se otkrije drugo stanje, mioglobinemija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Mioglobinurija se smatra relativno rijetkim stanjem. Od sto tisuća ljudi, rizik od razvoja bolesti prisutan je kod 6-8 osoba.

Mladi ljudi su uglavnom pogođeni nasljednom mioglobinurijom. Ako bolest pogađa ljude nakon 30. godine života, onda je u takvoj situaciji potrebno tražiti druge uzroke, koji se u nekim slučajevima ne mogu identificirati.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci mioglobinurija

Nasljedne obiteljske patologije:

1. s identificiranim mehanizmom anomalije (McArdleov sindrom, Taruijev sindrom, nedostatak karnitin palmitiltransferaze);
2. s nepoznatom primarnom anomalijom (maligna hipertermija, poremećaj sinteze mliječne kiseline, abnormalna oksidacija masnih kiselina);
3. kongenitalna varijanta miopatije na pozadini dodatnog faktora - anestezije (kongenitalna mišićna distrofija Shi i Medzhi, Duchenneova miopatija, hondrodistrofična miotonija).

Stečene patologije:

1. promjene povezane s mehaničkim poremećajima (trauma, infarkt, ishemija);
2. prenaprezanje mišića (preopterećenje neobučenih mišića, podizanje teških predmeta, epileptički status, psihoza, električni udar);
3. febrilna stanja (intoksikacija, infekcije itd.);
4. infekcije bez vrućice (gripa, tetanus, bolesti praćene acidozom i elektrolitskim disbalansom);
5. upalni procesi, trovanje, intoksikacija.

Bolest nepoznatog uzroka.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Faktori rizika

Čimbenici koji izazivaju mioglobinuriju mogu uključivati:

• hiper-tjelesni napori;
• pretjerana napetost mišića;
• ograničen unos ugljikohidrata u tijelo;
• upalne bolesti mišićnog tkiva;
• mehaničko oštećenje mišićnog tkiva (ozljede, sindrom gnječenja, sindrom pozicijske kompresije);
• pretreniranost;
• trenutni utjecaj;
• opijenost (lijekovi, alkohol itd.).

Mioglobinurija se može razviti kod osoba koje pate od ovisnosti o alkoholu, kao i kod onih koji puše više od kutije cigareta dnevno. U takvoj situaciji, patologija nastaje kao posljedica toksičnih učinaka etilnog alkohola, ugljičnog monoksida i nikotinskih smola.

Bolest često pogađa ovisnike o kokainu, heroinu i amfetaminima, a opaža se i nakon ugriza zmija, škorpiona, otrovnih pauka i trovanja gljivama.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneza

Patogeneza različitih vrsta mioglobinurije ima mnogo zajedničkog. Izraženi destruktivni procesi u mišićima, bez obzira na temeljni uzrok bolesti, izazivaju oslobađanje mioglobina. Za usporedbu, jedan mišić gubi oko 75% pigmenta i 65% kalija.

Mioglobin ima nisku molekularnu težinu, za razliku od hemoglobina (respektivno 16-20 tisuća i 64,5 tisuća). Zbog toga mioglobin 25 puta brže svladava sustav filtriranja i završava u urinu tijekom prvog dana nakon uklanjanja iz tkiva. U kiselom okruženju mioglobin se može taložiti stvaranjem kiselog hematina - to uzrokuje začepljenje uzlaznog segmenta bubrežnih petlji (Henle).

Mioglobin je toksičan: nakupljajući se u udaljenim dijelovima bubrežnih strukturnih jedinica, izaziva mioglobinuričnu nefrozu i, kao posljedicu, akutni tubularni nekrotični proces. Bubrezi također pate pod utjecajem drugih toksičnih metaboličkih produkata, kao i kalija - sadržaj kalija u plazmi povećava se na 7-11 mmol kada su meka tkiva oštećena. Hemodinamski procesi unutar bubrega su poremećeni, povećava se tubularna reapsorpcija vode i natrija, budući da dolazi do masovnog oslobađanja antidiuretskog hormona zajedno s aldosteronom. Navedeni čimbenici u kombinaciji utječu na daljnji razvoj akutnog zatajenja bubrega.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomi mioglobinurija

