Nekrotizirajući ulcerativni enterokolitis.

Nekrotizirajući ulcerozni enterokolitis je stečena bolest, prvenstveno kod nedonoščadi i bolesne novorođenčadi, koju karakterizira nekroza crijevne sluznice ili čak dubljih slojeva.

Simptomi nekrotizirajućeg ulceroznog enterokolitisa uključuju slabu toleranciju hranjenja, letargiju, nestabilnu tjelesnu temperaturu, ileus, nadutost trbuha, povraćanje žuči, krvavu stolicu, apneju i ponekad znakove sepse. Dijagnoza je klinička i potvrđuje se radiografskim pregledom. Liječenje nekrotizirajućeg ulceroznog enterokolitisa je potporno, uključujući privremeno pražnjenje želuca putem nazogastrične sonde, intravenske tekućine, potpunu parenteralnu prehranu, antibiotsku terapiju, izolaciju ako dođe do infekcije i često operaciju.

75% slučajeva nekrotizirajućeg ulceroznog enterokolitisa (NUEC) javlja se kod nedonoščadi, posebno ako je tijekom poroda uočeno produljeno pucanje vodenjaka ili fetalna asfiksija. Incidencija nekrotizirajućeg ulceroznog enterokolitisa veća je kod dojenčadi hranjene hipertoničnim formulama, kod dojenčadi male gestacijske dobi, kod dojenčadi s kongenitalnim srčanim manama s cijanozom i kod dojenčadi koja je primila transfuziju krvi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Što uzrokuje nekrotizirajući ulcerozni enterokolitis?

Djeca koja razviju nekrotizirajući ulcerozni enterokolitis obično imaju 3 crijevna faktora: prethodnu ishemijsku povredu, bakterijsku kolonizaciju i luminalni supstrat (tj. enteralnu prehranu).

Etiologija ostaje nejasna. Smatra se da ishemijski moždani udar oštećuje crijevnu sluznicu, čineći je propusnijom i osjetljivijom na bakterijsku invaziju. Kada dijete počne jesti, crijevni lumen se ispunjava dovoljnom količinom supstrata za proliferaciju bakterija, koje mogu prodrijeti kroz oštećenu crijevnu stijenku i proizvesti vodik. Plin se može nakupljati u crijevnoj stijenci (pneumatosis intestinalis) ili prodrijeti u portalni venski sustav.

Ishemijski moždani udar može se razviti zbog grča mezenteričnih arterija tijekom hipoksije. U tom slučaju, opskrba crijeva krvlju je značajno smanjena. Intestinalna ishemija može se razviti i kao posljedica smanjenog protoka krvi tijekom zamjenske transfuzije, sepse i upotrebe hiperosmolarnih formula prilikom hranjenja djeteta. Slično tome, kongenitalne srčane mane sa smanjenim sistemskim protokom krvi ili smanjenom zasićenošću kisikom u arterijskoj krvi mogu dovesti do intestinalne hipoksije/ishemije i biti predisponirajući faktori za razvoj nekrotizirajućeg ulceroznog enterokolitisa.

Nekroza počinje u sluznici i može se proširiti i zahvatiti cijelu debljinu crijevne stijenke, uzrokujući perforaciju crijeva s naknadnim razvojem peritonitisa i pojavom slobodnog zraka u trbušnoj šupljini. Perforacija se najčešće javlja u terminalnom ileumu; debelo crijevo i proksimalni dio tankog crijeva zahvaćeni su mnogo rjeđe. Sepsa se razvija u 1/3 djece i može biti fatalna.

Nekrotizirajući ulcerozni enterokolitis može se pojaviti kao klasteri ili izbijanja na odjelima intenzivne njege novorođenčadi (NICU). Čini se da su neka izbijanja povezana sa specifičnim organizmom (npr. Klebsiella, E. coli, Staphylococcus), ali često se ne može identificirati specifični patogen.

Simptomi nekrotizirajućeg ulceroznog enterokolitisa

Dijete može imati ileus, koji se manifestira povećanim trbuhom, zadržavanjem želučanog sadržaja pomiješanog sa žuči nakon hranjenja, sve do pojave povraćanja žuči ili pojave krvi u stolici (utvrđuje se vizualno ili laboratorijskim ispitivanjem). Sepsa se može manifestirati kao letargija, nestabilna tjelesna temperatura, česti napadi apneje i metabolička acidoza.

