Nefroblastom

Nephroblastoma je kongenitalni maligni embrijski tumor bubrega.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologija

Incidencija nefroblastoma. U usporedbi s drugim zloćudnim solidnim tumorima djetinjstva, relativno visokih - 7-8 slučajeva po 1 milijun djece mlađe od 14 godina godišnje. Rizik od ugovaranja nefroblastoma ima 1 u 8000-10 000 djece. Tumor je detektiran uglavnom u dobi od 1-6 godina. Pacijenti stariji od 6 godina čine oko 15%.

U 5-10% slučajeva dijagnosticira se bilateralni nefroblastom. Poraz drugog bubrega nije rezultat metastaza, već manifestacija primarnog multipleksiranog tumora. Bilateralni nefroblastomi manifestiraju ranije nego jednostrani: prosječna starost dijagnoze je 15 mjeseci i 3 godine.

[9], [10], [11], [12], [13]

Uzroci nefroblastom

Nefroblastom se javlja tijekom embriogeneze kao posljedica kršenja oznake i diferencijacije bubrežnog tkiva. Do trećine bolesnika s nefroblastom također imaju razvojne nedostatke povezane s drugim poremećajima embriogeneze, dok nefroblastom može djelovati kao sastavni dio nekih nasljednih sindroma. Pojava nefroblastoma i razvojnih defekata povezana je s učinkom tijekom embriogeneze jednog faktora na koji fetalni tkiva reagiraju s različitim poremećajima.

Nephroblastoma i nasljedni sindromi

Kongenitalne malformacije zabilježene su u 12-15% slučajeva nefroblastomu. Najčešće otkrivaju aberacije, kao što su, aniridia hemihypertrophy, Beckwith-Wiedemann sindrom malformacija urogenitalnog sustava (nefroblastom, WAGR sindrom-, Denys-Drash sindrom), malformacija mišićno-koštanog sustava, hamartoma (hemangiomi, multiple Nevi „kava” u mrlja koža), itd

Kongenitalna aniridija zabilježena je u 1 od 70 pacijenata s nefroblastomom. U ovom slučaju, trećina djece s spontanom aniridijom naknadno razvija nefroblastom. Kod nefroblastoma, katarakta, kongenitalnog glaukoma, mikrocefalije, odgođenog razvoja psihomotora, može se otkriti i kraniofacijalni dysmorphism. Anomalije ležaja, usporavanje rasta, kriptorhid, hypospadias, bubrezi potkova. Kromosomske abnormalnosti u takvim slučajevima manifestiraju se delecijom u kratkom kraku kromosoma 11 (Pr13) - WT-1 genu.

Kongenitalna hemihypertrophy najčešće u kombinaciji s nefroblastomu, ali također se može kombinirati s tumorima kore nadbubrežne žlijezde, tumora jetre hamartoma, neurofibromatoza, Russell Silver sindrom (dvarfizam).

Beckwith-Wiedemann sindrom manifestira fetalnog hiperplastične vistseromegaliey bubrega, kore nadbubrežne žlijezde, gušterača, gonade, i jetre, makrogloziju, malformacije prednju trbušnu stijenku (pupčana kila, kružni kila, diastasis RECTI) hemihypertrophy, mikrocefalijom, psihomotorna retardacije,  hipoglikemija, postnatalne somatske gigantizam, malformacija uha. Ovaj sindrom je u kombinaciji ne samo s nefroblastomu, ali i sa drugim embrionalni tumori: neuroblastoma, rabdomiosarkom, hepatoblastom, teratoblastomoy. Oko 20% pacijenata sa sindromom Beckwith-Wiedemann razvijati bilateralnu nefroblastom sa sinkronim ili metachronous rast tumora. Lokus gena odgovornog za Beckwith-Wiedemann sindrom, koji se nalazi u kromosom 11r5 (WT-2 gena).