Simptomi mioglobinurije nisu isti u svim slučajevima: ovise o koncentraciji mioglobina i prisutnosti istodobnih patoloških poremećaja. Većina pacijenata žali se na iznenadnu jaku slabost, bolove u mišićima, težinu u lumbalnoj regiji i napade mučnine. Volumen izlučenog urina naglo i uvelike se smanjuje - moguć je i razvoj anurije. Vrijedna je promjena boje urina. Dakle, prvi znakovi mioglobinurije su da urin postaje od tamnocrvene do tamnosmeđe, sve do crnjenja.

Benzidinski test je pozitivan. Specifična težina urina postupno se smanjuje, detektira se proteinurija. Sediment urina sadrži cilindre, hematin, eritrocite.

Ako se kasnije razvije akutno zatajenje bubrega, povećavaju se znakovi opće intoksikacije, opažaju se azotemija, hiperkalemija i acidoza.

Faze

Razlikuje se I. stadij - do 2 dana nakon prestanka kompresije. Ovaj stadij naziva se razdoblje lokalnih promjena i unutarnje intoksikacije. Ovo razdoblje karakteriziraju: bol u ozlijeđenom udu, oštećena motorička funkcija, rastući edem, "okamenjenost" mišića, plava koža, slabost, mučnina, pad krvnog tlaka, vrtoglavica. Ostali tipični simptomi su mioglobinemija, povećana svojstva zgrušavanja krvi, povišene razine kalija i fosfora te smanjenje količine urina. U urinu se otkrivaju proteini, cilindri, boja se mijenja u tamnosmeđu. Ako se u ovoj fazi pruži kvalitetna medicinska skrb (uključujući kiruršku skrb), tada se opaža kratkotrajno "razjašnjenje" u obliku smanjenja simptoma. Međutim, tada dolazi do naglog pogoršanja, što je II. stadij mioglobinurije - to je akutno zatajenje bubrega, koje može trajati 3-12 dana.

Tijekom II. stadija oteklina napreduje, pojavljuju se intradermalni mjehurići i hematomi. Razrjeđivanje krvi zamjenjuje se hemodilucijom, anemija se povećava, a izlučivanje urina potpuno prestaje. Ovo razdoblje je posebno često fatalno - u oko 35% slučajeva.

Treća faza – oporavak – započinje povoljnim ishodom prethodne faze, kada se bubrežna funkcija stabilizira, razina proteina i elektrolita u krvotoku vraća se u normalu. Ovo razdoblje nije ništa manje opasno: nije isključen razvoj infektivnih komplikacija i septičkih stanja.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Obrasci

Mioglobinurija se dijeli na nekoliko vrsta:

• Paroksizmalna mioglobinurija, koju karakteriziraju mialgija, iznenadna opća i mišićna slabost, paraliza mišića, vrućica, bolovi u trbuhu i bogata smeđe-crvena boja urina.
• Idiopatska mioglobinurija, koju karakterizira razvoj nekrotičnih procesa u mišićima, nefronekroza, nedostatna bubrežna funkcija, akutni mioglobinurski miozitis i mišićna porfirija (zbog poremećaja metabolizma porfirina).
• Traumatska mioglobinurija, tipična za "sindrom zgnječenja". Počinje naglim potamnjenjem urina (unutar 2-3 sata od trenutka ozljede), na pozadini postojećeg zgnječenja i nekroze oštećenih mišića (tzv. izgled "ribljeg mesa").
• Mioglobinurija nakon opeklina posljedica je velikih i dubokih termičkih ili električnih opeklina (u smislu simptoma ima mnogo zajedničkog s traumatskim tipom patologije).
• Opstruktivna mioglobinurija povezana je s akutnom arterijskom opstrukcijom, vaskularnom opstrukcijom i, kao posljedicom, akutnom mišićnom ishemijom.
• Toksična alimentarna mioglobinurija javlja se pri konzumiranju ribljih proizvoda iz određenih vodenih tijela (na primjer, jezero Juksovskoe).
• Ožujska mioglobinurija razvija se nakon pretjeranog fizičkog napora na mišiće. To se događa posebno često tijekom sporta, naime: tijekom intenzivnog hodanja ili trčanja, tijekom dugih uspona, tijekom skijaških ili biciklističkih utrka, plivanja. Opaža se razvoj traumatskog miozitisa, oštećene su stanične membrane. Mioglobinurija kod sportaša očituje se jakom boli u mišićima, oticanjem u području zahvaćenih mišića, grčevima, vrućicom, povećanom ESR-om, leukocitozom, oštećenom funkcijom jetre i bubrega.

