Hemoglobinurija

Hemoglobinurija je jedan od oblika hemolitičke anemije (hemoglobinemije), točnije, simptom patološkog intravaskularnog oštećenja crvenih krvnih stanica (eritrocita), kada se hemoglobin masovno oslobađa u perivaskularni okoliš i urin. Prisutnost hemoglobina u urinu izravan je dokaz intenzivne razgradnje crvenih krvnih stanica, što može biti uzrokovano i unutarnjom bolešću (gripa, upala pluća, akutna infekcija) i vanjskim čimbenikom - hipotermijom, pretjeranim fizičkim naporom, ozljedama, intoksikacijom.

U zdravom stanju, krvna plazma može sadržavati i malu količinu hemoglobina - ne više od 5% ukupnog volumena plazme. Povećanje razine hemoglobina na 20-25% može ukazivati na kongenitalne poremećaje strukturnog sastava proteina (hemoglobinopatiju) - beta-talasemiju, anemiju srpastih stanica. Hemoglobinuriju karakterizira značajan višak svih dopuštenih normi, kada tijekom hemolize razina hemoglobina dosegne 200%. Takav volumen krvnog pigmenta ne može se adekvatno obraditi makrofagnim sustavom (RES) i hemoglobin počinje ulaziti u urin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci hemoglobinurija

Hemoglobinurija se opaža kod nekih bolesti krvi, transfuzije krvi druge grupe, trovanja nekim bojama (anilin) i otrovima (karbolna kiselina, kalijev klorat), opsežnih opeklina, kada je većina hemoglobina u vezanom stanju, a njegov mali slobodni udio nastaje zbog uništavanja stijenke eritrocita. Prava hemoglobinurija ne postoji bez hemoglobinemije i povezane žutice. Hemoglobinurija se opaža i pri duljem fizičkom naporu, trčanju, hodanju itd.

Vrijedi spomenuti i ona rjeđa opažanja kada obojenost urina može biti uzrokovana uzimanjem određenih lijekova ili hrane (npr. cikle). Urin može dobiti tamnocrvenu nijansu kao rezultat hemoglobinurije uzrokovane intravaskularnom hemolizom i naknadnim oslobađanjem slobodnog hemoglobina iz bubrega.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi hemoglobinurija

Prvi očiti znak hemoglobinurije je tamnocrvena boja urina, što se objašnjava prisutnošću velike količine oksihemoglobina u urinu. Urin prikupljen za analizu s vremenom se dijeli na slojeve, gornji postaje proziran, ali zadržava boju, a čestice mrtve organske tvari (detritus) jasno su vidljive u donjem sloju. Simptomi hemoglobinurije razvijaju se brzo, praćeni bolovima u zglobovima, vrućicom, naglim porastom tjelesne temperature, mučninom i povraćanjem te glavoboljom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Obrasci

• Paroksizmalna noćna hemoglobinurija Marchiafava-Micheli (ili Strubing-Marchiafava bolest) je stečena hemolitička patologija u kojoj postoji stalna intravaskularna razgradnja defektnih crvenih krvnih stanica.
• Toksična hemoglobinurija je patološka masovna hemoliza koja se razvija kao posljedica teškog trovanja kemijskim ili prirodnim otrovnim tvarima (sulfonamidi, gljive, ugrizi otrovnih životinja i insekata).
• Ožujska hemoglobinurija, koja se naziva "vojnička bolest" jer je mehanička hemoliza crvenih krvnih stanica povezana s pretjeranim, intenzivnim stresom na stopalima.
• Hladna paroksizmalna hemoglobinurija je najrjeđi oblik autoimune hemolize.
• Hemoglobinurija, glavni znakovi i simptomi

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija Marchiafava-Micheli

Paroksizmalnu hemoglobinuriju prvi su opisali talijanski liječnik Marchiafava i njegova dva kolege, Micheli i Strubing. Od tada se ovaj rijetki sindrom u različitim zemljama naziva različito: noćna hemoglobinurija, paroksizmalna noćna hemoglobinurija Marchiafava-Michelija i Strubing-Marchiafavina bolest.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija je oblik stečene anemije koji je izuzetno rijedak. Ovaj hemolitički simptom karakterizira stalna hemoliza crvenih krvnih stanica, koja se manifestira u napadima (paroksizmalno), prati je tromboza i dovodi do hipoplazije koštane srži. Hemoglobinurija ovog tipa dijagnosticira se kod mladih osoba oba spola u dobi od 20 do 40 godina, rjeđe kod starijih pacijenata.