Djeca predispoziciju za nefroblastomu (kongenitalne aniridia, kongenitalne hemihypertrophy. Beckwtth-Wiedetnann sindrom), moraju biti podvrgnuta ultrazvuku screening svaka 3 mjeseca do dobi od 6 godina.

Anomalije urogenitalnog sustava (potkove bubrega, renalne displazije, hypospadias, kriptorhidizma, udvostručenje bubrežni sustav prikupljanja, cistična bolest bubrega), također povezane s mutacijama na kromosomu 11, a može se kombinirati s nefroblastomu.

Nefroblastom, WAGR sindrom-(nefroblastom, aniridia, urogenitalnog sustava malformacije, psihomotorno usporavanje) povezuje se s delecijom kromosoma 11p13 (WT-1 gena). Značaj WAGR sindroma je razvoj zatajenja bubrega.

Denys-Drash sindrom (nefroblastom, glomerulopatija, malformacije urogenitalnog sustava) je također povezan s točkastom mutacijom na locus 11p13 (WT-1) u genom.

Malformacije mišićno-koštanog sustava (clubfoot, kongenitalna kuka dislokacija, prirođene poremećajima rubovima, itd) detektiran u 3% bolesnika s nefroblastomu.

Sindromi Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - tzv sindrom pretjeranog rasta, očituje u brzom prenatalne i postnatalne razvoj kao makrogloziju, nefromegalii, makrosomije. S tim sindromima može se razviti i nefroblastoma i nefroblastomatoza - upornost embrionalnog bubrežnog tkiva (blastema), što je češće bilateralno. Učestalost nefroblastomatoze je približno 20-30 puta veća od incidencije nefroblastoma. Nefroblastoza se može potencijalno razviti u nefroblastom, potrebno je dinamičko ultrazvučno probira.

[14], [15], [16]

Simptomi nefroblastom

Nephroblastoma se može dugo skrivati. Mjesecima ili godinama ne postoje abnormalnosti u razvoju djeteta - tijekom tog razdoblja tumor polako raste. Zatim se povećava progresija tumora - od tog trenutka započinje brz rast nefroblastoma. Vodeći simptom je prisutnost opipljive formacije u trbušnoj šupljini.

U pravilu, subjektivno blagostanje djeteta ostaje zadovoljavajuće. Budući da prije dostizanja određene veličine nefroblastom ne uzrokuje nelagodu, dijete ne mora obratiti pozornost na tumor ili ga sakriti od roditelja. Obično sami roditelji, u pravilu, tijekom kupanja i mijenjanja odjeće, otkrivaju asimetriju abdomena i opipljivog tumora kod djeteta. Međutim, čak i veliki tumor, dok ne uzrokuje asimetriju i povećanje trbuha, može proći nezapaženo.

Označena opijenost zabilježena je, u pravilu, samo u zanemarenim slučajevima. Ne više od 25% pacijenata promatra takve simptome kao što je makrogmaturija uzrokovana subkapsularnim rupture nefroblastoma i hipertenzija povezana s hiperenemijom.

Nefroblastom karakterizira hematogena i limfatska metastaza. Dok je limfogena metastaza rano. Limfni čvorovi su oštećeni u vratima bubrega, para-aortalnih čvorova i limfnih čvorova vrata jetre. Uz nephroblastoma, možete vidjeti tumor trombus u donjoj veni cavi.

Obrasci

Histološka struktura i histološka klasifikacija

Nefroblastom potječe iz primitivnog metanephalnog blastema i karakterizira histološka heterogenost. Oko 80% svih slučajeva nefroblastoma tvore takozvanu klasičnu ili trofaznu varijantu tumora, koja se sastoji od stanica od tri tipa: epitelni, blastema i stromal. Također, dominantno je epitelni tip, pretežito tip blastema i pretežno stroma koji sadrži strom, dok sadržaj jedne od komponenata mora biti najmanje 65%. Neki tumori mogu biti bifazni i čak monofazni.

Histološko stajalište za Smldr / Harms uključuje dodjelu tri stupnja malignosti tumora bubrega kod djece povezanih s prognozom bolesti (Tablica 66-1).

