Neurološki poremećaji ždrijela: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Adekvatno funkcioniranje ždrijela temelji se na najsloženijim, međusobno usklađenim živčanim procesima, čiji i najmanji poremećaj dovodi do dezorganizacije probavnih i respiratornih funkcija na ovoj razini. Smješten na "raskrižju" dišnih i probavnih putova, bogato opskrbljen krvnim i limfnim žilama, inerviran V, IX, X i XI kranijalnim živcima i simpatičkim vlaknima, bogat sluznim žlijezdama i limfadenoidnim tkivom, ždrijelo je jedan od najosjetljivijih organa na različite patogene čimbenike. Među brojnim bolestima kojima je ždrijelo podložno, njegovi neurološki poremećaji nisu rijetki, a nastaju i zbog upalnih i traumatskih lezija perifernih živaca, te zbog brojnih bolesti matičnih i viših centara koji osiguravaju integralnu regulaciju fizioloških (refleksnih i voljnih) i trofičkih funkcija ždrijela.

Neurogeni poremećaji ždrijela ne mogu se promatrati odvojeno od sličnih poremećaja jednjaka i grkljana, budući da ove anatomske strukture predstavljaju jedinstveni funkcionalni sustav koji prima živčanu regulaciju iz zajedničkih centara i živaca.

Klasifikacija neurogenih disfunkcija ždrijela

Disfagija, sindrom afagije:

• neurogena disfagija;
• bolna disfagija;
• mehanička disfagija (ovaj oblik je uključen u klasifikaciju kako bi odražavao sve vrste disfunkcije gutanja).

Sindrom senzornih poremećaja:

• parestezija ždrijela;
• hiperestezija ždrijela;
• glosofaringealna neuralgija.

Sindromi nevoljnih motoričkih reakcija ždrijela:

• tonički grč ždrijela;
• klonski grč ždrijela;
• faringealno-laringealni mioklonus.

Gore navedeni koncepti označavaju simptomske komplekse temeljene na poremećajima gutanja i probavnih funkcija ždrijela i jednjaka. Prema konceptu F. Magendieja, čin gutanja podijeljen je u 3 faze - oralnu voljnu, faringealnu nevoljnu brzu i ezofagealnu nevoljnu sporu. Procesi gutanja i probavnog sustava normalno se ne mogu proizvoljno prekinuti u drugoj i trećoj fazi, ali mogu biti poremećeni u bilo kojoj od gore navedenih faza različitim patološkim procesima - upalnim, traumatskim (uključujući strana tijela u ždrijelu), tumorskim, neurogenim, uključujući lezije piramidalnih, ekstrapiramidalnih i bulbarnih struktura. Otežano gutanje (disfagija) ili njegova potpuna nemogućnost (afagija) može se javiti kod većine bolesti usne šupljine, ždrijela i jednjaka, a u nekim slučajevima i kod bolesti grkljana.

Neurogena (motorna) disfagija opaža se kod različitih procesa u mozgu (vaskulitis, neoplazme, gnojne, zarazne i parazitske bolesti). U ovom slučaju zahvaćene su i središnje supranuklearne formacije i periferne živčane strukture koje osiguravaju prijenos regulatornih utjecaja centra na izvršne organe gutanja (jezgre IX i X parova kranijalnih živaca i njihovi korijeni - živci). Kod neurogene disfagije može patiti ne samo motorna komponenta gutanja, već i senzorna kontrola nad njim, koja je narušena hipoestezijom ili anestezijom ždrijela i laringofarinksa. To dovodi do kršenja funkcije zaključavanja ždrijela i grkljana te ulaska hrane i stranih tijela u dišne putove. Difterični neuritis ždrijelnih živaca najčešće se manifestira kao pareza mekog nepca, što se manifestira poremećajem gutanja, posebno tekuće hrane koja prodire u nazofarinks i nosnu šupljinu tijekom gutanja.

Paraliza mekog nepca može biti jednostrana ili obostrana. Kod jednostrane paralize funkcionalna oštećenja su beznačajna, ali vidljiva oštećenja su jasno vidljiva, posebno tijekom izgovora glasa "A", tijekom kojeg se kontrahira samo zdrava polovica mekog nepca. U mirnom stanju, resica se skreće na zdravu stranu povlačenjem mišića koji su zadržali svoju funkciju (m. azygos); ovaj fenomen se oštro pojačava tijekom fonacije. Kod središnjih lezija, jednostrana paraliza mekog nepca rijetko je izolirana; u većini slučajeva prati je naizmjenična paraliza, posebno homonimna laringealna hemiplegija, a rijetko paraliza drugih kranijalnih živaca.