[ 29 ], [ 30 ]

Komplikacije i posljedice

Komplikacije mioglobinurije nisu rijetke ako pacijent ne dobije potrebnu medicinsku skrb ili ako je njegov posjet liječniku prekasan. U takvoj situaciji možemo govoriti o jedinoj mogućoj posljedici - teškom zatajenju bubrega, čiji je rezultat razvoj komatoznog stanja i smrt.

Kako bi se izbjegle gore navedene posljedice, medicinska pomoć se pruža što je prije moguće – odnosno odmah.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Dijagnostika mioglobinurija

Liječnik postavlja dijagnozu obraćajući pozornost na karakterističnu kliničku sliku, uzimajući u obzir prisutnost traume ili patologije koja bi mogla dovesti do pojave mioglobinurije. Osim toga, provode se testovi na prisutnost mioglobina u krvi i urinu. Za identifikaciju mioglobina koriste se različite metode kapilarne elektroforeze (test sa škrobnim gelom ili papirom), Blondheimovog testa i spektrofotometrije.

Mioglobin je mišićni pigment, a njegova kemijska struktura slična je hemoglobinu. Standardni kemijski testovi krvi neće pomoći u razlikovanju jednog proteina od drugog. Stoga se za identifikaciju koristi specifična instrumentalna dijagnostika. Za određivanje mišićnih pigmenata u serumu i urinu koristi se elektroforeza na papiru. Kao reagensi koriste se 3%-tna sulfosalicilna kiselina i kristalni amonijev sulfat. Uzmite 1 ml urina, dodajte 3 ml sulfosalicilne kiseline, filtrirajte i centrifugirajte. Ako se kao rezultat stvori crveno-smeđi talog, to znači da urin sadrži jedan od proteinskih pigmenata. Kako bi se razjasnilo o kojem se pigmentu radi, 2,8 g amonijevog sulfata razrijedi se u 5 ml urina. Kaže se da se javlja pozitivna reakcija ako je koncentracijski sadržaj mioglobina najmanje 30-40 mg%.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi između mioglobinurije i hemoglobinurije:

	Mioglobinurija	Hemoglobinurija
Bojenje plazmom	Nije obojano	Slika se
Pojava u urinu	Gotovo odmah	Kasnije
Bojanje urina	Smećkasto-smeđa boja	Trešnjasto crvena boja ("mesne pomije")
Sediment urina 1. dana	Ne sadrži nikakve formirane elemente	Od prvog dana sadrži eritrocite, pigmentne cilindre, hemosiderin
Prisutnost hemosiderina	Odsutan	Predstaviti

Liječenje mioglobinurija

Liječenje mioglobinurije provode samo kvalificirani stručnjaci u bolničkom okruženju, uz stalno praćenje ravnoteže elektrolita.

Glavni fokus terapije je na što bržem pročišćavanju pacijentove krvi od otrovnih tvari koje nastaju kao rezultat razgradnje miocita. Takvo pročišćavanje provodi se na pozadini stabilizacije funkcionalnosti mokraćnog sustava.