[17], [18], [19], [20]

Kliničko stadija

Trenutno, skupine SIOP (Europe) i NWTS (Sjeverna Amerika) koriste jedan sustav za postavljanje nefroblastoma.

• Stadijem - tumor je lokaliziran unutar bubrega, eventualno potpuno uklanjanje.
• Stadij II - tumor se širi izvan bubrega, eventualno potpuno uklanjanje;
  • klijanje kapsula bubrega širenjem na perikardijsku celulozu i / ili bubrege:
  • poraz regionalnih limfnih čvorova (faza IIN +);
  • poraz nadbubrežnih žila;
  • Učestalost uretera.
• III faza - tumor se širi izvan bubrega, vjerojatno nepotpun
  • uklanjanje:
  • u slučaju incizivne ili aspiratske biopsije;
  • pre- ili intraoperativno rupture;
  • metastaze po peritoneumu:
  • lezija intra-abdominalnih limfnih čvorova, s iznimkom regionalnih (stadij III N +):
  • izlijevanje tumora u trbušnu šupljinu;
  • ne-radikalno uklanjanje.
• Stadij IV - prisutnost udaljenih metastaza.
• V stupanj - bilateralni nefroblastom.

[21]

Dijagnostika nefroblastom

Palpacija trbuha kada detektirani u nastajanje tumora treba provoditi oprezno, kao posljedica prekomjerne traumatske puknuća mogu se pojaviti uz razvoj neoplastične pseudocapsule intraabdominalnog krvarenja i ukupnih stanica tumora zasijanih trbušnu šupljinu. Iz istog razloga, dijete s nephroblastomom treba promatrati zaštitni režim (odmor, prevencija pada i modrica).

Najčešći maska nefroblasgomy - racije. Uobičajeni simptomi racije i nephroblastoma su povećanje trbuha i odsijecanje nižeg otvora prsnog koša. Simptomi trovanja tumora (bljedilo, kapricioznost, slab apetit, gubitak težine) također se mogu zamijeniti znakovima rakom.

Kao i kod svih ostalih malignih tumora, dijagnoza nefroblastoma temelji se na morfološkim nalazima. Međutim, s obzirom na nefroblastom, iznimka se može učiniti pravilom biopsije prije inicijacije kemoradioterapije. Cjelovitost tijekom biopsije povrede javlja pseudocapsule i zatvoren u detritusa pseudocapsule tumora koji kašast karakter razasutih trbuh, čime se povećava učestalost klinički tumora, stupanj promjene bolesti (automatski prevodi u koraku III) i pogoršava prognozu. Stoga, u bolesnika mlađih od 16 godina starosti sa nefroblastomu set dijagnosticiran na konzervativnom ankete, osim usisavanja, te biopsija intsiznonnuyu. To je olakšano prisutnošću jasnih dijagnostičkih znakova nefroblastoma, smanjujući dijagnostičke pogreške na beznačajni minimum.

Istovremeno, američki NWTS protokoli pružaju za početno uklanjanje biopsije tumora bubrega ili nju, čak i ako dvojbena resektabilnosti. U skladu s NWTS strategiji, ovaj pristup izbjegava greške konzervativnu dijagnozu i provesti temeljitu reviziju trbušne šupljine, uklanjanje ili pronalaženje zahvaćeni metastatskih limfnih čvorova i tumora suprotan bubrega (za NWTS podacima, 30% bilateralne tumora nefroblastomu drugi bubrezi ne mogu vizualizirati metodama konzervativna dijagnoza).

Dijagnoza primarnog fokusa tumora temelji se na traženju tipičnih znakova nefroblastoma i isključivanja drugih bolesti. Krug diferencijalnih dijagnoza uključuje malformacije bubrega, hidronefroze, neurogenih tumora i drugih tumora retroperitonealnog prostora, tumora jetre.

