Faringealni pregled

Pregled ždrijela uključuje niz postupaka usmjerenih na utvrđivanje i lokalnih i manifestacija općih bolesti, kao i patoloških stanja uzrokovanih oštećenom inervacijom organa usne šupljine i ždrijela. Ako se otkriju neurološki poremećaji, poput devijacije jezika, smanjene osjetljivosti okusa, pareze mekog nepca itd., pacijenta mora pregledati neurolog. Pregled pacijenta s bolešću ždrijela uključuje prikupljanje anamneze, vanjski pregled prednje i bočnih površina vrata i njegovu palpaciju, unutarnji pregled, rendgensko snimanje i, u nekim slučajevima, bakterio- i mikološki pregled.

Anamneza

Pacijent s bolešću grla intervjuira se prema tradicionalnoj shemi. Kako bi se razjasnile pritužbe, postavlja se niz pitanja u vezi s gore navedenim funkcijama. Posebno se utvrđuje stanje funkcije gutanja, guši li se pacijent, ulazi li mu hrana i tekućina u nos, opaža li se grizenje jezika, postoje li znakovi kršenja okusa i drugih vrsta osjetljivosti usne šupljine itd. Istovremeno se utvrđuje postoje li ikakvi poremećaji funkcija drugih osjetilnih organa.

Navodi se vrijeme i slijed pojave patoloških znakova, njihova dinamika, mogući uzroci, po mišljenju pacijenta. Pozornost se posvećuje boji glasa, strukturi govora, izrazima lica, prisutnosti nevoljnih pokreta gutanja, je li pacijent u prisilnom položaju i drugim značajkama njegovog ponašanja. Navedena odstupanja od norme mogu ukazivati i na upalne i na neurogene bolesti ždrijela, koje su nastale akutno ili postupno, povezane s određenim uzrokom koji je naveo pacijent, ili "spontano", postupno.

Prilikom prikupljanja životne anamneze utvrđuje se je li pacijent bolovao od bilo kakvih bolesti ili ozljeda s oštećenjem perifernog ili središnjeg živčanog sustava, je li pod nadzorom neurologa, postoje li informacije o mogućoj porođajnoj ozljedi itd. Utvrđuje se priroda radne aktivnosti, prisutnost profesionalnih i kućnih opasnosti, stanje obitelji, prisutnost stresnih situacija. Informacije dobivene u procesu prikupljanja anamneze podvrgavaju se pažljivoj analizi usporedbom pritužbi i njihove dinamike s objektivnim znakovima bolesti.

Pregled pacijenta koji se žali na TS ili druge znakove bolesti ždrijela započinje pregledom lica, budući da izrazi lica mogu odražavati njegovu patnju uzrokovanu jednom ili drugom bolešću usne šupljine, ždrijela i jednjaka. Osim toga, pregledom lica može se otkriti niz znakova koji ukazuju na prisutnost "lezije na daljinu": asimetrija očnih proreza, zaglađivanje nazolabijalnog nabora, hiperemija jedne polovice lica, anizokorija, egzoftalmus, strabizam itd.

Posebna se pozornost posvećuje usnama. Blijedi usni ukazuju na anemiju, cijanoza ukazuje na respiratornu insuficijenciju, a sivkastoplava boja ukazuje na razvoj asfiksije. Kod teških toksičnih infekcija, na usnama su često prisutne tamnosmeđe kraste spojene s rubom usne. Sitni vezikularni osip na usnama u kombinaciji s općim toksičnim simptomima ili znakovima iritacije moždanih ovojnica može ukazivati na virusnu bolest (gripa, cerebrospinalni epidemijski meningitis). Neke žene tijekom menstruacije doživljavaju specifične promjene na rubu usne, nalik herpetičkim erupcijama. Čirevi i pukotine u kutovima usta ("kutni heilitis"), koji se pojavljuju kod djece starije od 2 godine i karakteriziraju ih jaka bol i upornost, ukazuju na prisutnost visoko virulentne streptokokne infekcije. Primarni sifilis može se pojaviti na rubu usne kao tvrdi šankr, karakteriziran crvenim okruglim ili ovalnim ulkusom bez jasnih granica guste hrskavične konzistencije s hiperemičnom zonom oko njega. Ovaj ulkus i regionalni limfadenitis koji ga prati karakteriziraju se bezbolnošću (za razliku od vulgarne infekcije). Kod kongenitalnog sifilisa mogu se uočiti linearni radijalni ožiljci na koži u kutovima usta. Povećanje usana (makrohelija) opaža se kod limfostaze ili kod kongenitalnih oblika idiocije.