Glavne mjere liječenja su:

1. Strogi mir u krevetu.
2. Uvođenje rehidracijskih otopina za uklanjanje otrovnih tvari.
3. Primjena diuretika za ublažavanje oteklina (Furosemid, Manitol).
4. Provođenje transfuzije krvi (u slučaju sindroma intravaskularne koagulacije).
5. Provođenje dijalize u razvoju akutnog zatajenja bubrega (kako bi se spriječila koma).
6. Ako je potrebno, kirurško liječenje (ako postoji nekroza mišićnih vlakana).
7. Primjena lijekova protiv bolova iz skupine opijuma (nesteroidni protuupalni lijekovi se ne koriste ni pod kojim uvjetima).
8. Dijetalna (ponekad parenteralna) prehrana s naglaskom na proteine i kalij.
9. Osiguravanje da tijelo prima dovoljne količine tekućine.

Nakon što se stanje pacijenta stabilizira, može se premjestiti na ambulantno liječenje.

Lijekovi

Infuzijska terapija se provodi radi stabilizacije cirkulacije krvi, sprječavanja razvoja šoka i akutnog zatajenja bubrega kod mioglobinurije. Istovremeno i stalno se prate pokazatelji diureze i centralnog venskog tlaka.

U svrhu detoksikacije i ubrzanja oporavka primjenjuju se fiziološki pripravci, 5%-tna otopina glukoze, izotonična otopina natrijevog klorida, albumin, smrznuta plazma. Za optimizaciju mikrocirkulacijskih procesa koriste se reopoliglucin i heparin (5 tisuća U).

Za kompenzaciju metaboličke acidoze, otopina natrijevog bikarbonata (4%) primjenjuje se intravenozno putem kapanja. Po potrebi se koriste antibakterijski lijekovi u obliku intramuskularnih injekcija.

Velika se pozornost posvećuje i simptomatskom liječenju mioglobinurije, što može uključivati uzimanje diuretika, lijekova protiv bolova, antihistaminika i lijekova za srce.

U slučaju sindroma zgrušavanja, prikladno je provesti ranu ekstrakorporalnu hemokorekciju – hemodijalizu, hemosorpciju, plazmasorpciju, plazmaferezu.

Vitamini

U fazi oporavka, vitamini se nužno dodaju općem tijeku liječenja.

• Cijanokobalamin (B12 ₎ – poboljšava metabolizam ugljikohidrata, podržava živčani sustav, potiče oporavak mišića, osigurava adekvatnu kontrakciju, razvoj i koordinaciju mišića.
• Biotin – sudjeluje u metabolizmu aminokiselina i osigurava energetski potencijal.
• Riboflavin (B2 ₎ – sudjeluje u metabolizmu proteina, oksidaciji masnih kiselina i metabolizmu glukoze.
• Retinol (A) – sudjeluje u sintezi proteina i proizvodnji glikogena, osiguravajući normalan rast mišića.
• Tokoferol (E) je antioksidans koji štiti stanične membrane, potiče rast miocita i obnavlja mišićno tkivo.
• Vitamin D je potreban za apsorpciju fosfora i kalcija, koji su neophodni za osiguravanje normalne kontraktilnosti mišića.
• Piridoksin (B6 ₎ – osigurava normalan metabolizam proteina i iskorištavanje ugljikohidrata.
• Askorbinska kiselina – ubrzava regeneraciju i rast miocita, sudjeluje u stvaranju kolagena, poboljšava apsorpciju željeza.

Fizioterapijski tretman

Fizioterapija se ne koristi za mioglobinuriju.

Nakon operacije, rehabilitacijska terapija se propisuje u kasnoj fazi, uključujući postupke masaže i terapijske vježbe - prvenstveno za vraćanje funkcije oštećenih mišića i uklanjanje kontraktura.

Narodni lijekovi

Liječenje narodnim lijekovima tijekom razdoblja akutnih simptoma mioglobinurije nije dobrodošlo, jer to može dovesti do pogoršanja stanja i ubrzanja razvoja komplikacija. Takav tretman dopušten je samo u fazi rehabilitacije, za obnovu tijela nakon mioglobinurije, ali samo uz pozadinu drugih medicinskih recepata.