Simptomi noćne hemoglobinurije mogu biti multivarijantni i najčešće se pojavljuju rano ujutro ili navečer. To je zbog karakteristične značajke sindroma - razgradnje crvenih krvnih stanica noću, kada je pH krvi donekle snižen. Simptomi su vrućica, bolovi u zglobovima, opća slabost, letargija i apatija. Također je moguće da koža požuti, budući da paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju Marchiafava-Michelija prati značajno povećanje jetre (splenomegalija). Paroksizmi hemolize mogu biti povezani s pretjeranom intenzivnom tjelesnom aktivnošću, teškom infekcijom, nepravilnom transfuzijom krvi, kirurškim zahvatom. Drugi uzrok može biti uvođenje lijekova koji sadrže željezo, u kojem slučaju se paroksizmalna hemoglobinurija smatra privremenim, prolaznim simptomom.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Noćna hemoglobinurija, liječenje

Glavna metoda zaustavljanja intenziteta hemolize eritrocita je transfuzija odmrznutih crvenih krvnih stanica (transfuzija), koja, za razliku od transfuzije svježe krvi, daje pozitivan, stabilan rezultat. Učestalost transfuzija ovisi o težini hemoglobinurije, o pokazateljima stanja pacijenta, smatra se da ne bi trebalo biti manje od pet transfuzija.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija se također liječi anaboličkim lijekom, nerobolom, koji je privremeni simptomatski lijek. Nakon prestanka uzimanja lijeka, hemoliza se može ponoviti.

Kao dodatne mjere indicirani su lijekovi koji sadrže željezo, antikoagulansi i hepatoprotektori.

Ne postoji prevencija hemoglobinurije u ovom obliku, prognoza se smatra nepovoljnom: uz stalnu terapiju održavanja, očekivano trajanje života pacijenta ne prelazi pet godina.

Hemoglobinurija u ožujku

Prvi ga je opisao njemački liječnik Fleischer krajem 19. stoljeća, koji je primijetio neobično tamnu, crvenkastu boju urina vojnika. Slijedeći ga, njegov kolega Voigl počeo je proučavati vezu između opterećenja u obliku mnogo kilometara hodanja i pojave tragova hemoglobina u urinu vojnika tijekom Prvog svjetskog rata. Zanimljivo je da tijekom dugih šetnji ili trčanja po mekom tlu ili travi nema simptoma ožujske hemoglobinurije; ovaj sindrom karakterističan je samo za one koji se kreću po tvrdoj, kamenitoj ili drvenoj površini.

Ožujska hemoglobinurija uvijek se dijagnosticira kod praktički zdravih, fizički jakih osoba izloženih dugotrajnim opterećenjima hodanja - kod sportaša, vojnika, putnika. Sindrom ostaje do kraja neistražen, budući da ne postoji jasno objašnjenje zašto upravo opterećenje stopala izaziva hemolizu eritrocita, dok su gotovo svi mišići tijela podložni opterećenju. Prema jednoj verziji, intenzivna mehanička agresija na kožu stopala uzrokuje uništavanje eritrocita u kapilarnoj mreži tabana, a zatim se taj proces širi na cijeli hematopoetski sustav.

Ožujska hemoglobinurija razvija se postupno i rijetko je prati zimica, vrućica i povišena temperatura. Primjećuje se blaga slabost, koja se, međutim, može objasniti općim fizičkim umorom od dugog hodanja. Glavni simptom je izlučivanje hemoglobina u urinu i karakteristična boja urina. Čim prestane opterećenje marširanjem, simptomi se povlače, urin postupno postaje svjetliji. Laboratorijske pretrage krvi također ne pokazuju značajna odstupanja od norme ni u sedimentaciji eritrocita (ESR) ni u leukocitima, moguća je samo povećana razina neutrofila i ubrzana sedimentacija eritrocita. Ožujska hemoglobinurija se ne dijagnosticira često, zbog činjenice da simptomi nestaju zajedno s tjelesnom aktivnošću. Sindrom ima 100% povoljnu prognozu i smatra se benignim.

Hladna paroksizmalna hemoglobinurija

Najrjeđi oblik hemoglobinurije, koji je prvi put opisan početkom 19. stoljeća kao vrsta hemolize eritrocita. Sindrom se isprva smatrao posljedicom bubrežne hemolize, sve dok znatiželjni um dr. Rosenbacha nije smislio potpuno egzotičnu vrstu dijagnostike - hlađenje ruke ili noge u ledenoj vodi. Nakon toga, Rosenbachov test se počeo koristiti u blagoj verziji - hladio se samo jedan prst. Također je utvrđeno da hladna paroksizmalna hemoglobinurija može biti posljedica osnovne bolesti - sifilisa, što su kasnije potvrdila dva liječnika - Landsteiner i Donat.