U slučaju kršenja inervacije mišića lica, može se uočiti asimetrija kutova usta s jednim od njih spuštenim na strani slabosti mišića. Ovdje se u kutu usta može uočiti nakupljanje određene količine sline i fenomen maceracije kože.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pregled usne šupljine

Prilikom pregleda usne šupljine, pozornost se posvećuje mirisu iz usta. Iskusni kliničari tvrde da se dijagnoza može postaviti ne samo po rubu usne, već i po mirisu iz usta. Dakle, truli miris može ukazivati na zubni karijes, parodontitis, alveolarnu pioreju, ozenu, raspadajući kancerogeni tumor jezika, ždrijela, tonzila; mučno sladak miris ili miris acetona tipičan je za pacijente s dijabetesom. Nepodnošljivo mučan miris izdahnutog zraka može ukazivati na ozenu ždrijela, bronhiektazije, nom, gangrenu pluća. Miris češnjaka najčešće ukazuje na intoksikaciju tvarima koje sadrže fosfor; ovaj miris iz usta pojavljuje se kada se pacijentu da neosalvarsan. Miris amonijaka patognomoničan je za uremiju, a miris aldehida za alkoholnu intoksikaciju. Različiti "obojeni" mirisi iz usta mogu se pojaviti pri korištenju određenih lijekova koji sadrže olovo, jod, živu, arsen itd., koji se izlučuju slinom. Tu je i takozvana esencijalna oralna kakozmija, koja se opaža kod klinički zdravih osoba, kao i mirisi uzrokovani gastrointestinalnim bolestima. Zadah iz usta treba razlikovati od zadaha iz nosa.

Pregled jezika

U stara vremena internisti su govorili: jezik je "ogledalo želuca". I doista, oblik jezika, struktura njegove površine, priroda njegovih pokreta itd. mogu ukazivati na prisutnost različitih patoloških stanja u tijelu. Stoga zahtjev liječnika za prikaz jezika nije samo formalnost, već korak u dijagnostici, važan test u utvrđivanju niza značajnih simptoma.

Prilikom pregleda jezika, pacijenta se zamoli da ga što više isplazi. Prilikom isplazivanja jezika mogu se otkriti važni znakovi. Dakle, u teškim toksično-infektivnim stanjima, pacijenti ne mogu isplaziti jezik dalje od zuba, ali ako uspiju, jezik ne isplazi u potpunosti i često fibrilira (lokalni pokreti nalik crvima) ili drhti. Potonje se opaža kod alkoholne ili žive intoksikacije, generalizirane paralize ili dubokih sklerotičnih promjena u matičnim strukturama mozga. Oštećenje jezgre hipoglosalnog živca ili provodnog puta (krvarenje, infarkt mozga, tumori odgovarajuće lokalizacije) uzrokuje otklon jezika prilikom isplazivanja na bolesnu stranu, budući da jezični mišići zdrave strane guraju jezik prema paraliziranim mišićima. U slučaju flegmone korijena jezika ili apscesirajuće upale paratonzilarnog prostora, isplazivanje jezika je izuzetno teško i bolno. Treba imati na umu da nepotpuno isplazivanje jezika može biti uzrokovano raznim anatomskim razlozima, poput kratkog frenuluma. U ovom slučaju uočavaju se i određeni artikulacijski nedostaci, poput šuškanja.

Veličina jezika i njegov volumen također su od velike dijagnostičke važnosti. Povećani volumen (makroglosija) može biti uzrokovan njegovim oštećenjem tumorom, limfangiomom, hemangiomom, upalnim procesom, miksedemom. Mikroglosija može biti uzrokovana atrofijom jezika zbog oštećenja hipoglosalnog živca, tabesom dorsalisom, generaliziranom paralizom zbog polineuritisa itd.