Jednostrana paraliza mekog nepca često se javlja kod centralnih lezija koje se javljaju u početnoj fazi hemoragijskog moždanog udara ili omekšavanja mozga. Međutim, najčešći uzrok hemiplegije mekog nepca je oštećenje glosofaringealnog živca herpes zosterom, koji je drugi po važnosti nakon herpes zostera n. facialisa i često je s njim povezan. Kod ove virusne bolesti, jednostrana paraliza mekog nepca javlja se nakon herpetičnih erupcija na mekom nepcu i traje otprilike 5 dana, a zatim nestaje bez traga.

Bilateralna paraliza mekog nepca očituje se otvorenim nazalnim govorom, nazalnim refluksom tekuće hrane, posebno u uspravnom položaju tijela, te nemogućnošću sisanja, što je posebno štetno za prehranu dojenčadi. Tijekom mezofaringoskopije meko nepce kao da tromo visi prema korijenu jezika, pluta tijekom respiratornih pokreta i ostaje nepomično pri izgovoru glasova "A" i "E". Kada je glava nagnuta unatrag, meko nepce pasivno, pod djelovanjem gravitacije, skreće prema stražnjoj stijenci ždrijela, a kada je glava nagnuta prema naprijed, prema usnoj šupljini. Sve vrste osjetljivosti su odsutne kod paralize mekog nepca.

Uzrok bilateralne paralize mekog nepca u većini slučajeva je difterijski toksin, koji ima visoki neurotropizam (difterijski polineuritis), rjeđe se ove paralize javljaju kod botulizma, bjesnoće i tetanije zbog poremećaja metabolizma kalcija. Difterijska paraliza mekog nepca obično se javlja kod nedovoljnog liječenja ove bolesti ili kod neprepoznate difterije ždrijela. U pravilu se ove paralize pojavljuju od 8. dana do 1 mjeseca nakon bolesti. Sindrom disfagije je naglo pojačan oštećenjem živčanih vlakana koja inerviraju donji konstriktor ždrijela. Često se nakon difterije ždrijela opaža kombinirana paraliza mekog nepca i cilijarnog mišića oka, što omogućuje retrospektivnu dijagnozu difterije, shvaćene za vulgarni faringitis ili tonzilitis. Liječenje difterijske paralize mekog nepca provodi se antidifterijskim serumom tijekom 10-15 dana, pripravcima strihnina, vitaminima B skupine itd.

Centralna paraliza mekog nepca, uzrokovana oštećenjem moždanog debla, kombinira se s alternirajućom paralizom (bulbarna paraliza). Uzroci ovih lezija mogu biti sifilis, cerebralna apopleksija, siringobulbija, tumori moždanog debla itd. Paraliza mekog nepca opaža se i kod pseudobulbarne paralize uzrokovane oštećenjem supranuklearnih putova.

Paraliza mekog nepca može se pojaviti tijekom histeričnog napadaja, koji se obično manifestira drugim simptomima histerične neuroze. Obično kod takve paralize glas postaje nazalan, ali nema nazalnog refluksa progutane tekućine. Manifestacije histerične neuroze izuzetno su raznolike i izvana mogu simulirati različite bolesti, ali najčešće oponašaju neurološke i mentalne bolesti. Neurološki simptomi uključuju paralizu različite težine i učestalosti, posjekotine, poremećaje osjetljivosti na bol i koordinacije pokreta, hiperkinezu, tremor udova i kontrakcije mišića lica, razne poremećaje govora, grčeve ždrijela i jednjaka. Posebnost neuroloških poremećaja kod histerične neuroze je u tome što ih ne prate drugi poremećaji uobičajeni za neurološke poremećaje organskog podrijetla. Dakle, kod histerične paralize ili grčeva ždrijela ili grkljana nema promjena refleksa, trofičkih poremećaja, disfunkcija zdjeličnih organa, spontanih motoričkih vestibularnih reakcija (spontani nistagmus, simptom promašaja cilja itd.). Poremećaji osjetljivosti kod histerije ne odgovaraju zonama anatomske inervacije, već su ograničeni na zone "čarapa", "rukavica", "čarapa".