Dijagnoza nekrotizirajućeg ulceroznog enterokolitisa

Probir na okultno krvarenje u stolici sve enteralno hranjene nedonoščadi može pomoći u ranom otkrivanju nekrotizirajućeg ulceroznog enterokolitisa. Rana nativna rendgenska snimka abdomena može otkriti znakove ileusa. Ponderirani raspored rastegnutih crijevnih petlji koji se ne mijenja ponovljenim snimanjem sugerira nekrotizirajući ulcerozni enterokolitis. Radiografski znakovi nekrotizirajućeg ulceroznog enterokolitisa uključuju pneumatizaciju crijeva i plin u portalnom venskom sustavu. Pneumoperitoneum ukazuje na perforaciju crijeva i indikacija je za hitnu operaciju.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liječenje nekrotizirajućeg ulcerativnog enterokolitisa

Mortalitet je 20-40%. Aktivna konzervativna terapija i razuman pristup kirurškom liječenju povećavaju šanse za preživljavanje.

U 70% slučajeva dovoljno je konzervativno liječenje. Ako se posumnja na nekrotizirajući ulcerozni enterokolitis, hranjenje djeteta treba odmah prekinuti, a crijevo dekompresirati povremenim usisavanjem sadržaja pomoću nazogastrične sonde s dvostrukim lumenom. Dovoljne količine koloidnih i kristaloidnih otopina treba davati parenteralno kako bi se održao bazocelularni volumen crijeva (BCC), budući da enterokolitis i peritonitis mogu dovesti do značajnog gubitka tekućine. Potpuna parenteralna prehrana potrebna je 14-21 dan dok se stanje crijeva ne normalizira. Sistemske antibiotike treba davati od samog početka, početni lijek su beta-laktamski antibiotici (ampicilin, tikarcilin) i aminoglikozidi. Dodatni lijekovi učinkoviti protiv anaerobne flore (npr. klindamicin, metronidazol) također se mogu propisati 10 dana. Budući da neke epidemije mogu biti zarazne, treba razmotriti izolaciju pacijenata, posebno ako se pojavi nekoliko slučajeva u kratkom vremenskom razdoblju.

Novorođenče treba biti pod dinamičkim promatranjem: pregled barem svakih 6 sati, ponovljena snimanja abdomena, kompletna krvna slika s brojem trombocita, acidobazna ravnoteža. Najčešća kasna komplikacija nekrotizirajućeg ulceroznog enterokolitisa su crijevne strikture, koje se razvijaju u 10-36% djece koja su preboljela bolest. Strikture se najčešće nalaze u debelom crijevu, posebno u njegovom lijevom dijelu. Naknadno je potrebna resekcija strikture.

Operacija je potrebna kod manje od jedne trećine djece. Apsolutne indikacije uključuju perforaciju crijeva (pneumoperitoneum), znakove peritonitisa (odsutnost crijevne peristaltike te difuzna napetost i osjetljivost ili hiperemija kože i pastoznost trbušne stijenke) ili aspiraciju gnojnog sadržaja iz trbušne šupljine tijekom paracenteze. Operaciju treba razmotriti kod djece s nekrotizirajućim ulceroznim enterokolitisom čije se stanje i laboratorijski podaci pogoršavaju unatoč konzervativnoj terapiji. Tijekom operacije, gangrenozno crijevo se resecira i stvaraju se stome. (Primarna anastomoza može se stvoriti ako nema dokaza o ishemiji preostalog crijeva.) Ako se sepsa i peritonitis povuku nakon nekoliko tjedana ili mjeseci, može se izvesti druga faza operacije i vratiti prohodnost crijeva.

Rizik od razvoja nekrotizirajućeg ulceroznog enterokolitisa može se smanjiti odgađanjem hranjenja za nekoliko dana ili tjedana kod vrlo male ili bolesne nedonoščadi i davanjem potpune parenteralne prehrane; enteralna prehrana se postupno povećava tijekom tjedana. Međutim, neke studije su pokazale da ovaj pristup nema koristi. Sugestija da majčino mlijeko ima zaštitni učinak nije dokazana. Nedavne studije sugeriraju da bi upotreba probiotika mogla biti učinkovita u sprječavanju nekrotizirajućeg ulceroznog enterokolitisa, ali potrebna su daljnja istraživanja prije nego što se to može rutinski preporučiti.