Kongenitalni defekti jezika uključuju hipoplaziju i aplaziju, srastanje s okolnim tkivima, cijepanje (lingua bifida), dvostruki jezik (lingua duplex), odsutnost frenuluma itd. Najčešći je abnormalno velik jezik, čiji je uzrok prekomjerni razvoj njegovog mišićnog tkiva. U nekim slučajevima jezik doseže toliku veličinu da ne stane u usnu šupljinu; takve osobe hodaju s jezikom koji im je isplazio, viseći preko donje usne.

Kongenitalne anomalije jezika uključuju i takozvani presavijeni jezik. U ovom slučaju jezik je donekle povećan, ali ostaje mekan; na njegovoj površini, blizu žlijeba koji se proteže duž srednje linije, vidljivi su divergentni žljebovi, slični žljebovima kože skrotuma (lingua scrotalis). Kongenitalnim manama jezika treba ubrojiti i nezatvaranje njegovog slijepog otvora, što ponekad služi kao ulazna točka za infekciju, uzrokujući apscese korijena jezika, flegmone okolnog tkiva.

Velika važnost pridaje se boji jezika. Na primjer, općeprihvaćeno je da "obloženi" jezik ukazuje na bolest želuca. Kod šarlaha jezik je u početku obložen bijelim premazom, zatim nakon 2-3 dana dolazi do deskvamacije površinskog sloja, a jezik dobiva jarko crvenu boju ("malinasti" jezik). Ponterov glositis, preteča perniciozne anemije, karakterizira jarko crvena boja jezika s "lakiranom" površinom i jakom spontanom boli koja se pojačava pri jelu hrane, posebno vruće i začinjene. Blijedi jezik opaža se kod primarnih i teških sekundarnih anemija; žuti jezik, uglavnom na donjoj površini, opaža se kod žutice, crne resice ("dlakavi" jezik) opažaju se kod teških pušača ili kod kaheksičnih pacijenata. Postoje mnoge druge bolesti i patološka stanja kod kojih se opažaju promjene u obliku, boji, pokretljivosti i osjetljivosti jezika. Dakle, sindrom glosalgije (glosodinije), koji se manifestira peckanjem, trncima, štipanjem, utrnulošću itd., praćen obilnim slinjenjem, čiji je uzrok ponekad teško utvrditi. Ovaj sindrom često prati parestezija u drugim dijelovima usne šupljine (usne, obrazi, nepce), u ždrijelu i jednjaku. Bolesti jezika ujedinjene su pod općim nazivom "glositis"; među njima se razlikuju gumatozni, sklerozirajući, Mahlerov, deskvamativni (geografski), šarlah i drugi oblici glositisa. Bolesti jezika predmet su pažnje stomatologa, dok je lingvalni krajnik u nadležnosti otorinolaringologa. Često je pregled ždrijela onemogućen aktivnim otporom jezika, ponekad nesavladivim („neposlušan jezik“, kao i izražen faringealni refleks).

Za pregled ždrijela i usne šupljine, pacijent treba širom otvoriti usta bez isplaženja jezika. Liječnik ubacuje špatulu u usnu šupljinu i cijelom njezinom površinom (ne krajem!) lagano pritišće jezik na dno usne šupljine te ga lagano pomiče prema naprijed. Špatulu naslanja na prednje 2/3 jezika, ne dosežući papilarnu formaciju u obliku slova V, što sprječava pojavu faringealnog refleksa. Jezik se pritišće prema dolje tako da se jasno vide stražnja stijenka ždrijela, do ruba epiglotisa, korijen jezika, bočne stijenke ždrijela, nepčani lukovi i druge anatomske formacije ždrijela. S „pokornim“ jezikom i niskim faringealnim refleksom bit će moguće pregledati početne dijelove laringofarinksa, rub epiglotisa, dijelove ariepiglotičnih nabora i gotovo cijeli lingvalni krajnik. Prilikom pregleda ždrijela, od ispitanika se traži da izgovori glas "a" tijekom 3-4 sekunde, tijekom kojih se ždrijelo podiže i gornji dio stražnje stijenke ždrijela postaje vidljiv. Istovremeno se procjenjuje stupanj pokretljivosti i simetrije mekog nepca. Faringealni refleks procjenjuje se dodirivanjem stražnje stijenke ždrijela špatulom.