Dozvoljena je upotreba sljedećih narodnih recepata:

• Uzmite 1 čajnu žličicu sitno nasjeckane kore nara i 200 ml kipuće vode. Prelijte koru kipućom vodom i ostavite nekoliko sati, procijedite. Pijte 1 žlicu tri puta dnevno prije jela.
• Uzmite pola kilograma zelenih jabuka, 100 g pulpe bundeve, par grančica mente, 2 žlice kristalnog šećera, kipuću vodu. Operite i ogulite jabuke, narežite na kockice i stavite u posudu. Ulijte 1 žlicu kristalnog šećera, stavite mentu, dodajte 500 ml kipuće vode i kuhajte na laganoj vatri 45 minuta. Dobivenu tekućinu ocijedite u drugu posudu, kuhane jabuke zgnječite dok ne postanu poput pirea. Ogulite i nasjeckajte bundevu, dodajte 1 žlicu kristalnog šećera, prelijte 1 litrom kipuće vode i kuhajte na laganoj vatri sat vremena. Zatim ocijedite vodu i napravite pire od bundeve.

Pomiješajte dvije vrste pirea, prelijte tekućinom od jabuka i dobro promiješajte. Čuvajte u hladnjaku, uzimajući 3 žlice tri puta dnevno pola sata prije jela.

• Pripremite kompot od bobica krkavine, šipka i nekoliko kriški limuna. Gotovom proizvodu možete dodati limun, kao i med - za slatkoću. Pijte 100 ml kompota tri puta dnevno 20 minuta prije jela.
• 500 g zobi prelijte jednom litrom kipuće vode, ostavite 40 minuta, procijedite. Pijte 100 ml infuzije tri puta dnevno prije jela.

Narodni lijekovi, nažalost, neće zamijeniti liječničke recepte. Važno je zapamtiti da je mioglobinurija stanje koje zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju, pa svaki eksperiment sa samoliječenjem može dovesti do izuzetno negativnih posljedica.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Biljni tretman

U fazi rehabilitacije, nakon savjetovanja s liječnikom, može se koristiti liječenje ljekovitim biljem.

• Pripremite infuziju od 1 žlice cvjetova ljubičice, 1 žlice cvjetova rusa, 1 žličice gospine trave, 1 žlice rizoma maslačka i 500 ml vode. Prelijte kipućom vodom preko lijeka i ostavite da odstoji sat vremena. Procijedite i pijte četvrtinu čaše tri puta dnevno 30 minuta prije jela. Trajanje liječenja je 4 tjedna.
• Prelijte 1 žlicu plodova trešnje s 200 ml kipuće vode, kuhajte na laganoj vatri 20 minuta, a zatim procijedite. Pijte četvrtinu čaše do 4 puta dnevno, neovisno o obrocima.
• Pripremite infuziju od 200 g listova peršina, 100 g origana, 50 g smilja i 1,5 l kipuće vode. Nakon 40 minuta, infuziju procijedite, dodajte 1 žličicu soli i promiješajte. Pijte četvrtinu čaše nakon svakog obroka.

Homeopatija

U fazi rehabilitacije nakon mioglobinurije dopuštena je upotreba pojedinačnih homeopatskih lijekova:

• Adrenalin – stabilizira krvni tlak, smanjuje intenzitet boli;
• Aurum muriaticum – poboljšava diurezu i pokreće mehanizme prilagodbe u tijelu;
• Kamilica – poboljšava motoričke funkcije, uklanja grčeve i grčeve, normalizira san;
• Gelsemium – uklanja mučninu, tremor u udovima, konvulzije, normalizira motoričku aktivnost;
• Kali muriaticum – pomaže kod sumanutim poremećajima, normalizira izlučivanje urina;
• Opij – normalizira san, smanjuje refleksnu razdražljivost, poboljšava mokrenje;
• Solidago - čisti krv od otrovnih tvari.

Ne biste trebali sami uzimati homeopatske lijekove; bolje je konzultirati se s homeopatskim liječnikom koji će vam pomoći odabrati pravi lijek i njegovu dozu.

