Neurofibromatoza i lezije oka

Neurofibromatoza se dijeli na dva autosomno dominantna oblika, karakterizirana različitim kliničkim tijekom:

1. neurofibromatoza tipa I (NF1) - Recklinghausenov sindrom;
2. neurofibromatoza tipa II - bilateralna akustična neurofibromatoza.

Opisani su i dodatni oblici neurofibromatoze, uključujući segmentalnu neurofibromatozu, kožnu miješanu neurofibromatozu tipa III, varijantu neurofibromatoze tipa IV i neurofibromatozu s kasnim početkom tipa VII. Nije jasno jesu li svi ovi oblici zasebne bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prevalencija neurofibromatoze tipa I

Utvrđeno je da prevalencija neurofibromatoze odgovara 1:3000-1:5000, stoga je ova bolest jedan od najčešćih autosomno dominantnih poremećaja. Penetracija je gotovo potpuna, a kao rezultat visoke razine spontanih mutacija u 50% pacijenata s neurofibromatozom, utvrđuju se nove mutacije. Zahvaćeni gen lokaliziran je na proksimalnom dugom kraku kromosoma 17 (17qll.2).

Simptomi neurofibromatoze tipa I

• Pigmentirane mrlje na tijelu boje kave s mlijekom. Međutim, ove promjene nisu patognomoničan znak neurofibromatoze i mogu se pojaviti kod zdravih osoba.
• Male mrlje su lokalizirane uglavnom u naborima kože - u pazusima, u području prepona i ispod dojki kod žena.

Periferni neurofibromi

Gotovo svi pacijenti s neurofibromatozom tipa I razvijaju periferne neurofibrome kože do 16. godine života, a u rjeđim slučajevima neurofibrome potkožnog tkiva, palpabilne duž perifernih živaca.

Pleksiformni neurofibromi

Neobične neoplazme meke konzistencije. Patognomonični simptom za neurofibromatozu tipa I. Karakteristični znakovi su hipertrofija okolnog tkiva, lokalna proliferacija tkiva i hipertrihoza u zahvaćenom području. Kada je proces lokaliziran u orbiti, moguć je značajan gubitak vida zbog izravne kompresije vidnog živca ili ambliopije koja se razvija zbog ptoze i/ili strabizma uzrokovanog tumorom.

Smanjena sposobnost učenja

Iako je intelektualni invaliditet rijedak kod neurofibromatoze tipa I, može se javiti blago oštećenje vida.

Oftalmološke manifestacije

Oftalmološki pregled pacijenta sa sumnjom na neurofibromatozu važan je ne samo za potvrdu dijagnoze, već i za utvrđivanje komplikacija u vidnom organu i, ako je moguće, za rano propisivanje liječenja. Patološke promjene u vidnom organu mogu biti lokalizirane u orbiti i uključuju:

1. gliom optičkog živca;
2. meningealni meningiom vidnog živca;
3. orbitalni neurofibrom;
4. orbitalni koštani defekti.

Egzoftalmus može biti povezan s promjenom položaja očne jabučice, što je naknadno popraćeno strabizmom i ambliopijom. Orbitalni tumori često uzrokuju promjene u vidnom živcu, što se manifestira kongestijom papile, atrofijom i, rjeđe, hipoplazijom vidnog živca. Dodatne promjene uključuju:

1. optocilijarni šantovi (osobito u slučaju meningioma vidnog živca);
2. savijanje korioidne membrane;
3. amauroza određena smjerom pogleda.

Neurološke pretrage su indicirane za razlikovanje različitih uzroka egzoftalmusa kod neurofibromatoze tipa I.

Kapci

1. Najčešće lezije očnih kapaka su pleksiformni neurofibrom, koji ima karakterističnu deformaciju gornjeg ruba očne kapke u obliku slova S. Strabizam i/ili ptoza koji nastaju zbog ovih promjena mogu dovesti do ambliopije.
2. Kongenitalna ptoza se javlja čak i u odsutnosti orbitalnog tumora.

Iris

Lischovi čvorići (melanocitni hamartomi šarenice) patognomični su za neurofibromatozu tipa I. Rijetki su kod neurofibromatoze tipa II. Njihova prevalencija kod neurofibromatoze tipa I povećava se s dobi. Lischovi čvorići nisu česti u ranom djetinjstvu, ali do 20. godine života nalaze se kod gotovo 100% pacijenata.

Optički živac

Uključenost vidnog živca u patološki proces očituje se gliomima vidnog živca (astrogliomima). 70% svih glioma vidnog živca javlja se kod pacijenata s neurofibromatozom tipa I. Pravu učestalost njihove prevalencije kod neurofibromatoze tipa I teško je odrediti zbog odsutnosti simptoma i, stoga, subkliničkog tijeka. Otprilike 15% pacijenata s neurofibromatozom tipa I i normalnom oštrinom vida ima radiografski otkrivene gliome vidnog živca. Ove neoplazme su podijeljene u dvije kategorije.

Anteriorni (orbitalni gliomi)

Ovi gliomi se manifestiraju egzoftalmusom, gubitkom vida i, povremeno, promjenom položaja očne jabučice. Uključenost vidnog živca u proces izražava se njegovom atrofijom, displazijom, izravnim oštećenjem tumora i kongestivnom papilom. Ponekad se na strani tumora formiraju optocilijarni vaskularni šantovi. Kao rezultat tih promjena često se javlja strabizam.