Prilikom pregleda ždrijela obratite pozornost na boju sluznice, njezinu vlažnost, prisutnost limfadenoidnih granula na stražnjoj stijenci. Normalna sluznica je blijedoružičaste boje s karakterističnim vlažnim sjajem (za razliku od "suhe" sluznice koja ima "lakirani" sjaj). Žile se ne vide kroz normalnu sluznicu stražnje stijenke ždrijela, na njoj nema bjelkastih mrlja karakterističnih za atrofiju, nema erozija, papula, hipertrofiranih folikula s oreolom hiperemije i drugih patoloških inkluzija. Procijenite stanje bočnih grebena, zuba, desni. ORL specijalist trebao bi biti u stanju razlikovati normalno stanje desni od patološkog (parodontoza, parodontitis, gingivitis ), te identificirati očite zubne bolesti kao žarišta fokalne infekcije.

Palatinski krajnici podliježu posebno temeljitom pregledu. Procjenjuje se njihova veličina, boja, gustoća, sadržaj lakuna i prianjanje na okolna tkiva. Normalno se krajnik lako "iščaši" iz svoje niše pritiskom špatulom na bazu prednjeg nepčanog luka. To se ne događa kod ožiljnih promjena koje fiksiraju krajnik u svojoj niši. Gustoća krajnika određuje se prstom ili špatulom. Normalno je krajnik mekan, a pritiskom se iz njega oslobađa bjelkasti tekući sekret, ponekad i mala količina detritusa. Kod kronične upale krajnici su gusti, nepokretni, srasli s okolnim tkivima, a iz njih se oslobađa velika količina kazeoznih masa ili gnoja neugodnog trulog mirisa.

Pregled nazofarinksa provodi se ili endoskopom (direktna epifaringoskopija) ili nazofaringealnim zrcalom (zrcalna epifaringoskopija).

Pregled laringofarinksa provodi se pomoću laringealnog zrcala (indirektna hipofaringoskopija) ili pomoću posebnog zrcalno-direktoskopa (izravna hipofaringoskopija), o čemu će biti detaljnije riječi u poglavlju o pregledu larinksa.

Palpacija može otkriti skrivena patološka stanja ili razvojne anomalije ždrijela. Na primjer, ova tehnika može otkriti divovski cervikalni nastavak, koji se obično palpira na granici stražnjeg ruba tonzile i lateralne stijenke ždrijela; pri pritisku na nastavak pacijent može osjetiti bol. Palpacija cervikalnih nastavaka izvodi se bimanualno: pri palpaciji s lijeve strane, drugi prst lijeve ruke uvodi se u usnu šupljinu i palpira se lateralna stijenka ždrijela u gore spomenutom području; istovremeno, prsti desne ruke pritišću izvana na kut donje čeljusti, pokušavajući prodrijeti u submandibularnu jamu u projekciji izlaza facijalnog živca.

Palpacijom nepčanih tonzila mogu se otkriti njihova ožiljna zbijanja, konkrementi, kao i pulsirajuće velike krvne žile i aneurizme, što je posebno važno za planirane kirurške zahvate na ovom području (uklanjanje tonzila, cervikalnih nastavaka, proširena monotonzilektomija zbog tumora tonzila, otvaranje peritonzilarnog apscesa itd.). Pomoću gumbaste sonde prodiru se u lakune, ispituje njihova dubina, sadržaj, utvrđuje prisutnost supratinzilarne jame itd. Palpacijom se utvrđuje stanje nazofarinksa, njegovih stijenki, kao i refleksna aktivnost ždrijela i stanje jezičnog tonzila.

Pregled vrata

Posebnu pozornost treba posvetiti pregledu i palpaciji prednje i bočnih površina vrata, supraklavikularne i jugularne jame. Pregledava se područje štitnjače, površinski i duboki cervikalni limfni čvorovi te projekcijska područja velikih cervikalnih žila. Po potrebi se koristi fonendoskop za slušanje vaskularnih šumova u projekcijskom području zajedničke karotidne arterije. Ovi šumovi mogu se pojaviti u patološkim stanjima arterija (aneurizma, stenoza, tumor itd.) i često simuliraju tinitus. Mogu se razlikovati od pravog tinitusa kompresijom zajedničke karotidne arterije.