Laboratorijsko i instrumentalno istraživanje

Ultrazvuk trbušne šupljine. Kada se otkrije ultrazvuk, neujednačena tvorba podrijetla iz bubrega usko je povezana s ostacima uništenog bubrega. Može se vizualizirati trombus tumora u donjoj veni cavi. S tumorima koji potječu iz drugih organa, bubreg će biti pomiješan, deformiran. Kada je hidronefrosis s ultrazvukom otkrivao ekspanziju sustava skupljanja bubrega, stanjivanje njegove parenhima.

Izlučujuća urografija otkriva sjenu tvorbe tumora, koja istiskuje intestinalne petlje. Na slijedećim slikama pokazati se „tihi” bubrega ili deformacija, pomaka pyelocaliceal bubrega sustav i odgoditi evakuaciju kontrasta materijala. U slučaju tumora koji ne proizlazi iz bubrega, urografija izlučivanja ima "mute" bubreg

Ne otkrivaju, kontrast kontrastnog medija nije tipičan, ali tipično je miješanje kalij i zdjelica bubrega i uretera. Kod hidronefroze često se ističe širenje sustava za šalicu i zdjelicu i deformacija šalica poput "novčića", često u kombinaciji s megauretrom i refluksom vesikouretera.

Računalna ili magnetska rezonancija otkriva prisutnost tvorbe tumora koji nastaje iz bubrega i daje dodatne informacije o prevalenciji i povezanosti tumora s okolnim organima.

Angiografija se provodi u slučaju sumnje u dijagnozi. Angiogrami otkrivaju patološku mrežu krvnih žila, otkrivaju izvor opskrbe krvlju - bubrežnu arteriju (s glavnim tipom opskrbe krvlju).

Angiografski i s duplex Doppler angioscanningom u boji, tumorni tromb može se vizualizirati u donjoj vena cavi.

Radioizotopna studija bubrega - renoscintigrafija - omogućuje procjenu ukupne funkcije bubrega i zasebno funkcije svakog od njih.

Posebno je bitna diferencijalna dijagnoza između nefroblastoma i neuroblastoma. Jer klinička i dijagnostička slika za te tumore može biti vrlo slična u nekim slučajevima. Stoga je u svim pacijentima s primarnom dijagnozom pregledan mielogram koji isključuje metastaze neuroblastoma u koštanu srž, te također ispituje izlučivanje kateholamina u mokraći.

Nalaz mogućeg metastaziranja uključuju rentgen (ako je potrebno - rendgenski kompjuteriziranu tomografiju (CT)], ultrazvuk abdomena i retroperitoneum služi za procjenu moguće metastaze u regionalnim limfnim čvorovima, jetri i drugim organima i tkivima, kao i dijagnostički eksudata u trbušnoj šupljini ,

[22], [23], [24]

Obvezne i dodatne studije u bolesnika s sumnjivim nefroblastomom

Obvezne studije

• Potpuna fiskalna anketa s procjenom lokalnog statusa
• Kliničko ispitivanje krvi
• Klinička analiza urina
• Biokemijski krvni test (elektroliti, ukupni protein, testovi jetre, kreatinin, urea, latdehidrogenaza, alkalni fosfati, metabolizam fosfor-kalcija) Coagulogram
• UEI trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora
• RCC (MRI) abdominalne šupljine i retroperitonealnog prostora s intravenoznim kontrastom
• Radiografija prsnoga šupljina u pet projekcija (ravna, dvije strane, dva kosa)
• Probušeni kosti iz dvije točke
• Renoskintigrafska ispitivanja uranskih EKG kateholamina
• EkhoKG

Dodatni dijagnostički testovi

• Ako postoji sumnja na metastazu u plućima i prolaps tumora kroz membranu - PKT prsne šupljine
• Ako sumnjate mozga metastaza, kao i jasan sarkom i rabdoidni tumora bubrega - EhoEG i CT mozga
• Ultrazvučna boja dupleksni venski skenira trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora
• angiografija
• S teškoćom diferencijalne dijagnoze s neurogenim tumorima - MIBG-scintigrafijom.
• Sa jasnim staničnim sarkom bubrega - sklerografija kostura