Stražnji (hijazmalni gliomi)

Simptomi ovih glioma uključuju hidrocefalus, endokrinu patologiju i smanjen vid u kombinaciji s nistagmusom. Nistagmus može biti vertikalni, rotacijski ili asimetrični (rijetko oponaša nutansove spazme). Često se javlja disocirani vertikalni nistagmus.

Konjunktiva

Konjunktivalni neurofibromi su rijetki i obično se nalaze u limbalnoj zoni.

Rožnica

Kod neurofibromatoze tipa I opaža se zadebljanje kornealnih živaca, ali ovaj simptom nije patognomoničan. Mnogo češće se ovaj poremećaj javlja kod sindroma multiple endokrine neoplazije.

Uvealni trakt

Pigmentirani koroidni hamartomi javljaju se u 35% pacijenata. Difuzni neurofibromi uzrokuju zadebljanje cijelog uvealnog trakta, što dovodi do glaukoma.

Retina

Kod neurofibromatoze tipa I, mrežnica je rijetko uključena u patološki proces. Postoje izolirana izvješća o slučajevima astrocitnih hamartoma mrežnice i njezinog pigmentnog epitela.

Istraživanje

1. Kompjuterizirana tomografija (CT) ili magnetska rezonancija (MRI) mozga i orbite može otkriti patologiju kostiju, meningiome i gliome vidnog živca.
2. Vizualni evocirani potencijali (VEP) pomažu u procjeni stanja hijazme, kao i u praćenju dinamike hijazmalnih glioma.

Simptomi neurofibromatoze tipa II

• Mrlje boje kave s mlijekom na tijelu javljaju se kod otprilike 60% pacijenata.
• Neurofibromi kože opažaju se u otprilike 30% slučajeva. Pleksiformni fibromi su rijetki.

Manifestacije iz središnjeg živčanog sustava

Obilježje neurofibromatoze su bilateralni akustični neuromi. Kako tumor raste, mogu biti zahvaćeni i drugi kranijalni živci, posebno V, VI i VII parovi. Gliomi, meningiomi i schwannomi su česti.

Manifestacije iz organa vida

• Lischovi čvorići, ako se pojave, rijetki su.
• Stražnja subkapsularna katarakta se često javlja, ali ima mali utjecaj na oštrinu vida.
• Kombinirani hamartomi pigmentnog epitela i mrežnice.
• Epiretinalne membrane s blagim oštećenjem vida.

U većini slučajeva očnih manifestacija neurofibromatoze tipa II, liječenje nije potrebno. Potreba za liječenjem nastaje kada se pojavi bilateralni meningiom VIII para kranijalnih živaca, posebno ako je tumor malen.

Neurofibromatoza tipa I

Neurofibromatoza tipa II (bilateralna akustična)

Ovaj oblik bolesti je rjeđi od neurofibromatoze tipa I. Gen odgovoran za poremećaj nalazi se blizu središta dugog kraka kromosoma 22 (22qll.l-ql3.1).

Dijagnostički kriteriji za neurofibromatozu tipa I

Sljedeće značajke definirane su kao kriteriji za postavljanje dijagnoze neurofibromatoze tipa I. Za postavljanje dijagnoze moraju biti prisutne barem dvije od ovih značajki.

1. Pet ili više pigmentiranih makula boje café-au-lait, većih od 5 mm u promjeru, kod predpubertetskog djeteta i šest ili više pigmentiranih makula boje café-au-lait, većih od 15 mm u promjeru, kod postpubertetskog pacijenta.
2. Dva ili više neurofibroma bilo koje vrste ili jedan pleksiformni neurofibrom.
3. Mrlje ispod pazuha ili prepona.
4. Gliom optičkog živca.
5. Dva ili više Lischovih čvorića.
6. Karakteristični koštani defekti (pseudoartroza tibije ili displazija krila sfenoidne kosti).
7. Bliski rođaci s neurofibromatozom tipa I.

[ 4 ]

Liječenje neurofibromatoze tipa I

Taktike liječenja pacijenata s neurofibromatozom tipa I i danas su kontroverzne. Liječenje je obično složeno. Sastavni dio ukupnog skupa pregleda je genetsko savjetovanje svih članova obitelji pacijenta. Liječenje komplikacija neurofibromatoze s strane organa vida je složeno i uključuje:

Pleksiformni neurom

Kemoterapija i radioterapija su neučinkovite. Kirurško uklanjanje je tehnički teško i ima visoku stopu komplikacija. Ako se sumnja na ambliopiju, preporučuje se okluzija.

Gliomi vidnog živca i hijazme

Pitanja liječenja ostaju aktualna do danas. Konzervativno liječenje indicirano je za male tumore i očuvane vidne funkcije. Kod starijih pacijenata ponekad se preporučuje radioterapija (kod mlađe djece radioterapija može biti komplicirana mentalnom retardacijom). Operacija se preporučuje na slijepom oku s teškim egzoftalmusom. Kirurško uklanjanje hijazmalnih glioma tehnički je nemoguće. U nekim slučajevima uklanjaju se samo pridružene ciste. Kemoterapija postaje sve popularnija u liječenju hijazmalnih glioma kada su kombinirani s hipotalamičkom disfunkcijom. Nekim pacijentima s hijazmalnim gliomima s povećanim intrakranijalnim tlakom indiciran je bypass. Endokrinološki pregled svih pacijenata s hijazmalnim gliomima je preporučljiv.

Glaukom

Obično zahtijeva kiruršku intervenciju i ima nepovoljnu prognozu.