Paroksizmalna hladna hemoglobinurija je izuzetno rijetka, broj dijagnosticiranih slučajeva ne prelazi 1/100 000 svih pacijenata. Međutim, ovaj oblik hemolitičkog sindroma mnogo se češće otkriva među ukupnim brojem pacijenata s hemoglobinurijom, među pacijentima s hladnom hemoglobinurijom prevladavaju osobe s dijagnosticiranom sifilitičkom bolešću. U posljednjih dvadeset godina interes za PCH (paroksizmalna hladna hemoglobinurija) značajno je porastao, u procesu proučavanja sindroma utvrđeno je da ima i idiopatski oblik, odnosno da nije povezan sa sifilisom ili bilo kojom drugom bolešću.

Ako je PCH akutna, onda se, u pravilu, teški simptomi objašnjavaju virusnom ili bakterijskom bolešću, poput gripe, ospica, zaušnjaka, infektivne mononukleoze. Wassermanova reakcija u takvim slučajevima također može biti pozitivna, ali zbog niske specifičnosti ova metoda ne može biti dijagnostički kriterij na pozadini paroksizmalne hladne hemoglobinurije.

Razlozi za razvoj paroksizmalne hladne hemoglobinurije nisu u potpunosti razjašnjeni, ali je utvrđeno da je hladnoća ta koja izaziva intenzivnu raspad crvenih krvnih zrnaca. U ovom slučaju, u krvnoj plazmi pojavljuju se patološki dvofazni autohemolizini, nazvani po autorima otkrića - Donatu i Landsteineru. Hlađenje može biti bilo koje - jako ili slabo, ponekad je dovoljno da pacijent opere ruke pod mlazom vode kako bi se pokrenula patološka hemoliza crvenih krvnih zrnaca nakon blage promjene temperature prema zagrijavanju. Simptomi koji su karakteristični za PCH slični su znakovima drugih bolesti koje se javljaju u akutnom obliku, pa se najčešće paroksizmalna hladna hemoglobinurija dijagnosticira u kasnim fazama razvoja. Hipertermija, bol u trbušnom dijelu trbuha, zimica, žućkasta boja kože i bjeloočnice, hepatomegalija i splenomegalija - to su simptomi bolesti žučnog mjehura, hepatitisa i tako dalje.

Glavni simptom paroksizmalne hladne hemoglobinurije bio je i ostao karakteristična boja urina i njegova struktura - slojevi, u donjem dijelu kojih se otkrivaju methemoglobin i cilindri hemoglobina. Liječenje paroksizmalne hladne hemoglobinurije sastoji se od uklanjanja kontakta s provokatorima prehlade i liječenja osnovne bolesti, posebno ako se radi o sifilisu. Paroksizmalna hladna hemoglobinurija, koja se razvija na pozadini akutnih virusnih infekcija (gripe), ne zahtijeva specifično liječenje i prolazi uz opći oporavak. Kronični oblik hladne hemoglobinurije ima teži tijek, često zahtijeva transfuziju krvi, primjenu antispazmodičkih lijekova. Općenito, paroksizmalna hladna hemoglobinurija karakterizirana je potpunim kliničkim oporavkom i ima povoljnu prognozu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dijagnostika hemoglobinurija

Hemoglobinuriju treba razlikovati od drugog hemolitičkog sindroma - hematurije (ispuštanje krvi u urin).

Unatoč očitim znakovima boje (obojenost urina), subjektivnim i objektivnim kliničkim simptomima, hemoglobinurija se potvrđuje testovima s amonijevim sulfatom, informativni su i detekcija detritusa i hemosiderina u sedimentu urina, a informativan je i "papirnati" test s elektroforezom i imunoelektroforezom, kojim se određuje prisutnost proteina u urinu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liječenje hemoglobinurija

• U teškim oblicima, kao što su hladna paroksizmalna hemoglobinurija ili paroksizmalna noćna hemoglobinurija, indicirana je transfuzija krvi (eritrociti).
• Propisivanje anaboličkih lijekova (antikomplementarno djelovanje).
• Dugotrajno liječenje antioksidansima za smanjenje aktivnosti lipidne peroksidacije i njezinih derivata.
• Antianemijska terapija, uključujući lijekove koji sadrže željezo.
• Antitrombotska terapija, primjena izravnih i neizravnih antikoagulansa.