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje može uključivati:

• fasciotomija, koja pomaže u uklanjanju teške kompresije tkiva;
• korekcija prijeloma koji mogu pogoršati situaciju;
• operacije za uklanjanje mrtvog tkiva.

Potrebu za kirurškim liječenjem, kao i opseg operacije, određuje liječnik individualno.

Fasciotomija se izvodi ako je očuvana održivost mišića, ali postoji izražen subfascijalni edem na pozadini poremećenog lokalnog protoka krvi. Operacija uključuje reviziju i eksciziju mrtvih mišićnih snopova. U nedostatku gnojnog iscjetka, rana se šiva 3.-4. dana. To je moguće ako se oteklina smiri i opće stanje pacijenta ima tendenciju poboljšanja.

Ako postoji perzistentna ishemija, jedino rješenje je amputacija uda iznad područja primijenjenog podveza.

U drugim situacijama provodi se ekscizija mrtvog tkiva s rekonstrukcijom održivih mišića. Vijabilnost se može procijeniti samo tijekom operacije. Ako mišić ima normalnu boju, sposoban je krvariti i kontrahirati se, smatra se sposobnim za daljnji opstanak. Ekscizija se završava temeljitim pranjem tkiva antiseptičkim otopinama. Nema potrebe za nanošenjem šavova: površina rane se zateže sekundarnom intencijom.

Prevencija

Preventivne mjere za sprječavanje razvoja akutnog zatajenja bubrega na pozadini traumatske vrste mioglobinurije sastoje se od pravovremenog uklanjanja mrtvog tkiva (ponekad se oštećeni ud potpuno uklanja).

Prilikom pružanja prve pomoći, lokalni postupci hlađenja imaju znatnu preventivnu važnost. U slučaju oštećenja ekstremiteta potrebno je primijeniti podvez.

Kako bi se spriječila netraumatska mioglobinurija, potrebno je adekvatno liječiti osnovnu patologiju; pacijenti s ožujskom mioglobinurijom trebaju ograničiti vrijeme hodanja i izbjegavati tjelesnu aktivnost.

Opće preporuke za prevenciju patologije mogu biti sljedeće:

• Ne treba zanemariti nikakve ozljede koje uključuju oštećenje mišića;
• tijekom tjelesne aktivnosti, tijekom liječenja zaraznih bolesti, nakon ozljeda, treba posvetiti dovoljno pažnje održavanju režima pijenja - to jest, piti čistu vodu u količinama potrebnim za tijelo;
• intenzitet sportskog opterećenja mora se držati pod kontrolom i prilagođavati, izbjegavajući preopterećenje;
• trebali biste se odreći alkohola, pušenja i droga;
• Ni pod kojim uvjetima ne smije se dopustiti samoliječenje ozljeda i zaraznih bolesti.

Ako se pacijent zbog okolnosti (na primjer, nakon ozljede) ne može kretati određeno vrijeme, tada bi trebao raditi posebne dozirane vježbe kako bi spriječio stagnaciju krvi u tkivima. Takve vježbe razvija i nadzire liječnik.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Prognoza

Prognoza u potpunosti ovisi o tijeku osnovne patologije i stupnju oštećenja bubrežnih struktura. Ako pacijent razvije zatajenje bubrega i anuriju, tada je vjerojatnost smrtnog ishoda velika.

Netraumatska mioglobinurija ima relativno povoljnu prognozu, ali s razvojem mioglobinuričnog miozitisa teško je govoriti o pozitivnom ishodu.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Korisne poveznice

• Mioglobinurija https://en.wikipedia.org/wiki/Myoglobinuria
• Mioglobinurija: Pozadina, patofiziologija, epidemiologija https://emedicine.medscape.com/article/982711-overview
• Mioglobinurija https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10658177
• Mioglobinurija, hemoglobinurija i akutno zatajenje bubrega https://pdfs.semanticscholar.org/ffae/3570df6a4117b5877e0a585fbaceda4b756a.pdf

[ 58 ]