Pareza i paraliza u histeriji utječu na mišićne skupine uključene u izvođenje bilo kojeg voljnog, svrhovitog motoričkog čina, poput žvakanja, gutanja, sisanja, žmirkanja i pokreta unutarnjih mišića grkljana. Dakle, histerična glosoplegija, koja se javlja pod utjecajem negativnih emocija kod osoba koje pate od neurastenije, dovodi do poremećaja aktivnih pokreta jezika, njegovog sudjelovanja u činovima žvakanja i gutanja. U ovom slučaju mogući su voljni spori pokreti jezika, ali pacijent ne može ispružiti jezik iz usne šupljine. Rezultirajuće smanjenje osjetljivosti sluznice jezika, ždrijela i ulaza u grkljan pogoršava disfagiju, što često dovodi do afagije.

Dijagnoza funkcionalne disfagije histeroidne geneze ne uzrokuje poteškoće zbog njezine remitentne (ponavljajuće) prirode i brzog nestanka nakon uzimanja sedativa i trankvilizatora. U slučaju prave disfagije organske geneze, dijagnoza se temelji na znakovima uzročne (osnovne) bolesti. Takve bolesti mogu uključivati banalne upalne procese s jakim simptomima, specifične procese, neoplazme, ozljede, razvojne anomalije.

Paraliza ždrijela karakterizirana je oštećenim gutanjem, posebno čvrste hrane. Ne javlja se izolirano, već je kombinirana s paralizom mekog nepca i jednjaka, a u nekim slučajevima i s paralizom mišića grkljana koji šire glotis. U tim slučajevima, želučana sonda za hranjenje uvijek se nalazi uz traheotomsku sondu. Najčešći uzroci takve paralize su difterički neuritis glosofaringealnog i drugih živaca uključenih u inervaciju ždrijela, grkljana i jednjaka, kao i teški oblici tifusa, encefalitis različitih etiologija, bulbarni poliomijelitis, tetanija, trovanje barbituratima i narkoticima. Funkcionalni poremećaji objašnjavaju se paralizom konstriktora ždrijela i mišića koji ga podižu i grkljan tijekom gutanja, što se utvrđuje palpacijom grkljana i mezofaringoskopijom (pregled ždrijela tijekom gutanja može se provesti pod uvjetom da osoba koja se pregledava prije gutanja stegne čep ili drugi predmet između kutnjaka, čija veličina omogućuje endoskopiju). Ova tehnika je neophodna zbog činjenice da osoba ne može gutati ako joj čeljusti nisu stisnute.

Paraliza ždrijela može biti jednostrana u slučaju jednostranog oštećenja glosofaringealnog živca i motornih vlakana vagusnog živca. Ova vrsta faringealne hemiplegije obično je povezana s jednostranom paralizom mekog nepca, ali ne zahvaća grkljan. Ova slika može se uočiti ili u slučaju cerebralne cirkulatorne insuficijencije ili nakon virusne infekcije. Kod herpes zostera, jednostrana faringealna paraliza obično je povezana s istom paralizom mekog nepca i mišića lica iste etiologije. Također se primjećuje hipestezija sluznice ždrijela na zahvaćenoj strani. Paraliza glosofaringealnog živca očituje se nakupljanjem sline u piriformnim sinusima.

Rendgenskim pregledom s kontrastom otkriva se asinkronost pokreta epiglotisa i faringealnih konstriktora tijekom gutanja te nakupljanje kontrastnog sredstva u području epiglotisne jame i posebno u piriformnom sinusu na zahvaćenoj strani.

Pojava bulbarne laringofaringealne paralize objašnjava se zajedničkošću njihovog inervacijskog aparata, blizinom jezgara glosofaringealnog živca i vagusnog živca te eferentnih vlakana tih jezgara. Ovi će poremećaji biti detaljnije opisani u odjeljku o neurogenim funkcionalnim poremećajima grkljana.

Bolna disfagija javlja se kod upalnih procesa u usnoj šupljini, ždrijelu, jednjaku, grkljanu i u tkivima koja okružuju te organe, kod stranih tijela u ždrijelu i jednjaku, ozljeda tih organa, upalnih komplikacija, raspadajućih infektivnih granuloma (osim sifilisa), tumora itd. Najbolniji su tuberkulozni ulkusi, manje bolni raspadajući maligni tumori, a najmanje bolne sifilitične lezije stijenki jednjaka. Bolna disfagija kod upalnih procesa u usnoj šupljini, paratonzilarnom prostoru često je praćena kontrakturom temporomandibularnog zgloba ili refleksnim trizmusom. Nešto rjeđe, bolna disfagija ima neurogenu prirodu, na primjer, kod neuralgije trigeminalnog, glosofaringealnog i gornjeg laringealnog živca, kao i kod raznih histeričnih neuroza koje se manifestiraju prozopalgijom, paralizom, parezom i hiperkinezom u žvačnom i gutačko-ezofagealnom kompleksu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]