Palpacija vrata provodi se uglavnom kako bi se utvrdilo stanje limfnih čvorova i štitnjače. Palpacija limfnih čvorova vrata provodi se istovremeno s objema rukama s glavom ispitanika blago nagnutom prema naprijed, počevši od submandibularnih limfnih čvorova; zatim se prelazi na palpaciju regionalnih limfnih čvorova za nepčane tonzile, smještene uz prednji rub sternokleidomastoidnog mišića, a zatim se palpiraju duboki limfni čvorovi vrata uz stražnji rub navedenog mišića, supraklavikularni i stražnji cervikalni limfni čvorovi; potonji mogu biti uključeni u proces kod metastatskih tumora nazofarinksa. Prilikom palpacije štitnjače određuje se njezina veličina, konzistencija i makrostruktura. Prilikom palpacije jugularne jame i dobrovoljnog gutanja vode ponekad je moguće otkriti režanj štitnjače koji se uzdiže prema gore, distopičan iza manubrija sternuma.

Ispitivanje funkcija ždrijela provodi se u nekoliko smjerova. Prije svega, procjenjuje se njegova pokretljivost, simetrija i kvaliteta rezonantnih sposobnosti tijekom fonacije, kao i funkcija gutanja s gutljajem vode; u ovom slučaju, pozornost se posvećuje njegovoj propusnosti za tekućinu. U slučaju kršenja funkcije gutanja ždrijela, čin gutanja se izvodi s naporom i prisilnim pokretima u vratu i trupu, a može biti popraćen bolom; u slučaju pareze mišića mekog nepca, tekućina ulazi u nos, u slučaju pareze mišića koji štite grkljan tijekom gutanja, tekućina ulazi u grkljan. Kao rezultat obrnutog peristaltičkog kretanja jednjaka, tekućina i sadržaj bolusa hrane nakon gutanja mogu se ponovno vratiti u usnu šupljinu itd.

Promjene u boji glasa javljaju se kod različitih funkcionalnih poremećaja i organskih procesa u inervacijskom i artikulacijskom aparatu. Tako se otvorena nazalnost javlja kod paralize mekog nepca, njegovih defekata, nezatvaranja tvrdog nepca; zatvorena nazalnost opaža se kod začepljenja nazofarinksa ( adenoidi, hoanalni polip, hoanalna atrezija, nazofaringealni tumori itd.). Promjene u boji glasa opažaju se kod apscesa i tumora ždrijela, dizartrije - kod defekata jezika (nemogućnost normalnog izgovora glasova t, d, s, e, r) ili usana (b, p, v, o, u).

Prilikom pregleda usne šupljine i ždrijela istovremeno se provodi i ispitivanje osjetljivosti okusa.

Zbog činjenice da ždrijelo zauzima središnji položaj u ORL sustavu anatomski i u velikoj mjeri funkcionalno, te da vlastita struktura obiluje raznim i izuzetno aktivnim i vitalnim strukturama, patološka stanja koja u njemu nastaju manifestiraju se ne samo u poznatim lokalnim strukturnim i funkcionalnim poremećajima, već i u raznim organskim i funkcionalnim poremećajima na daljinu. S druge strane, njegove brojne veze sa susjednim organima i regulatornim centrima živčanog sustava, njegova ovisnost o sustavima opskrbe krvlju, limfopoeze, limfne drenaže itd., često uzrokuju pojavu određenih sekundarnih funkcionalnih ili organskih bolesti ždrijela, tumačenih kao "faringealne komplikacije". Bogatstvo limfoidnog aparata ždrijela - zaštitnog instrumenta često rezultira raznim bolestima ovog aparata, kako lokalnim tako i udaljenim, na primjer, u metastazama gnojnih ili teratogenih embolija. Kombinacija triju najvažnijih funkcija u ždrijelu - probavnog, respiratornog i imunološkog - značajno diverzificira fenomenologiju njegovih bolesti, čija obilnost, s jedne strane, povećava učinkovitost probabilističkog pristupa postavljanju specifične dijagnoze, a s druge strane, u nizu slučajeva zbog pojave "unakrsne simptomatologije" komplicira diferencijalnu dijagnozu niza njegovih bolesti.