[25], [26]

Liječenje nefroblastom

Nephroblastoma je bio prvi čvrsti maligni tumor kod djece, čije liječenje u pedijatrijskoj onkologiji je dobilo ohrabrujuće rezultate. Trenutno se koristi složeno liječenje nefroblastoma. Plan liječenja uključuje kemoterapiju, radikalnu operaciju u volumenu tumorske nefroureterectomije i terapiju zračenjem.

Tumor je uklonjen s medijalnog pristupa laparotomije. Odabir bilo koji drugi pristup - bruto pogrešku, jer samo medijalni laparotomija pruža dovoljno mogućnosti za trbušne revizije tumornefroureterektomii i uklanjanje zahvaćenog limfne čvorove metastaze. Kada tumor velike veličine, probijajući se u susjedne organe (dijafragmu, jetru), zahtijeva torakofreničku parotomiju. Tumor se uklanja sa jednim blokom. Moramo obratiti posebnu pozornost na prevenciju intraoperativnog raskida tumora, ranu ligaciju bubrega. Spajanje (šivanje) i prelazak uretera treba izvesti nakon što se mobilizira što distalno. Neophodno je reviziju kontralateralnog bubrega kako bi se isključila njegova lezija tumora. Ako bi znakovi povećanih limfnih čvorova u retroperitonealnom prostoru, paraarortici, mesenterici, na portalu jetre, iliacnih čvorova, trebali biti biopsija.

Suvremeni pristup programskom liječenju nefroblastoma u Europi i Sjevernoj Americi sličan je u dijelu provođenja neuronefrektioloških tumora i adjuvantne kemoterapije i terapije zračenjem. Razlike među njima leže u preoperativnoj (neoadjuvant) kemoterapijom (kombinacija osnovnih citotoksičnih lijekova uzetih kombinacija vinkristiia i dektinomicin. Preoperativna kemoterapija se provodi u bolesnika starijih od dobi mjeseci b).

U SAD-u i Kanadi, liječenje nefroblastoma tradicionalno je započeto kirurškim zahvatom, bez preoperativne kemoterapije. Iznimka je neizmirljiv tumor i tumorni trombus u donjoj veni cavi. U tim se slučajevima obavlja transcutana biopsija injekcije ili aspirata.

Liječenje faznog V nephroblastoma

Tradicionalno, s bilateralnim nefroblastom, indikacija za operaciju je mogućnost odstranjivanja najmanje zahvaćene bubrega. Kirurško liječenje se provodi u dvije faze. U početku, resekcija se provodi unutar zdravih tkiva najmanje zahvaćene bubrega s tumorom, a nakon nekoliko tjedana uklanja se drugi, najčešće oštećen bubreg. Potreban uvjet za obavljanje druge faze kirurškog liječenja potvrda je dovoljnih funkcija najmanje oboljelog bubrega nakon resekcije.

Liječenje nephroblastoma s udaljenim metastazama

Najčešći su metastazi u plućima. S njihovom otpornosti nakon kemoterapije, sterno- ili torakotomija se izvodi uklanjanjem plućnih metastaza. U slučaju radioloških i RCT znakova potpune regresije plućnih metastaza, operacija se provodi uz biopsiju pluća na sumnjivim mjestima.

Prognoza

Prognoza nefroblastomu ovisi o histološkim varijante (izolirani povoljni i nepovoljni morfoloških oblika), dob (mlađi dijete, to je bolja prognoza) i fazi. S povoljnim histološkim varijantama, do 95% pacijenata preživljava u fazi I, kod II - do 90%, kod III - do 60%. Na IV - do 20%. Prognoza s nepovoljnim histološkim varijantama mnogo je gora. Prognoza za fazu V ovisi o mogućnosti resekcije jednog od zahvaćenih bubrega.

[27]