Smješten na "raskrižju" dišnih i jednjačnih puteva, bogato opskrbljen krvnim i limfnim žilama, doslovno zasićen žljezdanim i limfadenoidnim tkivom, ždrijelo je jedan od najosjetljivijih organa na različite patogene čimbenike. Ponekad, kada se obrati ORL specijalistu s pritužbom, na primjer na manje poteškoće s gutanjem ili gušenjem, pacijent (a često i liječnik) ne sumnja da taj simptom može biti manifestacija neke progresivne bolesti mozga ili početnog tumorskog procesa, a spontano nastali "tonzilitis" može poslužiti kao prvi znak bolesti krvi.

Ždrijelo je izuzetno pokretan organ, koji funkcionira u strogoj ovisnosti o živčanoj, endokrinoj i imunološkoj regulaciji svojih funkcija. Poremećaji u bilo kojoj od gore navedenih karika integralnog regulatornog sustava dovode do trofičkih i funkcionalnih poremećaja, što povlači za sobom sekundarne, tercijarne itd. patološke promjene organske prirode. Potonje, pak, zatvarajući začarani krug, pogoršavaju tijek bolesti, koja poprima sistemski karakter, često je pretvarajući u kronični tekući proces. Na temelju navedenog, svaku, čak i najbanalniju bolest ždrijela, treba smatrati stanjem koje u patološki proces uključuje cijeli kompleks njegovih sastavnih struktura, tj. kao sistemski patološki proces koji zahtijeva integrirani pristup, kako u dijagnostici tako i u liječenju.

Vrijedi obratiti pozornost na još jedan aspekt problema "bolesti ždrijela". Upravo kod bolesti ždrijela i drugih ORL organa funkcionalno povezanih s njim, takvo psihosocijalno stanje pacijenta kao što je njegova kvaliteta života podložno je značajnom pogoršanju. Akutne bolesti ždrijela doslovno "isključuju" osobu iz društvenog i svakodnevnog okruženja, a kronične bolesti, posebno one povezane sa specifičnim ili profesionalnim bolestima, mogu dramatično promijeniti sudbinu pacijenta, osuđujući ga na patnju i usamljenost.

Važno mjesto u razmatranom problemu zauzima dijagnostika i liječenje određene bolesti. Dijagnostika je olakšana vizualnom i instrumentalnom dostupnošću ždrijela, ali samo ako je patološki proces ograničen svojim anatomskim granicama. Međutim, mnoge bolesti ždrijela imaju svoje podrijetlo daleko izvan tih granica, a ždrijelo djeluje kao sekundarna "instanca", uključena u patološki proces "pod prisilom", a zatim postaje organ najživljih manifestacija. Ponekad udaljeno žarište dugo ostaje "u sjeni", ne manifestira se ni na koji način, a proces u ždrijelu je aktivan i živopisan. U ovom slučaju, otkrivanje primarnog izvora je težak zadatak, a samo sustavan pristup bilo kojem patološkom procesu, uključujući proučavanje svih mogućih varijanti njegovih uzroka, povećava vjerojatnost postavljanja najpotpunije dijagnoze, koja uključuje sve komponente ovog koncepta: etiologiju, patogenezu i patoanatomske promjene.

Liječenje bolesti ždrijela ima svoje karakteristike. Uključuje nekirurške, "polukirurške" (bez uklanjanja bilo kakvih anatomskih struktura ždrijela ili otvaranja apscesa) i kirurške (adenotomija, tonzilektomija, otvaranje retrofaringealnog apscesa, plastična kirurgija, onkokirurške intervencije). Nekirurško liječenje ždrijela uključuje lokalnu i opću upotrebu brojnih lijekova biljnog i sintetskog podrijetla, kao i niz fizioterapeutskih tehnika. Lokalno liječenje uključuje obloge, ispiranje, inhalacije, primjenu aerosola i podmazivanja, ispiranje lakuna nepčanih krajnika, nosne instalacije. Fizioterapeutske metode uključuju faradizaciju ždrijela za različite neurogene bolesti, ultraljubičasto zračenje, na primjer, za tuberkulozu ili skleromu ždrijela, radioterapiju za onkološke bolesti ždrijela itd. Polukirurške intervencije uključuju galvankauterizaciju nepčanih krajnika, disekciju lakuna itd. Detaljan opis metoda liječenja dan je u opisu specifičnih bolesti ždrijela.